心力衰竭容量管理中國專家建議

心力衰竭容量管理中國專家建議

2021/5/91容量超負(fù)荷是急、慢性心力衰竭(心衰)發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程。心衰時心輸出量降低，有效循環(huán)血容量減少，腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，導(dǎo)致代償性液體潴留和再分布，中心靜脈壓和心室充盈壓增高，組織間隙液體潴留，繼而出現(xiàn)淤血癥狀和體征，如呼吸困難、外周水腫等，是心衰患者住院的主要原因。2021/5/92容量超負(fù)荷和淤血導(dǎo)致多器官生理功能異常：肺淤血致氣體交換功能障礙、易繼發(fā)肺部感染，心肌淤血可致心肌缺血和收縮力下降，腎臟淤血致腎小球濾過率降低、腎功能不全，肝淤血致肝功能異常，腸道淤血致消化功能障礙、腸道菌群易位等。因此，控制液體潴留，減輕容量超負(fù)荷，是緩解心衰癥狀、降低再住院率、提高生活質(zhì)量的重要措施，是治療充血性心衰的基石之一。2021/5/93盡管控制容量超負(fù)荷在心衰治療中舉足輕重，但心衰患者容量狀態(tài)復(fù)雜且動態(tài)變化，心衰的容量管理含義更加廣泛，容量管理的目的是使心衰患者達(dá)到個體化的最佳容量平衡狀態(tài)。目前國內(nèi)外缺乏容量管理的專家共識或指南，專家組結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家意見制定了"心力衰竭容量管理中國專家建議"。2021/5/94容量管理是急、慢性心衰治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。完整的容量管理流程為：(1)準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)。(2)確定容量管理目標(biāo)。(3)選擇合適的治療措施。(4)制定個體化的容量管理方案。2021/5/95?容量狀態(tài)評估容量狀態(tài)評估是容量管理的基礎(chǔ)。心衰病因復(fù)雜，患者的疾病狀態(tài)、體質(zhì)、合并癥不同，增加了容量評估的復(fù)雜性。應(yīng)多維度、多層面進(jìn)行分析，首先判斷總體容量狀態(tài)，分為容量正常、容量超負(fù)荷、容量不足三種情況；其次判斷容量分布，是以肺循環(huán)淤血為主還是體循環(huán)淤血為主；最后分析血容量增加的組分，即紅細(xì)胞和血漿容量各占比重。

2021/5/96一、容量狀態(tài)評估流程評估容量狀態(tài)及容量分布分3步第1步，根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)。

1．詳細(xì)采集臨床癥狀：典型心衰淤血癥狀包括左心功能不全導(dǎo)致的肺淤血癥狀[勞力狀態(tài)下呼吸困難(敏感性66％，特異性53％)、夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸(敏感性66％，特異性47％)等]和右心功能不全導(dǎo)致的體循環(huán)淤血癥狀(水腫、腹脹、納差等消化道癥狀)。存在上述任何一種癥狀，均提示容量超負(fù)荷；完全沒有淤血癥狀提示容量狀態(tài)正常；無淤血癥狀，同時皮膚彈性差、干燥，眼窩凹陷，提示容量不足。淤血癥狀的改善是容量控制達(dá)標(biāo)的直接反應(yīng)。2021/5/972．有針對性進(jìn)行體格檢查：應(yīng)重點(diǎn)評估如下體征，包括頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺部啰音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等。2021/5/98頸外靜脈怒張的頂點(diǎn)到胸骨角的垂直距離加上5cm為頸靜脈壓力值，>8cm時提示容量超負(fù)荷(敏感性70％，特異性79％)。引起頸靜脈壓力升高的其他非容量原因包括心包積液、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征等。肝頸靜脈回流征反映容量負(fù)荷的敏感性和特異性高于頸靜脈怒張。患者高枕臥床，張口呼吸，右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓持續(xù)10s，如頸外靜脈明顯怒張，停止壓迫肝區(qū)后頸外靜脈搏動點(diǎn)迅速下降>4cm為陽性。2021/5/99肺部存在濕啰音、干啰音、喘鳴音、呼吸氣流減弱等提示肺淤血，嚴(yán)重者表現(xiàn)為心原性哮喘。濕啰音多為細(xì)濕啰音，從肺底向上發(fā)展。部分心衰患者盡管存在肺淤血但由于機(jī)體代償可無濕啰音。2021/5/910水腫是最直觀的評估容量負(fù)荷的體征(敏感性46％，特異性73％)，多為雙下肢水腫或身體低垂部位水腫(長期臥床者)。肝臟或腎臟功能不全、低蛋白血癥、下肢深靜脈血栓或靜脈瓣功能障礙、甲狀腺功能減退癥等疾病會加重水腫程度。長期臥床者發(fā)生身體低垂部位水腫時應(yīng)注意水腫程度及范圍。漿膜腔積液，包括單側(cè)(右側(cè)居多)或雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、心包積液等也是液體潴留的形式。2021/5/911體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡能客觀反映容量負(fù)荷的動態(tài)變化，短期體質(zhì)量明顯增加，尿量減少、入量大于出量(液體正平衡)提示液體潴留。血壓下降、心率加快，可由于容量超負(fù)荷引起心衰加重所致，也可因有效循環(huán)血容量不足所致。采用臥立位試驗，患者平臥2min測臥位血壓和心率，待患者站立1min以后測立位血壓和心率，如果收縮壓顯著下降(>20mmHg，1mmHg＝0.133kPa)提示存在容量不足。2021/5/912第2步，根據(jù)檢查和化驗輔助判斷容量狀態(tài)。

1．X線胸片：X線胸片出現(xiàn)肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血(敏感性60％，特異性68％)、肺泡間質(zhì)水腫(敏感性60％，特異性73％)、胸腔積液(敏感性43％，特異性79％)、克氏線等征象提示容量超負(fù)荷。2021/5/9132．血液濃縮指標(biāo)：在治療過程中血液濃縮指標(biāo)，如紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，除外其他原因后，提示容量超負(fù)荷已糾正、甚或出現(xiàn)了容量不足。這些指標(biāo)絕對值與容量負(fù)荷相關(guān)性差，動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)變化趨勢更有助于臨床判斷。2021/5/9143．腎臟功能指標(biāo)：血肌酐、尿素氮是反映腎灌注和腎損害的指標(biāo)，血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。2021/5/9154．利鈉肽指標(biāo)：根據(jù)利鈉肽進(jìn)行容量評估時一定要動態(tài)監(jiān)測利鈉肽水平，確定患者"濕體質(zhì)量"(容量負(fù)荷過重時)和"最佳容量"對應(yīng)的利鈉肽值，如急性心衰入院時的利鈉肽水平、出院前去除容量超負(fù)荷時的利鈉肽水平、門診隨訪時正常容量狀態(tài)下的利鈉肽水平。注意：①容量超負(fù)荷不是利鈉肽升高的唯一原因，去除容量超負(fù)荷后利鈉肽不一定下降；②不能采用利鈉肽的絕對數(shù)值作為確定容量狀態(tài)的閾值，個體間會有差異。2021/5/9165．超聲評估下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線等提示容量超負(fù)荷。平均的舒張早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣環(huán)速度峰值(E/e′)>14提示左房壓升高，可反映血流動力學(xué)淤血。2021/5/917

第3步，行有創(chuàng)監(jiān)測評估。

1．測定中心靜脈壓：通過中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓可反映右心前負(fù)荷，簡單、易操作。中心靜脈壓正常值范圍為5～12cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，易受左心功能、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓力等多種因素影響。監(jiān)測中心靜脈壓應(yīng)同時監(jiān)測心輸出量及組織灌注。應(yīng)動態(tài)觀察中心靜脈壓變化趨勢，不能依據(jù)一次測量值判定。2021/5/9182．漂浮導(dǎo)管檢查：漂浮導(dǎo)管檢查可提供一系列的血流動力學(xué)信息，包括肺毛細(xì)血管楔壓、肺動脈壓、心輸出量、中心靜脈壓等。低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時，可行漂浮導(dǎo)管檢查。低血壓伴肺毛細(xì)血管楔壓<14mmHg，適當(dāng)補(bǔ)液后，如果血壓回升、尿量增加、肺內(nèi)無濕啰音或濕啰音未加重，提示存在容量不足。低血壓伴心排血指數(shù)明顯降低，肺毛細(xì)血管楔壓>18mmHg，提示肺淤血。2021/5/9193．脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測：脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測是一種可在床旁進(jìn)行的、持續(xù)、實(shí)時監(jiān)測血流動力學(xué)的監(jiān)測方法，可測定反映心臟前負(fù)荷和肺水腫的指標(biāo)，其測定的容量性指標(biāo)敏感性高于壓力性指標(biāo)，不受胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓變化的影響，但不能替代漂浮導(dǎo)管檢查。2021/5/920二、血容量組分分析血容量包括血漿容量和紅細(xì)胞，心衰時分為三種情況：血漿容量增加，紅細(xì)胞量減少(真性貧血)；血漿容量和紅細(xì)胞量同時增加；血漿容量和組織間液增加，紅細(xì)胞量正常(稀釋性貧血)。有些慢性心衰患者不僅血漿容量增加，紅細(xì)胞量也增多，過度利尿加重紅細(xì)胞淤滯，增加血栓栓塞風(fēng)險。核素標(biāo)記示蹤劑稀釋法能夠定量檢測血漿容量和紅細(xì)胞量，但操作繁瑣，費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用較少。2021/5/921總之，任何一種評估方法都存在一定的價值和局限性，臨床上選擇容量評估方法應(yīng)基于由簡便到復(fù)雜、由無創(chuàng)到有創(chuàng)、由易到難的原則，少數(shù)病例需要結(jié)合多種評估方法，并根據(jù)臨床指標(biāo)的動態(tài)變化進(jìn)行綜合分析(圖1)。注意事項：①每個指標(biāo)評估容量負(fù)荷的能力不同；②應(yīng)權(quán)衡每個指標(biāo)的敏感性和特異性及其他非容量或非心衰影響因素；③注意指標(biāo)的動態(tài)變化；④本建議推薦的臨床評估步驟可隨臨床情況適當(dāng)變動。

2021/5/9222021/5/923容量管理的目標(biāo)急性失代償性心衰的主要治療目標(biāo)是有效糾正容量超負(fù)荷，慢性心衰則是長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。2021/5/924關(guān)于急性心衰容量控制的目標(biāo)，可采用如下方法確定：(1)將患者目前的體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)。干體質(zhì)量即出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量。(2)可通過尿量或液體平衡作為治療目標(biāo)：①如果評估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3000～5000ml，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài)；②保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，體質(zhì)量下降0.5kg，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1000～2000ml/d，甚至可達(dá)3000～5000ml/d。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。慢性心衰容量控制目標(biāo)以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準(zhǔn)。2021/5/925容量管理的措施一、生活方式管理教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進(jìn)行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量持續(xù)增加(如3日增加2kg)，提示有容量超負(fù)荷的情況。認(rèn)識尿量和體質(zhì)量可直接反映病情變化，識別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療。2021/5/926液體攝入量應(yīng)根據(jù)環(huán)境及自身狀態(tài)而定。慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5～2L/d，也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量，體質(zhì)量<85kg患者每日攝入液體量為30ml/kg，體質(zhì)量>85kg患者每日攝入液體量為35ml/kg。急性心衰患者液體攝入量，更應(yīng)嚴(yán)格控制，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)時，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。避免過量攝入鈉(<6g/d)，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。長期使用利尿劑治療時，適量補(bǔ)充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生，適當(dāng)給予補(bǔ)鉀治療，維持電解質(zhì)平衡。2021/5/927二、利尿劑治療治療心衰的藥物中，利尿劑是唯一能夠充分控制液體潴留的藥物，是急、慢性心衰治療的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿劑。

2021/5/9281．襻利尿劑：常用襻利尿劑有呋塞米，布美他尼，托拉塞米等(表1)，是多數(shù)心衰患者的首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。襻利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量越大，利尿作用越強(qiáng)，嚴(yán)重腎功能受損患者(估測的腎小球濾過率<15ml·min－1·1.73m－2)需要增大劑量。

2021/5/9292021/5/930?呋塞米口服劑型生物利用度個體間差異很大(10％～90％)，腸道淤血時吸收差。無嚴(yán)重腎功能受損時，靜脈呋塞米利尿作用相當(dāng)于口服劑型的2倍(即靜脈呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg)。液體潴留明顯時，靜脈劑型作用更強(qiáng)?？诜济浪岷屯欣咨锢枚容^高(80％～100％)，受腸道淤血影響小，靜脈和口服劑型藥效相似。布美他尼耳毒性及腎毒性較其他兩種為重。2021/5/931長期口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈應(yīng)用呋塞米，劑量應(yīng)大于平時每日劑量(推薦劑量為平時日劑量的2.5倍)。急性心衰或慢性心衰未使用過利尿劑且無腎功能不全的患者，首次可先靜脈注射呋塞米20～40mg，或托拉塞米10～20mg，根據(jù)尿量再決定利尿劑劑量的增減。2021/5/932理論上持續(xù)靜脈泵入較間斷靜脈推注相比，利尿劑血藥峰濃度低、腎功能惡化和神經(jīng)內(nèi)分泌激活風(fēng)險低、水鈉潴留反跳現(xiàn)象少，但研究顯示兩種靜脈給藥方式在改善心衰癥狀、血肌酐水平、N末端B型利鈉肽前體水平、住院時間等方面并無差異。中、重度心衰合并利尿劑抵抗的患者大劑量使用利尿劑時，可選擇持續(xù)靜脈泵入方式。呋塞米持續(xù)靜脈滴注的劑量為0.1～0.75mg·kg－1·h－1；托拉塞米可等劑量換算。2021/5/9332．噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿劑作用強(qiáng)度中等，常用藥物有氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、美托拉宗等。適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長期使用襻利尿劑發(fā)生利尿劑抵抗者。氫氯噻嗪起始劑量12.5～25.0mg，1～2次/d，可根據(jù)血壓、尿量增加至50mg，2次/d，此時達(dá)到最大藥物效應(yīng)。腎功能中度損害時(肌酐清除率<30ml/min時)噻嗪類利尿劑失效。2021/5/9343．保鉀利尿劑：保鉀利尿劑作用強(qiáng)度最弱，包括醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯和依普利酮)和鈉通道阻滯劑(氨苯蝶啶和阿米洛利)。臨床上主要應(yīng)用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構(gòu)，如螺內(nèi)酯20mg或依普利酮25～50mg。要達(dá)到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50～100mg螺內(nèi)酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應(yīng)少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般與其他利尿劑聯(lián)合使用。2021/5/9354．血管加壓素V2受體拮抗劑：(1)作用機(jī)制：血管加壓素作用于腎臟集合管細(xì)胞基底膜側(cè)的V2受體促進(jìn)自由水的吸收，其非滲透性分泌增高是心衰容量負(fù)荷過重的重要機(jī)制之一。血管加壓素V2受體拮抗劑(普坦類藥物)選擇性地與位于腎臟集合管血管面的血管加壓素V2受體結(jié)合，導(dǎo)致水通道蛋白2從集合管頂端膜脫落，阻斷水的重吸收，增加水排泄，故稱為排水利尿劑。該類利尿劑以排水為主，水排出后，血漿滲透壓增高，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，這樣既有利于消除器官組織水腫，也有助維持血管內(nèi)的容量穩(wěn)定。托伐普坦不需要被分泌至腎小管腔內(nèi)發(fā)揮作用，作用效率提高，也不依賴于血鈉和白蛋白水平.2021/5/9362)臨床證據(jù)：普坦類藥物中的代表藥物為托伐普坦。托伐普坦在各種病因?qū)е碌氖Т鷥斝孕乃セ蚍€(wěn)定心衰、射血分?jǐn)?shù)降低或保留性心衰中具有一定的臨床證據(jù)，多數(shù)臨床試驗是在傳統(tǒng)治療(包括襻利尿劑)基礎(chǔ)上加用托伐普坦，可增加尿量、減輕體質(zhì)量、改善充血癥狀，不影響神經(jīng)激素、腎功能和電解質(zhì)水平。對于老年、低血壓、低鈉血癥、低蛋白血癥、腎功能損傷等高危人群托伐普坦依然有效。EVEREST、TACTIC等研究發(fā)現(xiàn)在急性失代償性心衰早期使用托伐普坦，可明顯減輕體質(zhì)量、增加液體負(fù)平衡、緩解淤血癥狀，無明顯短期和長期不良反應(yīng)。日本QUEST研究和在我國進(jìn)行的研究均顯示，使用常規(guī)利尿劑治療后仍有液體潴留的心衰患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用托伐普坦片15mg/d共7日可顯著降低體質(zhì)量，保持液體負(fù)平衡，減輕下肢水腫和頸靜脈怒張體征，安全性良好。EVEREST研究事后分析表明心衰合并低鈉血癥患者(血鈉水平低于130mmol/L)長期應(yīng)用托伐普坦能減少死亡率2021/5/937。(3)適應(yīng)證和臨床應(yīng)用：目前推薦托伐普坦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者?？膳c襻利尿劑合用，有協(xié)同利尿效果。部分患者用藥后1～2d即可見到明顯利尿效果；建議起始劑量為7.5～15.0mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。短期可使用7～14d。7.5mg托伐普坦排尿能力與40mg靜脈呋塞米相當(dāng)?？诳屎透哜c血癥是常見的不良反應(yīng)，使用過程中注意監(jiān)測血鈉水平。

2021/5/938注：a與ACEI或ARB合用時劑量；b不與ACEI或ARB合用時劑量2021/5/939三、其他藥物治療1．多巴胺：小到中等劑量(2～5μg·kg－1·min－1)多巴胺，具有興奮腎血管多巴胺受體，引起血管擴(kuò)張，增加腎臟血流量，提高腎小球濾過率的作用。部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯(lián)用可明顯增加尿量、改善腎功能，但未在較大型隨機(jī)對照研究中獲得證實(shí)，可能與多巴胺血藥濃度的個體間差異有關(guān)。心衰越重患者對多巴胺反應(yīng)性越低，需應(yīng)用更大劑量才可增加腎臟血流、降低腎血管阻力。2021/5/9402．血管擴(kuò)張劑：血壓正常的心衰患者，靜脈應(yīng)用小劑量硝普鈉、硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑也可增加腎臟血流量，具有增強(qiáng)利尿的作用，但此用法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足。2021/5/9413．重組人腦鈉肽：重組人腦鈉肽不僅增強(qiáng)尿鈉排泄、抑制交感興奮和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活、抗增殖、擴(kuò)張動、靜脈血管，而且能改善腎血流動力學(xué)，具有加強(qiáng)利尿的作用。盡管隨機(jī)對照研究(如FUSIONII、ASCEND－HF、ROSE－AHF)未顯示重組人腦鈉肽改善心衰癥狀、增加尿量、改善腎功能、降低死亡率或再住院率等臨床獲益，但常規(guī)利尿劑效果不佳者，仍建議嘗試使用以改善利尿效果，緩解心衰癥狀，可與襻利尿劑或托伐普坦聯(lián)合應(yīng)用。對于急性失代償性心衰患者，首先按1.5～2.0μg/kg給予緩慢靜脈推注(推注時間最好>1min)，之后按0.0075～0.0100μg·kg－1·min－1劑量靜脈滴注。血壓偏低時不給予負(fù)荷量；最大維持量可以達(dá)到0.015～0.030μg·kg－1·min－1；連續(xù)用藥視情況可達(dá)5～7d，注意監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。2021/5/942四、血液超濾治療1．作用機(jī)制：血液超濾與腎小球濾過原理類似，在超濾泵負(fù)壓吸引下，利用濾器半透膜兩側(cè)建立的壓力梯度濾出水份及中小分子物質(zhì)，血漿蛋白和血細(xì)胞不能透過濾膜孔而被留存，形成超濾液。超濾能可控地減低容量超負(fù)荷，排鈉能力強(qiáng)于利尿劑，不引起電解質(zhì)紊亂、減輕神經(jīng)內(nèi)分泌激活，并可恢復(fù)利尿劑療效。2021/5/9432．臨床證據(jù)和適應(yīng)證/禁忌證：

UNLOAD研究顯示與常規(guī)利尿劑治療相比，早期超濾可更有效降低急性失代償性心衰患者的體質(zhì)量和減少90d再住院，但常規(guī)利尿劑治療組利尿劑用量較小。隨后的CARRESS－HF研究則顯示急性失代償性心衰合并腎功能不全患者，當(dāng)藥物對照組給予高劑量利尿劑進(jìn)行充分利尿治療后，體質(zhì)量下降、60d死亡率和心衰再住院率均與超濾組相當(dāng)。最新的AVOID－HF研究則顯示，住院心衰患者采用超濾治療較高劑量利尿劑治療相比，體質(zhì)量變化相當(dāng)，具有減少30d和90d心衰再住院或心血管事件的趨勢，但未降低90d死亡率，且局部不良并發(fā)癥更多，因而如何選擇超濾時機(jī)和心衰的適應(yīng)證人群，仍有待探討。2021/5/944根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前中國、歐洲指南和本"專家建議"均推薦血液超濾用于有明顯的容量超負(fù)荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留。ACC/AHA指南則較積極推薦超濾治療，不強(qiáng)調(diào)利尿劑抵抗，認(rèn)為有明顯液體潴留也是超濾指征。體外超濾治療禁忌證：(1)肌酐≥265.8μmol/L(3mg/dl)。(2)收縮壓≤90mmHg且有末梢循環(huán)不良。(3)嚴(yán)重凝血功能障礙。(4)嚴(yán)重二尖瓣或主動脈瓣狹窄。(5)需要透析或血液濾過治療者。(6)全身性感染。2021/5/9453．臨床應(yīng)用：臨床上可根據(jù)患者的實(shí)際液體負(fù)荷狀態(tài)，決定脫水速度和脫水總量。通常開始治療時血泵流量一般設(shè)為20～30ml/min，流量越大心臟負(fù)荷越重，不宜超過50ml/min。超濾速度設(shè)為200～300ml/h，最大不超過500ml/h(即血漿再充盈率)，根據(jù)患者的治療反應(yīng)和生命體征適當(dāng)調(diào)整。通常建議24h內(nèi)超濾總量不宜超過5000ml，但是若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，則可根據(jù)實(shí)際病情增加超濾的液體量。超濾治療可能引起低血容量、低血壓、腎功能異常，出血等不良反應(yīng)，相應(yīng)的對策包括控制超濾速度、血泵流量、監(jiān)測血壓、心率、出血體征、凝血指標(biāo)等。超濾治療期間一般不同時使用襻利尿劑，結(jié)束后可根據(jù)臨床情況選擇利尿劑的種類和劑量。治療期間若血壓進(jìn)行性下降，收縮壓低于90mmHg伴心率加快，提示存在低血容量，應(yīng)降低超濾速度或停止超濾治療。超濾治療終點(diǎn)要根據(jù)液體負(fù)荷狀態(tài)、淤血癥狀和體征、體質(zhì)量變化、中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、腎功能指標(biāo)等確定。2021/5/946特別指出，心衰專用超濾設(shè)備主要用于脫水，不能有效清除肌酐等代謝終產(chǎn)物，也不能糾正高血鉀等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。血肌酐中度升高但未達(dá)到透析指征的患者，謹(jǐn)慎選用超濾治療，超濾速度控制在200ml/h以內(nèi)，超濾總量不宜超過1500ml，并密切監(jiān)測血肌酐變化。如合并以下任何一種情況時，應(yīng)進(jìn)行血液透析治療：液體復(fù)蘇后仍然少尿，嚴(yán)重高鉀血癥(K＋>6.5mmol/L)，嚴(yán)重酸中毒(pH<7.2)，血尿素氮>25mmol/L(150mg/dl)，血肌酐>300mmol/L(>3.4mg/dl)。2021/5/947

利尿劑抵抗的處理

量管理中利尿劑抵抗是較棘手的問題，臨床特點(diǎn)為心衰癥狀緩解不明顯，住院心衰惡化率、出院后死亡率和再住院率升高。2021/5/948一、定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)利尿劑抵抗的定義：存在心原性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀。利尿劑抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，通常利尿劑抵抗是指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80mg或等同劑量利尿劑，尿量<0.5～1.0ml·kg－1·h－1；或滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：(1)盡管使用了大劑量利尿劑(靜脈應(yīng)用呋塞米≥80mg/d)仍持續(xù)存在淤血。(2)尿鈉量/腎小球濾過鈉量<0.2％。(3)每天口服呋塞米320mg，但72h內(nèi)尿鈉排泄量<90mmol。2021/5/949心衰患者的臨床特征和疾病嚴(yán)重程度、基線容量負(fù)荷狀態(tài)、合并用藥等個體間差異非常大，這些因素都影響利尿劑反應(yīng)性。不建議僅根據(jù)一次利尿劑反應(yīng)性定義利尿劑抵抗，應(yīng)在利尿治療期間連續(xù)監(jiān)測液體出入量、體質(zhì)量、電解質(zhì)、腎功能、淤血癥狀體征的變化。2021/5/950二、影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素1．可糾正的因素：(1)未堅持服用利尿劑或鈉攝入過多。(2)低鈉血癥。(3)低蛋白血癥。(4)低血壓。(5)藥物相互作用：非甾體類抗炎藥抑制前列腺素合成，減少腎臟血流量，降低利尿劑在腎小管中的濃度，導(dǎo)致利尿作用減弱。與呋塞米有相同轉(zhuǎn)運(yùn)途徑的藥物(如丙磺舒、青霉素等)損害有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體使呋塞米分泌不足，在Henle′s襻中的濃度降低，達(dá)不到有效治療劑量。(6)感染：如肺部感染。(7)低氧血癥。2021/5/9512．腎功能受損：嚴(yán)重心衰患者多有不同程度的腎功能損害，進(jìn)行性腎結(jié)構(gòu)及功能損害導(dǎo)致鈉水潴留。3．心衰加重：嚴(yán)重心衰時胃腸低灌注、淤血，會導(dǎo)致口服利尿劑吸收延遲、吸收率降低，需增加劑量或改為靜脈用藥才能達(dá)到利尿目的。2021/5/952三、利尿劑抵抗的處理措施1．糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素：1)鈉攝入過多者適當(dāng)限制鈉攝入。(2)避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物。(3)糾正低鈉血癥、低蛋白血癥。低鈉血癥者輸注高滲鹽水提高晶體滲透壓，低蛋白血癥者輸注白蛋白或血漿提高膠體滲透壓。(4)低血壓狀態(tài)使腎臟灌注不足，利尿效果不佳，任何情況下發(fā)生低血壓，都應(yīng)在糾正低血壓的前提下觀察利尿劑反應(yīng)性。2021/5/9532．采用綜合性容量管理手段：(1)首先增加襻利尿劑劑量，其次將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類。(2)聯(lián)合應(yīng)用不同種類的利尿劑：襻利尿劑聯(lián)合作用于遠(yuǎn)端腎小管或近端腎小管的利尿劑可產(chǎn)生相加或協(xié)同作用。呋塞米可聯(lián)合雙氫克尿噻(25～100mg/d)、氯噻酮(500～1000mg/d)、美托拉宗(2.5～10.0mg/d)，或阿米洛利(5～10mg/d)，聯(lián)合螺內(nèi)酯時應(yīng)采用其利尿劑量(40～120mg/d)。(3)襻利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2受體拮抗劑：血管加壓素V2受體拮抗劑只排水不排鈉，與常規(guī)利尿劑合用是治療心原性水腫(尤其合并低鈉血癥時)，緩解液體潴留有效方法。2021/5/954(4)聯(lián)用改善腎血流的藥物：血壓偏低的心衰患者可在常規(guī)利尿劑基礎(chǔ)上短期應(yīng)用小劑量多巴胺(2～5μg·kg－1·min－1)，血壓正常者可聯(lián)用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油，常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時可聯(lián)用重組人利鈉肽。(5