膝關(guān)節(jié)的物理檢查課件

膝關(guān)節(jié)骨科?？茩z查

1膝關(guān)節(jié)概述身體中最大和最復雜的關(guān)節(jié)組成部分:脛股關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)易受影響以至損害承受力量在兩者中間的桿力量2膝關(guān)節(jié)解剖-股骨的解剖外上髁內(nèi)上髁3膝關(guān)節(jié)解剖-股骨的解剖內(nèi)側(cè)股骨與外側(cè)部股骨的骨節(jié)有不同的曲率半徑內(nèi)側(cè)的股骨髁比外側(cè)略狹窄內(nèi)側(cè)外側(cè)4膝關(guān)節(jié)解剖-脛骨的解剖脛骨高處是脛骨嵴前交叉和后交叉--膝穩(wěn)定韌帶兩側(cè)為圓形的平臺髕骨韌帶連接在脛骨結(jié)節(jié)脛骨嵴脛骨的結(jié)節(jié)附著滑膜脛骨關(guān)節(jié)的表面內(nèi)側(cè)的面)脛骨的關(guān)節(jié)表面(外側(cè)部面)5膝關(guān)節(jié)解剖-脛骨的解剖外側(cè)平臺是球性內(nèi)側(cè)平臺是凹的中間的間隔使其穩(wěn)定脛骨端后傾角3°到15°內(nèi)側(cè)外側(cè)6膝關(guān)節(jié)解剖-髕骨的解剖直徑:30-55mm厚度:19-26mm兩面凹的關(guān)節(jié)軟骨有4-5mm厚外側(cè)內(nèi)側(cè)正中的垂直的背脊7膝關(guān)節(jié)解剖-半月板維持膝承重的60%在股骨旋轉(zhuǎn)、膝彎曲和伸直時移動外側(cè):上移12mm

內(nèi)側(cè):移動4-5mm腓骨小頭韌帶外側(cè)半月板髕下脂肪后交叉韌帶滑膜前交叉韌帶髕骨韌帶8膝關(guān)節(jié)解剖-十字韌帶提供前-后和中部穩(wěn)定互相作用有內(nèi)側(cè)和外側(cè)（MCL/LCL）韌帶控制運動在屈曲時ACL是幾乎垂直地平線和PCL9膝關(guān)節(jié)解剖-前交叉韌帶發(fā)起在股骨髁間窩內(nèi)側(cè)的切跡脛骨的前面-內(nèi).組成三組纖維ACL10膝關(guān)節(jié)解剖-后交叉韌帶發(fā)起股骨髁間窩后內(nèi)側(cè)脛骨嵴中后側(cè)延長到脛骨的后下方組成四組纖維管理膝的屈曲PCL11膝關(guān)節(jié)解剖-側(cè)方韌帶提供橫向

轉(zhuǎn)動的穩(wěn)定伸直時緊張--穩(wěn)定膝,在彎曲松弛--允許膝到旋轉(zhuǎn)外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶12膝關(guān)節(jié)解剖-外側(cè)副韌帶發(fā)起在外側(cè)部股骨的上髁向下連接腓骨頭無半月板和關(guān)節(jié)囊附著13膝關(guān)節(jié)解剖-內(nèi)側(cè)副韌帶寬并呈扇形

起源于內(nèi)側(cè)股骨髁的上髁遠端與脛骨內(nèi)上端鑲嵌4-5cm由兩束組成:

-前面方:與關(guān)節(jié)囊不相連

-后面方:與內(nèi)側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊相附著14膝關(guān)節(jié)解剖

——下肢力線股骨解剖軸

股骨近端至股骨遠端的髓腔中軸線股骨機械軸

股骨頭中心到膝關(guān)節(jié)中心173°~175°股骨解剖軸股骨機械軸15膝關(guān)節(jié)解剖

——下肢力線HKA軸

股骨頭中心-膝的中心-踝的中心

這不是平行中線,與垂直線的大約形狀有3°角3°16膝關(guān)節(jié)解剖

——下肢關(guān)節(jié)對線膝的生理學是外翻的:

脛骨與股骨不形成直的線是鈍角的形狀170°到175°,平均存在173°內(nèi)翻（弓形腿）=向中線（踝）

外翻（X形腿）=遠離中線（踝）正確的力線=機械軸17膝關(guān)節(jié)疾病診斷全面體檢一般檢查+骨科?？茩z查輔助檢查病史18一般檢查（略）19

膝關(guān)節(jié)骨科專科體檢方法

望診（Inspection）

觸診（Palpation）聽診（Auscultation）

運動（Motion)

量診（Measurement）

特殊檢查

(Specialexamination)20望診Inspection

望診是重要的第一步皮膚畸形肌肉腫脹腫物21望診-皮膚

皮膚發(fā)紅——炎癥皮下組織血管怒張——骨肉瘤皮膚有竇道——關(guān)節(jié)結(jié)核皮膚色素沉著——長期中藥熱敷熏洗22望診-畸形

下肢軸線——從髂前上棘到第一、二趾之間作直線，此線通過假骨中點即為正常幼兒3—4歲前生理性內(nèi)翻，后逐漸消失成年男性可有1-10度生理外翻，女性可有10度以上的生理外翻膝外翻膝內(nèi)翻——佝僂病炎癥外傷等骨折畸形愈合23望診-肌肉股四頭肌的萎縮膝關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變24望診-腫脹和健側(cè)對比全膝關(guān)節(jié)腫脹——風濕、類風濕關(guān)節(jié)炎、早期關(guān)節(jié)結(jié)核局部腫脹——滑囊囊腫膝關(guān)節(jié)梭形腫脹膝眼凹陷消失——關(guān)節(jié)結(jié)核中晚期25望診-腫物軟組織腫物——膕窩囊腫半腱肌囊腫股二頭肌囊腫半月板囊腫骨性腫物——外生骨軟骨瘤骨巨細胞瘤骨肉瘤26觸診關(guān)節(jié)積液滑膜肥厚壓痛點膝部腫物27觸診palpation關(guān)節(jié)積液

浮髕試驗陽性：患者平臥，膝關(guān)節(jié)肌肉放松自然伸直，檢查者一手輕輕擠壓髕上囊，使關(guān)節(jié)液全部進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，此時用另一只手的示指尖點壓髕骨，即能感到髕骨撞擊股骨髁后向上浮起回彈?；し屎瘢郝苑翘禺愋曰ぱ淄砥谙リP(guān)節(jié)結(jié)核色素沉著性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎

28觸診palpation壓痛

根據(jù)局部解剖，結(jié)合壓痛點部位來協(xié)助判斷病變髕韌帶兩旁（膝眼）：髕下脂肪墊增厚脂肪墊炎內(nèi)外關(guān)節(jié)間隙壓痛：半月板周圍炎半月板損傷內(nèi)外側(cè)副韌帶區(qū)壓痛：副韌帶炎副韌帶損傷破裂完全放松，把髕骨推向內(nèi)側(cè)或外側(cè)后，輕觸髕骨內(nèi)外關(guān)節(jié)面，如有疼痛：髕骨軟化股骨下端、脛骨上端壓觸痛：惡性骨腫瘤骨膿腫脛骨結(jié)節(jié)骨筋炎壓痛29觸診palpation-膝部腫物囊腫半月板囊腫

膕窩囊腫

腫瘤股骨下端和脛骨上端骨腫瘤游離體

30聽診Auscultation關(guān)節(jié)彈響膝關(guān)節(jié)伸屈時出現(xiàn)低沉彈響聲及彈跳感：盤狀半月板或半月板損傷時骨性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體時亦會出現(xiàn)絞鎖、彈跳及摩擦彈響聲31

膝關(guān)節(jié)運動學膝固定的中心,它是旋轉(zhuǎn)軸和橫向的運動屈曲初期股骨在脛骨上滑動,形成脛骨與屈曲一致的向內(nèi)旋轉(zhuǎn)

膝旋轉(zhuǎn)和滑動共同發(fā)生的初期形成不完全穩(wěn)定，逐漸達到穩(wěn)定32膝關(guān)節(jié)運動學-股骨后方滾動股骨的后滾動-受約束于后十字韌帶.

彎曲增加PCL拉股骨向后，直到脛骨ACL變緊和防止股骨發(fā)生過遠的運動

彎曲的10-15°時，內(nèi)側(cè)髁首先后滾彎曲的20°外側(cè)髁后滾33膝關(guān)節(jié)運動學-膝關(guān)節(jié)彎曲彎曲活動度:

髖伸直: 120°

髖屈曲: 140°被動的彎曲:160° 彎曲是旋轉(zhuǎn)的唯一可能:

在90°彎曲的: 40°外側(cè)/30°內(nèi)側(cè)

在30°彎曲的: 30°外側(cè)34

膝關(guān)節(jié)運動-膝關(guān)節(jié)活動度步行:0°-67°攀登樓梯:0°-83°下樓梯:0°-90°

坐下:0°-93°系鞋:0°-106°舉起物體:0°-117°140°160°120°35量診Measurement下肢長度測量:絕對長度相對長度下肢周徑測量：同一測量水平兩側(cè)對比角度測量：膝關(guān)節(jié)活動度-屈伸36特殊檢查半月板檢查十字韌帶檢查側(cè)副韌帶檢查37特殊檢查-半月板檢查

麥氏征(McMurray試驗)半月板擠壓試驗膝關(guān)節(jié)過伸試驗蹲走試驗ApLey試驗(研磨試驗)Timbrill-Fisher試驗半月板重力試驗福齊征(Fouche征)第一斯坦曼征(第一Steinmann征)第二斯坦曼征(第二Steinmann征)38特殊檢查-半月板檢查一手握住患側(cè)足，另一手置于關(guān)節(jié)間線,極度屈曲膝關(guān)節(jié)如果要檢查內(nèi)側(cè)半月板，則先極度屈曲膝關(guān)節(jié)，外旋患側(cè)足并同時施以內(nèi)翻應力，如果此時出現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛及彈響，則說明內(nèi)側(cè)半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如果在屈膝90°時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛和彈響，則說明內(nèi)側(cè)半月板中1/3的損傷如果要檢查外側(cè)半月板，則先極度屈曲膝關(guān)節(jié)，內(nèi)旋患側(cè)足并同時施以外翻應力，如果此時出現(xiàn)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛及彈響，則說明外側(cè)半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如果在屈膝90°時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛和彈響，則說明外側(cè)半月板中1/3的損傷。

麥氏征(McMurray試驗)39特殊檢查-半月板檢查膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位小腿外旋、外翻并擠壓，漸伸直膝關(guān)節(jié)．在某一位置引起明顯疼痛，即證明有外側(cè)半月扳損傷在內(nèi)旋、內(nèi)翻并屈膝擠壓時，可檢查內(nèi)側(cè)半月板有無損傷半月板擠壓試驗40特殊檢查-半月板檢查被動使膝關(guān)節(jié)過伸位一側(cè)關(guān)節(jié)間隙某一位置出現(xiàn)疼痛，說明半月板軟骨破裂處受到擠壓或牽拉如膝關(guān)節(jié)后方疼痛，有可能是后關(guān)節(jié)囊或膕斜韌帶損傷。膝關(guān)節(jié)過伸試驗41特殊檢查-半月板檢查檢查確定半月板后角有無損傷病人下蹲學走鴨步，行走時不斷變換方向，或左或右。病人如能很好的完成這些動作，可排除半月扳后角損傷。如行走時因疼痛不能充分屈曲膝關(guān)節(jié)，并蹲走過程出現(xiàn)響聲及膝部疼痛不適，為蹲走試驗陽性本試驗僅適用于青少年蹲走試驗42特殊檢查-半月板檢查病人俯臥位屈膝90度，檢查者雙手握病人的踝足部，向下用力加壓，并同時作內(nèi)旋或外旋運動，使股骨與脛骨關(guān)節(jié)靠緊并發(fā)生磨擦如有疼痛，則證明有半月板損傷或關(guān)節(jié)軟骨損傷此后，向上提拉小腿，并同時內(nèi)外旋運動，如果外旋疼痛．提示外側(cè)副韌帶損傷ApLey試驗(研磨試驗)43特殊檢查-半月板檢查

病人雙足下垂坐于床邊檢查者用拇指壓在關(guān)節(jié)間隙的前側(cè)方相當于半月板處作觸診。另一手旋轉(zhuǎn)病人小腿，反復活動如觸及有腫物移動并引起疼痛，提示為半月板損傷Timbrill-Fisher試驗44特殊檢查-半月板檢查主要檢查膝關(guān)節(jié)盤狀半月板膝關(guān)節(jié)盤狀半月板以外側(cè)多見，故令病人取患側(cè)臥位。病側(cè)貼近床面，大腿下墊一枕頭，使腿離開床面，囑病人自然伸屈活動膝關(guān)節(jié)。此時在重力作用下，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙受到擠壓，如有盤狀半月板，則有彈撥音響和疼痛。同樣方法再作反方向的側(cè)臥檢查。半月板重力試驗45特殊檢查-半月板檢查病人仰臥，患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)完全屈曲檢查者一手放在關(guān)節(jié)間隙處觸診，另一手握足跟部作小腿大幅度環(huán)轉(zhuǎn)運動。內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)檢查內(nèi)側(cè)半月板，外旋環(huán)轉(zhuǎn)檢查外側(cè)半月板。同時漸伸直膝關(guān)節(jié)至微屈位為止。如果到一定角度時觸得粗響聲，表示后角有破裂；低濁聲，表示為半月板內(nèi)緣薄條撕裂。福齊征(Fouche征)46特殊檢查-半月板檢查不同角度屈膝并內(nèi)或外旋轉(zhuǎn)小腿時，在患側(cè)出現(xiàn)疼痛，則說明半月板損傷第一斯坦曼征(第一Steinmann征)47特殊檢查-半月板檢查伸膝時，在膝關(guān)節(jié)間隙有壓痛，并隨屈膝的過程壓痛點向后移動，說明半月板前角損傷的可能性大第二斯坦曼征(第二Steinmann征)48特殊檢查-十字韌帶檢查

前后抽屜試驗—仰臥位

Lachman試驗—仰臥位或坐位

49特殊檢查-十字韌帶檢查

前抽屜試驗：屈膝90°，檢查者坐于患側(cè)足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。分別于小腿內(nèi)旋位、中立位、外旋位進行檢查。在內(nèi)旋位，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查前交叉韌帶和和外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)；在中立位，主要檢查前交叉韌帶；在外旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和前交叉韌帶。

后抽屜試驗：檢查方法基本上同前抽屜試驗，只是雙手將小腿近段向后推移。在內(nèi)旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查后交叉韌帶和和內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，在中立位，主要檢查后交叉韌帶，在外旋位，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和后交叉韌帶。后抽屜試驗是檢查后交叉韌帶損傷的最可靠的方法。

前后抽屜試驗50特殊檢查-十字韌帶檢查Lachman試驗就是屈膝30°的前抽屜試驗，有三種不同的檢查方法。對于瘦小的患者，檢查者一手握持大腿遠段，一手握持小腿近段，在患者仰臥位即可進行檢查；對于大腿較粗的患者，不能夠用一只手握持，讓患者仰臥，檢查者可屈曲自己的膝關(guān)節(jié)墊于大腿遠段之下，再用一手自上固定大腿進行檢查；如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于檢查臺邊，屈膝約30°，檢查者用雙膝部固定患側(cè)足，雙手抱小腿近段進行檢查。在檢查時不但要檢查脛骨的前移程度，更重要的是檢查韌帶的終止點。前交叉韌帶的終止點可以分為硬性、軟性兩類。以前兩種最為準確

Lachman試驗51特殊檢查-側(cè)方不穩(wěn)定

側(cè)方應力