牙周病學(xué)課件：牙周醫(yī)學(xué)

牙周醫(yī)學(xué)

periodontalmedicine

牙周病的病因牙菌斑局部促進因素全身易感因素

始動因素促進菌斑堆積改變宿主對菌斑微生物的反應(yīng)牙周病始動因子－牙菌斑局部促進因素：牙石、食物嵌塞、合創(chuàng)傷、解剖因素、不良習(xí)慣、醫(yī)源性因素全身易感因素：遺傳因素粒細胞數(shù)目減少或功能缺陷

性激素吸煙有關(guān)的系統(tǒng)病精神壓力動態(tài)平衡宿主反應(yīng)：最小程度的炎癥和組織損傷疾病牙齦炎牙周炎宿主抵抗力降低健康毒性增強及質(zhì)或量的改變固有口腔微生物固有口腔微生物病灶感染

focalinfection病灶(focus)：一個局限而具有致病微生物感染的組織，它本身可以表現(xiàn)或不表現(xiàn)癥狀。病灶感染：當(dāng)病灶內(nèi)的微生物或其毒性產(chǎn)物向遠隔器官或組織轉(zhuǎn)移，引起該遠隔器官的疾病或癥狀。人類口腔是感染灶骨炎 骨髓炎 敗血癥膿毒血癥 腦膜炎 肺炎壞疽 咽痛 竇炎壞疽性口炎霉菌感染 白喉結(jié)核 梅毒 鵝口瘡

WDMiller,DentalCosmos33:689-713,1891

19世紀(jì)末，20世紀(jì)初

牙周疾病/膿血癥導(dǎo)致多數(shù)系統(tǒng)性疾病1989年后牙周感染可能是某些系統(tǒng)疾病的風(fēng)險因素人類口腔是感染灶：病灶感染1952年-1989年由于缺乏科學(xué)的臨床分析和證據(jù)，人們對牙周感染和全身疾病的關(guān)系逐漸失去興趣，被否定。Theeraoffocalinfectionasaprimarycausesofsystemicdiseasescametoanend.O’Reilly&Claffey2000MatillaKJetal.1989Associationbetweendentalhealthandacutemyocardialinfarction.因心梗送到急診室搶救的患者多有中重度牙周疾病，按年齡和性別配對的無心臟問題的對照者沒有或只有很輕微的牙周疾病1989年

“一個新時代”

重新引起人們對于口腔疾病與全身疾病關(guān)系的關(guān)注，尤其是牙周炎和全身疾病牙周醫(yī)學(xué)

（PERIODONTALMEDICINE)牙周組織的感染以及由此產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)是否影響口腔以外器官和組織？牙周感染是否是全身疾病或狀況的一個危險因素？牙周病和全身健康之間存在著雙向的關(guān)系和影響Waite1965，Page1997

reservoirreservoir廣泛型中重度牙周炎：與齦下菌斑微生物直接接觸的牙周袋壁表面積總和可高達72cm272cm2

牙周袋內(nèi)上皮菌斑生物膜

牙周病

全身疾病-3個途徑

(Thodenetal.1984)

菌斑微生物

菌血癥(bacteremias)

細菌產(chǎn)物

毒血癥(endotoxemias)

炎癥細胞因子/介質(zhì)

cytokinemias

影響遠離牙周組織的血管內(nèi)皮和細胞等進入體循環(huán)引起全身反應(yīng)牙周炎與全身疾病的關(guān)系

心血管疾病(Cardiovasculardiseases)糖尿病(Diabetesmellitus)早產(chǎn)和低體重兒(Pretermlow-birth-weight)幽門螺桿菌（helicobacterpylori）：口腔和胃呼吸系統(tǒng)疾?。╮espiratorydiseases）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）其他：骨質(zhì)疏松癥、腎臟疾病等MatillaKJ,etal.Associationbetweendentalhealthandacutemyocardialinfarction.BMJ.1989,298:779-782.Case-controlstudy(100patients,102controls)牙周狀況與急性心梗有明顯的相關(guān)性牙周狀況作為一個獨立的危險因素（其它危險因素：年齡、總膽固醇、甘油三酯、HDL、高血壓、糖尿病、吸煙等）動脈粥樣硬化(atherosclerosis)病損中的微生物:幽門螺桿菌巨細胞病毒肺炎衣原體牙周微生物（牙齦卟啉單胞菌和牙密螺旋體）From:TheCompendium,July2004牙周疾?。锬ば纬桑装Y－附著喪失細胞因子肝臟急性期蛋白動脈粥樣硬化病損牙周病和動脈粥樣硬化之間的聯(lián)系Gibson,etal.JDentRes2006;85:106–121牙周微生物CVD牙周炎是慢性感染性疾病，且在人群中患病率高血管病損處發(fā)現(xiàn)牙周微生物牙齦卟啉單胞菌能誘導(dǎo)血小板聚集牙齦卟啉單胞菌能粘附和侵入內(nèi)皮細胞炎癥介質(zhì)CVD牙周病與C反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原和膽固醇水平較高有關(guān)CRP、纖維蛋白原和可溶性細胞間粘附因子（sICAM）是冠心病的獨立危險因子高血壓、高膽固醇、勁動脈內(nèi)膜增厚、動脈管壁的彈性降低，與高CRP水平和重度慢性牙周炎有關(guān)系Scannapieco

FA,

BushRB,

PajuS.Associationsbetweenperiodontaldiseaseandriskforatherosclerosis,cardiovasculardisease,andstroke.Asystematicreview.AnnPeriodontol.

2003

Dec;8(1):38-53.主要結(jié)果：1.檢索了1526個研究，納入31個分析（8case-control和18cross-sectionalreports）。2.絕大多數(shù)研究支持牙周病與動脈硬化有modestassociation。牙周病可能與動脈硬化、心梗等CVD有中等程度的關(guān)聯(lián)。3.需要大量的縱向流行病學(xué)研究和干預(yù)研究評價兩者的相關(guān)性和因果關(guān)系。牙周病明顯增加發(fā)生心血管疾病的危險性（有統(tǒng)計學(xué)差異）。（Meurman,etc.2004,Khader,etc.2004,Vettore2004）經(jīng)過牙周治療及較長時間的牙周健康的維護，

血中的IL-6、TNF-a和

CRP水平會降低，使發(fā)生心梗的風(fēng)險降低。（D,Aiuto.2004，Yamazaki.2005）華北藍盆花牙周炎與全身疾病的關(guān)系

心血管疾病(Cardiovasculardiseases)糖尿病(Diabetesmellitus)早產(chǎn)和低體重兒(Pretermlow-birth-weight)幽門螺桿菌（helicobacterpylori）：口腔和胃呼吸系統(tǒng)疾?。╮espiratorydiseases）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）其他：骨質(zhì)疏松癥、腎臟疾病等糖尿病和牙周疾病:雙向作用糖尿病患者更容易發(fā)生感染牙周感染會妨礙對糖尿病的控制Two-WayRelationship糖尿病牙周炎重度牙周炎影響血糖控制增加發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險糖尿病患者更容易發(fā)生感染糖尿病的并發(fā)癥糖尿病伴發(fā)牙周病的可能病理機制血管異常（血管基底膜的改變）多種機體蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)改變（非酶性甘油化）脂代謝失衡膠原代謝改變（合成減少）骨基質(zhì)形成減少中性粒細胞功能紊亂（趨化和吞噬功能缺陷）單核細胞反應(yīng)改變齦溝液中炎癥因子水平增高（PGE2和IL-1β）基因易感性糖尿病影響牙槽骨吸收Gencoandwilliams2010牙周炎對糖尿病的影響

DonahueRP,WuT.AnnPeriodontol2001;6:119-124.牙周炎對糖尿病的影響牙周炎患者血清中的CRP，IL-6和TNF-α水平升高：增加胰島素抵抗，降低胰島素的敏感性惡化血糖控制增加糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生增加II型糖尿病、妊娠期糖尿病的發(fā)生TaylorGW,

BorgnakkeWS.Periodontaldisease:

associations

with

diabetes,

glycemic

control

and

complications.OralDis.

2008Apr;14(3):191-203.糖尿病與牙周炎的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)系，牙周感染也與糖尿病患者的血糖控制不良有關(guān)系。妊娠期糖尿病影響牙周健康。牙周炎增加糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險性。糖尿病患者的牙周治療既能維護口腔健康，同時也能改善和維持血糖的控制，可能延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。SimaC,GlogauerM.DiabetesMellitusandPeriodontalDiseases.CurrDiabRep.2013.糖尿病和牙周病存在雙向關(guān)系——炎癥反應(yīng)。即使齦下菌斑中微生物成分相似，控制不好的糖尿病患者發(fā)生牙周病的概率是非糖尿病者的3倍以上；而且附著喪失進展迅速，從而導(dǎo)致失牙。治療牙周病可明顯改善糖尿病患者的血糖控制，降低糖化血紅蛋白（HbA1c）0.4

%。牙周炎與全身疾病的關(guān)系

心血管疾病(Cardiovasculardiseases)糖尿病(Diabetesmellitus)早產(chǎn)和低體重兒(Pretermlow-birth-weight)幽門螺桿菌（helicobacterpylori）：口腔和胃呼吸系統(tǒng)疾?。╮espiratorydiseases）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）其他：骨質(zhì)疏松癥、腎臟疾病等早產(chǎn)：懷孕期少于37周低出生體重：新生兒體重小于2500g美國：早產(chǎn)兒的發(fā)生率從13%（1981-1989）至16%（1990–2002）；低體重兒的發(fā)生率從7.6%（1998）至8.1%（2004）。中國：根據(jù)2002-2003年對我國16個省、自治區(qū)、直轄市的77所城市醫(yī)院的6179名早產(chǎn)兒進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)新生兒中早產(chǎn)兒發(fā)生率為7.8%。正在逐年上升。

PLBW的危險因素孕婦年齡酗酒、吸煙、吸毒遺傳因素泌尿生殖系統(tǒng)感染，細菌性陰道炎其中25%～50%未發(fā)現(xiàn)有以上因素牙周感染影響妊娠慢性炎癥PLBW胎盤中的前列腺素與下丘腦產(chǎn)生的催產(chǎn)素子宮收縮(正常分娩）慢性感染及其導(dǎo)致的系統(tǒng)性炎癥前列腺素和TNF-a水平升高刺激產(chǎn)生過早的宮縮（早產(chǎn)）共同刺激催產(chǎn)素協(xié)調(diào)作用牙周炎

PLBW牙周感染灶釋放LPS（脂多糖）進入血液循環(huán)，刺激胎盤產(chǎn)生前列腺素牙周組織中升高的細胞因子水平會導(dǎo)致血流中細胞因子水平升高刺激源自肝臟的CRP水平升高影響生育過程母體/胎兒對口腔病原菌的免疫反應(yīng)口腔微生物的血源性播散Goldenberg2000；Pretorius2007牙周炎

PLBW目前證據(jù)表明牙周病原體還可以從齦溝中(菌斑生物膜）遷移到胎盤中并導(dǎo)致早產(chǎn)。PLBW孕婦的齦下菌斑中的Aa,Bf,Pg和螺旋體較正常孕婦多，而且齦溝液中的PGE2和IL-1的水平也較高?；加袊乐匮乐苎椎脑袐D發(fā)生PLBW的風(fēng)險比牙周健康的產(chǎn)婦高7.5倍。（Offenbacher等，1996）牙周病可能是PLBW獨立的危險因素，oddsratio2.83（95%CI:1.95～4.10,p<0.0001)（17個臨床研究，7150個病例）。(VergnesandSixou.2007)Offenbacher,etal:AnnPeriodontol3:233,1998.懷孕倉鼠的實驗性牙周炎，羊水中TNF-α和PGE2的水平基于孕婦牙周狀況的不同懷孕期早產(chǎn)的險比Offenbache,etal.JPeriodontol2007;78:195–197.Collins,etal.1994牙周治療明顯降低PLBW的發(fā)生。（Lopez

etal.2002；Offenbacher

etal.2006）也有研究未發(fā)現(xiàn)牙周炎和PLBW有關(guān)系，牙周治療不能明顯降低PLBW的發(fā)生率。（Michalowicz

etal.2006）牙周炎與全身疾病的關(guān)系

心血管疾病(Cardiovasculardiseases)糖尿病(Diabetesmellitus)早產(chǎn)和低體重兒(Pretermlow-birth-weight)幽門螺桿菌（helicobacterpylori）：口腔和胃呼吸系統(tǒng)疾?。╮espiratorydiseases）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）其他：骨質(zhì)疏松癥、腎臟疾病等幽門螺桿菌（口腔胃）幽門螺桿菌是慢性胃炎和胃潰瘍的病原菌牙周袋內(nèi)可檢出幽門螺桿菌，牙菌斑是幽門螺桿菌的儲存庫幽門螺桿菌在牙齦出血位點的檢出率要高于不出血位點不同來源幽門螺桿菌的基因型相同幽門螺桿菌對治療的反應(yīng)牙周治療牙周狀況改善菌斑中Hp減少牙周炎伴有胃Hp(+)的患者聯(lián)合治療后提高胃Hp的根除率（0.5-1年）牙周炎與全身疾病的關(guān)系

心血管疾病(Cardiovasculardiseases)糖尿病(Diabetesmellitus)早產(chǎn)和低體重兒(Pretermlow-birth-weight)幽門螺桿菌（helicobacterpylori）：口腔和胃呼吸系統(tǒng)疾?。╮espiratorydiseases）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）其他：骨質(zhì)疏松癥、腎臟疾病等牙周炎呼吸系統(tǒng)疾病牙周炎與以下肺部疾病密切相關(guān):慢性阻塞性肺部疾病(COPD)慢性支氣管炎醫(yī)院（或社區(qū)）獲得性肺炎牙菌斑生物膜作為呼吸系統(tǒng)病原體的儲菌庫分泌物中的促炎因子被吸入并促進肺部炎癥進展口腔細菌和促炎因子可以源自口腔，通過上呼吸道，定植在下呼吸道、肺部。

支氣管氣管潛在機制口腔是細菌的儲庫，可以被吸入肺內(nèi)唾液中與牙周炎相關(guān)的酶有利于呼吸系統(tǒng)疾病的病原體在粘膜附著牙周炎相關(guān)的酶可以破壞唾液薄膜，降低高危患者的非特異性宿主免疫功能牙周感染組織中的細胞因子等可以持續(xù)釋放至唾液中，吸入后改變呼吸道上皮，有利于病原體的附著和增殖Scannapieco.JPeriodontol.1999易發(fā)生于重癥監(jiān)護下用呼吸機或有插管的患者；

吞咽功能、咳嗽反射能力下降的患者等

InsideDentistry.2007.給予上述患者涂抹氯己定凝膠、刷牙清除牙菌斑可以降低肺炎的發(fā)生率大約40%。

Raghavendran,etc.2007肺炎與口腔健康相關(guān)性較明顯慢性阻塞性肺病與口腔健康相關(guān)性較弱定期有效的口腔健康維護能夠降低老年住院患者和福利養(yǎng)老院患者呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展AzarpazhoohandLeake.JPeriodontol.2006牙周炎與全身疾病的關(guān)系

心血管疾病(Cardiovasculardiseases)糖尿病(Diabetesmellitus)早產(chǎn)和低體重兒(Pretermlow-birth-weight)幽門螺桿菌（helicobacterpylori）：口腔和胃呼吸系統(tǒng)疾?。╮espiratorydiseases）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）其他：骨質(zhì)疏松癥、腎臟疾病等牙周炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的共性：

與多因素有關(guān)的慢性破壞性炎性疾病疾病宿主反應(yīng)環(huán)境遺傳病因?qū)W牙周炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：可產(chǎn)生細胞因子和炎癥介質(zhì)（PGE2,IL-1,TNF-α和IL-6）及酶（MMPs）等牙周感染產(chǎn)生針對于細菌的自身抗體此抗體與軟骨成分發(fā)生交叉反應(yīng)引起針對于自身抗原的自身免疫類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例研究

牙周炎的范圍和嚴重程度與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)牙周炎患者較無牙周炎患者的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者患重度牙周炎的患病率較無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的牙周炎患者高兩者之間的因果關(guān)系不明確：兩者可能是由免疫和炎癥反應(yīng)的廣泛失調(diào)，在身體不同部位的臨床表現(xiàn)GreenwaldandKirkwood.JRheumatol.1999牙周炎與全身疾病的關(guān)系

心血管疾病(Cardiovasculardiseases)糖尿病(Diabetesmellitus)早產(chǎn)和低體重兒(Pretermlow-birth-weight)幽門螺桿菌（helicobacterpylori）：口腔和胃呼吸系統(tǒng)疾病（respiratorydiseases）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）其他：骨質(zhì)疏松癥、腎臟疾病等骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而骨折的危險性大為增加，即使是輕微的創(chuàng)傷或無外傷的情況下也容易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥是一種多因素所致的慢性疾病。骨質(zhì)疏松癥和炎癥致炎因子參與調(diào)節(jié)成骨細胞和破骨細胞。慢性炎癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥可能是骨形成的抑制，全身致炎因子的過量產(chǎn)生。全身性的骨質(zhì)疏松癥和骨折危險常發(fā)生在慢性炎癥性疾病患者。骨質(zhì)疏松癥對牙周組織的影響三方面的影響：細菌、炎癥和機械力

炎癥感染

牙周袋行程附著喪失牙齦紅腫出血牙周溢膿。。。心血管疾病早產(chǎn)低體重兒糖尿病呼吸系統(tǒng)疾病骨質(zhì)疏松癥腎臟疾病等等

臨床表現(xiàn)牙周炎全身疾病總結(jié)口腔中會發(fā)生急性和慢性炎癥牙齦炎和牙周炎口腔中的慢性炎癥與許多全身系統(tǒng)性疾病相關(guān)控制牙周感染和炎癥有利于全身健康思考題牙周醫(yī)學(xué)的概念牙周炎影響全身健康的機制？是哪些疾病的危險因素？為什么伴有牙周炎的患者血糖不易控制？牙周炎是如何影響心血管疾病的？參考書和文獻Carranza‘sClinicalPeriodontology.11theditionOffenbacher

S,

KatzV,

FertikG,etal.Perio