牙周病學課件：牙周病的藥物治療

牙周病的藥物治療

ChemotherapyintheTreatmentofPeriodontaldiseases一、作為牙周機械治療的輔助手段殺滅或控制病原微生物，加強療效，防止復發(fā)。

機械方法治療的局限性

1.有些部位器械難于到達

2.有些微生物可進入牙周組織內(nèi)

3.口腔內(nèi)其它部位的微生物二、預防或減少菌斑形成，鞏固療效，防止復發(fā)

藥物治療的目的-1用藥途徑根分叉解剖因素Themicroscopicanatomyofmanyfurcationsshowthattheseareasarenearlyimpossibletocleanwithconventionaldentalinstruments(e.g.,smallcurets).A局部解剖因素畸形舌側(cè)溝副根管口二、控制牙周組織急性炎癥

藥物治療的目的-2三、患有某些全身疾病的患者，以控制感染和預防并發(fā)癥

風濕性心臟病、糖尿病、HIV感染

四、在某些情況下用于預防或減少菌斑形成

口腔內(nèi)手術(shù)后,殘疾人,帕金森病患者等五、調(diào)節(jié)宿主的免疫反應和防御功能、阻斷疾病，促進愈合

探索和研究

藥物治療的目的-3，4，5藥物治療的原則(1)1.遵照循證醫(yī)學的原則，合理使用藥物牙齦炎和輕、中度的慢性牙周炎不提倡使用。

機械治療效果不佳的重度牙周炎或侵襲性牙周炎

2.用藥前要清除牙石、破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)

藥物治療的原則(2)3.盡量采用局部給藥途徑并盡量避免耐藥菌的產(chǎn)生4.用藥前盡量進行細菌學檢查和藥敏試驗，盡量選擇窄譜抗菌藥物。

5.選擇聯(lián)合用藥，注意藥物的配伍。牙周膿腫慢性牙周膿腫急性牙周膿腫多發(fā)性牙周膿腫

全身用藥指征：預防性：心內(nèi)膜炎、免疫缺陷、糖尿病等患者，在接受會引起出血的治療時治療性：

EOP(AgP)、頑固性牙周炎、ANUG等高危患者可考慮齦下刮治+全身用藥

局部用藥指征：個別無效和復發(fā)的部位

第二屆歐洲牙周病學會議（1996)牙周病的全身藥物治療(1)一、優(yōu)點

藥物分布廣，可通過血清到達牙周組織內(nèi)、牙周袋內(nèi)

1.可殺滅侵入牙周組織的微生物2.藥物可到達器械難于達到的部位，如深牙周袋底、根分叉3.可同時清除牙周袋外口腔內(nèi)其它部位的微生物，防止牙周機械治療后微生物在牙周袋的再定植，鞏固療效牙周病的全身藥物治療(2)二、缺點1.牙周袋局部的藥物濃度較低2.容易產(chǎn)生不良反應，如胃腸道反應、過敏反應等3.易引起菌群失調(diào)，造成繼發(fā)感染（secondaryinfection），如白色念珠菌感染等。4.易產(chǎn)生耐藥菌株5.和其它藥物發(fā)生反應6.患者的依從性較差牙周病的全身藥物治療(3)三、藥物對微生物的作用機制分為以下主要三類：（1）抑制DNA合成的藥物：如甲硝唑。（2）抑制細胞壁合成的藥物，如羥氨芐青霉素。（3）抑制蛋白合成的藥物,如四環(huán)素族藥物。

甲硝唑（metronidazole）一、特點（又名滅滴靈）

是最常用的治療厭氧菌感染的藥物

1.干擾、阻斷細菌的DNA合成2.殺滅專性厭氧菌Pg、Pi、Fn，以及螺旋體3.不易引起菌群失調(diào)，不易產(chǎn)生耐藥菌株4.和大多數(shù)藥物無配伍禁忌，如和阿莫西林合用可對Aa有效甲硝唑（metronidazole）二、臨床應用1.對牙周炎和壞死性潰瘍性牙齦炎具有良好的治療效果，能改善牙齦出血、牙周袋溢膿等癥狀。對HIV相關(guān)性牙周炎急性期癥狀的控制也有效

2.常規(guī)使用：200mg/tidX7天3.不提倡單獨使用甲硝唑，應同時進行機械治療（SRP）

4.和阿莫西林配合使用，用于治療侵襲性牙周炎甲硝唑（metronidazole）三、不良反應及注意事項1.無明顯的毒副作用2.部分患者可出現(xiàn)胃腸道反應，皮疹、口內(nèi)金屬異味偶見3.長期使用可能出現(xiàn)一過性的白細胞減少，周圍神經(jīng)病變等4.抑制華法令的代謝，從而延長凝血時間5.抑制乙醇的代謝，導致嚴重的痙攣、惡心、嘔吐6.妊娠期和哺乳期婦女禁用7.血液病患者或腎功能不全者慎用四環(huán)素族（tetracyclines）一、特點

廣譜抑菌劑，抑制Pg、Fn和螺旋體，尤對Aa

在GCF中的濃度為血液中的2-10倍，

1.具有抗菌作用抑制蛋白質(zhì)的合成而抑制細菌繁殖

2.通過和鈣離子、鋅離子的螯合作用，抑制膠原酶和其它基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，幫助骨再生

3.藥物呈酸性，根面處理劑。

羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)一、特點半合成的廣譜青霉素，為BETA-內(nèi)酰胺類抗生素（對Pi、Fn等無效）

1.抑制細胞壁的合成而具有殺菌作用2.對革蘭陽性和部分革蘭陰性菌有強力殺菌作用羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)二、臨床應用1.阿莫西林+克拉維酸（clavulanicacid）安滅菌（augmentin）：克拉維酸可降解細菌產(chǎn)生的BETA-酰胺酶

2.常和甲硝唑聯(lián)合應用效果好3.500mgtid，8天為1療程聯(lián)合用藥和序列用藥

CombinedandSerialAntibioticTherapy一、原因：1.牙周感染是多種致病微生物混合感染

2.不同的致病微生物對不同的抗生素敏感3.抗菌譜的交疊可以增加藥物治療效果，并可減少細菌耐藥性的發(fā)生聯(lián)合用藥和序列用藥二、臨床應用1.聯(lián)合用藥：I.甲硝唑+阿莫西林（或Augmentin）：可有效清除四環(huán)素和機械方法欠佳的CP和LAgP的致病菌，抑制Aa。

牙周治療中首選的聯(lián)合用藥2.序列用藥：抑菌劑和殺菌劑不能同時使用，只能系列給藥。如四環(huán)素和阿莫西林。全身抗菌藥物的療效1.對微生物的作用

降低牙周致病菌的水平

牙周可疑致病菌減少，革蘭陽性球菌增加等。2.臨床療效近期效果:

合理使用，并且與機械方法相結(jié)合，可改善牙周病的臨床指標：BOP減少，PD減小，CAL增加，甚至骨有少量修復；遠期療效:

主要依賴于自我菌斑控制和定期的維護治療。朱XX，女，AgP用藥前用藥后調(diào)節(jié)宿主免疫反應和防御功能的藥物治療

HostModulatoryTherapies，HMT

小劑量多西環(huán)素膠原酶的調(diào)節(jié)非甾體類抗炎藥中藥：滋陰補腎，如補腎固齒丸等局部藥物治療

（LocalDeliveryofAntibiotics）局部藥物治療的目的預防或減少菌斑的形成二作為牙周炎的輔助治療

牙周膿腫等急性炎癥、

SRP后仍有5mm以上的牙周袋并有出血等部位

局部用藥影響局部用藥療效的因素1.藥物能否到達病變部位，尤其是器械難于達到處2.到達病變部位的藥物濃度3.藥物在病變部位發(fā)生有效作用的時間4.價格和效果局部藥物治療

（LocalDeliveryofAntibiotics）牙周局部用藥的方式包括：

含漱齦上和齦下沖洗涂布牙周袋內(nèi)緩釋和控釋藥物的使用等。

含漱藥物0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：洗必泰（hibitane）復方氯己定含漱液（氯己定＋甲硝唑）口泰洗必泰含漱藥物3.1%或3％過氧化氫液（hydrogenperoxide）牙周炎患者含漱3％過氧化氫液后潔治比不含漱減少周圍空氣中的菌落數(shù)徐莉等，1992臨床上牙周超聲治療前常規(guī)含漱1分鐘沖洗（irrigation）

使用水或抗菌藥液對牙齦緣或牙周袋內(nèi)進行沖洗，沖洗方式包括齦上沖洗和齦下沖洗齦下沖洗

牙周急性炎癥治療、刮治術(shù)和根面平整術(shù)后的輔助治療，維護期患者的療效鞏固

常用的沖洗藥物有：

3%過氧化氫液、0.12%～0.2%氯己定(洗必泰)涂布涂布藥物：消炎、消毒、防腐和收斂作用。1.碘伏：刺激性小2.碘甘油：碘化鉀、碘和甘油；刺激性小復方碘甘油（濃臺氏液）：碘化鋅、碘和甘油；刺激性大3.碘酚：腐蝕性強大量研究已證實徹底的潔治和根面平整已能使炎癥消退，牙周袋變淺局部炎癥很重，有肉芽增生或急性膿腫等，可適當涂藥濃臺氏液涂布不是臨床常規(guī)緩釋系統(tǒng)（slow-releasesystem）1.優(yōu)點：袋內(nèi)局部藥物濃度高；作用時間延長；可減少用藥量，毒副作用少或無；減少給藥次數(shù)，增加依從性。2.適應癥：深牙周袋；牙周膿腫引流后；冠周炎；不宜全身用藥的患者。使活性藥物緩慢地從制劑中釋放出來，直接作用于病變組織，使病變局部能較長時間地維持有效藥物濃度。

緩釋劑(slow-releasepreparation)3.常用藥物I.米諾環(huán)素：2%米諾環(huán)素軟膏（periocline）II.甲硝唑：25%甲硝唑凝膠（elyzol）

25%甲硝唑棒（牙康）III.氯己定：PerioChip（每片含2.5mg氯己定）IV.其他：強力霉素凝膠，四環(huán)素藥線等控釋系統(tǒng)(controlledreleasedrugdeliverysystem,CRDDS)通過物理、化學等方法改變制劑結(jié)構(gòu)，使藥物在預定時間內(nèi)自動按某一速度從劑型中恒速(零級速度)釋放于特定的靶組織或器官使藥物濃度較長時間恒定地維持在有效濃度范圍內(nèi)。藥物控釋系統(tǒng)最大優(yōu)勢是能使藥物在局部保持恒定的濃度

根分叉區(qū)的牙周膿腫(Periocline)用藥前用藥3周用藥+潔/刮治牛X，女，37歲，慢性牙周膿腫，畸形舌側(cè)溝-治療前PD：8mm瘺管：有紅腫：0.5 x0.5cm牛X，女，慢性牙周膿腫，畸形舌側(cè)溝-治療1周PD：7mm瘺管：變平紅腫(-)牛X，女，慢性牙周膿腫，畸形舌側(cè)溝-治療后2周PD：4mm瘺管：基本消失紅腫：0劉X，男，72歲，左，右前牙慢性牙周膿腫（瘺管）PD：8mmPD：7mm用派麗奧二周，瘺管閉合，無溢膿，紅腫消失，探診深度改變不明顯PD：5mmPD：5mm用派麗奧三周，瘺管無，無溢膿，無紅腫，探診深度改變不明顯PD：5mmPD：4mm用派麗奧四周，瘺管閉合，無溢膿，紅腫消失，探診深度明顯變淺PD：3mmPD：3mmPD：3mmPD：3mm關(guān)于牙周病藥物治療1.機械治療可以有效改善牙周狀況，在某些情況下使用抗菌藥物治療（全身或局部）能夠增加療效2.對于重度慢性牙周炎和侵襲性牙周炎，全身抗菌藥治療是有效的3.對局部治療不佳和復發(fā)位點可局部用藥4.使用1種抗菌劑不能有效清除A