透析患者鐵劑的應(yīng)用

透析患者鐵劑的應(yīng)用第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三生理狀況下鐵的代謝應(yīng)用鐵劑的動(dòng)因鐵狀態(tài)的評(píng)估鐵劑的治療第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三生理狀況下鐵的代謝應(yīng)用鐵劑的動(dòng)因鐵狀態(tài)的評(píng)估鐵劑的治療第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三生理情況下鐵代謝功能狀態(tài)鐵：血紅蛋白（占體內(nèi)鐵67%）肌紅蛋白（占體內(nèi)鐵15%）

轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵（3-4mg）乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合鐵貯存鐵：（男性1000mg，女性300-400mg）包括鐵蛋白和含鐵血黃素。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三

生理情況下鐵的代謝正常鐵代謝:

–

體內(nèi)總鐵量：3.0~4.5克成年男性:50-55mg/kg

成年女性:35-40mg/kg

–100ml血含鐵40~50mg.

–1g血紅蛋白含鐵3.4mg.第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三生理情況下鐵的代謝?鐵的來(lái)源

–外源：主要來(lái)自富鐵食物：瘦肉、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、豆類(lèi)、海帶、發(fā)菜均為（Fe+++）

–內(nèi)源：主要來(lái)自衰老破壞的RBC更新后釋放的鐵。第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三

鐵的吸收部位：十二指腸及空腸上段。

影響因素促進(jìn) 胃酸，VitC，果酸，高蛋白飲食。 影響 磷結(jié)合劑，小蘇打，H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑，磷酸，鞣酸。 飯后2小時(shí)，或空腹第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三生理情況下鐵的代謝每天造血需20-25mg鐵，食物攝鐵1-1.5mg，主要來(lái)自衰老破壞的紅細(xì)胞。鐵的排泄：每日排出量很少，不超過(guò)1mg。

–當(dāng)缺鐵時(shí)僅排出0.1mg/日，

–體內(nèi)鐵過(guò)多時(shí)，也只5mg/日。

鐵的代謝基本上是一個(gè)“封閉”的循環(huán)。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三生理情況下鐵的代謝第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三鐵代謝調(diào)節(jié)的重要元素

HEPCIDIN

第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三

鐵調(diào)素Hepcidin是一種肝臟分泌的富含半胱氨酸的新型抗菌多肽，具有抗細(xì)菌和真菌等抗菌肽的特性。近幾年的研究證實(shí)，Hepcidin在機(jī)體鐵代謝平衡的調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用，因而被人們稱(chēng)為鐵調(diào)節(jié)激素。Hepcidin自肝細(xì)胞中合成之后分泌至血液，將體內(nèi)鐵調(diào)節(jié)的信號(hào)傳至十二指腸細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腦細(xì)胞、心肌細(xì)胞等，通過(guò)影響鐵轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)蛋白的表達(dá)水平，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體鐵的吸收、儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)。體內(nèi)鐵的平衡與機(jī)體免疫力密切相關(guān)，過(guò)量的鐵會(huì)損傷機(jī)體免疫力，使機(jī)體易受需鐵細(xì)菌感染。Hepcidin下調(diào)血清鐵的濃度，增強(qiáng)機(jī)體抵御需鐵細(xì)菌的能力，發(fā)揮其輔助抗菌作用。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三生理狀況下鐵的代謝應(yīng)用鐵劑的動(dòng)因鐵狀態(tài)的評(píng)估鐵劑的治療第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三應(yīng)用鐵劑的動(dòng)因透析患者普遍存在鐵缺乏，應(yīng)用鐵劑，顯著提高HB.應(yīng)用鐵劑可減少達(dá)到目標(biāo)范圍ESA用量。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三鐵缺乏常見(jiàn)原因：失血：如消化道出血、泌尿系出血、月經(jīng)、血液透析體外循環(huán)失血、反復(fù)建立血管通路、頻繁化驗(yàn)等；某些藥物、炎癥狀態(tài)影響鐵吸收；尿毒癥食欲下降攝入不足；

第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三鐵缺乏絕對(duì)性鐵缺乏：鐵蛋白小于100ng/ml，TAST小于20%。

功能性鐵缺乏：有更大量鐵需求以合成血紅蛋白時(shí)，從鐵儲(chǔ)備中釋放的鐵低于需求量。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三生理狀況下鐵的代謝應(yīng)用鐵劑的動(dòng)因鐵狀態(tài)的評(píng)估鐵劑的治療第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三評(píng)價(jià)指標(biāo)SF水平能很好反映骨髓鐵儲(chǔ)備狀況。TSAT反映鐵利用情況。鐵狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)對(duì)鐵儲(chǔ)備、用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性、血紅蛋白和rHuEPO治療劑量綜合考慮。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三如何評(píng)估鐵狀況SF↑

TSAT↓反映鐵儲(chǔ)存充足。SF↑TSAT↓反映患者可能存在炎癥狀態(tài)。SF↑TSAT↓反映鐵絕對(duì)或相對(duì)缺乏。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三檢測(cè)頻率rHuEPO誘導(dǎo)治療、維持治療階段貧血加重時(shí)應(yīng)每月一次；穩(wěn)定治療期或未用rHuEPO治療的HD患者，至少每3月一次；第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三

鐵狀態(tài)監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)靜脈鐵劑治療者，若每周劑量≤100-125mg不需中斷治療1次劑量200-500mg停用7天1次劑量≥1000mg停用2周第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療目標(biāo)2006年KDOQI建議：血透患者：SF>200ng/ml，TSAT>20%腹透患者:SF>100ng/ml，TSAT>20%建議SF<500ng/ml第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三生理狀況下鐵的代謝應(yīng)用鐵劑的動(dòng)因鐵狀態(tài)的評(píng)估鐵劑的治療第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三鐵劑的治療口服鐵劑：硫酸亞鐵琥珀酸亞鐵右旋糖酐鐵富馬酸亞鐵等；靜脈鐵劑：右旋糖酐鐵，蔗糖鐵等；總?cè)辫F量（mg）=體重（Kg）x（Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值）（g/l）x0.24+貯存鐵量（mg）

注：0.24=0.0034x0.07x1000（血紅蛋白含量大約是%0.34/血容量占體重7%/因子1000是指從g轉(zhuǎn)化為mg）第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三鐵劑的給藥途徑HD患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑。非透析患者或PD患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。

第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三

口服補(bǔ)鐵–成人劑量200mg/d，分2-3次口服；–兒童2-3mg/kg口服鐵劑在空腹及不與其他藥物同服時(shí)吸收最好服用鐵劑前2小時(shí)或后1小時(shí)吃飯，會(huì)導(dǎo)致鐵吸收減少一半維生素C不能提高亞鐵離子吸收，含鋁的磷結(jié)合劑減少鐵吸收不能耐受口服補(bǔ)鐵者可小劑量，多次使用或遞增劑量第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三口服補(bǔ)鐵

每日服用200mg元素鐵通常不能滿(mǎn)足促紅細(xì)胞生成素介導(dǎo)的紅細(xì)胞生成的需要，以及血透相關(guān)的失血補(bǔ)充。口服鐵劑的吸收與體內(nèi)鐵的狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，因而血清鐵蛋白超過(guò)200ng/ml、TSAT超過(guò)20%時(shí)不會(huì)有大量的鐵劑被吸收。靜脈鐵劑會(huì)減少口服鐵劑的吸收，不建議同時(shí)使用，若口服需在靜脈應(yīng)用5天開(kāi)始使用。鐵的吸收也與紅細(xì)胞生成的程度有關(guān)。使用促紅素治療時(shí)鐵的吸收也可增加。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三口服補(bǔ)鐵各種口服鐵劑的元素鐵含量劑量元素鐵硫酸亞鐵525mg105mg琥珀酸亞鐵100mg20mg葡萄糖酸亞鐵325mg35mg富馬酸亞鐵325mg108mg

第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三靜脈鐵劑的應(yīng)用蔗糖鐵：（氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物）第一次治療前，給予小劑量進(jìn)行測(cè)試，成人1-1.5ml（20-50mg鐵），備有心肺復(fù)蘇設(shè)備。如果在給藥15分鐘后未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，繼續(xù)給與余下的藥液。滴注速度：100mg鐵至少滴注15分鐘，200mg至少滴注30分鐘。

第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三靜脈鐵劑的應(yīng)用透析患者可直接注射到透析器靜脈端，推薦速度每分鐘1ml，每次最大量10ml。若出現(xiàn)呼吸困難、低血壓、胸痛、喉頭痙攣或水腫、皮疹等不良反應(yīng)，立即停止給藥，并酌情給予非那根25mg、地塞米松5mg、腎上腺素0.5ml靜推，必要時(shí)急救常規(guī)給藥。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三鐵劑的給藥劑量若患者TSAT＜20%和/或SF＜100ng/ml，需靜脈補(bǔ)鐵100～125mg/周，連續(xù)8～10周。若患者TSAT≥20%，SF水平≥100ng/ml，則每周一次靜脈補(bǔ)鐵25～125mg。若SF＞500ng/ml，補(bǔ)充靜脈鐵劑前應(yīng)評(píng)估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況，此時(shí)不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。

第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三

靜脈鐵劑治療的副反應(yīng)即發(fā)性：過(guò)敏，低血壓，蕁麻疹，皮膚瘙癢，面色潮紅，惡心或嘔吐，支氣管痙攣，頭痛，驚厥，胸、背、腹痛，白細(xì)胞功能異常；遲發(fā)性：發(fā)熱，靜脈炎，淋巴結(jié)病，關(guān)節(jié)痛，肌肉痛。第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三