淺論成人股骨頭缺血壞死的分期及早期影像診斷探討

淺論成人股骨頭缺血壞死的分期及早期影像診斷探討【摘要】目的通過X線平片、CT及磁共振觀察早期成人股骨頭缺血壞死的表現(xiàn)，探討其影像學(xué)檢查方法，為臨床早期診治提供影像診斷依據(jù)。方法對50例成人早期股骨頭缺血壞死患者，年齡在20～65歲之間分別進行X線平片、CT及磁共振平掃。X線平片、CT、MRI，比較三種影像學(xué)的不同表現(xiàn)。結(jié)果X線平片20例，均表現(xiàn)為股骨頭持重區(qū)骨小梁增粗且模糊不清，持重部位呈斑片狀或斑點狀密度增高影，本組均可見。CT掃描20例，平掃均表現(xiàn)為股骨頭形態(tài)塌陷，其中顯示高密度硬化4例，股骨頭碎裂，顯示高密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則透亮區(qū)，呈高低混雜密度改變有3例。MRI掃描10例，T1WI呈斑點狀或小囊狀低信號，T2WI為高信號，本組4例，T1WI與T2WI均為不規(guī)則低、等、高混雜信號，本組3例，股骨頭塌陷、變形，T1WI與T2WI均為不規(guī)則形低信號3例。結(jié)論MRI能及時發(fā)現(xiàn)X線平片和CT呈陰性的病例，而在MRI上顯示雙線征，MRI發(fā)現(xiàn)早期股骨頭缺血壞死最敏感。

【關(guān)鍵詞】股骨頭缺血壞死影像診斷

Abstract:ObjectiveToinvestigatetheimagingmethodofearlyavascularnecrosisofthefemoralhead(ANFH)inadultinordertoprovidetheearlydiagnosismaterials.MethodsBymakingcomparisonbetweenimagingappearancesoftheX-rayfilm,CTandMRIinthe50casesofearlyANFH(20casesofX-rayfilm,20casesofCTand10casesofMRI).ResultsAllofthe20X-raycasesdemonstratedthetrabeculaebonehazywithpathyhighdensityintheweight-supportingzone.AlloftheCTcasesdemonstratedthecollapseofthefemoralhead.Andthe4casesdemonstratedthehighdensity,fragmentofthefemoralheadandcysticlucencyzoneinthehighdensityareaandmixeddensitycouldbeseenin3cases.The4MRIcasesdemonstratedcystichypointensityinT1WIandhyperintensityinT2WI.The3MRIcasesdemonstratedmixedintensityinT1WIandT2WI，the3MRIcasesdemonstratedirregularhypointensitywithcollapseofthefemoralheadinT1WIandT2WI.ConclusionsTheMRIismoresensitivethanX-rayfilmandCTintheearly(ANFH).ItcandetectsthedoublelineswhichcannotappearsinX-rayfilmandCT.

Keywords:femoralheadnecrosis;imagingdiagnosis

本組收集2002—2008年50例成人股骨頭缺血壞死病例，分析其影像表現(xiàn)。

1材料與方法

一般資料本組50例，男36例，女14例，年齡20～65歲，平均年齡歲。病程為3～64個月，平均月。主要癥狀：髖關(guān)節(jié)疼痛49例，壓痛及放射性疼痛25例，輕度跛行11例。其中雙側(cè)者10例。

成像方法X線平片：骨盆正位片。

CT：采用東芝XivisonGX全身螺旋CT股骨頭橫斷掃描，選擇層厚5mm，間距5mm，窗寬2000Hu，窗位300Hu，矩陣320×320。

MRI：采用GE公司signaT超導(dǎo)磁共振行股骨頭橫斷及冠狀面掃描，選用體線圈，自旋回波，T1WI：TR500/TE20，T2WI：TR4000/TE85，T2WI加脂肪抑制。冠狀位，T1WI：TR500/TE20。

2結(jié)果

X線平片：單側(cè)受累14例，雙側(cè)6例，男13側(cè)，女7例；CT：單側(cè)受累17例，雙側(cè)受累3例，男15例，女5例；MRI：單側(cè)受累9例，雙側(cè)受累1例，男8例，女2例；股骨頭缺血性壞死的影像表現(xiàn)。

X線平片組顯示：1.股骨頭密度增高：股骨頭持重區(qū)骨小梁增粗且模糊不清，持重部位呈斑片狀或斑點狀密度增高影，本組均可見。2.股骨頭密度減低，主要表現(xiàn)以下改變：囊狀透亮區(qū)：在股骨頭密度增高區(qū)內(nèi)或其邊緣呈多發(fā)，少數(shù)為單發(fā)大小不等的囊狀透亮區(qū)，直徑～cm大小，本組16例；皮質(zhì)下新月征、裂隙征，本組13例；骨質(zhì)疏松：表現(xiàn)為局限性或廣泛性，本組5例；股骨頭皮質(zhì)變薄，密度減低、斷裂，本組9例;雙邊征：表現(xiàn)于股骨頭外緣呈平行的雙皮質(zhì)線影，本組僅見1例；股骨頭塌陷、變形呈磨菇狀，股骨頸增粗，合并髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面增生硬化，本組4例。

CT組顯示：股骨頭形態(tài)正常，骨密度增高：股骨頭內(nèi)單純或交織存在的簇狀、條帶狀或斑點狀高密度硬化，邊緣較模糊，本組16例；股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)增粗，變形，本組15例。骨密度減低：囊狀透亮區(qū)，在股骨頭密度增高的硬化區(qū)內(nèi)或其邊緣呈單發(fā)或多發(fā)大小不等的透亮區(qū)，本組16例；皮質(zhì)下新月征、裂隙征，本組10例；雙邊征：僅見于股骨頭外緣1例。股骨頭形態(tài)塌陷，顯示高密度硬化4例，股骨頭碎裂，顯示高密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則透亮區(qū)，呈高低混雜密度改變3例。

MRI組顯示：股骨頭形態(tài)正常，其中散在斑點狀或小囊T1WI呈低信號強度，T2WI為高信號強度，本組4例，而且有2例出現(xiàn)雙線征。T1WI與T2WI均為不規(guī)則低、等、高混雜信號，本組3例。股骨頭塌陷、變形，T1WI與T2WI均為不規(guī)則形低信號強度3例。

3討論

股骨缺血壞死是由于股骨頭血供障礙所致，其發(fā)生原因與血管壁異常、血栓形成、骨內(nèi)血管受壓等有關(guān)。部分股骨頭缺血壞死與使用激素、酗酒及創(chuàng)傷有關(guān)，少數(shù)沒有明確的病因。股骨頭缺血壞死的病理過程可分為三個階段，即壞死期、修復(fù)期和愈合期。盡管國內(nèi)外學(xué)者也對成人股骨頭缺血壞死進行了大量研究［1］，但終因其病因及發(fā)病機制不詳，而沒有肯定的意見，由于CT、MRI高質(zhì)量成像設(shè)備的應(yīng)用，為股骨頭缺血壞死的影像診斷，尤其是早期病變的發(fā)現(xiàn)提供了有力的幫助。

影像學(xué)特點本組病例主要影像特點包括：X線平片的股骨頭斑片狀骨硬化，斑點狀骨質(zhì)疏松及囊狀透亮區(qū)，CT上的星芒狀骨小梁結(jié)構(gòu)變形，骨硬化、囊狀透亮區(qū)及新月征，MRI表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)出現(xiàn)局限性或廣泛性T1WI或T2WI低、等、高信號特征，信號均勻或不均勻，形態(tài)呈斑點、條狀、不規(guī)則形。信號的高低取決于壞死組織演變過程和在不同時期中的組織類型。

分期：分期對股骨頭缺血性壞死的早期影像診斷有著快定性意義，既往分期較為混亂，1980年Ficat等對股骨頭缺血性壞死的X線平片提出4期分期標(biāo)準(zhǔn)，1990年Hungerford在Ficat分期基礎(chǔ)上又增加了“0”期。1996年Froterg等又提出了臨床、X線、CT6期分期法，并按信號強度的改變將MRI分為4期［2］。為使影像診斷統(tǒng)一，便于掌握，又符合臨床實際，特提出股骨頭缺血壞血分為早、中、晚三期為宜，與同道者商確。

X線平片：早期股骨頭外形正常，持重骨小梁模糊或輕度骨質(zhì)疏松，股骨頭皮質(zhì)下方出現(xiàn)新月狀透亮影或內(nèi)部有裂隙樣透亮帶。中期股骨頭外形正常，股骨頭皮質(zhì)可斷開，成角和基底處出現(xiàn)平行的雙皮質(zhì)影，以后可見死骨、硬化或透亮區(qū)。晚期股骨頭塌陷，變扁或呈磨菇狀，股骨頭碎裂，常合并有退行性骨關(guān)節(jié)病。

CT：早期股骨頭外形正常，星芒狀骨小梁結(jié)構(gòu)增粗、變形，股骨頭內(nèi)部可有點、片狀密度增高影或小道樣致密影。中期股骨頭外形正常，股骨頭內(nèi)部斑片狀骨硬化及囊狀透光區(qū)，小死骨出現(xiàn)，星芒狀骨小梁消失。晚期股骨頭失去完整性、股骨頭碎裂、變形，關(guān)節(jié)面塌陷，正常骨結(jié)構(gòu)消失，代之以斑片狀骨質(zhì)增生，常合并髖關(guān)節(jié)退行性改變。

MRI：早期病灶一般局限于股骨頭前上部分，T1WI多為低信號區(qū)，T2WI多為高信號區(qū)，壞死區(qū)的外圍在T1WI和T2WI均有一低信號帶，為新生骨質(zhì)硬化帶。在T2WI此低信號帶的關(guān)節(jié)側(cè)有一對應(yīng)高信號帶，為病灶修復(fù)過程中的增生肉芽組織和軟骨化生組織，此即“雙線征”，為早期股骨頭缺血壞死的特征性的，早期征象［3］。中期股骨頭外形正常，T1WI或T2WI均表現(xiàn)為廣泛的斑片狀，條狀或不規(guī)則形低、等、高混雜信號。晚期股骨頭塌陷、變形，無論T1WI還是T2WI，均見有大片狀不規(guī)則形低強度信號，為股骨頭出現(xiàn)纖維化或骨質(zhì)硬化所致。股骨頭缺血壞死多伴有不同程度的滑膜腫脹和關(guān)節(jié)囊積液，早期積液可能由局部充血或靜脈回流障礙所致，晚期則系股骨頭塌陷或繼發(fā)退行性改變刺激骨膜，因血管翳形成而引起。關(guān)節(jié)囊積液表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。

影像檢查方法的比較：不同的影像學(xué)檢查對股骨頭缺血壞死的早期診斷存在一定的差異。X線平片檢查，顯示關(guān)節(jié)間隙及股骨頭全貌方面優(yōu)于CT、MRI，但難以顯示早期病變，容易出現(xiàn)漏診。CT檢查，因具有高密度的明辨率，在病變的顯示方面具有較多的優(yōu)勢，尤其是對星芒狀骨小梁結(jié)構(gòu)的異常變化來判斷早期壞死病灶優(yōu)于X線平片，而且對關(guān)節(jié)面的塌陷及病灶大小、位置、邊界方面也明顯優(yōu)于X線平片檢查。MRI檢查，具有多方位成像和較高軟組織對比度等優(yōu)點，在顯示病變的解剖形態(tài)變化的同時，還能提供有關(guān)的病理及生化方面的信息，尤其對骨髓病變的顯示更具優(yōu)勢，因為正常骨髓脂肪產(chǎn)生高信號強度，缺血壞死導(dǎo)致骨髓脂肪死亡，使正常的骨髓脂肪減少，降低了骨髓信號。能及時發(fā)現(xiàn)X線平片和CT呈陰性的病例，而在MRI上顯示雙線征，因此，發(fā)現(xiàn)早期股骨頭缺血壞死MRI最敏感，按診斷價值高的依次排列順序是MRI、CT、X線平片。

鑒別診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核：單側(cè)，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼及股骨頭軟骨及軟骨下骨質(zhì)均可見骨質(zhì)破壞，鄰近骨質(zhì)顯示萎縮及明顯骨質(zhì)疏松；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：常雙側(cè)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭邊緣呈不規(guī)則的骨質(zhì)破壞，滑膜增厚；退行性關(guān)節(jié)病：年