放射科(普放)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

PAGEPAGE1放射科(普放)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范第一篇：放射科(普放)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范放射科診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化和(或)功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù)，對(duì)臨床診斷治療起到非常重要的作用：診斷報(bào)告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)：1)、一般資料。2)、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。3)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。4)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5)、書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師簽名。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定聯(lián)系。每一項(xiàng)目應(yīng)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容如下。1．一般資料醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書(shū)一般為表格式，各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計(jì)各自的表格。一般資料包括患者姓名、性別．年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、影像序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者應(yīng)逐一填寫(xiě)。檢查號(hào)可以統(tǒng)一編號(hào)或分成幾項(xiàng)，如X線號(hào)（CR、DR、）。2．檢查名稱，檢查方法或技術(shù)。對(duì)于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)。3．醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)1)、臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無(wú)臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。如有，則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說(shuō)明“未見(jiàn)”。2)、臨床所疑疾病以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：①意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性的或可疑的征象。3)、對(duì)有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。4．醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時(shí)間改變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料．必要時(shí)要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況：1)、正常或未見(jiàn)異常。2)、病變肯定，性質(zhì)肯定。3)、病變肯定，性質(zhì)不肯定。這種結(jié)論義可分兩種情況：①以某一疾病為主但不典型：②病變征象無(wú)特征性。可有多種可能性，依次說(shuō)明可能的疾病。4)、可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。需要病員補(bǔ)充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議補(bǔ)加增強(qiáng)CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。5．醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)的責(zé)任人。如只有一名醫(yī)師簽名必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。如書(shū)寫(xiě)報(bào)告者為住院醫(yī)師，則應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核后簽名。對(duì)于正常工作時(shí)間外(如夜間)可根據(jù)實(shí)際情況，由放射科主任或醫(yī)院授權(quán)高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報(bào)告。診斷報(bào)告描寫(xiě)要如實(shí)反映影像學(xué)改變，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清晰。若重要字句修改后，報(bào)告則應(yīng)重抄。若近期檢查同一部位．則應(yīng)與老片對(duì)照。診斷報(bào)告留底存檔。第二篇：診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范診斷報(bào)告書(shū)能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書(shū)中可以得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書(shū)的規(guī)范化。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式1、一般資料，往往是表格式的。逐項(xiàng)填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見(jiàn)、CT所見(jiàn)、MRI所見(jiàn)等。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5、書(shū)寫(xiě)報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者應(yīng)逐一填寫(xiě)。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)等。2、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)過(guò)去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，掇片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對(duì)j常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見(jiàn)骨阱與胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書(shū)寫(xiě)“心、肺、膈無(wú)異常”一句，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)目下書(shū)寫(xiě)相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書(shū)寫(xiě)不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢査項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如CT増強(qiáng)前、后掃描的層面往往多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書(shū)寫(xiě)繁簡(jiǎn)程度由各組室自行決定。(1)臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等一一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)到”?！耙?jiàn)到”者再加以必要的描述。(2)臨床要求(即臨床所疑疾病)以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。(a)意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所接骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；(b)種種正常變異的表現(xiàn)；(c)成像的偽影的表現(xiàn)；(d)難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書(shū)一股(3)討論：無(wú)需“討論”對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見(jiàn)代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報(bào)告書(shū)寫(xiě)者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一般分為以下5種情況：(1)正?；蛭匆?jiàn)異常;(2)病變肯定，性質(zhì)肯定(3)病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：(a)以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理山。(b)病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種(4)可疑病變，原因造成假象。要說(shuō)明不能肯定的原因。如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描，加做(5)需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢査或無(wú)前例病史，MRI其它序列檢査等等。20XX年1月1日修訂第三篇：5、放射科普放、MRI五、放射科(MRI、普放)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護(hù)士均已注冊(cè)。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)(4)無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)制度:X線及操作機(jī)保養(yǎng)制度;差錯(cuò)事故登記及分析制度;財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度;交接班制度;儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,試劑管理,危險(xiǎn)品及廢棄物管理,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,安全防護(hù)管理制度,報(bào)告審核與登記制度以及疑難病例討論制度,集體讀片制度,會(huì)診制度等。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢棄管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院傳染管理辦法》以及《放射診療管理規(guī)定》。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。(1)制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。(2)有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。(3)每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級(jí)以上(含縣市級(jí))繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級(jí)以上(含縣市級(jí))學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(二)患者服務(wù)與患者安全1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。(1)應(yīng)盡力使患者從放射前、診療過(guò)程、取報(bào)告具有連貫性。(2)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、患者投訴與糾紛處理科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見(jiàn)。3、就診環(huán)境管理(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護(hù)患者的隱私,尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。(1)在各類診療活動(dòng)中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。(2)建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示,便于實(shí)施操作及其他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,重視臨界事件保證醫(yī)療質(zhì)量。(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。(2)針對(duì)患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育,協(xié)助患方對(duì)各種影像/造影照射前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。(3)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)。(三)急診放射質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)急診放射質(zhì)量管理,不斷提高急診放射質(zhì)量。(1)科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診放射場(chǎng)所,醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定,獨(dú)立排班。(2)急診放射項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。急診床旁影像30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),及時(shí)完成影像檢查。(3)不斷開(kāi)展新的急診放射項(xiàng)目,滿足臨床急診需要。(4)急診放射應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。(5)急診放射質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求。(6)急診放射的安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控符合臨床影像安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控要求。(四)臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1、實(shí)行影像全程質(zhì)量管理,確保影像檢查質(zhì)量(1)影像照射錢質(zhì)量控制:①科室應(yīng)制定各項(xiàng)影像檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知,并在預(yù)約時(shí)告知患者及相應(yīng)臨床科室;②特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)③科室對(duì)臨床醫(yī)師影像檢查申請(qǐng)單進(jìn)行審查;④做好影像的藥物、試劑過(guò)敏等突發(fā)事件的搶救預(yù)案。(2)影像照射期間質(zhì)量控制:①科室制定各專業(yè)影像操作流程;②影像技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行影像標(biāo)準(zhǔn)流程;③科室負(fù)責(zé)對(duì)影像程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。(3)影像照射后質(zhì)量控制:①影像照射結(jié)果的審發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé);②影像照射后相關(guān)放射藥品或其他醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國(guó)家生物安全要求進(jìn)行處理;③影像/造影完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)起始功能狀態(tài)。(4)建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分析有登記分析記錄。重視臨界事故,技師組織討論,從中吸取教訓(xùn),提高診療質(zhì)量。2、及時(shí)發(fā)放影像/造影報(bào)告,提高影像/造影診斷質(zhì)量。(1)影像/造影報(bào)告發(fā)放及時(shí),診斷準(zhǔn)確,書(shū)寫(xiě)規(guī)范①急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。②常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí)。③大型影像設(shè)備(MRI)、各種造影檢查報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。(2)對(duì)影像診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字。(3)對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字。(4)科室應(yīng)對(duì)影像報(bào)告陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并有陽(yáng)性率分析報(bào)告及高進(jìn)措施。(5)每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論,必要時(shí)邀請(qǐng)臨床科室共同參與。(6)影像資料的保存、使用與借閱按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(7)定期開(kāi)展臨床隨訪,科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動(dòng)征求意見(jiàn),提供改進(jìn)服務(wù),滿足臨床工作需要。3、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)、校準(zhǔn)和試劑的管理、加強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。(1)建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程,并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。(2)科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。(3)要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢，技師淘汰驗(yàn)定不合格的設(shè)備。(4)對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和臨床檢查結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。(五)安全防護(hù)與持續(xù)改進(jìn)1、環(huán)境防護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。(1)科室配備專(兼)職的管理人員,負(fù)責(zé)放射診療的安全防護(hù)工作。(2)科室定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、放射源等儲(chǔ)存場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè),保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標(biāo)準(zhǔn)。放射源儲(chǔ)存場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé),有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度,做到交接嚴(yán)格,檢查及時(shí),賬目清楚。賬物相符,記錄資料完整。(3)放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)。(4)科室按相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn),對(duì)放射診療工作人員進(jìn)行上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的健康檢查,定期進(jìn)行專業(yè)及防護(hù)知識(shí)培訓(xùn),并分別建立個(gè)人劑量、執(zhí)業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。(5)放射診療工作人員對(duì)患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí),應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則,有明確的醫(yī)療目的,嚴(yán)格控制受照劑量:對(duì)鄰近照射野德敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù),并事先告知患者或受檢者輻射對(duì)健康的影響。(6)實(shí)施放射診斷檢查前應(yīng)當(dāng)對(duì)不同檢查方法進(jìn)行利弊分析,在保證診斷效果的前提下,優(yōu)先采用對(duì)人體健康影響較小的診斷技術(shù)。(7)科室制定防范和處置放射事件的應(yīng)急預(yù)案:發(fā)生放射事件后應(yīng)當(dāng)立即采取有效應(yīng)急求援和控制措施,防止事件的擴(kuò)大和蔓延。(8)發(fā)生放射事件時(shí),科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理,如實(shí)記錄,并按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部(六)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。2、繼續(xù)教育與培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于2學(xué)時(shí)。(七)大型儀器、設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)1、加強(qiáng)儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作,加強(qiáng)協(xié)作維修。(1)大型設(shè)備在使用前,相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),并取得上崗許可證。(2)科室必須接受總務(wù)科維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管理要求。(3)科室應(yīng)將大型設(shè)備操作規(guī)程制成操作手冊(cè)或上墻明。(4)科室應(yīng)定期對(duì)大型設(shè)備的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。(5)科室應(yīng)制定大型設(shè)備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。(6)積極配合總務(wù)科建立大型設(shè)備檔案。(7)擬定維修備品、備件的申購(gòu)計(jì)劃。(8)對(duì)擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備,提出意見(jiàn)和建議(八)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)急診平片30分鐘出結(jié)果；急診檢查1小時(shí)出結(jié)果；普通平片2小時(shí)出結(jié)果；普通門診大型檢驗(yàn)4小時(shí)出結(jié)果，住院次日取報(bào)告結(jié)果；急診MRI檢查1小時(shí)出結(jié)果；普通門診大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果≤48小時(shí)；影響診斷與手術(shù)后符合率≥90%；設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%；第四篇：放射科診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范放射科診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、一般項(xiàng)目完整，登記時(shí)必須準(zhǔn)確登記檢查號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查部位、申請(qǐng)醫(yī)生。住院病人要準(zhǔn)確登記住院科室、床號(hào)、住院號(hào)。打印報(bào)告才能準(zhǔn)確反映上述各項(xiàng)目。2、平片、CT報(bào)告正文上方必須標(biāo)明檢查部位、方位、檢查名稱。如‘右膝正側(cè)位片’、‘胸部CT軸位平掃+增強(qiáng)掃描’。特檢、MR只標(biāo)出檢查部位、名稱。3、對(duì)病變的描寫(xiě)要客觀準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，說(shuō)明其部位、大小、形態(tài)、密度（信號(hào)）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣，增強(qiáng)掃描者說(shuō)明增強(qiáng)程度及特點(diǎn)。正常部分按順序提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關(guān)的。必須語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不可出現(xiàn)俗稱等非專業(yè)用語(yǔ)、外文縮寫(xiě)、診斷名詞。4、診斷結(jié)論要準(zhǔn)確，與描寫(xiě)內(nèi)容相符，應(yīng)包括部位、病名、并發(fā)癥。病名要寫(xiě)全名，不能用縮寫(xiě)（如‘支擴(kuò)’）。診斷不明確的按可能性從大至小可用‘考慮XX’（或‘符合XX影象學(xué)表現(xiàn)’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可寫(xiě)出主要異常征象。對(duì)臨床疑診而無(wú)相應(yīng)疾病表現(xiàn)者，應(yīng)特別提示。5、審核下級(jí)醫(yī)生的報(bào)告時(shí)，要復(fù)核陽(yáng)性征象和重要的陰性征象，修改所有錯(cuò)誤及不妥之處。描寫(xiě)中錯(cuò)漏較多時(shí)可退回重寫(xiě)。6、并考慮上次影像學(xué)診斷是否合適，如認(rèn)為不妥，應(yīng)與上次報(bào)告醫(yī)生勾通商討，如不能達(dá)成一致，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)生決定。如無(wú)充分證據(jù)，不可隨意更改影像學(xué)診斷。診斷結(jié)論之后應(yīng)提示本次檢查與上次檢查所見(jiàn)的變化。第五篇：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。從我國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。診斷報(bào)告書(shū)能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書(shū)中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書(shū)的規(guī)范化。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書(shū)，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書(shū)的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。1、一股資料，往往是表格式的。逐項(xiàng)填寫(xiě)：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。、3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見(jiàn)、CT所見(jiàn)、MRI所見(jiàn)、DSA所見(jiàn)等。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5、書(shū)寫(xiě)報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容：規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，建議如下。1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者應(yīng)逐一填寫(xiě)。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，”適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號(hào)。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部們或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書(shū)寫(xiě)報(bào)告。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的?；颊叩男彰?、送診科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書(shū)中只用“檢查名稱”一項(xiàng)就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。或雖無(wú)書(shū)面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會(huì)診單上寫(xiě)“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會(huì)診單上寫(xiě)“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。這類科室開(kāi)展項(xiàng)目很多，新開(kāi)展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說(shuō)明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)過(guò)去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見(jiàn)骨骼與胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書(shū)寫(xiě)“心、肺、膈無(wú)異常”一句，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書(shū)寫(xiě)相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書(shū)寫(xiě)不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如CT增強(qiáng)前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書(shū)寫(xiě)報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書(shū)寫(xiě)繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)到”?！耙?jiàn)到”者再加以必要的描述。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書(shū)一股無(wú)需“討論”。對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見(jiàn)代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報(bào)告書(shū)寫(xiě)者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：（1）正常或未見(jiàn)異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。（4）可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說(shuō)明不能肯定的原因。（5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等．5．醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書(shū)寫(xiě)報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書(shū)寫(xiě)報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。第二章普通X線檢查診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、胸部X線報(bào)告胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無(wú)病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無(wú)空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無(wú)腫塊等?？v隔：氣管是否正中，縱隔有無(wú)增定及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報(bào)告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無(wú)異常。肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告1、平片：（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影（IVP）（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45’－60’或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。3、逆行腎盂造影（RCP）（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4、膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大??；病理性改變應(yīng)說(shuō)明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告1、頭顱平片X線診斷報(bào)告（1）頭顱大小與形態(tài)。（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門有無(wú)異常。（4）腦回壓跡有無(wú)增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無(wú)異常。（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無(wú)異常。（7）顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。（8）頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報(bào)告（l）各組竇腔發(fā)育情況。（2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無(wú)異常，扣腆有無(wú)增1學(xué)，有否液平。（3）鼻腔與眼眶消況。（4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述清理變化情況。3、乳突X線診斷報(bào)告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（4）內(nèi)外耳道情況。（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。4、眼眶X線診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。”5、下頜骨X線診斷報(bào)告（1）下頷骨骨質(zhì)有無(wú)異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（2）牙槽有無(wú)病變情況。（3）軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。（3）軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（3）軟組織變化情況。（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（3）椎間隙改變情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告1、立位片：胃腸腔有無(wú)擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無(wú)游離氣體。2、臥位片：（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無(wú)異常。七、消化道造影X線診斷報(bào)告1、食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。（2）食道鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。（4）經(jīng)過(guò)賁門鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無(wú)異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。；（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無(wú)異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。第三章CT與MAI診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項(xiàng)檢查，新開(kāi)展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書(shū)寫(xiě)報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒(méi)有必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容，作所有陰性或陽(yáng)性的敘述。這一觀點(diǎn)我們已在第一章診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)常規(guī)中提及。以下就我們?cè)谌粘９ぷ髦谐Ｓ萌碇饕到y(tǒng)部位CT或MRI診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范作一描述（報(bào)告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告1、顱腦：（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。2、眼眶：（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁（2）眶裂與視神經(jīng)管。（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈請(qǐng)況。（7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽(tīng)骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。4、鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、喉部：（1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無(wú)異常情況。3、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無(wú)占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無(wú)占位腫塊情況。4、涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況，有無(wú)占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無(wú)異常，增強(qiáng)后情況。有無(wú)占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。7、橫膈情況四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告1、心?。汉穸?、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。2、心內(nèi)膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動(dòng)脈情況。9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告1、肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無(wú)關(guān)調(diào)。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。（3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門脈）主干與分支情況。（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。2、胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（