危重病人的早期發(fā)現(xiàn)與評估-劉曄

危重病人的早期發(fā)現(xiàn)與評估北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉曄關(guān)于危重病人什么是危重病人？心肺復(fù)蘇的病人嚴(yán)重創(chuàng)傷及急性物理化學(xué)因素致傷的病人，如中毒、中暑、溺水等休克、嚴(yán)重臟器功能不全或存在潛在臟器功能不全及猝死風(fēng)險的病人嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的病人各種內(nèi)分泌危象......關(guān)于危重病人更多的觀察更多的監(jiān)測更多的治療更多的干預(yù)更多的并發(fā)癥更多的風(fēng)險ICU關(guān)于危重病人而發(fā)現(xiàn)危重病人的往往不是ICU的醫(yī)生住院患者嚴(yán)重不良事件（包括死亡）其中70%是可以防止的80%以上住院期間發(fā)生心跳驟停者，在事發(fā)前8小時內(nèi)呈現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂，足以引起臨床醫(yī)師注意住院期間發(fā)生心跳驟停者，如果能在普通病房及時發(fā)現(xiàn)，并緊急復(fù)蘇，約40%不必轉(zhuǎn)入ICU，死亡也是可避免的由普通病房轉(zhuǎn)入ICU者病情嚴(yán)重程度和病死率都高于急診室或手術(shù)室轉(zhuǎn)入者Criticalcarewithoutwalls危重病人的早期信號：

一種可能的假說缺氧是核心缺氧的原因？缺氧的代償？缺氧的后果？缺氧缺氧絕對不是氧合低氧供：Hb，PaO2，Cardiacoutput氧耗：甲亢、發(fā)熱、抽搐等等缺氧代償：心肺互補(bǔ)后果：組織無氧代謝增加，臟器功能異常危重病人的早期發(fā)現(xiàn)什么最早？意識障礙：譫妄、躁動、嗜睡呼吸困難：不能說出完整句子、呼吸頻率增快、輔助呼吸肌參與呼吸、端坐呼吸、三凹征、點(diǎn)頭呼吸危重病人的早期發(fā)現(xiàn)Whatnext？心率增快/慢/不齊血壓升高/降低少尿酸中毒、乳酸升高、電解質(zhì)紊亂凝血異常、血三系異常、臟器功能異常第一次判斷，第一張血?dú)馕Ｖ夭∪说脑缙诎l(fā)現(xiàn)Whatelse?如果一個有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士提醒你她覺得某個病人可能有問題，相信她的判斷危重病人評估之ABCDEAirwayBreathCirculationDisabilityExposure氣道評估鼾音、喉鳴吸氣呼吸困難、三凹征、輔助呼吸肌運(yùn)動發(fā)紺缺氧，CO2潴留最緊迫、最重要、最先處理呼吸評估呼吸運(yùn)動呼吸頻率呼吸節(jié)律氧合、CO2呼吸頻率增快比氧合下降更能夠早期反映病情的嚴(yán)重程度評估呼吸要考慮呼吸支持條件循環(huán)評估末梢灌注皮溫、毛細(xì)血管再充盈血壓、心率Perfusionindex尿量乳酸神經(jīng)功能評估意識狀況瞳孔肢體運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)定位體征全身查體盡可能做到exposure發(fā)現(xiàn)潛在的問題對于主訴不明確的病人提示意義更大想得多些、查得全些不要滿足于一個陽性發(fā)現(xiàn)早期預(yù)警評分系統(tǒng)

EARLYWARNINGSCORINGSYSTEM

Score3210123HeartRate-HR<4041-5051-100101-110111-130>130BloodPressure-BP(systolic)<7071-8081-100101-179180-199200-220>220RespiratoryRate-RR<88-1112-2021-2526-30>30Urineoutput.Inlast4hours/mls<8080-120120-200>800CentralNervousSystem–CNSConfusionAwake&ResponsiveRespondstoVerbalCommandRespondstoPainfulStimuliUnresponsiveOxygenSaturations<85%86-89%90-94%>95%RespSupport/OxygenTherapyBi-pap/CPAPHi-flowOxygenTherapy早期預(yù)警評分系統(tǒng)EWS評分超過3分，應(yīng)該考慮病人處于不穩(wěn)定狀態(tài)呼叫上級醫(yī)師或ICU醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步評估閑聊幾句常見的體征可能對應(yīng)的病理過程三凹征？末梢涼？瞳孔不等大？關(guān)于病史很難，也沒有必要全面了解病史重點(diǎn)是：原發(fā)疾病與目前狀況的關(guān)系心肺腦功能、基礎(chǔ)疾病，程度及治療情況近期的新變化：新的治療、新的癥狀體征、新出現(xiàn)的感染征象、近期變化比較明顯的化驗(yàn)檢查結(jié)果、新出現(xiàn)的臟器功能障礙等容量歷史關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)饽軌蚋嬖V我們什么？關(guān)于輔助檢查由于大部分輔助檢查難以即時在床旁進(jìn)行，又需要花時間等待結(jié)果，在危重病人的早期發(fā)現(xiàn)和評估方面意義有限Criticalcareultrasound但是關(guān)于處理生命體征能做什么，不能做什么早期的評估應(yīng)該包括判斷有無手術(shù)干預(yù)的指征，包括內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)按規(guī)律辦事危重病人的治療干預(yù)多，你的干預(yù)是否符合當(dāng)前階段病人的病理生理變化規(guī)律？按規(guī)律辦事肺間質(zhì)纖維化，發(fā)熱，呼吸頻率快，呼吸機(jī)對抗，氧合下降冰毯降溫，肌松控制通氣，PSPC，適當(dāng)增加吸氣壓力，控制呼吸頻率18次肺功能差，氧供不足，氧耗增加，難以代償，導(dǎo)致缺氧按規(guī)律辦事氧合進(jìn)一步下降？?。。?！按規(guī)