社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)概論演示文稿

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)概論演示文稿當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)（優(yōu)選）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)概論當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)中國：世界排名大滑坡！2000年WHO年度報告：中國的醫(yī)療照顧水平在全世界排名第144（189）位（評定標(biāo)準(zhǔn)）：全民的健康水平不同人群健康水平差異的大小醫(yī)療照顧系統(tǒng)對要求醫(yī)療照顧者的反應(yīng)情況醫(yī)療照顧服務(wù)在不同經(jīng)濟(jì)階層中的分布情況醫(yī)療照顧費(fèi)用的攤派情況當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)現(xiàn)實(shí)中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)—濫用藥物：藥源性疾病耐藥性細(xì)菌濫用高技術(shù)：資源浪費(fèi)/醫(yī)生能力慢性病患病醫(yī)療費(fèi)用猛增：2030年…醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)中國社會發(fā)展的關(guān)鍵階段—社會分化

穩(wěn)定程度

和諧社會？貿(mào)易順差國際制約

拉動內(nèi)需？生態(tài)破壞

突發(fā)事件

未雨綢繆？經(jīng)濟(jì)收入

生活質(zhì)量

追求健康？建立廣泛有效可靠的醫(yī)療保障體系當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)基本醫(yī)療保險相關(guān)問題享有—全體民眾？少數(shù)人？解決—常見病？少見病？宗旨—大病救助？健康管理？主要資源—大醫(yī)院？社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)？

醫(yī)療保險健康保險！疾病譜改變—對策改變當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)

WHO：在21世紀(jì)，“人人享有衛(wèi)生保健”(healthforall)目標(biāo)概括為：衛(wèi)生服務(wù)朝著-優(yōu)質(zhì)（quality）、-公平（equity）、-相關(guān)性（relevance）、-經(jīng)濟(jì)有效（cost-effectiveness）

更加穩(wěn)步持續(xù)的發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)二、到社區(qū)干什么？—為民眾健康守門當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)過去：醫(yī)院為基礎(chǔ)、?？茷閷?dǎo)向的“倒三角”結(jié)構(gòu)（醫(yī)院為首診）今后：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、大醫(yī)院(醫(yī)療中心)為技術(shù)后盾的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系：

大（急）病進(jìn)醫(yī)院小（慢）病在社區(qū)21123

3（社區(qū)為首診）市場重組，重心向下當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)

衛(wèi)生改革發(fā)展趨勢-世界趨勢：普及人人享有的基本醫(yī)療保險（ManagedCare）-承保方/參保方都需要“守門人”-“守門人”的作用：管理服務(wù)/費(fèi)用/健康

1）決定用藥/檢查/轉(zhuǎn)診/住院杜絕浪費(fèi)

2）主動管理健康提高健康水平、生存質(zhì)量及成本/效益-所有個人/家庭都要有自己的“守門醫(yī)師”who?當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)保險系統(tǒng)GP1一千人GP2二千人GP3三千人醫(yī)院1醫(yī)院2GP4五百人$

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Capitation—按人頭預(yù)付式付費(fèi)支持預(yù)防服務(wù)支持健康-疾病全程管理☆全科醫(yī)生(GPs)如何為保險/健康守門？當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)全科醫(yī)生工作任務(wù)常見病診療大病發(fā)現(xiàn)（監(jiān)測哨點(diǎn)）健康管理解決民眾80-90%健康問題當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的區(qū)別？當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)

女兒腿痛一周，帶她去京城一家權(quán)威的兒童醫(yī)院就診，普通門診人太多，就掛了特需門診的號。接診的是一個年長的女醫(yī)生，始終面無表情，對孩子也吝于哪怕一絲微笑，埋頭開了一堆血液化驗(yàn)單，共六項(xiàng)，未做任何診斷。我向她說明孩子在此期間有劇烈運(yùn)動的情形，她不予理睬。我滿腹狐疑，但只好去繳費(fèi)，連掛號費(fèi)共一千多元。第二天早晨帶孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇頓時煞白。抽完血，看見一位面慈的女醫(yī)生，向她請教化驗(yàn)的內(nèi)容，她看了病歷，問了情況，坦言所開類風(fēng)濕因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等項(xiàng)目均無必要，認(rèn)為很可能就是肌肉拉傷，建議去普通門診外科就診。我對這位醫(yī)生心生敬意，遵言而行，結(jié)果診斷是肌纖維組織炎，掛號加藥費(fèi)不到一百元。看完病，再去特需門診化驗(yàn)室，多數(shù)化驗(yàn)報告已出來，皆正常。回家后，孩子服了藥，癥狀明顯減輕。當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)

我感到冤枉，為白花了許多化驗(yàn)費(fèi)，更為孩子被白抽了許多血?？瘁t(yī)院公布的介紹，最初接診的那個女醫(yī)生是主任醫(yī)師、兒童風(fēng)濕病專家。她不知道這些化驗(yàn)是不必要的嗎？應(yīng)該不會，否則她不配有這些頭銜。由此我看到，醫(yī)療費(fèi)虛高的根源雖然在現(xiàn)行醫(yī)療體制，但其得以實(shí)施卻與醫(yī)生的人品有密切關(guān)系。在同一所醫(yī)院，仍有人品好的醫(yī)生，就像那位面慈的女醫(yī)生，不為同行文過飾非，而能夠?yàn)椴∪酥耄更c(diǎn)正確的路徑。這位面慈的女醫(yī)生為何建議我們?nèi)テ胀ㄩT診，而不是繼續(xù)在特需門診就診呢？我猜想是不愿得罪那個最初接診的醫(yī)生。普通門診接診的醫(yī)生也十分謹(jǐn)慎，不在病歷本上留文字，只把診斷寫在處方上，想必是出于相同的心理。我相信，這些善良的醫(yī)生是看不慣醫(yī)院內(nèi)部的不正之風(fēng)的，但因?yàn)槿狈σ哉龎盒暗暮侠頇C(jī)制，他們只好小心回避……當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)專科醫(yī)生—負(fù)責(zé)2~3線病人診治（病源分散不固定）首先排除疑難病依靠高技術(shù)檢查醫(yī)生為中心（權(quán)威）全科醫(yī)生—負(fù)責(zé)1線病人診治（病源相對集中固定）首先考慮最常見問題依靠病人背景、病史/基本技術(shù)病人為中心（合作/溝通）當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)男性，59歲，某大公司老總，工作緊張，脾氣急，“口重”。5年前在某心臟病?？漆t(yī)院診斷冠心?。ㄎ醋龉谠欤?。連續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高，此次體檢仍高，醫(yī)生懷疑心梗。病人第二天到心內(nèi)科要求住院診治，由一位老醫(yī)生接診。查體：一般好，體重80kg，BP150/100，心率80/分，律齊，無雜音。帶來的ECG示不完全性左前半束支阻滯，幾次化驗(yàn)單中肌酸激酶256369u，同工酶均正常。復(fù)查ECG所見與以往相同。心梗？CK的故事當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)首先解釋：1，從無心梗癥狀；2，歷次EKG均無心梗圖形；3，肌酸激酶高均不超過正常高限1倍；4，酶高歷時很久，無動態(tài)改變；5，肌酸激酶同工酶均正常；6，當(dāng)時曾做過平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性；7，此次EKG也不支持。然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。詳細(xì)講解了包括肌病、劇烈運(yùn)動、肌肉注射、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理。病人恍然大悟：“啊！原來是這樣?！薄醒g盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別重。醫(yī)患互動解決問題當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)三、全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式整體性（全方位）健康管理連續(xù)性（全過程）健康管理個體-群體相結(jié)合的照顧當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)生理健康社會適應(yīng)能力心理健康人類生物學(xué)因素環(huán)境因素行為與生活方式因素心理因素衛(wèi)生服務(wù)因素1.整體健康觀遺傳種族理化環(huán)境社會環(huán)境……可及性公平質(zhì)量……（多因素）當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)現(xiàn)代社會中

健康是怎么失掉的？環(huán)境因素：污染/密閉心理因素：壓力/抑郁飲食因素：營養(yǎng)/煙酒運(yùn)動/姿勢因素：久坐/少動醫(yī)療保健因素：不用/過多社會發(fā)展疾病當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)內(nèi)涵

臨床醫(yī)學(xué)

預(yù)防醫(yī)學(xué)心理行為康復(fù)醫(yī)學(xué)社會科學(xué)健康教育衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)

基層環(huán)境+規(guī)范操作?？漆t(yī)學(xué)社區(qū)/家庭常見健康問題（數(shù)十種）全方位當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)2.動態(tài)健康觀：健康≠無病

健康疾病健康疾病危險因子+致病因子連續(xù)進(jìn)程：-打斷？-逆轉(zhuǎn)？當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)兩個周期的全程管理人生三階段：人生準(zhǔn)備階段人生保護(hù)階段人生質(zhì)量階段疾病三階段：未病一級預(yù)防病初二級預(yù)防病后三級預(yù)防當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)代謝綜合征：

肥胖/高血壓/高血脂/高血糖/高血尿酸…患者（3-5項(xiàng)指標(biāo)；中老年）（患病率14-16%；未來7年中死亡1/8）

危險人群(后備軍)（1-2項(xiàng)指標(biāo)；青中年）（生活方式重塑—干預(yù)一年可50%發(fā)病風(fēng)險）

%？重視？后果？！??！全科醫(yī)生重點(diǎn)管理當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)五官問題：?。看?？

微生態(tài)失衡→免疫紊亂牙周病過敏性鼻炎慢性咽炎干眼癥……心血管/腦/胃腸/呼吸/免疫系統(tǒng)等患病祛除病因？當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)的主旨

強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合，將個體保健和群體(社區(qū))保健融為一體當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)全科醫(yī)師：以臨床預(yù)防為主

clinicalprevention病人教育/咨詢/慢病管理篩檢周期性健康檢查個案發(fā)現(xiàn)評價/改善生活質(zhì)量圍繞兩個周期當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)須評價服務(wù)對象：生命周期/性別家庭/社會角色危險因素/行為身心狀況認(rèn)識與價值觀可能的期望可利用資源教育內(nèi)容？方式：強(qiáng)化？糾錯？提醒？警告？其他環(huán)節(jié)：組織資源？跟蹤評價/干預(yù)？當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)案例女,60歲,家庭婦女,農(nóng)轉(zhuǎn)非戶口,“拆遷戶”。以“陰部劇烈瘙癢”就診。謂此癥狀已有2年,曾數(shù)次到婦科就診,按“霉菌”或其他問題處理,均無效。查陰部呈老年型,局部較干燥發(fā)紅,無分泌物。婦科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯問題。血壓170/100mmHg,雙腿膝部以下水腫(++),皮溫較低,足背動脈未捫及。腿部有潰瘍疤痕,有麻木及“踩涼鐵板”與“穿冷靴”的感覺。自述怕冷,時值三伏天,仍著棉毛褲,無汗。問題:1、初步診斷？

2、導(dǎo)致其病情持續(xù)發(fā)展的因素有哪些?當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)血糖：230mg％；BUN:57；眼底：動脈硬化尿糖：＋＋＋＋；尿蛋白（＋）

8年前曾因“三多一少”癥狀到大醫(yī)院就診，診斷為II型糖尿病。經(jīng)控制飲食并口服降糖藥物，血糖下降，一月后癥狀消失。自認(rèn)為糖尿病已痊愈。8年來未進(jìn)行規(guī)律隨訪，無飲食控制，服藥時斷時續(xù)。丈夫原為搬運(yùn)工，收入少。幾年來經(jīng)營公司有方，生活大改善。關(guān)心妻子健康。有子女各二人皆孝順。喜食甜食、厚膩，嗜好煙酒。性格：高度自尊自主健康觀念：以“吃好喝好，活得痛快”為宗旨，認(rèn)為自己一生受苦，現(xiàn)在有錢了，應(yīng)“不忌嘴”。對家人勸說不理睬，認(rèn)為“沒有三多一少就不是糖尿病”。舍不得自費(fèi)就醫(yī)，認(rèn)為自己除了“婦科有問題、體弱”外，不需要看病，多吃營養(yǎng)品/保健品即可。評估？當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)該病人評估生命周期/性別家庭/社會角色危險因素/行為身心狀況認(rèn)識與價值觀可能的期望可利用資源老年女性大家庭核心/無業(yè)不忌嘴（冰激凌/肉）“保健品”/不就醫(yī)病重/盲目樂觀糖尿病=三多一少吃好喝好，活得痛快婦科問題/怕冷/陽虛家庭成員（社區(qū)？）當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)設(shè)定目標(biāo)討論發(fā)現(xiàn)適宜的管理目標(biāo)

降壓、降糖、降脂、戒（減）煙、減重（運(yùn)動/合理膳食）、改善心情，改善家庭關(guān)系、家庭環(huán)境和社交狀況等具體、個體化、可操作（生活化）重點(diǎn)突出，循序漸進(jìn)重視服務(wù)對象自主權(quán)（？方市場）注意經(jīng)濟(jì)因素：成本—效益最大化重視家庭/親友/社區(qū)支持人際效應(yīng)法當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)案例：

一位32歲婦女被發(fā)現(xiàn)患高血壓（140/90）。她隨丈夫來此賣菜，住在城郊；身邊帶2個孩子（大的上小學(xué)，小的3歲在身邊）。問題：管理方案？重點(diǎn)？如何實(shí)施？資源？細(xì)節(jié)管理！當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)慢性病社區(qū)管理框架三級預(yù)防二級預(yù)防一級預(yù)防生物因素心理行為社會因素環(huán)境因素當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)3.個體-群體相結(jié)合的服務(wù)以家庭為單位/以社區(qū)為基礎(chǔ)個體-群體互動生物-心理-社會-環(huán)境因素交錯當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)社區(qū)(community)(費(fèi)孝通)

社區(qū)是若干社會群體(家庭、氏族)或社會組織(機(jī)關(guān)、團(tuán)體)聚集在某一地域里所形成的一個生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體首要因素：地域？人群？當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)五要素：

-相對固定的人群

-一定的地域范圍

-必需的生活服務(wù)設(shè)施

-相應(yīng)的生活制度/管理機(jī)構(gòu)

-特定的文化背景/生活方式/認(rèn)同意識生活社區(qū)：街道、居委會(城市)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(農(nóng)村)

功能社區(qū)：機(jī)關(guān)企事業(yè)團(tuán)體當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)案例：

某社區(qū)醫(yī)生在一天內(nèi)，未經(jīng)預(yù)約，接診了20個病人，其中14個為高血壓患者。本醫(yī)生應(yīng)該如何處理上述問題？

*考慮就醫(yī)概率*調(diào)查群體背景*計劃-實(shí)施社區(qū)干預(yù)社區(qū)診斷—基礎(chǔ)當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)案例：

一位老者，男，68歲，既往體健。退休后夫妻和睦。子女各自成家。近半年來頻發(fā)哮喘，來院急診有效；但回家后難以控制。討論：本例疾患可能的原因？如何確認(rèn)？如何處理？利用家庭資源進(jìn)行診治當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)糖尿病病人烹調(diào)大賽組織形式：各種社區(qū)團(tuán)體健康促進(jìn)協(xié)會、病人小組、志愿者當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)功能社區(qū)：群體健康管理

員工健康的篩選及評估

對評估結(jié)果進(jìn)行分析并進(jìn)行人群分類

實(shí)行目標(biāo)人群的干預(yù)措施

周期性的隨訪當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)某公司體檢健康問題分性別患病率2004，6當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)原因？行為—文胸/過度清潔/護(hù)墊/坐姿壓力—內(nèi)分泌失調(diào)……調(diào)情志藏血調(diào)脾胃促水液代謝主筋爪開竅于目主疏泄當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)生活壓力事件評分（美國，70年代）配偶死亡100離婚73分居65親密家屬死亡63入獄63較重傷病53結(jié)婚50被開除47退休45家人生大病44懷孕40新成員加入39性功能障礙39工作調(diào)動39經(jīng)濟(jì)狀況較大變化38好友死亡37與配偶大吵35貸款>1萬元31子女離家29姻親矛盾29個人較大成功28開始/停止上學(xué)26生活條件大變化25與上司矛盾23搬家20睡眠習(xí)慣變化16家庭聚會變化15飲食習(xí)慣的較大變化15放假13輕微違法行為11（150-300分）當(dāng)前第45頁\共有51頁\編于星期五\7點(diǎn)4.

團(tuán)隊(duì)合作的全方位服務(wù)

teamwork全科醫(yī)生社區(qū)服務(wù)中的合作伙伴：

醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護(hù)士、公衛(wèi)護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、口腔醫(yī)師、其他?？漆t(yī)