醫(yī)學交流課件：2016 ACC 熱點研究速遞

2016ACC熱點研究速遞僅供醫(yī)療專業(yè)人士進行醫(yī)學科學交流，不可用于推廣目的審批號：433.111,022，有效期至2017年4月14日主要內(nèi)容主動脈瓣膜和缺血性心肌病手術治療血壓/血脂心力衰竭心律失常抗血小板主要內(nèi)容主動脈瓣膜和缺血性心肌病手術治療PARTERNER2A研究Sapien-31年結果(傾向匹配分析)缺血性心肌病患者CABG治療與藥物治療對比血壓/血脂心力衰竭心律失?？寡“錚ARTERNER2A研究:中危主動脈狹窄患者中

經(jīng)導管主動脈瓣置換術和外科手術的比較研究背景：既往研究已證實，TAVR在高手術風險及不適合行外科手術更換瓣膜患者中均具有良好的療效，而對于中?；颊呤欠襁m用的問題仍然亟待解決。本研究旨在比較中危主動脈瓣狹窄患者中TAVR與傳統(tǒng)外科治療的效果研究方法：癥狀性嚴重主動脈瓣狹窄由心臟瓣膜團隊操作評估(STS≥4%)患者隨機分組n=2032評估：是否經(jīng)股動脈入路是經(jīng)股動脈(TF)1:1隨機分組n=1550TFTAVR(n=775)外科AVR(n=775)否經(jīng)心尖(TA)/經(jīng)主動脈(TAo)1:1隨機分組n=482TA/TAoTAVR(n=236)外科AVR(n=246)NEnglJMedApril2016;DOI:10.1056/NEJMoa1514616.TAVR:經(jīng)導管主動脈瓣置換術；TF:經(jīng)股動脈；TA:經(jīng)心尖；TAo:經(jīng)主動脈主要終點：2年時全因死亡或致殘性腦卒中的復合終點意向性分析為主要分析，同時擬進行依從性分析和經(jīng)股動脈途徑亞組分析在意向治療人群中，TAVR組與外科治療組的主要終點發(fā)生率分別為19.3%與21.1%(HR=0.89;95%CI,0.73-1.09;非劣效性P=.001)；PARTNER2A研究結果：

在意向治療人群及經(jīng)股動脈入路組,TAVR降低主要終點風險NEnglJMedApril2016;DOI:10.1056/NEJMoa1514616.該結果支持將TAVR作為中危主動脈瓣狹窄患者的可選治療方式，而經(jīng)股動脈途徑TAVR可能優(yōu)于外科主動脈瓣置換意向治療人群月03691215182124020406080100002030405010369121518212419.321.116.414.5HR0.89(95%CI,0.73-1.09)P=0.25手術TAVR全因死亡率或致殘性卒中發(fā)生率(%)有風險的患者數(shù)TAVR1011918901870842825811801774手術1021838812783770747735717695經(jīng)股動脈途徑亞組意向性分析03691215182124020406080100002030405010369121518212412.315.920.416.8HR0.79(95%CI,0.62-1.00)P=0.05手術TAVR有風險的患者數(shù)TAVR775718709685663652644634612手術775643628604595577569557538月全因死亡率或致殘性卒中發(fā)生率(%)TAVR:經(jīng)導管主動脈瓣置換術TAVR:經(jīng)導管主動脈瓣置換術TF:經(jīng)股動脈TA:經(jīng)心尖;TAo:經(jīng)主動脈Sapien-3研究：在中危主動脈瓣狹窄患者，比較應用

最新球囊擴張系統(tǒng)進行TAVR和外科手術治療1年時的效果研究背景：為了評估在中危主動脈瓣狹窄的患者中，使用SAPIEN3TAVR治療1年的臨床結局傾向性匹配分析，比較在中?；颊咧惺褂肧APIEN3TAVR治療患者與PARTNER2A試驗中的外科AVR患者的臨床結局主要終點:1年時全因死亡，全因卒中或者≥中度主動脈瓣反流

VSVS中危癥狀性嚴重主動脈狹窄由心臟瓣膜團隊操作中間的風險評估P2An=2032評估：是否經(jīng)股動脈入路是TF1:1隨機分組TFTAVRSAPINEXT外科AVR否TA/TAo1:1隨機分組TA/TAoTAVRSAPINE3外科AVRP2S3in=1078評估：最佳瓣膜置入途徑TA/TAoTFTA/TAoTAVRSAPINE3TFTAVRSAPINE3入選標準：超聲心動圖示主動脈瓣膜面積≤0.8cm2，平均AVG>40mmHg峰值流速>4.0m/sNYHA心功能分級≥II受試者平均年齡82歲，62%為男性，且存在手術中危TheLANCETApril3,2016；doi:10.1016/S0140-6736(16)30073-3Sapien-3研究：中?；颊邞米钚虑蚰覕U張系統(tǒng)

進行TAVR治療1年時的效果優(yōu)于外科手術治療PARTNER2A試驗結論與該Sapien-3傾向匹配分析表明，新型TAVR裝置較外科治療能夠改善中?；颊叩呐R床預后，因此可作為此類患者的優(yōu)選治療方法主要終點方面，TAVR較外科治療有非劣效性(合并加權比例差異，–9.2%;95%CI,–12.4~–6;非劣效性P<.0001)及優(yōu)越性(合并加權比例差異，–9.2%;95%CI,–13~–5.4;優(yōu)越性P<.0001)。發(fā)生率(%)主動脈瓣相關再介入中度或嚴重瓣周返流TheLANCETApril3,2016；doi:10.1016/S0140-6736(16)30073-3研究背景：冠狀動脈疾病和心臟衰竭增加了嚴重的左心室收縮功能障礙患者的生存。CABG是否會導致改善生存指南指導藥物治療之外仍然是有爭議的。研究設計：隨機對照試驗,22個國家99分中心，中位隨訪時間9.8年。主要終點：死于心血管原因。次要終點：全因死亡或心血管疾病住院1212例患者隨機分組CABG+MEDN=610MEDN=602納入分析n=610(100%)納入分析n=602(100%)n=13退出研究或失訪n=12退出研究或失訪最終分析中位隨訪時間:9.8年最長隨訪時間:13.4年CABG和藥物治療缺血性心肌病的10年結果：

缺血性心肌病患者CABG+藥物治療與單獨藥物治療的比較CABG:冠狀動脈旁路移植術MED:藥物組NEnglJMedApril3,2016；DOI:10.1056/NEJMoa1602001研究結果：

在缺血性心肌病患者，冠脈搭橋術可以改善長期生存心血管死亡率012456810110.00.20.40.60.81.0973HR0.79(95%CI,0.66-0.93)P=0.006死亡率NNT=11MEDCABG年有風險的患者數(shù)MED5025324874354043573152742481648237CABG61053248746043239235631228620510342全因死亡率或心血管住院率0124568100.00.20.40.60.81.0973HR0.72(95%CI,0.64-0.82)P<0.001事件發(fā)生率年MEDCABG有風險的患者數(shù)MED602385314259219185152123985719CABG61043137633429325921818416610643NEnglJMedApril3,2016；DOI:10.1056/NEJMoa1602001CABG:冠狀動脈旁路移植術MED:藥物組主動脈瓣膜和缺血性心肌病手術治療血壓/血脂GAUSS-3研究ACCELERATE研究心力衰竭心律失?？寡“逯饕獌?nèi)容GAUSS-3研究：觀察兩種他汀選擇策略依折麥布與PCSK9抑制劑的治療結果研究背景由于大部分他汀不耐受患者不伴隨肌酸激酶升高，他汀不耐受的真實比例不明確，因此對他汀不耐受進行診斷常規(guī)是基于患者癥狀自述。因此，GAUSS-3研究旨在明確他汀引起肌肉癥狀的實際比例，以及觀察兩種他汀選擇策略依折麥布與evolocumab的治療結果。雙盲、安慰劑對照下阿托伐他汀再給藥的臨床試驗。研究設計：兩階段雙盲研究納入標準為：LDL-C＞100mg/dl且患有冠脈疾病、LDL-C＞130mg/dl且具有2項心血管危險因素、LDL-C＞160mg/dl且具有2項危險因素，和LDL-C＞190mg/dl不具有其他心血管危險因素的患者Evolocumab:PCSK9抑制劑Ezetimibe:依折麥布JAMA.April03,2016.doi:10.1001/jama.2016.3608主要終點觀察24周的LDL值降低幅度，代表藥物最終療效；聯(lián)合終點觀察22周與24周LDL降幅均值，代表藥物的平均療效。53個中心的511例因肌肉相關不良反應他汀不耐受的患者阿托伐他汀20mg安慰劑安慰劑阿托伐他汀20mg僅那些在服用阿托伐他汀期間出現(xiàn)不耐受的肌肉癥狀的患者，或在既往他汀治療期間CK值≥10×ULN的患者進入階段2Evolocumab420mg每月1次皮下注射依折麥布10mg每日1次口服階段110周10周階段224周2:1JAMA.April03,2016.doi:10.1001/jama.2016.3608對于因肌肉不耐受他汀治療患者，

應用PCSK9抑制劑降低LDL-C的作用顯著優(yōu)于依折麥布，且引起肌肉癥狀比例兩組相似累積事件率(%)00201040304080120160200240-5515253528.8%20.7%依折麥布evolocumabHR=0.6895%CI,0.39-1.19P=0.17天B階段：至發(fā)生任何肌肉相關癥狀的時間LDL-C的變化百分比LDL-C變化百分比(%)0-70-20-50-600-40-30-104812162024平均下降16.7%(LDL-C=181mg/dL)依折麥布evolocumab平均下降53.0%(LDL-C=104mg/dL)周LDL-C的達標率80%40%60%100%20%0%1.4%29.9%P<0.001LDL-C<70mg/dL患者比例(%)依折麥布evolocumab80%40%60%100%20%0%1.8%64.1%P<0.001LDL-C<100mg/dL依折麥布evolocumab患者比例(%)GAUSS-3試驗的樣本數(shù)量較小；盡管如此，它是迄今使用“他汀再給藥”方法的最大規(guī)模臨床研究。研究背景：隨機雙盲試驗，研究分為三期，在全球近540個心臟中心開展，共納入12,000多名高危嚴重的心血管患者，旨在研究CETP抑制劑Evacetrapib對心血管事件的影響

ACCELERATE大型調(diào)查研究試驗

膽固醇酯轉移蛋白抑制劑再遇滑鐵盧Evacetrapib：禮來公司研發(fā)的膽固醇酯轉移蛋白抑制劑(CETP)，2015年10月份宣布提前終止對這種新藥的研發(fā)，在2016年ACC上公布了該研究的具體情況研究結果CETP:膽固醇酯轉移蛋白抑制劑；HDL:高密度脂蛋白；LDL:低密度脂蛋白LDL水平0-50-30020-2048121620242832-4010-10平均差異=37%Evacetrapib安慰劑平均LDL-C=55mg/dL平均LDL-C=84mg/dLLDL-C變化百分比(%)月HDL水平-252575125175048121620242832平均HDL-C=104mg/dL平均差異=130%平均HDL-C=46mg/dLEvacetrapib安慰劑HDL-C變化百分比(%)月事件發(fā)生率00515201048121620242836HR=1.0195%CI,0.91-1.12P=0.85Evacetrapib,774例事件(12.8%)安慰劑,768例事件(12.7%)累積事件發(fā)生率(%)月CETP抑制劑Evacetrapib升高HDL的同時降低了LDL，但并未影響主要終點的發(fā)生率，所以試驗被提前終止主要終點：心血管死亡、心梗、卒中、冠脈血運重建或心絞痛住院復合事件，試驗原本預計持續(xù)到1670例患者發(fā)生主要終點及700例心血管死亡、心?；蜃渲校辽匐S訪1.5年。Evacetrapib組N=6046安慰劑N=604612092例血管高?；颊撸?0天至365天內(nèi)發(fā)生ACS、外周動脈疾病、糖尿病伴發(fā)冠心病或腦血管病RNichollsSJ,etal.ImpactoftheCholesterylEsterTransferProteinInhibitorEvacetrapibonCardiovascularEvents:ResultsoftheACCELERATEtrial.Abstracts404-08.2016ACC.主動脈瓣膜和缺血性心肌病手術治療血壓/血脂心力衰竭INOVATE－HF研究ixCELL-DCM研究心律失?？寡“逯饕獌?nèi)容對照治療45天內(nèi)隨機化分組基線后隨機隨訪植入設備傷口檢查設備激活與治療優(yōu)化隨機分組3:2(治療:對照)門診隨訪移植后10+5天內(nèi)移植后4±1周內(nèi)，4周內(nèi)最多隨訪6次隨機化分組后的6±1周,2次門診隨訪(第6和第10周)和2次電話隨訪(第7和第9周)前18個月內(nèi)每3個月隨訪一次每6個月隨訪一次，直到研究結束3個月后隨機隨訪3個月后隨機隨訪INOVATE－HF試驗：

迷走神經(jīng)刺激治療的慢性心衰的效果研究的目：對心力衰竭患者評估刺激迷走神經(jīng)的安全性和有效性。研究方法：前瞻性、隨機、多中心，開放，國際多中心隨機臨床試驗。主要終點:首次出現(xiàn)計劃外心力衰竭住院治療或?qū)е滤劳鰀oi:10.1016/j.jacc.2016.03.525.[Epubaheadofprint]主要有效性終點對比

患者生活質(zhì)量變化對比INOVATE－HF試驗初步結果：

沒有發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)刺激改善心衰患者的硬終點，但是12個月時植入VNS裝置者的心衰嚴重程度降低VNS:迷走神經(jīng)刺激年00.00.20.40.60.81.01234HR(95%CI)=1.14(0.86-1.53)P=0.37估計年發(fā)生率：對照=19.7%/治療=22.1%治療組對照組有風險的患者數(shù)治療組43622184231對照組27113752101-20010203040-10對照組VNS6MHW(m)P<0.01KCCQ評分P=0.04LVESVi(ml/cm2)P=0.38從基線到隨訪12個月的變化doi:10.1016/j.jacc.2016.03.525.[Epubaheadofprint]6MHW(m)：6分鐘步行距離LVESVi(ml/cm2)：評估心衰嚴重程度ixCELL-DCM研究：經(jīng)心肌注射Ixmyelocel-T治療缺血性擴張型心肌病的效果研究方法：多中心、前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照2b期研究。旨在評估缺血性心肌病心力衰竭患者給予ixmyelocel-T與安慰劑相比安全性和耐受性主要終點：全因死亡，心血管疾病住院或門診治療急性失代償性心力衰竭，隨訪時長為12個月TheLANCETApril2016;doi:10.1016/S0140-6736(16)30137-4從骨髓Aastrom專有的擴張過程Ixmyelocel-TCD45<2%>40%-5X-5X+200X+50X淋巴細胞T+B粒細胞單核細胞CD90間充質(zhì)干細胞約3億個細胞細胞擴增約1.5億個細胞CD14巨噬細胞細胞減少Ixmyelocel-TR安慰劑篩選第-30—15天隨機化/吸入第-14天第一天注射第3個月第6個月第12個月數(shù)據(jù)分析第24個月安全性隨訪12±1天擴張Ixmyelocel-T:擴增細胞療法ixCELL-DCM研究結果：細胞療法與安慰劑相比，

主要終點事件減少37%(RR=0.63;95%CI,0.42-0.97)在ixCELL-DCM試驗的2b階段，因缺血性擴張型心肌病而使射血分數(shù)減少的HF患者，接受心內(nèi)膜注射ixmyelocel-T細胞療法較安慰劑治療，可減少心臟事件的發(fā)生。這項研究在現(xiàn)有數(shù)據(jù)的基礎上增添了證據(jù)表明，細胞療法是晚期HF患者的一個可行的選擇，其創(chuàng)傷性低于手術治療。p=0.16670.00.00.20.40.60.81.02.55.07.510.012.5存活率至第一例事件的時間(月)Ixmyelocel-T5850444020安慰劑5141292513Ixmyelocel-T安慰劑

TheLANCETApril2016;doi:10.1016/S0140-6736(16)30137-4主動脈瓣膜和缺血性心肌病手術治療血壓/血脂心力衰竭心律失常FIREANDICE研究心率控制vs.節(jié)律控制抗血小板主要內(nèi)容研究目的：比較癥狀性陣發(fā)性房顫患者使用隔離肺靜脈(PV)使用Cryoballoon導管和一個ThermoCool導管射頻消融術的療效和安全性。研究方法：8個歐洲國家的762名癥狀性陣發(fā)性房顫患者(年齡18-75歲，抗心律失常藥物治療無效)隨機分配到導管射頻消融組(+三維電解剖標測，n=384)和冰凍球囊消融組(+膈神經(jīng)起搏，n=378)接受肺靜脈隔離消融。平均隨訪時間為1.5年。RFC消融

(“FIRE”)電壓不超過40WatA/Iaspect30WatP/Saspect三維電解剖標測Cryoballoon消融

(“ICE”)推薦最長冰凍時間240s推薦冰凍后隔離需要調(diào)搏膈神經(jīng)FIREANDICE研究方法：

給予陣發(fā)性房顫患者行冰凍球囊消融與導管射頻消融術，比較其療效和安全性Karl?HeinzKuck,,et

al.N

Engl

JMed,DOI:10.1056/NEJMoa1602014PAF:陣發(fā)性房顫；RFC:導管射頻病灶左心房肺靜脈肺靜脈左心房入路環(huán)狀標測電極開放式灌注導管肺靜脈肺靜脈左心房左心房入路環(huán)狀標測電極冷凍球囊12Fr導向套冷凍球囊導管改良ITT分析HR[95%CI]=0.96[0.76-1.22];p=0.0004非劣效性推測，優(yōu)勢檢驗:p=0.74改良ITT分析HR[95%CI]=0.78[0.52-1.18];p=0.24主要結論：冰凍球囊消融和導管射頻消融治療

有效性和整體安全性沒有顯著差異有效性安全性10000%20%40%60%80%100%200400600800天發(fā)生主要安全性事件的患者比例(%)冰凍球囊消融RFC有風險的患者數(shù)冰凍球囊消融374323298261229139159117945521RFC376315292247215176146110875227有風險的患者數(shù)冰凍球囊消融37433824219416513210770573412RFC37635024319114911893584425120%20%40%60%80%100%2004006008001000冰凍球囊消融RFC90天空白期35.9%34.6%發(fā)生主要療效事件的患者比例(%)天主要事件終點：為消融到首次房顫復發(fā)(＞30秒)、房撲或房性心動過速發(fā)作、使用抗心律失常藥物或再次消融的時間。主要安全性終點：為消融到首次全因死亡、全因卒中/TIA或治療相關嚴重不良事件發(fā)生的時間。Karl?HeinzKuck,,et

al.N

Engl

JMed,DOI:10.1056/NEJMoa1602014研究目的：比較心臟外科手術住院患者術后心房顫動或心房撲動(AF)發(fā)生，使用心率控制和節(jié)奏控制的的策略比較研究方法：隨機，對照，開放研究。比較受試者在CABG或外科瓣膜手術后接受心率控制(β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和/或地高辛)和節(jié)律控制治療(胺碘酮和/或直流電心臟電復律)治療獲益節(jié)律控制：胺碘酮

和/或DC-復律法；服用胺碘酮DCCifAF>24小時后

速率控制：服用β-受體阻滯藥、鈣通道阻滯劑或地高辛；靜息狀態(tài)達到目標心率<100BPMA研究設計排除(n=1586)入組節(jié)律控制(n=261)心率控制(n=262)分組脫落或失訪(n=13)死亡(n=2)中斷治療(n=36)

脫落或失訪(n=14)死亡(n=3)接受節(jié)律控制(n=70)

隨訪主要終點分析(n=261)主要終點分析(n=262)分析隨機分組(n=523)術前入組(n=2109)M.Gillinov,,,et

al.N

Engl

JMed,DOI:10.1056/NEJMoa1602002心率控制vs.節(jié)律控制：

心臟手術后房顫患者接受兩種策略的隨機試驗研究結果：兩組患者的死亡、嚴重不良事件及血栓(包括腦血管血栓)或出血事件發(fā)生率無明顯差異研究結果心率控制2551581189269503825節(jié)律控制25012481644938302301234567204080100600持續(xù)穩(wěn)定的非AF節(jié)律患者(%)天P=0.0033心率控制節(jié)律控制至持續(xù)穩(wěn)定的非AF節(jié)律控制的時間和AF患者數(shù)量主動脈瓣膜和缺血性心肌病手術治療血壓/血脂心力衰竭心律失常抗血小板DAPT雙抗療程指南主要內(nèi)容新版指南推薦級別和證據(jù)等級的說明LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.推薦級別(強度)I類(強)獲益>>>風險IIa類(中)獲益>>風險IIb類(弱)獲益≥風險III類：無獲益(中)獲益=風險III類：有害(強)風險>獲益證據(jù)等級(質(zhì)量)A級>1項高質(zhì)量RCT證據(jù)高質(zhì)量RCT薈萃分析≥1項高質(zhì)量注冊研究證實的RCTB-R級(隨機)≥1項中等質(zhì)量RCT證據(jù)中等質(zhì)量RCT薈萃分析B-NR級(非隨機)≥1項設計良好、執(zhí)行良好的非隨機研究、觀察性研究或注冊研究的中等質(zhì)量證據(jù)對這些研究的薈萃分析C-LD級(有限數(shù)據(jù))隨機或非隨機觀察性或注冊研究，設計或執(zhí)行有不足對這些研究的薈萃分析人體生理或機制研究C-EO級(專家觀點)基于臨床經(jīng)驗達成的專家共識主要觀點強化抗血小板治療(在阿司匹林單藥治療基礎上加用一種P2Y12抑制劑)以及延長DAPT療程需要權衡缺血風險降低與出血風險增加。DAPT治療方案及其療程的決策要求仔細評估獲益/風險比，綜合研究數(shù)據(jù)，同時考慮患者偏好一般來說，對于缺血風險較低、出血風險較高的患者，可以考慮短期DAPT；而對于缺血風險較高、出血風險較低的患者，長期DAPT可能是合理的大多數(shù)臨床情況下，I類推薦("應該給予“)是至少給予6~12個月DAPT(根據(jù)情況)；IIb類推薦("可能是合理的")是在最初6~12個月DAPT之后延長DAPT療程DES置入后或心梗后延長DAPT的研究中，DAPT療程僅限于數(shù)年。因此對于那些獲益/風險比似乎支持延長治療的患者，真正的最佳治療療程仍然未知指南更新是對CAD患者DAPT治療中P2Y12抑制劑療程的推薦，CAD患者基本上應終生服用阿司匹林與服用較高劑量阿司匹林相比，每天服用較低劑量阿司匹林(包括采用DAPT的患者)可減少出血并發(fā)癥，同時缺血保護作用相當如何評估缺血與出血風險？阿司匹林劑量？選擇何種P2Y12抑制劑？不同類型CAD患者DAPT療程？對NSTE-ACS和STEMI患者DAPT療程推薦基本相似，二者均屬于ACS的范疇增加缺血風險(包括支架血栓)或出血風險

相關的臨床及操作因素LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.增加缺血或支架血栓風險的因素(可能支持較長療程DAPT)增加出血風險的因素(可能支持較短療程DAPT)增加缺血風險高齡發(fā)生ACS既往多次心梗發(fā)作復雜冠脈病變糖尿病慢性腎病增加支架血栓發(fā)生ACS糖尿病左室射血分數(shù)<40%第一代藥物洗脫支架支架過短支架擴張不充分支架直徑過小支架過長分叉支架支架內(nèi)再狹窄既往出血病史口服抗凝藥女性高齡低體重慢性腎病糖尿病貧血長期服用類固醇或NSAID患者可能同時合并缺血、出血風險升高的因素，而一些因素可同時增加缺血與出血風險，因此有時難以評估患者延長DAPT的獲益/風險比風險評估新型DAPT評分有助于決策DES置入患者

是否繼續(xù)DAPTLevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.變量分數(shù)年齡≥75歲-2年齡65-75歲-1年齡<65歲0目前吸煙1糖尿病1心肌梗死1既往PCI或心梗病史1支架直徑<3mm1紫杉醇洗脫支架1充血性心衰或左室射血分數(shù)<30%1大隱靜脈橋血管PCI2風險評估DAPT評分≥2：延長DAPT有利于提高獲益風險比DAPT評分<2：延長DAPT對于提高獲益風險比無益處DAPT治療的CAD患者P2Y12抑制劑療程推薦LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.圖底部的箭頭表示延長DAPT的最佳療程并不確定CAD無PCI史或近期CABG急性/近期ACS(NSTE-ACS或STEMI)S/PPCIBMSS/PCABG0個月6個月12個月III類：無獲益I類：至少1個月(氯吡格雷)DESI類：至少6個月(氯吡格雷)IIb類：12個月是合理的(氯吡格雷)SIHD藥物治療溶栓(STEMI)PCI(BMS或DES)CABGI類：至少12個月(氯吡格雷、替格瑞洛)無出血高風險及明顯出血IIb類：>1個月是合理的IIb類：>6個月是合理的I類：最少14天，理想情況下為至少12個月(氯吡格雷)I類：至少12個月(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)I類：CABG術后繼續(xù)接受P2Y12抑制劑治療，以完成1年DAPT無出血高風險及明顯出血IIb類：>12個月是合理的不同類型CAD患者DAPT療程P2Y12抑制劑的推薦LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CORLOE推薦IIaB-R對于冠脈支架置入后接受DAPT治療的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，以及僅接受藥物治療(未行血運重建)的NSTE-ACS患者，維持P2Y12抑制劑治療中選擇替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷是合理的IIaB-R冠脈支架置入后接受DAPT治療的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者中，對于無出血并發(fā)癥高風險和無卒中/TIA病史者，維持P2Y12抑制劑治療中選擇普拉格雷優(yōu)先于氯吡格雷是合理的III:有害B-R普拉格雷不應該用于既往有卒中/TIA病史的患者具體P2Y12抑制劑的使用DAPT治療患者阿司匹林劑量推薦LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CORLOE推薦IB-NR對于接受DAPT治療患者，推薦阿司匹林劑量為81mg/日(范圍：75-100mg/日)阿司匹林劑量血小板功能檢測及基因檢測、PPI與DAPT的推薦COR血小板功能檢測及基因檢測推薦III:無獲益不推薦常規(guī)使用血小板功能檢測和基因檢測CORPPI與DAPT推薦I既往有消化道出血的患者接受DAPT治療時應服用PPIsIIa消化道出血高?；颊?包括高齡、同時服用華法林、類固醇或非甾體類抗炎藥)使用PPIs是合理的III:無獲益不推薦消化道出血低?；颊呤褂肞PIs植入冠脈支架患者的非心臟手術時機選擇

需考慮的因素手術期和圍手術期的出血風險增加以及