血栓止血試驗診斷與抗凝治療

血栓止血試驗診斷與抗凝治療第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三凝血象適用于⒈出血和血栓性疾病進行篩查手術(shù)前，穿刺前，拔牙前等損傷性檢測，預測可否出血。⒉對出血性疾病，可明確具體診斷，如血友病、DIC、纖溶等。⒊若有異常可推出哪個止血環(huán)節(jié)有異常，又能提供具體治療措施臨床臨床臨床第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三

*內(nèi)皮細胞 激惹和損傷或被激活功能亢進

*血小板 （量的減少、增高和質(zhì)的異?；虮?/p>

活化）

*血凝系統(tǒng)（因子含量減少、增高、分子結(jié)構(gòu) 異常）

*抗凝系統(tǒng)（抗凝物質(zhì)增高或抗凝機理減弱）

*纖溶系統(tǒng)（纖溶因子含量減少或功能減弱）

*血液粘度增高（FIB）第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三凝血瀑布XIIXIIXVIII外源途徑凝血（PT）ExtrinsicPathway內(nèi)源途徑凝血（APTT）IntrinsicPathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纖維蛋白原）FibrinnogenIa(纖維蛋白血凝塊)Fibrin,ClotVTFPI（凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）Thrombin組織凝血激酶TissueThrombolastin

F1+2XIXIaIX1.篩選：PT、APTT-推薦替代凝血時間2.臨床表現(xiàn)：VII、XII3.理論進展：①②③④VTF第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三常用的止凝血檢測項目血小板計數(shù)、出血時間測定PT、APTT、Fbg、TTAT、PC、PS、APC-RDD、FDP、a2-AP、PAI、PLG、vWF凝血因子：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ肝素、低分子量肝素第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三PT外源性凝血篩查 監(jiān)查口服抗凝治療-香豆素/華法令等藥物國際血液學標準委員會（ICSI）和國際血栓和止血委員會（ICTH）采用國際正?；嚷剩↖NR),作為口服抗凝劑的可靠指標。同一標本在不同實驗室用不同的ISI試劑檢測PT和PTR相差較大，但INR相同，測得的結(jié)果具有可比性，給調(diào)整抗凝藥物帶來福音。優(yōu)點：可比性

局限性：1.2.3（VII、IX、X、II）凝血酶原肽段F1+2：是凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶過程中水解出來的2個肽段，它的 增高是凝血活性亢進的表現(xiàn)。在應(yīng)用小劑量抗凝治療中， F1+2的方法更能反映因子Xa水解凝血酶原的活性。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三

INR與華法林國內(nèi)資料術(shù)前預防深靜脈血栓1.5~2.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預防2.0~2.5深靜脈血栓或肺梗死治療2.0~2.8短暫發(fā)作的局部缺血2.0~2.8心肌梗死2.5~3.0動脈血栓2.5~3.0心瓣膜置換或修復2.5~3.0第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三PT結(jié)果的臨床應(yīng)用肝疾患嚴重程度的分類——延長秒數(shù)嚴重肝炎的診斷標準——活性

DIC的診斷標準——PT比口服抗凝劑的監(jiān)測——INR外因系出血篩選——PT比值和秒數(shù)手術(shù)前常規(guī)檢查——PT比值和秒數(shù)第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三FIB功用：1.監(jiān)察凝血功能是否失效，在手術(shù)前和血栓的溶栓、抗凝治療2.診斷局部缺血心臟病的危險性

FIB是動脈血栓形成的危險因素，F(xiàn)IB增高促進血栓形成的可能解釋 1）增高血漿和全血粘度，參與動脈粥樣硬化 2)改變血液內(nèi)皮細胞的切變應(yīng)力

3）中和流離的纖溶酶原 4）FIB直接參與凝血與血小板膜蛋白IIb/IIIa結(jié)合而介導血小板聚集3.預防血栓形成（獨立因素）4.腫瘤病人化療、轉(zhuǎn)移5.DIC檢測方法：PT衍算法

Clauss法降纖藥的監(jiān)測第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三APTT的臨床意義

肝素治療的監(jiān)測APTT比(1.5～2.5)內(nèi)源性出血篩選手術(shù)前常規(guī)(代替凝血時間)血栓傾向的診斷抗凝物質(zhì)的檢測DIC的診斷第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三HEP（肝素）肝素分為：1.生理性肝素2.外源肝素：肝素的生物活性存在差異，因人因病及給藥方式而定肝素的有效性決定：1.肝素的濃度 2.體內(nèi)的清除機制 3.AT-III的濃度<70%效果減低 <50%明顯減低 <30%肝素無效應(yīng)用肝素最常用的檢測指標：普通肝素-APTT

低分子肝素-抗X因子活性肝素治療檢測指標的目的：1.防止出血 2.測定肝素治療的有效濃度

3.肝素抵抗4低分子肝素的監(jiān)測第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)前試驗評估血栓前狀態(tài)—術(shù)后血栓APTT正常延長PT延長正常TT正常血漿或血清糾正試驗糾正不糾正狼瘡試驗凝血因子分析陰性陽性異常血友病、VK缺乏癥、肝病、口服抗凝劑特異性因子抑制物抗磷脂抗體綜合癥異常是否應(yīng)用肝素或溶栓劑存在不存在纖維蛋白原正常異常纖維蛋白降低產(chǎn)物異常纖維蛋白血癥、無/低纖維蛋白血癥、DIC血小板計數(shù)異常降低增加骨髓穿刺或活檢肝脾腫大?存在滯留不存在其它疾病骨髓巨核細胞數(shù)降低血小板生成障礙正?；蛟黾覫TPITP、HVS、DIC感染明顯增加骨髓增生性疾病正常血小板聚集（ADP、膠原、AA、瑞斯托雷素）聚集不良或無二相波對ADP.膠原.AA無反應(yīng)對瑞斯托雷素無反應(yīng)血小板顆粒及釋放產(chǎn)物無纖維蛋白血癥.血小板無力癥顆粒異常釋放異常阿司匹林樣缺陷儲存池病VWF分析VIII:C活性分析異常正常血管性血友病巨大血小板綜合征BBSFIB+GPIIb/IIIa+Ca++形態(tài)、大小聚集程度BSS或VWDGPIIb/IIIaVWDADPGPIb-IX-VAA或只一相聚集D-DimerF1+2TATAPTT＋PT＋TT第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三TT（凝血酶時間）檢測的臨床意義肝素治療的監(jiān)測纖溶治療的監(jiān)測纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物的檢測纖維蛋白原血癥的診斷第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三D-二聚體實驗對臨床的應(yīng)用價值

APTT＋PT＋D-Dimer靜脈血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC的早期診斷和治療、預后評估各種術(shù)后DVT（腹部、髖和膝部手術(shù)，高發(fā)病率、高死亡率）動脈血栓栓塞（區(qū)分高危人群，加強監(jiān)管）產(chǎn)科并發(fā)癥（先兆子癇，過篩區(qū)分高危人群、母子監(jiān)護）腫瘤：高凝、轉(zhuǎn)移第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞有兩種：深靜脈血栓癥，以及它的并發(fā)癥-肺栓塞(PE)誘因制動外科手術(shù)后（整形外科手術(shù)后+++）癌癥.炎癥.靜脈功能不全肥胖.血管曲張祖輩患有血栓癥血栓前狀態(tài)第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三D-二聚體的測定D-二聚體陰性預測值95%以上，可排除靜脈血栓如果D-二聚體結(jié)果為陽性，其中50%病例為血栓癥另外50%病例為其他臨床癥狀炎癥癌癥血腫術(shù)后出血懷孕老年人任何D-二聚體結(jié)果陽性的病例必須做進一步檢查（血管造影，超聲波檢查）第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三如何診斷DICPLT:常減低（發(fā)生率90-95%）PT：延長或縮短3s以上（肝病>5s），APTT：自然延長或縮短10s以上，延長占70-90%FIB:含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L，或呈進行性下降，DIC高凝期可增高，低凝期和纖溶亢進期常減低，特異性22%，靈敏度87%。FDP:超過20mg/L，靈敏度85-100%，準確性75%,第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三DIC確診試驗D-二聚體是確診DIC的特異指標，準確率達93%。DIC時，患者血漿D-D含量明顯增高，D-D是區(qū)別DIC和原發(fā)性纖溶癥的重要試驗。DIC試驗診斷中，當PLT.FIB進行性減低，而FDP.DD進行性增高更有診斷意義第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三圖10D-二聚體結(jié)合靜脈加壓超聲和同期灌注掃描診斷PE，D-二聚體可以篩出30%的病人。29%的病人需要肺血管造影。本法來源于Bounameaux等人。

可疑PE的診斷步驟

臨床懷疑PE（100）

評估主要的臨床可能性(PCP)（低，中，高）

測D-二聚體 低于臨界（30）高于臨界（70）

無PE靜脈加壓超聲

陰性（55）陽性（15）

PE

通氣灌注掃描概率正常/近正常（13）低/中（35）高（7）

PCP

低（6）中/高（29）

肺血管造影無PE陰性（22）陽性（7）

PE

第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三圖10D-二聚體測定結(jié)合靜脈加壓超聲，可以篩出30%的病人，且只有2%的病人需要靜脈造影。本法源于Bounameaux等人。

懷疑DVT的診斷步驟

臨床懷疑DVT（100）

評估主要的臨床可能性(PCP)（低，中，高）

測D-二聚體 低于臨界（30）高于臨界（70）

無DVT靜脈加壓超聲

陰性（46）陽性（24）

PCPDVT

低/中（44）高（2）

靜脈造影 陰性（1）陽性（1）

無DVTDVT

第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三2004ACCP外科圍手術(shù)期危險分層低危：<40歲，無額外危險因素的小手術(shù)。中危：有額外危險因素的小手術(shù)40～60歲無額外危險因素的手術(shù)高危：>60歲的外科手術(shù)40～60歲有額外危險因素（先前VTE、惡性腫瘤或分子高凝狀態(tài)）的手術(shù)，極高危：具有多種危險因素的外科手術(shù)(年齡>40惡性腫瘤、先前VTE),人工膝或髖關(guān)節(jié)置換術(shù),髖部骨折手術(shù)/大創(chuàng)傷/脊髓損傷等第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三全面質(zhì)量管理體系

結(jié)合臨床建立質(zhì)量管理體系分析前、中、后的質(zhì)量控制臨床醫(yī)生開化驗單臨床與檢驗交流符合病人病情病人準備醫(yī)護人員培訓，注意事項采集后送實驗室檢查標本是否符合要求合理、有效、經(jīng)濟選擇項目、提出建議檢驗人員專業(yè)培訓參與臨床診斷、查房、醫(yī)療活動第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三三、怎樣根據(jù)凝血象分析出血性疾患？第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三例1：PLT<20×109/L、PT14s/12s、APTT40s/38s、TT14s/13s、Fg2.5g/L分析：主要為血小板減少，如考慮ITP進一步查1.骨髓象巨核細胞是否增多或成熟障礙。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗體。4.血小板壽命。治則：1.人血免疫球蛋白200~400mg/Kg.d。2.濃縮血小板一個治療單位，2.6×1011

T1/23~5天。3.免疫抑制劑。第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年