中國(guó)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤診療指引2021版

中國(guó)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤診療指南2021摘要：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的局限性病理性擴(kuò)張，存在破裂傾向。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因。蛛網(wǎng)膜下腔出血作為一種對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)甚至其他系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害的疾病，具有殘死率高、臨床癥狀復(fù)雜、自然史及轉(zhuǎn)歸不明確、治療方式及效果不佳、并發(fā)癥多樣、隨訪(fǎng)不統(tǒng)一等一系列問(wèn)題。自美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南發(fā)布后，我國(guó)先后發(fā)布了《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》兩版指南。破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(RIA)作為蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，其相關(guān)高質(zhì)量研究及先進(jìn)的診療技術(shù)陸續(xù)發(fā)布，而我國(guó)關(guān)于RIA的規(guī)范性診療仍缺乏推薦，故專(zhuān)家組結(jié)合文獻(xiàn)、研究和臨床經(jīng)驗(yàn)共同撰寫(xiě)了本指南，旨在對(duì)RIA的病因、診斷、治療、并發(fā)癥以及隨訪(fǎng)等內(nèi)容進(jìn)行更新與改寫(xiě)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁的局限性、病理性擴(kuò)張，存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，其破裂是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位病因［1-2］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病人數(shù)多,范圍廣,預(yù)后結(jié)局差,是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的腦血管疾?。?］。因此,國(guó)內(nèi)外基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)均在積極尋找診治動(dòng)脈瘤性SAH的方式方法,以改善其不良預(yù)后［1-5］。自美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)動(dòng)脈瘤性SAH指南發(fā)布后［3］,我國(guó)先后發(fā)布了《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》兩版指南［4-5］,而針對(duì)性探討破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(rupturedintracranialaneurysms,RIA)規(guī)范性診療的指南仍缺乏推薦，尤其是在RIA的流行病學(xué)與結(jié)局、手術(shù)治療、并發(fā)癥防治以及隨訪(fǎng)方面需要更新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。基于以上背景，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成員及國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重大慢性非傳染性疾病防控研究重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)中〃顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血早期規(guī)范治療和未破裂動(dòng)脈瘤出血風(fēng)險(xiǎn)的研究〃課題專(zhuān)家組共同編撰了本指南，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)RIA的診療。通過(guò)檢索PubMed、Cochrane、Embase、GoogleScholar、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中自1980年1月至2021年4月公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，全面收集、篩選并更新了RIA相關(guān)數(shù)據(jù)。本指南的推薦級(jí)別及證據(jù)等級(jí)參考《未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者管理指南:美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)針對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的指南》以及《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6-7］o1RIA的流行病學(xué)與結(jié)局RIA的流行病學(xué)世界范圍內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH的發(fā)病率為2/10萬(wàn)?16/10萬(wàn),并在過(guò)去的30多年里無(wú)明顯變化,85%的自發(fā)性SAH患者由RIA引起［1-3］。研究報(bào)道顯示,2019年全球自發(fā)性SAH的發(fā)病率為11.2/10萬(wàn)，患病人數(shù)為840萬(wàn)人,占全部卒中患者數(shù)的8%，年齡標(biāo)準(zhǔn)化后，該比例比2010年降低了1.6%,而比1990年降低了12.9%［8］。根據(jù)一項(xiàng)50萬(wàn)人的隨訪(fǎng)研究數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)自發(fā)性SAH的患病人數(shù)占國(guó)內(nèi)所有卒中患者的2%［9］。女性較男性更易罹患動(dòng)脈瘤性SAH（女：男=1.24:1.00）,相較于白種人，其他人種更易患動(dòng)脈瘤性SAH,且其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，一般發(fā)病年齡在50歲及以上［3,8］。RIA的自然病史和轉(zhuǎn)歸隨著神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步和重癥監(jiān)護(hù)治療的發(fā)展,SAH病死率在逐年下降。最新研究報(bào)道顯示,2019年全球死于SAH者達(dá)40萬(wàn)人,且亞洲地區(qū)病死率最高［8］。自2008年1月至2017年1月的9年卒中隨訪(fǎng)研究顯示，中國(guó)SAH患者28d內(nèi)病死率為19%,而在28d內(nèi)幸存SAH者中，有22%的患者在第5年隨訪(fǎng)時(shí)再次出血，第5年隨訪(fǎng)時(shí)患者病死率仍有16%［9］。自1995年至2007年全球RIA病死率數(shù)據(jù)顯示,8.3%的患者在入院前死亡，北美洲、南美洲、歐洲、亞洲、大洋洲RIA患者病死率分別為32.2%、32.5%.42.9%?44.4%.26.7%?35.8%、41.7%［10］。RIA存活患者再次破裂風(fēng)險(xiǎn)比健康人群高15倍,10年累積再出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為3%、死亡風(fēng)險(xiǎn)為25%［11］。有研究報(bào)道，年齡、發(fā)病時(shí)臨床病情分級(jí)［Hunt-Hess分級(jí)：?：級(jí)和世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(worldfederationofneurologicalsocieties,WFNS)分級(jí)：?：級(jí)］、SAH量、腦室積血或合并腦內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤形態(tài)、肺部感染等是影響RIA患者預(yù)后的主要因素［12］。一項(xiàng)對(duì)國(guó)內(nèi)重癥臨床高分級(jí)(Hunt-Hess分級(jí)：?：級(jí)和WFNS分級(jí)：?：級(jí))RIA的前瞻性登記研究顯示,經(jīng)手術(shù)治療的重癥患者,1年后預(yù)后良好率為48.1%，病死率為39.3%［13］。一項(xiàng)關(guān)于高分級(jí)RIA預(yù)后的Meta分析顯示，重癥臨床高分級(jí)患者治療后預(yù)后良好率自1990-2000年的37%增至2010-2014年的44%［14］。再出血是影響患者預(yù)后的另一重要因素。動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂出血,其病死率可高達(dá)60.2%?73.3%［15-16］?；赗IA院前再出血的研究結(jié)果顯示,273例患者中，發(fā)生再出血者37例(13.6%)，其中77%的再出血發(fā)生在首次動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病后2?8h［17］。日本東北地區(qū)一項(xiàng)關(guān)于再出血的多中心研究表明,5612例RIA患者中,181例(3.2%)發(fā)生入院后再出血，包括發(fā)生在前次動(dòng)脈瘤破裂后6h內(nèi)的88例(48.6%)以及其中發(fā)生在前次動(dòng)脈瘤破裂后3h內(nèi)的65例(35.9%)［16］。多項(xiàng)研究表明，影響動(dòng)脈瘤再出血的因素主要有臨床病情分級(jí)嚴(yán)重程度、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、大型動(dòng)脈瘤(最大徑＞10mm)、腦內(nèi)血腫或腦室出血、收縮壓＞160mmHg等［17-21］。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心前瞻性登記研究觀(guān)察了297例臨床高分級(jí)重癥RIA患者,包括再出血者30例(10.1%),其中有14例(46.7%)發(fā)生在破裂后24h內(nèi),11例(36.7%)發(fā)生在破裂后1?7d,5例(16.6%)發(fā)生在破裂后7d以上［15］。雖然2/3的RIA存活患者可恢復(fù)獨(dú)立生活能力［11］,但一項(xiàng)關(guān)于RIA患者回歸工作后的生活滿(mǎn)意度調(diào)查研究顯示,141例受試者中有64例患者出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分為5分,其中成功回到工作崗位的有54例,但對(duì)生活整體滿(mǎn)意者僅43例(79.6%),不滿(mǎn)意者中大多出現(xiàn)了情緒惡化、消極等認(rèn)知功能障礙［22］。因此,患者出院即刻GOS評(píng)分并不能預(yù)測(cè)RIA患者的長(zhǎng)期認(rèn)知改變［22］。另有一項(xiàng)研究對(duì)RIA恢復(fù)良好患者進(jìn)行了20年的術(shù)后隨訪(fǎng)，結(jié)果證實(shí)60%的患者在術(shù)后20年仍難以回歸正常生活［23］。近期一項(xiàng)薈萃分析納入了2010—2019年發(fā)表的關(guān)于RIA認(rèn)知功能評(píng)估的文獻(xiàn),該項(xiàng)研究中的認(rèn)知功能障礙包括記憶力下降、語(yǔ)言問(wèn)題、精神情感等，提示40%?70%的存活患者存在認(rèn)知功能障礙［24］。推薦意見(jiàn):(1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后,早期再破裂風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差，需要重視(團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(2)臨床病情分級(jí)是預(yù)測(cè)RIA患者預(yù)后的重要因素，重癥臨床高分級(jí)患者經(jīng)治療后仍可獲益，并可取得良好預(yù)后(:級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)RIA患者發(fā)生再出血是影響其預(yù)后的重要因素，須特別注意臨床分級(jí)，因其提示再出血的風(fēng)險(xiǎn)(團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))O(4)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后存活患者中有2/3可恢復(fù)獨(dú)立生活能力，但其中仍有40%?70%的患者可能長(zhǎng)期存在認(rèn)知功能障礙(團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。2RIA的手術(shù)治療RIA患者狀態(tài)的臨床評(píng)估對(duì)RIA患者診斷為動(dòng)脈瘤性SAH的同時(shí)必須評(píng)估其嚴(yán)重程度，因其預(yù)后與出血嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。評(píng)估病情嚴(yán)重程度對(duì)決定治療策略尤為重要，其中有兩項(xiàng)關(guān)鍵性因素，即患者入院時(shí)神經(jīng)功能狀態(tài)、頭部CT顯示的出血量［3］。動(dòng)脈瘤性SAH患者主要臨床癥狀和體征包括突發(fā)性劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇、腦膜刺激征等［25］。由于疾病發(fā)展過(guò)程中動(dòng)脈瘤性SAH患者的神經(jīng)功能會(huì)有所改變，為清晰和準(zhǔn)確記錄其變化,可靠且有效的分級(jí)系統(tǒng)顯得非常重要。目前,對(duì)臨床癥狀的評(píng)估仍依據(jù)臨床病情分級(jí)，主要的分級(jí)系統(tǒng)包括Hunt-Hess分級(jí)和WFNS分級(jí)［26-27］。頭部CT平掃是診斷動(dòng)脈瘤性SAH以及責(zé)任RIA大致位置的主要影像學(xué)手段。既往研究表明，對(duì)于發(fā)生在6h內(nèi)的動(dòng)脈瘤性SAH患者,有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)頭部CT掃描結(jié)果判讀的敏感度接近100%,動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)生24h的敏感度亦可達(dá)93%［28-29］。因此,除以上兩類(lèi)分級(jí)系統(tǒng)外，基于頭部CT影像學(xué)檢查結(jié)果還可進(jìn)一步行Fisher、改良Fisher、Claassen分級(jí)等，其均與動(dòng)脈瘤性SAH的預(yù)后,特別是遲發(fā)性腦梗死或腦血管痙攣有關(guān)［30-31］。推薦意見(jiàn):（1）對(duì)突發(fā)性劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽(yáng)性患者，應(yīng)該高度懷疑動(dòng)脈瘤性SAH的診斷（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。（2）應(yīng)用Hunt-Hess分級(jí)或基于WFNS分級(jí),對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià),可以評(píng)估其嚴(yán)重程度及預(yù)后,為制定治療策略提供信息（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。⑶推薦頭部CT平掃作為診斷動(dòng)脈瘤性SAH的主要手段,其具有良好的敏感度（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。⑷應(yīng)用改良Fisher分級(jí)等影像學(xué)分級(jí)量表可以對(duì)患者的遲發(fā)性腦梗死及腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估（：級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。2.2RIA的術(shù)前輔助檢查依據(jù)病史、臨床癥狀及頭部CT檢查結(jié)果，排除顱腦外傷史后可將患者擬診為動(dòng)脈瘤性SAH。臨床上常見(jiàn)患者出現(xiàn)頭痛癥狀，但未于第一時(shí)間就診用口SAH不明顯或已吸收可使頭部CT出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此，對(duì)于頭部CT未見(jiàn)明顯SAH但有相關(guān)頭痛史者,需行腰椎穿刺檢查，或行液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度成像、擴(kuò)散加權(quán)成像、梯度回波序列等多種MR序列檢查,以明確SAH的診斷［32-34］。對(duì)于責(zé)任RIA的判別，需要進(jìn)一步行輔助檢查，以利于選擇合適的治療方式。擬診動(dòng)脈瘤性SAH后，術(shù)前輔助檢查項(xiàng)目主要包括DSA和頭部CT血管成像(CTA),經(jīng)診斷性頭部CT掃描后均須行DSA或CTA［35-36］。CTA具快速、價(jià)格低且相對(duì)無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，已成為部分中心進(jìn)行動(dòng)脈瘤診斷的首選［37］。2011年,一項(xiàng)納入45項(xiàng)研究、共3643例患者的Meta分析結(jié)果顯示,CTA檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度為97.2%,特異度為97.9%［38］。但對(duì)于最大徑＜3mm的動(dòng)脈瘤，其檢測(cè)能力仍有限，即使320層CTA對(duì)微小動(dòng)脈瘤(最大徑＜3mm)診斷的敏感度僅為81.8%［39］,對(duì)微小動(dòng)脈瘤的檢出仍存在漏診情況，尚不能完全取代DSA對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷地位。DSA目前仍是診斷動(dòng)脈瘤的〃金標(biāo)準(zhǔn)〃，尤其三維重建影像可在任意方向上提供立體圖像，便于檢查者觀(guān)察和分析動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小以及其與鄰近血管和分支的位置關(guān)系［40］。相比CTA等影像學(xué)檢查,DSA對(duì)最大徑＜3mm的微小動(dòng)脈瘤及其周?chē)⊙艿娘@影有更高的敏感度［41-42］。推薦意見(jiàn):(1)對(duì)懷疑RIA的患者，應(yīng)盡早行頭部CT平掃檢查(團(tuán)級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)若頭部CT結(jié)果陰性，頭部MRI及腰椎穿刺檢查對(duì)進(jìn)一步明確診斷有效(團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)CTA具有良好的敏感度和特異度，可作為動(dòng)脈瘤性SAH輔助檢查的首選(團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(4)DSA是診斷動(dòng)脈瘤性SAH的〃金標(biāo)準(zhǔn)〃月對(duì)最大徑<3mm的微小動(dòng)脈瘤及其周?chē)⊙艿娘@影有更高的敏感度,故對(duì)于CTA檢查未發(fā)現(xiàn)SAH病因的患者，推薦進(jìn)行DSA檢查(團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。2.3RIA的治療時(shí)機(jī)RIA早期再破裂的風(fēng)險(xiǎn)高。隨著影像設(shè)備及動(dòng)脈瘤手術(shù)技術(shù)的不斷提高,對(duì)RIA的治療越來(lái)越傾向于早期手術(shù)干預(yù)［43］。對(duì)大多數(shù)發(fā)生破裂出血的動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，以降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，且有助于對(duì)出血造成的一系列繼發(fā)損害進(jìn)行盡早干預(yù)［14］。國(guó)際動(dòng)脈瘤治療時(shí)機(jī)協(xié)作研究是一項(xiàng)早期多中心前瞻性觀(guān)察性研究，結(jié)果顯示，出血早期(0?3d)行手術(shù)治療動(dòng)脈瘤可降低動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn),技術(shù)操作方面可行;出血7?10d行手術(shù)治療的預(yù)后較差，延期(出血11?14d)行手術(shù)治療的預(yù)后相對(duì)較好，但在等待2周的過(guò)程中,有合并12%的再出血風(fēng)險(xiǎn)和30%的缺血并發(fā)癥［44］。一項(xiàng)前瞻性研究將1168例RIA患者分為早期(0?3~)、中期(4?10d)和延期(11?21d)手術(shù)3組，隨訪(fǎng)6個(gè)月顯示3組患者預(yù)后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且其GOS評(píng)分在4?5分的比例分別為83.2%、80.5%和83.8%(P=0.47),說(shuō)明手術(shù)治療時(shí)機(jī)并不一定是影響患者預(yù)后的因素［45］。該項(xiàng)研究的3組患者中，有44例患者再出血發(fā)生于發(fā)病后21d內(nèi),5例在DSA前即發(fā)生了再破裂,3組中位住院時(shí)間分別為 18.1、22.0和28.3d(P=0.001)，提示早期手術(shù)治療可以降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間［45］。與延期(>72h)外科手術(shù)相比,早期(472h)未明顯增加重癥RIA的圍手術(shù)期并發(fā)癥，盡管兩組預(yù)后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但早期外科干預(yù)具有預(yù)后良好的趨勢(shì)，對(duì)于年輕、WFNS分級(jí)：級(jí)、大腦中動(dòng)脈(MCA)動(dòng)脈瘤破裂患者應(yīng)該積極早期行外科手術(shù)［46］?；诿绹?guó)RIA住院患者的數(shù)據(jù)分析，在32048例患者中，有24085例(75.2%)采取了早期(<48h)手術(shù)治療動(dòng)脈瘤,早期手術(shù)患者出院時(shí)預(yù)后明顯好于延期手術(shù)治療者［47］。一項(xiàng)高分級(jí)RIA治療時(shí)機(jī)的薈萃分析顯示,早期(“8h)手術(shù)患者預(yù)后良好率明顯高于延期手術(shù)［14］O關(guān)于超早期(424h)手術(shù)治療RIA的單中心回顧性分析顯示,199例者接受了超早期栓塞或夾閉治療,16例(8.0%)患者術(shù)后6個(gè)月發(fā)生了中重度殘疾或死亡;209例接受了延期(>24h)治療的患者中,30例(14.4%)患者術(shù)后6個(gè)月發(fā)生了中重度殘疾或死亡,結(jié)果表明，超早期治療有助于改善患者的預(yù)后［48］。另一項(xiàng)關(guān)于超早期(<24h)手術(shù)急診治療與早期(<3d)治療RIA的亞洲人群隊(duì)列比較研究中，應(yīng)用傾向性配對(duì)分析，結(jié)果顯示，超早期栓塞或夾閉治療可明顯降低院內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，并明顯改善患者1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能評(píng)分,特別是對(duì)于臨床分級(jí)低的患者［43］o但一項(xiàng)關(guān)于超早期(<24h)與早期治療RIA的單中心回顧性分析指出,317例RIA患者中,24例(7.6%)發(fā)生了動(dòng)脈瘤再出血，其中14例(58.3%)發(fā)生在入院前,提示超早期手術(shù)可能僅降低了0.3%的再出血風(fēng)險(xiǎn),未能有效預(yù)防再出血［49］o同樣,一項(xiàng)超早期血管內(nèi)栓塞RIA的單中心回顧性研究顯示，超早期治療增加了非動(dòng)脈瘤相關(guān)出血,從而影響了患者預(yù)后［50］o因此,RIA入院后雖應(yīng)盡早手術(shù),但手術(shù)時(shí)機(jī)與患者預(yù)后可能無(wú)明顯關(guān)系。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于臨床分級(jí)較低(Hunt-Hess分級(jí)：?:

或WFNS或WFNS分級(jí)::級(jí)）者應(yīng)該早期（472h）處理動(dòng)脈瘤;對(duì)于高級(jí)別（Hunt-Hess分級(jí)：?：或WFNS分級(jí)：?：級(jí)）者,經(jīng)一般內(nèi)科治療后，如果病情好轉(zhuǎn)，符合手術(shù)治療適應(yīng)證,應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)干預(yù),并根據(jù)患者動(dòng)脈瘤部位及形態(tài)、年齡、血腫情況、經(jīng)濟(jì)條件和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平選擇不同的手術(shù)方式［5,51］。對(duì)于某些特殊類(lèi)型動(dòng)脈瘤（巨大、嚴(yán)重鈣化、假性、血泡樣等）在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備后盡快手術(shù)［52］。推薦意見(jiàn)：（1）RIA早期治療可以降低再出血率,對(duì)多數(shù)患者應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)，但早期和延期手術(shù)對(duì)RIA患者的總體預(yù)后可能并無(wú)影響（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于臨床情況良好、病情分級(jí)低（Hunt-Hess分級(jí):?：級(jí)或WFNS分級(jí)：?：級(jí)）的患者，應(yīng)該盡早行動(dòng)脈瘤夾閉或介入栓塞治療以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。⑶高分級(jí)RIA存在更高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年輕、高級(jí)別（Hunt-Hess分級(jí)：?：級(jí)或WFNS分級(jí)：?：級(jí)）患者，適合盡早外科干預(yù)（團(tuán)級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù)）。⑷對(duì)于高級(jí)別(Hunt-Hess分級(jí)：?：級(jí)或WFNS分級(jí)：?：級(jí))患者，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療后，如果病情分級(jí)好轉(zhuǎn),適合盡快進(jìn)行外科干預(yù)(團(tuán)級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。2.4RIA的術(shù)前處理一般對(duì)癥治療:患者需臥床休息,建立靜脈通道。對(duì)有劇烈頭痛的患者應(yīng)積極對(duì)癥治療，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、通便處理，密切觀(guān)察病情變化并加強(qiáng)護(hù)理，避免用力排便及過(guò)度搬動(dòng)，進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表評(píng)分，監(jiān)測(cè)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀、體征的變化,必要時(shí)留置導(dǎo)尿管?；颊邞?yīng)在陪護(hù)下轉(zhuǎn)診至有30例/年以上治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于病情危重不適于轉(zhuǎn)診患者，則需請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)血管外科醫(yī)師協(xié)助診治，重癥患者需盡快入住重癥監(jiān)護(hù)病房治療［3］。生命體征監(jiān)護(hù):(1)在心電監(jiān)護(hù)方面，動(dòng)脈瘤性SAH患者可能發(fā)生與交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活相關(guān)的神經(jīng)源性心肌損傷，且其心電圖改變與預(yù)后相關(guān)［53-54］。心電監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性心肌損傷,而心肌酶、肌鈣蛋白、N端前腦鈉肽等檢測(cè)有助于進(jìn)一步評(píng)估病情。應(yīng)高度重視腦心綜合征，注意與急性心肌梗死相鑒別。(2)在呼吸道管理方面，應(yīng)保持動(dòng)脈瘤性SAH患者氣道通暢，防止誤吸。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)給予吸氧。呼吸功能障礙明顯患者，可行氣管插管或氣管切開(kāi)［55］。⑶在血壓管理方面，收縮壓＞160mmHg是再出血的危險(xiǎn)因素［56］,但過(guò)度降壓治療也會(huì)增加繼發(fā)性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。由于目前尚無(wú)動(dòng)脈瘤性SAH后血壓控制對(duì)預(yù)后影響的高質(zhì)量研究,對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH患者的降壓治療仍存在爭(zhēng)議,目標(biāo)血壓區(qū)間及降壓藥物選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前認(rèn)為，動(dòng)脈瘤獲得確定性治療前使收縮壓＜160mmHg是合理的，急性高血壓應(yīng)在動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)生后得到控制并直至動(dòng)脈瘤得到處理已成為共識(shí)，但血壓控制范圍尚未確定［3］。有多種靜脈控制高血壓的藥物可供選擇,尼卡地平控制血壓較拉貝羅爾與硝普鈉更為平穩(wěn)［57-58］。盡管降低腦灌注壓可能會(huì)導(dǎo)致腦缺血，但在一項(xiàng)關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)危重患者的隊(duì)列研究中并未發(fā)現(xiàn)使用尼卡地平降低腦氧分壓的證據(jù)［59］。⑷在體溫監(jiān)測(cè)方面,有40%?70%的動(dòng)脈瘤性SAH患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱,且發(fā)熱與動(dòng)脈瘤性SAH患者的不良預(yù)后密切相關(guān)［60］。體溫升高時(shí)可給予藥物降溫或物理降溫,亞低溫治療有可能改善預(yù)后，但相關(guān)研究結(jié)果仍存爭(zhēng)議，其可行性和安全性仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)［61］。水和電解質(zhì)平衡與血糖管理：動(dòng)脈瘤性SAH患者尿鈉肽分泌過(guò)多,尿鈉排泄增多，可引起腦耗鹽綜合征，其可能是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且尿鈉排泄增多常引起低鈉血癥,還可因血容量降低導(dǎo)致癥狀性腦血管痙攣，加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓、增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)損害程度［62-63］。動(dòng)脈瘤性SAH患者常需高滲溶液來(lái)控制顱高壓，也可能引起血鈉升高。此外，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂引起的血管痙攣可造成下丘腦缺血，引發(fā)尿崩癥，導(dǎo)致高鈉血癥［64］。研究報(bào)道，高鈉血癥與發(fā)病3個(gè)月時(shí)的不良預(yù)后顯著相關(guān)(OR=2.7,95%CI:1.2?6.1尸＜0.01)［62］。約有1/3無(wú)糖尿病史的動(dòng)脈瘤性SAH患者出現(xiàn)血糖升高，其與不良預(yù)后相關(guān)［65-66］。目前的證據(jù)顯示，將RIA患者空腹血糖控制為＜10mmol/L,同時(shí)避免血糖過(guò)低，可以改善預(yù)后［67］。其他預(yù)防性用藥：當(dāng)需延期處理動(dòng)脈瘤時(shí)，抗纖維蛋白溶解制劑治療可降低動(dòng)脈瘤再出血的發(fā)生率。一項(xiàng)納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，短期使用抗纖維蛋白溶解制劑可能減少40%的再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)并不增加腦缺血的發(fā)生率［68］,但抗纖維蛋白溶解制劑并不能改善患者發(fā)病3個(gè)月時(shí)的臨床預(yù)后［68-69］。此外,一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),出血＜48h給予氨基己酸可使RIA患者深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約8.5倍,尤其對(duì)于既往存在深靜脈血栓病史者［70］。最新研究顯示,經(jīng)頭部CT證實(shí)為SAH者,早期予以短療程氨甲環(huán)酸治療并不能改善其6個(gè)月內(nèi)的臨床預(yù)后［71］。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，鈣通道阻滯劑 尼莫地平可阻止血管痙攣后的病理進(jìn)展，并改善預(yù)后［72］,且國(guó)內(nèi)外大多指南均推薦使用尼莫地平治療血管痙攣,以改善動(dòng)脈瘤性SAH患者的預(yù)后［3,5］。此外,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，促紅細(xì)胞生成素可能通過(guò)減輕血管痙攣損傷的嚴(yán)重程度而改善患者預(yù)后［73］。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于劇烈頭痛患者，應(yīng)該積極對(duì)癥治療，保持大便通暢,避免用力及過(guò)度搬動(dòng)，盡可能避免血壓波動(dòng)（團(tuán)級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。（2）行心電監(jiān)護(hù)有助于保護(hù)心功能（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。⑶需要保持呼吸道通暢（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。⑷控制血壓/使收縮壓＜160mmHg是合理的（：級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）?？梢造o脈給予尼卡地平等鈣通道阻滯劑，以維持合理的血壓水平（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。（5）發(fā)熱時(shí)應(yīng)予以對(duì)癥處理，但亞低溫治療仍存在爭(zhēng)議（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。（6）需維持水、電解質(zhì)平衡,及時(shí)糾正低鈉血癥或高鈉血癥（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。（7）傾向空腹血糖＜10mmol/L,同時(shí)避免低血糖（團(tuán)級(jí)推薦工級(jí)證據(jù)）。（8）抗纖維蛋白溶解制劑雖能降低動(dòng)脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險(xiǎn),卻不能提高患者的總體預(yù)后，不推薦用于RIA再出血的預(yù)防（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。（9）建議使用尼莫地平，以改善RIA預(yù)后（:級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。（10）促紅細(xì)胞生成素也可能通過(guò)減輕血管痙攣損傷而改善預(yù)后（團(tuán)級(jí)推薦工級(jí)證據(jù)）。2.5RIA治療術(shù)中的麻醉管理目前，尚無(wú)麻醉管理與動(dòng)脈瘤性SAH患者遠(yuǎn)期結(jié)局關(guān)系的數(shù)據(jù)ORIA治療術(shù)中，麻醉管理的重點(diǎn)在于維持并優(yōu)化患者的生理狀態(tài)，預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤再出血及腦缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于受相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所限，本推薦意見(jiàn)多來(lái)源于非動(dòng)脈瘤性SAH患者或動(dòng)脈瘤性SAH患者非麻醉下的數(shù)據(jù)。臨床實(shí)踐中尤其需根據(jù)患者的具體情況，參照本推薦意見(jiàn)實(shí)施個(gè)體化麻醉管理。麻醉前評(píng)估:鑒于治療時(shí)機(jī)的緊迫性，麻醉前評(píng)估需要以促進(jìn)早期行最佳治療為目標(biāo)，主要須明確患者的病理生理狀態(tài)及治療現(xiàn)狀。動(dòng)脈瘤性SAH患者的病理生理學(xué)改變涉及多個(gè)系統(tǒng)[74],包括神經(jīng)、心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及容量、電解質(zhì)等。神經(jīng)系統(tǒng)方面，可能發(fā)生顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓降低、腦血流量減少、腦水腫、腦自主調(diào)節(jié)功能受損、腦血管對(duì)二氧化碳反應(yīng)性受損、癲癇發(fā)作、遲發(fā)性腦缺血或腦血管痙攣等。心血管系統(tǒng)方面,可能發(fā)生心電圖異常改變、心律失常、心肌頓抑和心肌損傷、應(yīng)激性心肌病以及血栓栓塞等。呼吸系統(tǒng)方面,可能包括誤吸、神經(jīng)源性肺水腫、心源性肺水腫以及肺炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)方面,主要指可能發(fā)生高血糖。容量及電解質(zhì)方面,可能發(fā)生血容量不足、腦鹽耗綜合征、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征、尿崩癥、低鉀血癥及低鈣血癥等。Hunt-Hess分級(jí)有助于預(yù)判患者圍手術(shù)期進(jìn)程,全面評(píng)估有助于指導(dǎo)術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)及麻醉管理。因此，麻醉前評(píng)估應(yīng)包含以上各系統(tǒng)及Hunt-Hess分級(jí)。對(duì)于心電圖異常但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，不建議為了進(jìn)一步探究其原因而延誤急診手術(shù)。麻醉監(jiān)測(cè):推薦行常規(guī)5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫等監(jiān)測(cè)，建議實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理，必要時(shí)實(shí)施功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。對(duì)于存在應(yīng)激性心肌損傷及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，有條件時(shí)可采用即時(shí)檢驗(yàn)設(shè)備，實(shí)施心肌梗死三項(xiàng)及N端前腦鈉肽濃度監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)循環(huán)管理。麻醉方法:開(kāi)顱手術(shù)應(yīng)選擇全身麻醉，血管內(nèi)治療可首選全身麻醉,以保證患者完全制動(dòng)。喉罩全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小/但存在漏氣和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，可用于Hunt-Hess分級(jí)：?：級(jí)者或術(shù)畢需早期拔管行神經(jīng)功能評(píng)估的血管內(nèi)治療患者［75］。對(duì)需行開(kāi)顱手術(shù)、急診飽胃、Hunt-Hess分級(jí)次級(jí)的血管內(nèi)治療者，通氣工具應(yīng)選擇氣管導(dǎo)管。對(duì)于存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)實(shí)施快速順序誘導(dǎo)后氣管插管，靜脈注射起效快速的肌肉松弛藥為羅庫(kù)澳胺，劑量為1.0?1.2mg/kg。麻醉藥物：目前缺乏麻醉藥物對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能結(jié)局影響的數(shù)據(jù)。根據(jù)藥理學(xué)原理，超過(guò)1個(gè)最低肺泡有效濃度的吸入麻醉藥物即可擴(kuò)張腦血管、增加腦血流以及升高顱內(nèi)壓,且可導(dǎo)致軀體感覺(jué)誘發(fā)電位出現(xiàn)劑量依賴(lài)、潛伏期延長(zhǎng)和振幅下降等情況［76-77］。因此/使用吸入麻醉藥物應(yīng)使最低肺泡有效濃度在1個(gè)以下。除氯胺酮或右旋氯胺酮外，臨床常用的靜脈麻醉藥物包括丙泊酚及阿片類(lèi)藥物，其均可抑制腦代謝、減少腦容積，適用于動(dòng)脈瘤性SAH患者，尤其適用于高級(jí)別RIA伴顱內(nèi)壓升高者。麻醉管理要點(diǎn)2.5.5,1顱內(nèi)壓管理方面:動(dòng)脈瘤性SAH時(shí),患者可能發(fā)生顱高壓和腦水腫。開(kāi)顱手術(shù)中，為充分暴露術(shù)野便于操作，常需多種措施控制顱高壓、減少腦容積。顱內(nèi)壓急性升高會(huì)影響腦灌注，導(dǎo)致或加重腦缺血；顱內(nèi)壓急性降低會(huì)增加動(dòng)脈瘤壁的跨壁壓,而致再出血。因此，麻醉中顱內(nèi)壓管理的主要目標(biāo)是控制顱內(nèi)高壓，并防止顱內(nèi)壓急性升高或降低。臨床常用的控制顱高壓方法包括術(shù)中給予甘露醇或袢利尿劑脫水、適當(dāng)過(guò)度通氣收縮腦血管、選用合適的麻醉藥物防止腦血管擴(kuò)張、適當(dāng)限制性輸液管理策略、控制性降壓、適當(dāng)抬高頭位、調(diào)整呼吸參數(shù)降低肺內(nèi)壓、優(yōu)化心臟功能等。體位擺放時(shí)避免頸部過(guò)度屈曲與旋轉(zhuǎn)，以防止靜脈回流受阻引起的顱內(nèi)壓升高。防止顱內(nèi)壓急性升高的主要措施為麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，確保呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積，避免大量補(bǔ)充低滲溶液引起腦水腫等。防止顱內(nèi)壓急性降低的主要措施是避免過(guò)度通氣引起低碳酸血癥。在開(kāi)顱手術(shù)中，硬腦膜打開(kāi)后,顱內(nèi)與大氣相通，顱內(nèi)壓降低至大氣壓水平，應(yīng)關(guān)注相應(yīng)的血壓變化，維持穩(wěn)定的跨壁壓。血流動(dòng)力學(xué)管理方面:動(dòng)脈瘤性SAH可致顱高壓相關(guān)兒茶酚胺風(fēng)暴性心功能受損，術(shù)中更易發(fā)生每搏量降低、低血壓、心律失常等事件,術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心臟監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注心臟收縮和（或）舒張功能，必要時(shí)可給予右美托咪定、艾司洛爾以及苯腎上腺素，以阻斷應(yīng)激性心肌損傷并維持全身灌注壓。RIA患者腦血管自主調(diào)節(jié)功能可能受損，血壓降低與升高會(huì)引起腦灌注壓的下降與升高。腦灌注壓低于70mmHg可致腦缺血［78-79］。因此，不推薦夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)使用控制性降壓策略［80-81］。在RIA夾閉或栓塞前,血壓升高會(huì)增加跨壁壓,甚至導(dǎo)致再出血。在氣管插管、置入骨釘、擺體位、手術(shù)刺激及拔管時(shí)/使用加深麻醉、局部麻醉藥物浸潤(rùn)或血管活性藥物等措施可有效避免血壓驟升。全身麻醉中，能夠顯著降低患者再出血或腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)血壓閾值尚未明確。有研究報(bào)道，收縮壓超過(guò)160mmHg是再出血的危險(xiǎn)因素，因此，術(shù)中可將收縮壓控制為160mmHg以下［56,75］。建議按照容量一血壓一每搏輸出量指數(shù)流程，管理術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，血壓不應(yīng)低于患者的基礎(chǔ)血壓值。術(shù)中腦保護(hù)方面:開(kāi)顱手術(shù)中放置臨時(shí)阻斷夾有導(dǎo)致患者腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。目前，已報(bào)道有多種藥物應(yīng)用于腦保護(hù),但尚未見(jiàn)報(bào)道可明確改善患者結(jié)局的藥物［82-83］o雖無(wú)確切的證據(jù)/但理論上術(shù)中預(yù)計(jì)需延長(zhǎng)臨時(shí)阻斷血管的時(shí)間時(shí)，應(yīng)將患者血壓升高至基礎(chǔ)血壓值的110%?120%，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)血流進(jìn)入有缺血風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域［3,74］o有研究證實(shí)，臨時(shí)阻斷血流時(shí)間＞10min時(shí),靜脈滴注丙泊酚或依托咪醋等藥物可引起腦電圖爆發(fā)抑制，以降低大腦代謝需求，減少術(shù)后影像學(xué)結(jié)果中的新發(fā)梗死灶［84-85］,但該操作可能引起心肌抑制及低血壓［86-88］。因此,該措施是否能夠使患者獲益仍需進(jìn)一步探討，不建議臨床常規(guī)應(yīng)用。腦血管痙攣導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血是RIA患者的致命并發(fā)癥。尼莫地平是目前已知的唯一能減少遲發(fā)性腦缺血的藥物［74］,對(duì)于尼莫地平治療效果欠佳者，也可考慮行選擇性動(dòng)脈內(nèi)注射血管舒張藥物。以上措施均可能導(dǎo)致患者血壓驟降，麻醉醫(yī)師需與外科醫(yī)師保持良好有效的溝通，提前預(yù)判并快速處理血壓驟降。近期研究發(fā)現(xiàn),目標(biāo)導(dǎo)向容量管理能夠顯著降低RIA患者遲發(fā)性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)［89］。術(shù)中可根據(jù)心排血指數(shù)和（或）每搏輸出量指數(shù)和（或）每搏輸出量變異度等實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)指標(biāo)的變化，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向容量管理，以維持患者正常血容量。電解質(zhì)管理:動(dòng)脈瘤性SAH可能導(dǎo)致多種電解質(zhì)紊亂,術(shù)中甘露醇或呋塞米的使用則可能增加處理電解質(zhì)紊亂的復(fù)雜性。由于垂體后葉素可降低血鈉水平，故不推薦用于動(dòng)脈瘤性SAH患者。術(shù)中應(yīng)對(duì)患者電解質(zhì)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，積極糾正、防治電解質(zhì)紊亂引起的嚴(yán)重心腦血管事件。呼吸管理:高碳酸血癥引起的腦血管擴(kuò)張能夠增加顱內(nèi)壓，影響腦灌注。過(guò)度通氣引起的低碳酸血癥則可使顱內(nèi)壓急性降低，增加動(dòng)脈瘤跨壁壓，甚至引起再出血［74］。在全身麻醉中，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者二氧化碳分壓，維持正常通氣水平，避免患者出現(xiàn)低碳酸血癥或高碳酸血癥。體溫管理:術(shù)中誘導(dǎo)性低體溫可能是一種有意義的神經(jīng)保護(hù)策略/但有一項(xiàng)關(guān)于動(dòng)脈瘤手術(shù)中低體溫的研究，該研究納入了1001例WFNS分級(jí)：?：級(jí)患者，隨機(jī)將患者分為術(shù)中低體溫組（目標(biāo)溫度33團(tuán)應(yīng)用體表降溫）和正常體溫組（目標(biāo)溫度36.5：）,并未觀(guān)察到低體溫能夠改善患者神經(jīng)功能結(jié)局,并且低體溫組患者術(shù)后菌血癥發(fā)生率更高［90］。后續(xù)的研究報(bào)道也未發(fā)現(xiàn)低體溫對(duì)需要臨時(shí)阻斷血管的患者有任何優(yōu)勢(shì)［88］。因此,術(shù)中應(yīng)維持患者正常體溫，不推薦術(shù)中行誘導(dǎo)性低體溫進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)，同樣也應(yīng)避免體溫過(guò)高。血糖管理：已有研究指出，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中血糖＞7,16mmol/L具有增加患者認(rèn)知功能改變的風(fēng)險(xiǎn)，血糖＞8.44mmol/L具有增加神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)［91］。在行開(kāi)顱手術(shù)的神經(jīng)外科患者中，術(shù)中血糖＞10.00mmol/L是術(shù)后新發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［92］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH患者,嚴(yán)格控制血糖(4.44?6.66mmol/L)并不能降低血管痙攣、提高神經(jīng)功能結(jié)局及降低病死率［93］,且可致醫(yī)源性低血糖［94］。目前尚無(wú)證據(jù)表明術(shù)中特定的血糖閾值能夠明顯改善動(dòng)脈瘤性SAH患者預(yù)后,但麻醉中應(yīng)定期檢測(cè)血糖,必要時(shí)給予胰島素治療，宜將患者血糖值維持在4.44?10.00mmol/L。血液管理:研究表明,血紅蛋白＜100g/L與動(dòng)脈瘤性SAH患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后不良及病死率增加有關(guān)［95］,而血紅蛋白＜90g/L可致臨床分級(jí)較高的動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)生腦缺氧及腦細(xì)胞代謝障礙［96］。輸血可致臨床分級(jí)較高的動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)生感染/使肺炎、膿毒癥、血栓栓塞的概率顯著增加［97-98］。動(dòng)脈瘤性SAH患者全身麻醉治療時(shí),血紅蛋白目標(biāo)值尚未明確。對(duì)于非麻醉的動(dòng)脈瘤性SAH患者,不同醫(yī)師對(duì)血紅蛋白目標(biāo)閾值的差異較大［99-100］。正在進(jìn)行的SAHaRA(subarachnoidhemorrhage-redbloodcelltransfusionandoutcome）研究擬通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估動(dòng)脈瘤性SAH輸血的閾值［101］,在該項(xiàng)研究結(jié)果報(bào)道前，術(shù)中麻醉醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎做出輸血的決定。若患者合并腦血管痙攣，宜維持血紅蛋白>100g/L。血管內(nèi)治療時(shí)常使用肝素抗凝，需高度警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥［102］。如果術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，接受抗凝治療的患者需使用魚(yú)精蛋白中和肝素。隨著血管內(nèi)支架使用的增加，該類(lèi)操作中多需使用抗血小板聚集藥物（如阿司匹林、氯吡格雷及糖蛋白：b/:a受體拮抗劑等）。術(shù)中一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，可以嘗試輸注血小板，以快速逆轉(zhuǎn)抗血小板聚集藥物的活性［102］。推薦意見(jiàn)：（1）麻醉前評(píng)估以利于早期進(jìn)行最佳治療為目標(biāo),需要明確患者的病理生理狀態(tài)及已接受治療的情況（：級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù)）。（2）RIA治療時(shí)應(yīng)該常規(guī)行5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測(cè)（:級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù)）。（3）喉罩全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，可用于Hunt-Hess分級(jí)：?：級(jí)者或術(shù)畢需要早期拔管行神經(jīng)功能評(píng)估的血管內(nèi)治療者（團(tuán)級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù)）。⑷麻醉中應(yīng)控制顱高壓，防止顱內(nèi)壓的急性升高或降低（團(tuán)級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)合并心肌損害的患者，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，防止心肌損傷的進(jìn)一步加重，以維持正常心臟功能（團(tuán)級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù)）。⑹控制術(shù)中收縮壓＜160mmHg,血壓不應(yīng)低于患者的基礎(chǔ)血壓水平（團(tuán)級(jí)推薦工級(jí)證據(jù)）。⑺尚無(wú)可以明確改善患者結(jié)局的腦保護(hù)藥物，但在血管臨時(shí)阻斷過(guò)程中，可以采用誘導(dǎo)性高血壓來(lái)防止患者發(fā)生腦缺血（團(tuán)級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù)）。⑻不建議使用藥物誘發(fā)腦電圖爆發(fā)抑制的方式進(jìn)行腦保護(hù)（團(tuán)級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。（9）建議實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理,以維持患者正常的血容量（團(tuán)級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。(10)術(shù)中應(yīng)避免高碳酸血癥及低碳酸血癥(:級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。(11)術(shù)中應(yīng)維持患者的正常體溫(:級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)),不推薦行術(shù)中誘導(dǎo)性低體溫進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)(團(tuán)級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(12)建議將患者血糖值維持在4.44?10.00mmol/L(:級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(13)術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎做出輸血決定(團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(14)若患者合并腦血管痙攣，可維持血紅蛋白2100g/L,可能使患者獲益(團(tuán)級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。2.6RIA的血管內(nèi)治療國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)(internationalsubarachnoidaneurysmtrial,ISAT)是一項(xiàng)對(duì)比分析介入栓塞與外科夾閉治療RIA兩項(xiàng)有效方式的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，介入栓塞組患者1年后死亡和嚴(yán)重殘疾絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較開(kāi)顱夾閉組患者降低了7.4%(P=0.0001),治療5年后隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)顯示，介入栓塞組患者病死率顯著低于開(kāi)顱夾閉組(11%比14%尸=0.03)，但兩組患者治療5年后獨(dú)立生活能力占比的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(介入栓塞組：83%,開(kāi)顱夾閉組:82%,P>0.05)[103-104]。繼ISAT研究后,另有巴羅破裂動(dòng)脈瘤試驗(yàn)(Barrowrupturedaneurysmtrial,BRAT)進(jìn)行了介入栓塞與外科夾閉治療破裂動(dòng)脈瘤的單中心隨機(jī)對(duì)照研究，得出了與ISAT研究類(lèi)似的結(jié)果，即介入栓塞組患者1年后預(yù)后不良率(23.2%)明顯低于開(kāi)顱夾閉組(33.7%)[105]。國(guó)內(nèi)重癥RIA多中心前瞻性研究結(jié)果顯示,1年隨訪(fǎng)結(jié)果表明介入栓塞和外科夾閉對(duì)重癥RIA預(yù)后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[13]。血管內(nèi)治療可避免因重癥動(dòng)脈瘤顱內(nèi)壓升高對(duì)開(kāi)顱手術(shù)操作帶來(lái)的限制，避免術(shù)中牽拉腫脹腦組織所致的繼發(fā)性腦損害，且重癥動(dòng)脈瘤治療的薈萃分析顯示,重癥動(dòng)脈瘤接受介入栓塞的比例從1990—2000年的10.0%增至2010-2014年的62.0%[14]?；颊吣挲g大、WFNS分級(jí)高、改良Fisher分級(jí)高、寬頸動(dòng)脈瘤及術(shù)后肺炎是影響重癥RIA介入栓塞后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。故對(duì)于病情低分級(jí)RIA的患者行夾閉與栓塞治療均可，但應(yīng)首先考慮介入栓塞。隨著神經(jīng)介入材料和技術(shù)的發(fā)展，介入栓塞已成為RIA治療的主要趨勢(shì)，主要通過(guò)血管內(nèi)操作使用可解脫性彈簧圈、液體膠或瘤內(nèi)栓塞裝置等材料，以閉塞動(dòng)脈瘤瘤腔;或通過(guò)顱內(nèi)血管支架、血流導(dǎo)向裝置(flowdiverter,FD)、覆膜支架等重建載瘤動(dòng)脈，以改善動(dòng)脈瘤局部的血流動(dòng)力學(xué)，最終實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤閉塞的目的。單純彈簧圈栓塞：目前，臨床常用的可脫性銷(xiāo)合金彈簧圈栓塞是治療動(dòng)脈瘤最主要的方法，其目的是最大程度地填塞動(dòng)脈瘤，阻擋血流，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成及機(jī)化,保持載瘤動(dòng)脈通暢。對(duì)于不規(guī)則的動(dòng)脈瘤，可行雙微導(dǎo)管栓塞，達(dá)到致密栓塞的目的。通常,對(duì)于頸體比＜2.0的動(dòng)脈瘤，單獨(dú)填塞是可行的;而對(duì)于頸體比＞2.0或瘤頸".0mm的寬頸囊狀動(dòng)脈瘤,常需使用球囊或支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)進(jìn)行治療[106-107]。對(duì)于最大徑＞10mm的大型或巨大型動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈栓塞術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，常需支架輔助栓塞或置入FD[108-109]。球囊輔助彈簧圈栓塞:術(shù)中充盈球囊防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，輔助彈簧圈栓塞成籃，可用于寬頸或相對(duì)寬頸的RIA,以提高術(shù)中彈簧圈栓塞致密程度及術(shù)后動(dòng)脈瘤閉塞率。一項(xiàng)多中心注冊(cè)研究回顧性分析了84例球囊輔助栓塞患者與110例單純彈簧圈栓塞患者術(shù)后影像學(xué)和臨床預(yù)后結(jié)局,結(jié)果顯示，球囊輔助有助于提高術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤閉塞率，兩種方式在操作相關(guān)并發(fā)癥及其死殘率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)［110］。在未破裂動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)入路治療分析研究中，球囊輔助栓塞患者破裂出血率(3.2%,7/222)高于單純彈簧圈栓塞(2.2%,7/325)［111］。另一項(xiàng)針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的單中心臨床研究報(bào)道顯示，球囊輔助栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率為4.0%,而單純彈簧圈栓塞為0.8%［112］。另外,對(duì)急性RIA患者進(jìn)行單中心回顧性病例研究，經(jīng)對(duì)比分析球囊輔助栓塞組與支架輔助栓塞組患者并發(fā)癥及其預(yù)后顯示，圍手術(shù)期出血、缺血和操作相關(guān)性并發(fā)癥的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(土勻P>0.05),且輔助栓塞技術(shù)與并發(fā)癥及其預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系［113］。支架輔助栓塞與球囊輔助栓塞相比,盡管二者操作相關(guān)并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但支架輔助栓塞術(shù)的動(dòng)脈瘤閉塞率和進(jìn)行性閉塞率明顯高于球囊輔助,前者有助于降低動(dòng)脈瘤再治療率［106］。但球囊輔助栓塞的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是在術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的情況下,可作為臨時(shí)阻斷的手段控制出血,且可避免破裂急性期抗血小板聚集藥物的使用。支架輔助彈簧圈栓塞:支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤適用于寬頸、梭形、夾層動(dòng)脈瘤，可輔助重建載瘤動(dòng)脈，提高長(zhǎng)期隨訪(fǎng)時(shí)動(dòng)脈瘤完全閉塞率,特別是頸體比>2,0的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,常需永久性支架支撐,以防止彈簧圈脫落和移位［114］。但對(duì)將其用于RIA急性期的治療尚存爭(zhēng)議，主要原因是圍手術(shù)期使用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（一般為阿司匹林和氯吡格雷）可能增加手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)單中心大樣本回顧性研究分析支架輔助治療RIA,結(jié)果顯示，支架輔助治療的圍手術(shù)期技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率略高于非支架組，但二者的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：8.3%比4.5%尸=0.120,技術(shù)相關(guān)病死率:1.5%比0.7%尸=0.796）。在有效性方面，該項(xiàng)研究表明，支架輔助彈簧圈栓塞和單純彈簧圈栓塞的術(shù)后即刻致密栓塞率相似（分別為66.9%,64.0%），但影像隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，支架輔助治療的動(dòng)脈瘤閉塞率高于單純彈簧圈栓塞（82.5%比66.7%,P=0.007）［115］。國(guó)內(nèi)多中心前瞻性支架輔助治療重癥RIA的研究顯示，支架輔助治療與單純彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤相比，未明顯增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，說(shuō)明支架輔助彈簧圈栓塞對(duì)于重癥RIA患者的治療是安全可行的［116］。另一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，編織LVIS支架治療急性RIA患者,未發(fā)生動(dòng)脈瘤再出血事件［117］。血栓事件仍是支架輔助治療動(dòng)脈瘤的主要并發(fā)癥，新型抗血小板聚集藥物方案可能有助于減少血栓事件,如何更好地降低發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)尚需進(jìn)一步研究。FD置入下口通過(guò)高金屬覆蓋率、低網(wǎng)孔率、編織設(shè)計(jì)等可改變動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤閉塞的目的［118］。該裝置對(duì)位于頸內(nèi)動(dòng)脈的巨大動(dòng)脈瘤、瘤頸＞4mm的寬頸動(dòng)脈瘤以及復(fù)雜、易復(fù)發(fā)的未破裂動(dòng)脈瘤均有顯著治療效果［119-120］,但對(duì)累及基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤應(yīng)慎重使用［121］。目前,對(duì)其使用的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，也可用于治療破裂囊狀動(dòng)脈瘤、血泡樣動(dòng)脈瘤(bloodblister-likeaneurysm,BBA)和夾層動(dòng)脈瘤。應(yīng)用于急性RIA治療的圍手術(shù)期并發(fā)癥高于未破裂動(dòng)脈瘤，但對(duì)選擇性挑選的患者進(jìn)行治療可能獲益［122］。由于FD術(shù)后即刻低動(dòng)脈瘤閉塞率以及圍手術(shù)期需使用抗血小板聚集藥物等因素，其較少用于急性RIA的治療。一項(xiàng)應(yīng)用FD治療急性RIA的223例薈萃分析顯示，術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤閉塞率為32.0%，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)動(dòng)脈瘤完全或次全閉塞率為88.9%,治療總體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%，后循環(huán)RIA并發(fā)癥發(fā)生率為27.0%,術(shù)后再出血率為4.0%,且常發(fā)生在術(shù)后72h,因此用于急性RIA的FD治療存在較高的并發(fā)癥和一定的再出血風(fēng)險(xiǎn)［123］。一項(xiàng)多中心回顧性病例報(bào)道分析了30例破裂BBA患者使用FD后的影像和臨床結(jié)局，術(shù)中動(dòng)脈瘤即刻完全閉塞10例(33.3%)，嚴(yán)重卒中和死亡發(fā)生率為17.0%［124］。FD治療RIA的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)閉塞率高,且其用于急性RIA治療的影像和臨床療效尚缺乏多中心前瞻性臨床研究驗(yàn)證。覆膜支架置入:覆膜支架置入治療是在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈內(nèi)置入帶有物理屏障的支架，在保持載瘤動(dòng)脈通暢的條件下，隔離顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并使其內(nèi)部形成血栓，從而達(dá)到治愈的目的。在無(wú)重要分支血管毗鄰的寬頸、巨大動(dòng)脈瘤等治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)[125]o一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示,Willis覆膜支架用于破裂BBA患者的治療是安全可行的[126]o推薦意見(jiàn)：⑴開(kāi)顱夾閉和介入治療對(duì)RIA患者是有效的治療方式,對(duì)于病情分級(jí)較低的RIA患者進(jìn)行夾閉與介入均可，但應(yīng)首先考慮介入治療(團(tuán)級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)重癥RIA、老年、椎-基底動(dòng)脈RIA患者，傾向于首選介入栓塞治療(團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)球囊輔助或支架輔助栓塞與單純彈簧圈栓塞相比，圍手術(shù)期并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)單純彈簧圈栓塞困難的破裂寬頸動(dòng)脈瘤，可考慮選擇支架輔助栓塞治療(團(tuán)級(jí)推薦工級(jí)證據(jù))。(4)與單純彈簧圈栓塞或球囊輔助栓塞相比，支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤具有較高的動(dòng)脈瘤閉塞率，在降低動(dòng)脈瘤再治療率方面很可能更有效（團(tuán)級(jí)推薦工級(jí)證據(jù)）。（5）FD可用于治療破裂囊狀動(dòng)脈瘤、BBA和夾層動(dòng)脈瘤,但急性期治療具有較高的再出血和缺血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重選擇（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。2.7開(kāi)顱手術(shù)治療外科開(kāi)顱手術(shù)常用技術(shù)主要包括:動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹或瘤壁加固術(shù)、載瘤動(dòng)脈結(jié)扎或閉塞術(shù)、載瘤動(dòng)脈閉塞或孤立聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)等。動(dòng)脈瘤包裹或瘤壁加固術(shù)是使用人工腦膜、自身肌肉或筋膜等材料加固動(dòng)脈瘤。載瘤動(dòng)脈結(jié)扎或閉塞術(shù)主要是閉塞一側(cè)頸動(dòng)脈/但其可能增加缺血事件的發(fā)生率,目前臨床較少應(yīng)用。載瘤動(dòng)脈閉塞或孤立聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)是治療復(fù)雜RIA的必要技術(shù)，尤其對(duì)于頸動(dòng)脈巨大型動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及瘤頸嚴(yán)重粥樣硬化甚至鈣化、瘤夾無(wú)法夾閉且載瘤動(dòng)脈也無(wú)法重塑的動(dòng)脈瘤、大型椎動(dòng)脈夾層或梭形動(dòng)脈瘤、外傷性頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、BBA、無(wú)明顯瘤頸且無(wú)法夾閉的RIA等。術(shù)中腦保護(hù)、電生理監(jiān)測(cè)、多普勒超聲等監(jiān)測(cè)技術(shù)有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中熒光造影、復(fù)合手術(shù)則有助降低術(shù)后動(dòng)脈瘤殘留或載瘤動(dòng)脈狹窄等風(fēng)險(xiǎn),旨在提高手術(shù)的安全性。夾閉手術(shù):RIA的手術(shù)治療主要是動(dòng)脈瘤夾閉，并且保證載瘤動(dòng)脈及穿支血管的通暢。對(duì)于特殊類(lèi)型動(dòng)脈瘤，術(shù)中可能需要特殊的技巧，如前床突的磨除（硬膜內(nèi)或外）、動(dòng)脈瘤包裹、動(dòng)脈壁縫合、血管旁路移植術(shù)等。近年來(lái)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)技術(shù)得到了不斷發(fā)展，尤其是在減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間以及改善切口美觀(guān)度等方面均有進(jìn)步［127-129］。一般認(rèn)為，寬頸動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤體發(fā)出分支血管、MCA分叉部動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤破裂同時(shí)合并血腫患者，優(yōu)先考慮手術(shù)夾閉［104,130］。具體治療方案應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論，應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體化因素,如年齡、一般健康情況、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤形態(tài)、治療中心技術(shù)能力以及家屬意愿等多因素進(jìn)行綜合評(píng)估后制定［131］。對(duì)于動(dòng)脈瘤（特別是前循環(huán)動(dòng)脈瘤）破裂伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性占位血腫，血腫較大（出血量＞50ml）以及MCA分叉部位動(dòng)脈瘤患者，優(yōu)先選擇手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤［131-132］。伴顱內(nèi)血腫者,則應(yīng)在夾閉動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)上清除血腫。嚴(yán)重腦積水患者，可先對(duì)其行腦室外引流，再考慮手術(shù)或介入治療。手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤后腦組織仍腫脹,嚴(yán)重顱高壓者，可考慮行去骨瓣減壓術(shù)。復(fù)合手術(shù):對(duì)復(fù)雜動(dòng)脈瘤或后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂合并血腫（尤其是腦池血腫）者，可考慮介入、開(kāi)顱手術(shù)聯(lián)合處理，即復(fù)合手術(shù)。術(shù)中造影能實(shí)時(shí)反映動(dòng)脈瘤夾閉以及穿支血管通暢情況,可在術(shù)中及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，對(duì)減少術(shù)后動(dòng)脈瘤殘留、血管誤夾所致的缺血并發(fā)癥具有重要的指導(dǎo)意義。研究報(bào)道,術(shù)中腦血管造影陽(yáng)性（血管閉塞或動(dòng)脈瘤殘留）率為7%?12%，因此，復(fù)合手術(shù)對(duì)及時(shí)指導(dǎo)并調(diào)整動(dòng)脈瘤夾閉方式、減少并發(fā)癥有重要意義［133-134］。術(shù)中監(jiān)測(cè)及影像:術(shù)中常規(guī)采取電生理監(jiān)測(cè)、多普勒超聲、吲哚氟綠熒光造影等技術(shù)，其可提高動(dòng)脈瘤夾閉的成功率及準(zhǔn)確性，降低術(shù)后并發(fā)癥。在預(yù)測(cè)手術(shù)過(guò)程中缺血性神經(jīng)功能缺損方面，軀體感覺(jué)誘發(fā)電位或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位電生理監(jiān)測(cè)也具有一定的價(jià)值［135-136］。目前,已證明術(shù)中多普勒超聲檢查和超聲流量計(jì)可用于評(píng)估動(dòng)脈瘤夾閉后載瘤動(dòng)脈及其分支血管的通暢性［137-138］。而靜脈注射吲哚氟綠,通過(guò)整合手術(shù)顯微鏡的濾鏡來(lái)進(jìn)行術(shù)區(qū)血管顯影技術(shù)又是一項(xiàng)進(jìn)步,并可快速評(píng)估動(dòng)脈瘤是否夾閉完全、載瘤動(dòng)脈及其穿支是否通暢［139-140］。推薦意見(jiàn):（1）RIA合并明顯占位效應(yīng)的血腫（出血量＞50ml）推薦開(kāi)顱手術(shù)治療,特別是前循環(huán)動(dòng)脈瘤（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于年輕、MCA分叉部位動(dòng)脈瘤患者,可首選開(kāi)顱夾閉,且合并血腫患者同期開(kāi)顱清除血腫或鉆孔引流血腫是可行的（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。⑶對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者或后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂合并血腫（尤其是腦池血腫）患者,可以考慮復(fù)合手術(shù)處理（：級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù)）。（4）術(shù)中腦血管造影或多普勒超聲檢查、吲哚氟綠熒光造影可以評(píng)估動(dòng)脈瘤是否夾閉完全、載瘤動(dòng)脈及其穿支是否通暢,并指導(dǎo)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾閉方式，以減少并發(fā)癥（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。（5）RIA術(shù)中可以通過(guò)軀體感覺(jué)誘發(fā)電位或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)，預(yù)防手術(shù)過(guò)程中缺血性事件的發(fā)生（:級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。2.8圍手術(shù)期特殊用藥抗血小板聚集藥物：目前,常用的抗血小板聚集藥物包括血小板環(huán)氧化酶抑制劑（如阿司匹林）、P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）、血小板糖蛋白：b/:a受體拮抗劑（阿昔單抗、替羅非班）。對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂患者，術(shù)中根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)及部位選擇支架輔助栓塞，術(shù)前需給予負(fù)荷劑量阿司匹林、氯吡格雷，或術(shù)中給予替羅非班、依替巴肽或阿昔單抗等靜脈使用的藥物，該類(lèi)藥物可有效抑制血小板聚集,預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，降低不良腦血管事件的發(fā)生率［141］。臨床實(shí)踐中支架輔助栓塞的抗血小板聚集治療方案仍在探索，尚無(wú)明確的共識(shí)。支架輔助栓塞急性期RIA時(shí),早期使用雙聯(lián)抗血小板聚集治療預(yù)防支架內(nèi)血栓形成要充分考慮給藥時(shí)間、給藥劑量以及藥物作用對(duì)可能的外科操作（如穿刺、后續(xù)開(kāi)顱手術(shù)等）造成的影響。同時(shí)，因患者可能存在阿司匹林抵抗和氯吡格雷細(xì)胞色素P2C19基因多態(tài)性的個(gè)體差異，因此，在有條件時(shí)應(yīng)完善血小板功能檢測(cè)，且抗血小板聚集藥物使用前后均應(yīng)監(jiān)控血小板功能的相關(guān)指標(biāo)［142］。此外,替羅非班、依替巴肽和阿昔單抗等靜脈使用藥物在圍手術(shù)期中的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。有研究通過(guò)比較使用支架輔助栓塞RIA患者圍手術(shù)期替羅非班與負(fù)荷劑量氯吡格雷治療對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示,替羅非班組缺血事件發(fā)生率更低，同時(shí)并未增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)［143-144］。推薦意見(jiàn)：(1)支架輔助血管內(nèi)治療患者，其圍手術(shù)期應(yīng)該使用抗血小板聚集藥物治療(團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(2)支架輔助血管內(nèi)治療前，推薦給予負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，或術(shù)中給予靜脈抗血小板聚集藥物，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成(團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)有條件時(shí),可以完善血小板功能檢查，且抗血小板聚集藥物使用前后可以監(jiān)控血小板功能的相關(guān)指標(biāo)(團(tuán)級(jí)推薦工級(jí)證據(jù))。(4)圍手術(shù)期使用替羅非班是合理的，與負(fù)荷劑量氯吡格雷治療比較,替羅非班引起缺血事件的發(fā)生率更低，同時(shí)并不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)(團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。2.8.2抗腦血管痙攣藥物:指南推薦口服尼莫地平預(yù)防血管痙攣，以改善動(dòng)脈瘤性SAH患者的預(yù)后，推薦方案為60mg/次,1次/4h,連續(xù)服用3周［145］。同時(shí)，一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),靜脈滴注尼莫地平在預(yù)防遲發(fā)性腦血管痙攣方面與口服制劑的療效相當(dāng)，因此，對(duì)于吞咽困難者，可以考慮通過(guò)靜脈滴注尼莫地平行替代治療［146］。其他鈣通道阻滯劑，如尼卡地平對(duì)腦血管痙攣的防治無(wú)確切療效［58］。一項(xiàng)單中心回顧性研究指出/使用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物可降低腦血管痙攣的發(fā)生率(0口=0.244,95%CI:0.097?0.615尸=0.003)以及遲發(fā)性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.056,95%CI:0.010?0.318,P=0.001)［147］。既往有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，他汀類(lèi)藥物可預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生，但一項(xiàng)新近基于隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示，他汀類(lèi)藥物對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH患者的有效性尚待進(jìn)一步明確［148-150］。在克拉生坦治療SAH后神經(jīng)缺血和梗死(clazosentantoovercomeneurologicalischemiaandinfarctionoccurringaftersubarachnoidhemorrhage,CONSCIOUS)臨床試驗(yàn)1期研究中，內(nèi)皮素1拮抗劑——克拉生坦可降低腦血管痙攣的發(fā)生率［151］。然而,隨后的CONSCIOUS-2期和CONSCIOUS-3期研究結(jié)果并未顯示克拉生坦改善動(dòng)脈瘤夾閉患者的臨床預(yù)后［152］。薈萃分析結(jié)果顯示，克拉生坦可顯著降低腦血管痙攣相關(guān)的遲發(fā)性腦缺血(OR=0.76,95%CI:0.62?0.92,P<0.05)和死殘發(fā)生率(?？?0.80,95%CI:0.67?0.96,P<0.05)，但并未改善患者臨床預(yù)后(OR=1.12,95%CI:0.96?1.30,P=0.16)［153］。另外,相關(guān)研究及薈萃分析結(jié)果均不支持使用硫酸鎂防治腦血管痙攣［154］。推薦意見(jiàn)：（1）推薦口服尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣（團(tuán)級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）;若患者無(wú)法口服藥物，可考慮尼莫地平持續(xù)泵入作為替代治療（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。（2）雙聯(lián)抗血小板聚集藥物可降低腦血管痙攣發(fā)生率及減少遲發(fā)性腦缺血事件（團(tuán)級(jí)推薦工級(jí)證據(jù)）。（3）他汀類(lèi)藥物有預(yù)防腦血管痙攣的作用，但對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH患者的有效性有待證實(shí)（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)。（4）內(nèi)皮素1拮抗劑——克拉生坦可預(yù)防動(dòng)脈瘤性SAH后的腦血管痙攣（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)），但克拉生坦未能改善動(dòng)脈瘤夾閉患者的臨床預(yù)后，對(duì)該藥的臨床應(yīng)用存在爭(zhēng)議（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。（5）不推薦使用硫酸鎂預(yù)防腦血管痙攣及遲發(fā)性腦缺血（團(tuán)級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。2.8.3抗癲癇藥物用前對(duì)于在SAH患者中預(yù)防性使用抗癲癇藥物存在爭(zhēng)議?？拱d癇藥物的應(yīng)用可能伴隨不同程度的藥物不良反應(yīng),需謹(jǐn)慎權(quán)衡預(yù)防性用藥可能的獲益和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示/使用抗癲癇藥物組和未使用抗癲癇藥物組患者癲癇初始發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.0%比2.2%,P>0.99);兩組在延遲性癲癇發(fā)生率間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.9%比6.3%尸>0.99)［155］。一項(xiàng)納入3552例患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究表明，接受預(yù)防性抗癲癇治療患者的臨床轉(zhuǎn)歸比未接受者更差［156］。動(dòng)脈瘤性SAH患者癲癇發(fā)作的入院時(shí)危險(xiǎn)因素包括高Hunt-Hess分級(jí)、腦內(nèi)血腫既往癲癇發(fā)作病史和腦葉切除史［157］。術(shù)后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素包括MCA動(dòng)脈瘤、延遲性腦缺血、腦梗死、高血壓和腦內(nèi)血腫［3］。因此,對(duì)于高危險(xiǎn)因素人群及有明確癲癇發(fā)作史的動(dòng)脈瘤性SAH患者，應(yīng)行抗癲癇藥物治療。動(dòng)脈瘤性SAH患者常用的抗癲癇藥物包括苯妥英鈉和左乙拉西坦等。對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH患者，短期使用抗癲癇藥物可能更為有益。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示,453例動(dòng)脈瘤性SAH患者被分為兩組,一組患者接受了中位時(shí)間為14d的苯妥英鈉治療，另一組患者接受了中位時(shí)間為3d的苯妥英鈉治療，結(jié)果顯示,住院期間及隨訪(fǎng)期間癲癇發(fā)生率的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)［158］。一項(xiàng)中位隨訪(fǎng)時(shí)間為2.4年的研究表明,對(duì)低癲癇風(fēng)險(xiǎn)（未出現(xiàn)癲癇發(fā)作以及無(wú)腦梗死或腦出血或血腫或腦動(dòng)靜脈畸形的患者）動(dòng)脈瘤性SAH患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物5.3d,其總體癲癇發(fā)生率僅為5.4%，提示短期使用抗癲癇藥物被認(rèn)為具有良好的預(yù)防作用［159］。推薦意見(jiàn)：?（1）對(duì)于具有明確癲癇發(fā)作史的動(dòng)脈瘤性SAH患者，應(yīng)該行抗癲癇藥物治療（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。?（2）不推薦長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗癲癇藥物（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)），但對(duì)于高危險(xiǎn)因素人群,如存在遲發(fā)性癲癇發(fā)作、Hunt-Hess分級(jí)：?：級(jí)、腦梗死、MCA動(dòng)脈瘤破裂、接受動(dòng)脈瘤夾閉患者，可行預(yù)防性抗癲癇治療（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。3RIA并發(fā)癥的防治血管內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥的防治動(dòng)脈瘤再破裂:血管內(nèi)治療RIA的過(guò)程中，術(shù)中及圍手術(shù)期再破裂出血與圍手術(shù)期的殘疾和死亡密切相關(guān),且有研究對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療后再破裂788例患者進(jìn)行隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血管內(nèi)治療后的RIA患者總再破裂率為3.4%［160］。造影過(guò)程中發(fā)現(xiàn),對(duì)比劑外滲是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再破裂出血較為可靠的征象。針對(duì)動(dòng)脈瘤術(shù)中再發(fā)破裂出血，臨床上常用魚(yú)精蛋白立即中和已給的肝素，并迅速進(jìn)行動(dòng)脈瘤致密填塞，若無(wú)法進(jìn)行介入栓塞，則立即轉(zhuǎn)外科治療，同時(shí)積極治療腦血管痙攣和顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)予以腦室外引流或去骨瓣減壓術(shù)等。血栓栓塞:血栓栓塞是血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥［161］。血管內(nèi)操作均可致血栓形成，在需要支架輔助及FD置入時(shí)更容易發(fā)生。血管內(nèi)治療術(shù)中應(yīng)常規(guī)做好肝素化及加壓等滲鹽水的持續(xù)滴注，一般要求活化的全血凝固時(shí)間(activatedclottingtimeofwholeblood,ACT)應(yīng)為基線(xiàn)的2?3倍。對(duì)需行支架輔助栓塞和FD治療者，圍手術(shù)期抗血小板聚集治療非常重要。血栓栓塞的診斷主要依據(jù)術(shù)中造影及術(shù)后擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)果，血栓栓塞在術(shù)中一經(jīng)確認(rèn)，需立即采取措施避免急性腦梗死的發(fā)生。當(dāng)血栓負(fù)荷較小或血栓位于遠(yuǎn)端分支，可予動(dòng)脈內(nèi)或靜脈內(nèi)輸注替羅非班；當(dāng)血栓負(fù)荷較大或主要大動(dòng)脈(頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈)閉塞，則可嘗試行血管內(nèi)機(jī)械取栓。彈簧圈或支架移位：血管內(nèi)治療過(guò)程中，彈簧圈或其輔助支架移位是罕見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生與動(dòng)脈瘤形態(tài)不佳、過(guò)度填塞、彈簧圈過(guò)早解脫、彈簧圈斷裂等因素有關(guān)，彈簧圈突出、脫出和移位，甚至解脫前解旋，均可導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥［162］。彈簧圈移位發(fā)生在彈簧圈解脫前，首選彈簧圈回收或者使用球囊或支架輔助技術(shù)繼續(xù)填塞。彈簧圈部分突出、移位或解旋發(fā)生在彈簧圈解脫后，如果彈簧圈無(wú)明顯搏動(dòng)，也未影響血流，可以不進(jìn)行特殊處理，酌情適當(dāng)給予抗血小板聚集藥物治療。但當(dāng)移位或解旋彈簧圈對(duì)血流造成影響，則可借助支架取栓裝置將彈簧圈取出；如無(wú)法取出彈簧圈，則在條件允許的前提下,可考慮置入支架以穩(wěn)定動(dòng)脈瘤內(nèi)的彈簧圈，術(shù)后給予積極的抗凝、抗血小板聚集治療，以預(yù)防缺血的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，在血管彎曲部位行彈簧圈栓塞術(shù)時(shí)，輔助支架貼壁不全可能導(dǎo)致部分彈簧圈突出瘤體并停留于瘤頸與支架間，如血流未受影響，可不做特殊處理［162］。輔助支架貼壁不全與支架成角大、曲率半徑小、血管管徑大相關(guān),與支架長(zhǎng)度或固定的直徑無(wú)明顯相關(guān)性,醫(yī)師在操作時(shí)應(yīng)綜合考慮上述因素。分支血管出血:微導(dǎo)絲刺破分支血管是導(dǎo)致術(shù)中出血的常見(jiàn)原因，與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)及技巧有關(guān)，主要發(fā)生在微導(dǎo)絲置于遠(yuǎn)端分支血管過(guò)程中，以及球囊、支架隨導(dǎo)絲引入時(shí)或支架釋放過(guò)程中，其后果主要與出血部位、出血量相關(guān)［163］。為減少微導(dǎo)絲刺破分支血管事件，術(shù)前應(yīng)多角度造影明確遠(yuǎn)端血管情況,以及時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲張力。微導(dǎo)絲一旦刺破分支血管,應(yīng)及時(shí)中和肝素/使用輔助球囊封堵破口，必要時(shí)閉塞分支血管。手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥的防治牽拉損傷:牽拉損傷是因術(shù)中不當(dāng)使用固定牽開(kāi)器導(dǎo)致的腦損傷，原發(fā)損傷常包括局部腦血流量下降、神經(jīng)組織挫傷、深部血管撕拉損傷等，臨床表現(xiàn)為術(shù)中顱內(nèi)壓升高，甚至惡性腦膨出。牽拉損傷應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)者可通過(guò)術(shù)前放置腦室外引流或腰大池引流、術(shù)中行腦室造瘺術(shù)、廣泛解剖分離外側(cè)裂［164］、充分松解Willis環(huán)附近的蛛網(wǎng)膜以釋放各腦池內(nèi)腦脊液（原位腦脊液引流）、計(jì)劃適當(dāng)大小的開(kāi)顱骨窗以充分顯露顱底（如磨除蝶骨嵴、前床突）［165］、適當(dāng)過(guò)度換氣等方法盡量降低顱內(nèi)壓，提供更寬的術(shù)區(qū)通道，避免單純依賴(lài)固定牽開(kāi)器而導(dǎo)致過(guò)度牽拉。靜脈性梗死:靜脈性梗死常因解剖外側(cè)裂過(guò)程中損傷甚至犧牲靜脈所致，因此，應(yīng)盡可能地保留通往蝶竇方向的主要引流靜脈，避免外側(cè)裂大靜脈的電凝或離斷，以避免繼發(fā)靜脈回流不暢等相關(guān)并發(fā)癥。外側(cè)裂解剖中應(yīng)注意技巧，側(cè)裂靜脈的走行常與顳葉關(guān)系更緊密/偏向額側(cè)解剖相對(duì)更安全；同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用精細(xì)的顯微外科技術(shù)，嚴(yán)格避免進(jìn)行軟膜下剝離，以此確保獲得最佳手術(shù)效果［164］。動(dòng)脈性梗死:動(dòng)脈性梗死與處理動(dòng)脈瘤過(guò)程中穿支血管被夾閉、近端控制臨時(shí)阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、載瘤動(dòng)脈狹窄甚至被夾閉、斑塊微栓塞、夾層動(dòng)脈瘤等因素有關(guān)。常用的預(yù)防措施包括仔細(xì)解剖載瘤動(dòng)脈及瘤周蛛網(wǎng)膜下腔、徹底檢查瘤體有無(wú)小動(dòng)脈發(fā)出、避免臨時(shí)阻斷時(shí)間超過(guò)5min,同時(shí)術(shù)中完成動(dòng)脈瘤夾閉后須行吲哚氟綠造影或經(jīng)DSA驗(yàn)證載瘤動(dòng)脈管腔通暢且管徑適宜［166］。動(dòng)脈瘤再破裂:動(dòng)脈瘤性SAH患者術(shù)中及圍手術(shù)期動(dòng)脈瘤再破裂是較常見(jiàn)的手術(shù)治療并發(fā)癥，常引起術(shù)中大出血、繼發(fā)性血管痙攣、梗死等,嚴(yán)重者可致病情迅速加重，甚至死亡［167］。術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂發(fā)生的原因包括原本附著于動(dòng)脈瘤破口的血栓脫落、動(dòng)脈瘤瘤頸撕裂、圍手術(shù)期血壓不穩(wěn)定等，應(yīng)防止上述情況的發(fā)生。術(shù)前,術(shù)者應(yīng)結(jié)合影像學(xué)信息充分評(píng)估動(dòng)脈瘤形態(tài)與載瘤動(dòng)脈管壁條件；術(shù)中，解剖動(dòng)脈瘤瘤頸前應(yīng)先行近端控制臨時(shí)阻斷責(zé)任動(dòng)脈，輔以精細(xì)操作,盡可能松解瘤周蛛網(wǎng)膜,避免術(shù)中牽拉引起瘤頸撕裂出血。一旦于近端控制前發(fā)生了術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂,正確的處理方法是立即換用一根或多根大流量吸引器吸除積血，清晰術(shù)區(qū)后盡可能?chē)L試近端控制臨時(shí)阻斷責(zé)任動(dòng)脈；再采取套環(huán)夾閉或用棉片包裹加固后夾閉的策略;棉片包裹加固后夾閉無(wú)效，則應(yīng)考慮選擇血管吻合的策略,從責(zé)任動(dòng)脈中將動(dòng)脈瘤孤立。如在復(fù)合手術(shù)室,亦可立即行球囊阻斷、支架置入或直接經(jīng)介入栓塞。如遇血管穿孔相關(guān)出血，還需考慮肝素逆轉(zhuǎn)。術(shù)后甚至術(shù)中應(yīng)積極啟動(dòng)抗血管痙攣治療，預(yù)防顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)可將患者置于頭高腳低位，亦可行腦脊液外引流。顱神經(jīng)麻痹:顱神經(jīng)麻痹常見(jiàn)于大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及其他后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療，與解剖分離造成的神經(jīng)過(guò)度牽拉有關(guān),保持最佳手術(shù)視角進(jìn)行手術(shù)相關(guān)操作至關(guān)重要。一旦發(fā)生該并發(fā)癥，術(shù)后可有長(zhǎng)期后遺癥，應(yīng)注意恢復(fù)期支持治療與功能性康復(fù)訓(xùn)練［168］。術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥防治早期腦損傷(earlybraininjury,EBI)的定義:EBI是動(dòng)脈瘤性SAH后72h內(nèi)發(fā)生的病理性損害。有研究表明,EBI是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤性SAH預(yù)后不良的重要因素之一。EBI的機(jī)制主要包括顱內(nèi)壓升高、細(xì)胞凋亡、神經(jīng)炎性反應(yīng)、血-腦屏障破壞、氧化應(yīng)激反應(yīng)等［169］。相比腦血管痙攣,早期干預(yù)并減輕EBI更有助于改善動(dòng)脈瘤性SAH患者的預(yù)后［170］。因此，研究的焦點(diǎn)逐漸由腦血管痙攣轉(zhuǎn)向EBI［171］。目前,對(duì)EBI機(jī)制的研究主要集中在動(dòng)物實(shí)驗(yàn),對(duì)其機(jī)制的研究將有助于突破動(dòng)脈瘤性SAH后神經(jīng)保護(hù)治療的困境和研究瓶頸。EBI概述：（1）顱內(nèi)壓升高。RIA的瞬時(shí)動(dòng)脈血會(huì)快速涌入蛛網(wǎng)膜下腔,顱內(nèi)壓可迅速升高，并高于正常舒張壓水平,從而抑制循環(huán)［170］。顱內(nèi)壓升高失代償時(shí)，腦灌注壓明顯下降,腦血流量下降，最終導(dǎo)致全腦缺血，缺血缺氧又將加重腦水腫，促使顱內(nèi)壓惡性循環(huán)的進(jìn)一步升高［172］。⑵細(xì)胞凋亡。在EBI的相關(guān)研究中，神經(jīng)元及內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞凋亡是評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤性SAH后神經(jīng)血管損傷程度的客觀(guān)生物學(xué)指標(biāo)，動(dòng)脈瘤性SAH后數(shù)分鐘至24h即可觀(guān)察到細(xì)胞凋亡的存在［173］。細(xì)胞凋亡通路大體可分為外源性通路（死亡受體途徑）和內(nèi)源性通路（包含依賴(lài)或不依賴(lài)Caspase途徑、線(xiàn)粒體途徑），這些細(xì)胞凋亡通路彼此間相互影響，是微血管損傷、神經(jīng)炎性損傷、興奮性毒性等不同腦損傷的共同歸宿［174-175］。⑶神經(jīng)炎性反應(yīng)。在動(dòng)脈瘤性SAH后EBI和遲發(fā)性腦血管痙攣期,神經(jīng)炎性反應(yīng)均發(fā)揮了重要作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)雖有血-腦屏障的免疫隔絕效應(yīng)，但動(dòng)脈瘤性SAH后血-腦屏障受損,神經(jīng)元被激活后使免疫分子及炎癥介質(zhì)上調(diào)，最終募集大量的炎癥細(xì)胞，發(fā)揮炎性反應(yīng)效應(yīng)［176］。這些浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞，通過(guò)釋放大量的炎癥因子，加重EBI。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，通過(guò)抗炎藥物能夠抑制EBI,改善動(dòng)脈瘤性SAH的預(yù)后。⑷血-腦屏障破壞。動(dòng)脈瘤性SAH后血-腦屏障破壞有多個(gè)病理生理過(guò)程參與，包括內(nèi)皮細(xì)胞凋亡［177］、基質(zhì)金屬蛋白酶9降解細(xì)胞外基質(zhì)［178-179］。血-腦屏障破壞導(dǎo)致血液中的炎癥介質(zhì)、炎癥細(xì)胞滲透到細(xì)胞間質(zhì),激活炎性反應(yīng)，進(jìn)一步加重血-腦屏障的破壞,最終導(dǎo)致腦水腫。腦水腫是動(dòng)脈瘤性SAH后最常見(jiàn)的病理改變,是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。(5)氧化應(yīng)激反應(yīng)。氧化應(yīng)激反應(yīng)在動(dòng)脈瘤性SAH后EBI的病理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，可能由于SAH后大量紅細(xì)胞裂解釋放氧合血紅蛋白和鐵離子超載導(dǎo)致。此外，缺血缺氧導(dǎo)致線(xiàn)粒體釋放大量超氧負(fù)離子，通過(guò)一系列反應(yīng)形成羥自由基，最終導(dǎo)致強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)［180］。這些氧化自由基能夠?qū)е录?xì)胞DNA受損，最終引起血管壁炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡及血-腦屏障破壞等病理改變［181-182］。推薦意見(jiàn)：?目前相關(guān)RIA術(shù)后EBI的機(jī)制研究多數(shù)仍處于實(shí)驗(yàn)室研究階段，臨床研究結(jié)果仍不足以支持機(jī)制相關(guān)藥物的有效性。腦血管痙攣的處理:腦血管痙攣是RIA引起動(dòng)脈瘤性SAH后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要通過(guò)DSA檢查發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)患者可無(wú)癥狀［183］。腦血管痙攣常發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后的3?4d,高峰期在出血后7?10d,2?3周可逐漸緩解［184］ODSA是診斷腦血管痙攣的〃金標(biāo)準(zhǔn)〃。薈萃分析指出，經(jīng)顱多普勒超聲是診斷腦血管痙攣的理想監(jiān)測(cè)設(shè)備，其敏感度高但特異度低［185］。遲發(fā)性腦缺血的處理：遲發(fā)性腦缺血是動(dòng)脈瘤性SAH后的局灶性神經(jīng)功能缺損綜合征，被認(rèn)為是致死和致殘的主要原因［186］。遲發(fā)性腦缺血的主要病因是血管痙攣，此外還有微血栓、微循環(huán)痙攣、皮質(zhì)擴(kuò)散去極化及腦自主調(diào)節(jié)障礙等因素。近1/3的SAH患者會(huì)發(fā)生遲發(fā)性腦缺血,且多發(fā)生于動(dòng)脈瘤破裂后的3?14d［187］°經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)遲發(fā)性腦缺血具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，CTA、腦灌注成像對(duì)血管結(jié)構(gòu)及低灌注的檢出更加準(zhǔn)確［188-189］。此外，機(jī)械學(xué)習(xí)模型通過(guò)模型標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)遲發(fā)性腦缺血及預(yù)后功能進(jìn)行預(yù)測(cè)，有利于提高SAH的診療管理［190］。推薦意見(jiàn)：?⑴可以使用經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生（團(tuán)級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。動(dòng)脈瘤性SAH后9%?36%的患者及37%合并急性腦積水患者最終發(fā)展為慢性腦積水，并需要實(shí)施永久性腦脊液分流術(shù)［196-197］。高齡、高分級(jí)、腦室積血、血管痙攣等因素是該類(lèi)分流依賴(lài)性慢性腦積水的預(yù)測(cè)因素［196-198］。關(guān)于急性腦積水患者早期EVD實(shí)施與分流依賴(lài)性慢性腦積水發(fā)生的相關(guān)性仍需證據(jù)?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn),EVD腦脊液引流量與分流依賴(lài)慢性腦積水的發(fā)生呈正相關(guān)［199］。通過(guò)調(diào)整EVD引流方式,減少腦脊液引流量可降低分流依賴(lài)性慢性腦積水的發(fā)生［200］。既往研究認(rèn)為,RIA顯微夾閉術(shù)中終板造瘺可減少分流依賴(lài)性慢性腦積水的發(fā)生，但一項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示，終板造瘺并不能降低分流依賴(lài)腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［201］?；谠撟C據(jù),目前美國(guó)和歐洲SAH指南均不推薦常規(guī)使用終板造瘺。另有研究嘗試在顯微夾閉術(shù)中，終板造瘺基礎(chǔ)上聯(lián)合開(kāi)放Liliequist膜，該方式可能會(huì)降低術(shù)后分流依賴(lài)性慢性腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［202］。推薦意見(jiàn)：(1)在動(dòng)脈瘤治療前，對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH伴發(fā)的急性癥狀性腦積水患者，建議行腦