省人民醫(yī)院醫(yī)療安全與患者權(quán)益制度合集

XX省人民醫(yī)院醫(yī)療安全與患者權(quán)益制度合集

1、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度一、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治(1)享受平等醫(yī)療權(quán),凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重,都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務(wù)；(2)享受安全有效的診治,凡病情需要,有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件,都有權(quán)獲得；(3)有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境,并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；(4)有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果,并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的,應(yīng)向其家屬解釋。(5)有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段,未經(jīng)病人及家屬的理解和同意,除緊急生命搶救者外,醫(yī)務(wù)人員不得私自進行。(6)有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況,如有何副作用,對健康的影響,可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。二、有拒絕治療的權(quán)利(1)病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療,也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。(2)在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi),有權(quán)自動出院,但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責(zé)任的聲明與簽字。三、有要求保密的權(quán)利(1)病人在醫(yī)療過程中,對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私,有要求保密的權(quán)利；(2)病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進行某些部位的體檢治療時,有權(quán)要求第三者在場；(3)在進行涉及床邊會診、討論時,可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。四、病人在接受治療的過程中,對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價,無論由誰支付醫(yī)療費用,病人有權(quán)審查其支付的帳單,并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。五、病人在享有平等的醫(yī)療權(quán),在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時,病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評,要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤,求得醫(yī)療。六、醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療,對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄,并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。七、醫(yī)院為維護與尊重病人權(quán)益,制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施,對員工進行維護與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn),措施具體,責(zé)任到人。2、手術(shù)部位識別標示制度與工作流程為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全,防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度與流程。一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時,對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前,經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術(shù)部位書寫“+”圖形體表標識、標示,并與患者或家屬共同確認及核對。五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示,若無標示,禁止將患者接到手術(shù)室。六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進行麻醉術(shù)前,嚴格遵守《查對制度》,同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示,并查對術(shù)前切口標示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標示或標示與手術(shù)部位不一致,麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術(shù),直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。3、手術(shù)部位識別、標識工作流程圖見相關(guān)文件 4、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程一、口頭醫(yī)囑制度1、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時執(zhí)行。2、緊急情況下醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑,護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍,確認無誤后執(zhí)行。3、給藥時,須與醫(yī)生再次核對藥物的名稱、計量、用法,確保用藥安全。4、保留用過的空安瓿,以備查對。5、將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時登記在搶救用藥記錄本上。6、搶救結(jié)束后6小時內(nèi),醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補開醫(yī)囑。7、護士在醫(yī)囑單上簽名。8、對違反以上規(guī)定者,給予處理。二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程1、在非搶救情況下,護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑,口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。2、危重搶救過程中,醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后,護士需復(fù)誦一遍,得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時,需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱,劑量及給藥途徑,以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時補記所下達的口頭醫(yī)囑,保留用過的空安瓶,需經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時,接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述,確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。6、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。5、實驗性臨床醫(yī)療管理制度一、為規(guī)范實驗性臨床醫(yī)療研究行為,切實保障受試者的權(quán)益,按照倫理學(xué)及有關(guān)法律法規(guī),特制定本制度。凡是開展以人體為對象的實驗性臨床醫(yī)療,按本管理制度執(zhí)行。二、開展實驗性臨床醫(yī)療的原則（一）符合倫理道德規(guī)范。（二）受試者自愿參加,并有權(quán)在實驗性臨床醫(yī)療的任何階段自主退出。（三）嚴格執(zhí)行受試者知情同意制度。（四）對受試者的個人資料嚴格保密。三、開展實驗性臨床醫(yī)療的申請與審批（一）申請人資質(zhì)：實驗性臨床醫(yī)療項目負責(zé)人須具備副主任醫(yī)師以上資質(zhì)。（二）申請審批程序：1．由申請人提出申請書,科主任組織科室內(nèi)討論并同意,完成一系列相關(guān)文件的制訂,并向醫(yī)務(wù)科提交。2．上報醫(yī)務(wù)科材料包括：（1）開展實驗性臨床醫(yī)療申請審批表。（2）實驗性臨床醫(yī)療方案,內(nèi)容包括項目名稱、研究背景、研究目的、實驗設(shè)計、病例選擇、病例數(shù)、實驗時間、實驗材料、實驗方法、實驗過程觀察、實驗過程記錄、療效與安全性評價方法、實驗質(zhì)量控制方案等。（3）實驗性臨床醫(yī)療的知情同意書,內(nèi)容包括實驗名稱和目的、實驗材料情況簡介、實驗簡易流程、受試者受益和風(fēng)險、受試者的權(quán)益、醫(yī)療信息的保密措施等。（4）實驗性臨床醫(yī)療方案的詳細實施流程,包括與相關(guān)合作輔助部門的之間協(xié)同工作的流程。（5）實施實驗性臨床醫(yī)療的相關(guān)管理制度及風(fēng)險防范預(yù)案。（6）實驗所需藥物、器械、設(shè)備及其生產(chǎn)經(jīng)營單位的相關(guān)注冊文件。（7）與實驗性臨床醫(yī)療相關(guān)的其他必要文件。3．醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)部門進行審核后,提交院倫理委員會進行倫理審查。4．醫(yī)院倫理審查通過后,醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)院長審批。5．院領(lǐng)導(dǎo)審批通過后,由醫(yī)務(wù)科通知相關(guān)部門準入開展。四、實驗性臨床醫(yī)療的知情告知（一）臨床實驗開始前,研究者必須向受試者提供有關(guān)臨床實驗的詳細情況,進行知情同意告知。（二）需強調(diào)受試者自愿參加臨床實驗,并有權(quán)在臨床實驗的任何階段退出。（三）受試者在充分知情同意下簽署“知情同意書”后,臨床實驗方能開始。知情同意書應(yīng)作為臨床實驗文檔保存?zhèn)洳?。五、實驗性臨床醫(yī)療過程中特殊情況的處置（一）如研究方案在臨床實驗實際執(zhí)行過程中出現(xiàn)問題,需要對研究方案進行修訂,修訂的研究方案需再次報請醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并通過后方可實施。（二）如發(fā)現(xiàn)涉及實驗用的重要新資料,則必須將知情同意書修改并送醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后,再次取得受試者的同意。六、實驗性臨床醫(yī)療不良事件的處置與記錄：（一）報告：為切實保障受試者的安全,發(fā)生在實驗性臨床醫(yī)療研究期間的任何不良事件,必須在24小時內(nèi)報告主要臨床研究者及科室負責(zé)人；嚴重不良事件應(yīng)向醫(yī)務(wù)科立即口頭上報,8小時內(nèi)書面上報。（二）處置：1．按醫(yī)院《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案》積極妥善處置。2．必要時醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會有權(quán)終止該項研究。（三）記錄：如實填寫不良事件記錄表,記錄不良事件的發(fā)生時間、嚴重程度、持續(xù)時間、采取的措施和轉(zhuǎn)歸。七、實驗性臨床醫(yī)療項目結(jié)束后,項目負責(zé)人需完成項目總結(jié)報告,并上報醫(yī)務(wù)科備案。6、急診預(yù)檢分診制度1.預(yù)檢護士須在5分鐘內(nèi)對患者進行處置,判斷病情危重程度并正確分診,及時通知有關(guān)醫(yī)生盡快接診。2.辦理掛號登記手續(xù)（危重患者應(yīng)先通知醫(yī)生搶救,后補辦手續(xù)）。3.認真接待和處置患者,按病情輕重緩急決定送入診察室或搶救室,對危重搶救者做出相應(yīng)急救處理。4.綠色通道的患者,要及時報告,呼叫有關(guān)人員增援。5.對無急診值班的專科要呼叫有關(guān)?？漆t(yī)生參加會診。6.對不符合急診條件的患者要作妥善處理,并做好解釋工作。7.做好各項登記工作及相關(guān)記錄,對患者姓名、性別、年齡、工作單位、接診時間,應(yīng)記錄明確,無家屬的患者應(yīng)及時與家人或單位取得聯(lián)系。8.對突發(fā)事件,立即執(zhí)行呈報制度并記錄。7、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度一、醫(yī)師、醫(yī)技類人員資格準入管理制度1、嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)師、士管理辦法（試行）》執(zhí)行醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)管理。2、醫(yī)務(wù)科嚴格審查醫(yī)師資質(zhì),未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事醫(yī)療工作。3、嚴格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍,嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)；嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入與手術(shù)分級管理制度,嚴禁越級開展手術(shù)。4、對取得醫(yī)師資格證的人員,須將相關(guān)資料及時報人力資源部,人人力資源部簽字審核后,醫(yī)務(wù)科為其辦理注冊手續(xù)并授予處方權(quán),《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》、《醫(yī)師資格證書》交人力資源部留檔。5、對新調(diào)入我院有執(zhí)業(yè)資格的人員,必須在報到工作前先辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù),再由本人提出書面申請、科室簽具意見后報醫(yī)務(wù)科授予處方權(quán)后,方能獨立執(zhí)業(yè)。6、新分配來院并取得了醫(yī)師資格的研究生,須按程序進行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊,申請?zhí)幏綑?quán)。7、已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員,必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下從事各項診療活動,不能獨立執(zhí)業(yè)。8、醫(yī)技人員必須取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格,經(jīng)科室考核合格后書面報送醫(yī)務(wù)科,在審核同意備案后方可獨立執(zhí)業(yè)和出具相關(guān)檢查報告。二、護理類人員資格準入制度1、嚴格按照《護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。護理部負責(zé)本院護士注冊管理工作,嚴格審查護士資質(zhì)。2、未取得護士執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者均不得獨立從事護理工作。3、嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍,嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。4、從事護理工作的注冊護理人員,必須自覺遵守《護士條例》有關(guān)規(guī)定。遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。5、對新進我院有執(zhí)業(yè)資格的人員,在辦理首次注冊或變更執(zhí)業(yè)注冊后,方能獨立執(zhí)業(yè)。調(diào)入科室根據(jù)其實際業(yè)務(wù)能力試用1至3個月,經(jīng)科室考試、考核確定能勝任本科室業(yè)務(wù)工作的,由科室出具意見后報護理部備案。6、注冊護士在特殊護理崗位工作必須經(jīng)過相應(yīng)崗位技能培訓(xùn)方可上崗。三、藥師資格準入管理制度1、嚴格按照《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》等法規(guī)管理醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下稱藥師）。2、藥劑科嚴格審查藥師資質(zhì),未取得（中、西藥學(xué)）藥師資格者,不得獨立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。確因醫(yī)院工作需要需獨立執(zhí)業(yè),對取得藥士而未達藥師職稱的藥劑人員,應(yīng)從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作滿3年,并對其人文素質(zhì)、基礎(chǔ)理論、專業(yè)技能、相關(guān)知識與技能進行必要的考試與考核,合格者,藥劑科報主管院長同意,人力資源部備案后,可以獨立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。3、對新調(diào)入有藥師以上專業(yè)技術(shù)任職資格人員,先試用2個月,試用期滿后,藥劑科應(yīng)進行必要的綜合考試與考核,合格者,藥劑科報主管院長同意,人力資源部備案后,可以獨立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。4、新到的院校畢業(yè)生,見習(xí)期為1年,不能獨立執(zhí)業(yè),只能從事藥士級別的工作,在上級藥師指導(dǎo)下從事普通處方調(diào)配工作,并在藥房、制劑、庫房間輪轉(zhuǎn)強訓(xùn)。見習(xí)期滿后,如取得專業(yè)技術(shù)任職資格,由本人將資格證書報人力資源部備案,按專業(yè)技術(shù)任職資格管理；如未取得專業(yè)技術(shù)任職資格,同見習(xí)期管理。8、醫(yī)院外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定與程序為了推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、優(yōu)化醫(yī)療資源配置,促進衛(wèi)生人力資源合理流動和交流,提高醫(yī)療技術(shù)水平。根據(jù)有關(guān)規(guī)定制訂本規(guī)定和程序。一、醫(yī)務(wù)科負責(zé)外來短期衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)管理及認證工作。外來衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員本人申請或同意,由醫(yī)務(wù)科進行資質(zhì)審核、論證、按照規(guī)定程序辦理準入手續(xù),安排到相應(yīng)科室開展醫(yī)療、科研、教學(xué)活動。二、外來衛(wèi)生技術(shù)人員具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,從事過醫(yī)療臨床診療工作至少一年以上,根據(jù)規(guī)定可以從事醫(yī)療活動的,準入進行醫(yī)療活動。沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的只能在醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師帶領(lǐng)下從事醫(yī)療活動,無處方權(quán)和單獨診療權(quán)利。三、短期醫(yī)療技術(shù)人員是執(zhí)行政府指令性任務(wù)的,有政府活動方案文件要求,如衛(wèi)生支農(nóng)、對口支援等,由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科直接批準授權(quán),開展醫(yī)療活動。四、上下醫(yī)院通過資源整合,以方便患者就醫(yī)和提高醫(yī)療技術(shù)水平為目的,簽訂合作協(xié)議書,并報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門認可及備案的,由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科直接批準授權(quán),開展醫(yī)療活動。五、因醫(yī)療工作需要或個人申請要求到醫(yī)院短期開展醫(yī)療活動的,取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,或已在其它醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè),按照規(guī)定要求辦理執(zhí)業(yè)注冊,或多點執(zhí)業(yè)注冊,再經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準診療項目,授予相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)項目資質(zhì),而開展醫(yī)療活動六、醫(yī)院應(yīng)為外來衛(wèi)生技術(shù)人員提供必要的工作平臺和建立需要的工作伙伴關(guān)系,提供必要的設(shè)備。醫(yī)院相應(yīng)的職能部門按照制度、規(guī)范、標準對外來衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療活動進行監(jiān)管,確保醫(yī)療安全。必要時可以取消醫(yī)療活動資格。七、短期醫(yī)療技術(shù)人員發(fā)生醫(yī)療損害行為,或其它事宜參照醫(yī)院其他員工執(zhí)行。八、短期醫(yī)療技術(shù)人員工作期限結(jié)束,按照醫(yī)院規(guī)定程序辦理離院手續(xù),對自己所主管的工作有總結(jié)說明或后期安排,完善人事交接后可以離開。9、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理,建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理機制,促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進步,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,結(jié)合我院實際,制定《界首市醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》。第一條、為了加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理,建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度,促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進步,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,制定本制度。第二條、本制度所稱醫(yī)療技術(shù),是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的,對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。第三條、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當與我院功能任務(wù)相適應(yīng),具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系,并遵守技術(shù)管理規(guī)范。第四條、醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。（我院審批）第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。（省衛(wèi)生廳審批）第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一,需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第五條、第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實施嚴格管理。第六條、依法準予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。第七條、開展的臨床檢驗項目必須是衛(wèi)生部公布的準予開展的臨床檢驗項目。第八條、我院負責(zé)第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核工作。第九條、建立醫(yī)療技術(shù)分級管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量安全制度,建立醫(yī)療技術(shù)檔案,對醫(yī)療技術(shù)定期進行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況評估。第十條、建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同,手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第十一、條對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進行限定,并對其專業(yè)能力進行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。第十二、條自準予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi),每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況,包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。必要時,相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門可以組織專家進行現(xiàn)場核實。第十三條、在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的,應(yīng)當立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,并向主管的衛(wèi)生行政部門報告：（一）該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；（二）從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化,不能正常臨床應(yīng)用；（三）發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果；（四）該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（五）該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；（六）該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第十四條、出現(xiàn)第十三條第（一）、（二）款情形的,申請負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)診療科目登記的衛(wèi)生行政部門及時注銷診療科目下的相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)登記,并向社會公告。第十五條、出現(xiàn)第十三條第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的,申請批準該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門立即組織專家對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行復(fù)核。必要時,可以組織對醫(yī)療技術(shù)安全性、有效性進行論證。根據(jù)復(fù)核結(jié)果和論證結(jié)論,批準該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門及時做出繼續(xù)或者停止臨床應(yīng)用該項醫(yī)療技術(shù)的決定,并對相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)目錄進行調(diào)整。第十六條、出現(xiàn)下列情形之一的,報請批準臨床應(yīng)用該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核：（一）與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化,可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的；（二）該項醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；（三）準予該項醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；（四）該項醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開展的。第十七條、醫(yī)院準予醫(yī)務(wù)人員超出其專業(yè)能力開展醫(yī)療技術(shù)給患者造成損害的,醫(yī)療承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任；未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準,醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的,由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任。第十八條、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)行為的,按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。10、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理,建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度,促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進步,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我院實際,特制定本規(guī)定。一、本規(guī)定所稱醫(yī)療技術(shù),是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的,對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。三、根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定,醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機構(gòu)自行制定目錄并嚴格進行管理。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高,由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一,目錄由衛(wèi)生部制定,需要經(jīng)衛(wèi)生部進行嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。四、我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負責(zé)。五、各科室不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。六、在開展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前,應(yīng)當向相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實施。七、各科室在申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時,應(yīng)當提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告,內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；（二）開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；（三）該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況,包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；（四）開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷,醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；（五）本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報告；（六）其他需要說明的問題。八、醫(yī)療機構(gòu)開展通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù),經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門辦理診療科目項下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。九、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自準予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi),每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況,包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。十、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的,應(yīng)當立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：（一）該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；（二）從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化,不能正常臨床應(yīng)用；（三）發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果；（四）該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（五）該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；（六）該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。11、醫(yī)療風(fēng)險防范管理辦法為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險,提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的防范意識和能力,保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī),結(jié)合醫(yī)院實際,制訂本辦法。一、醫(yī)療風(fēng)險識別與監(jiān)測范圍（一）臨床⒈推諉、延誤救治；⒉未按規(guī)定知情告知,談話簽字不規(guī)范；⒊重點病人管理不到位；⒋入院一周內(nèi)仍診斷不清,病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；⒌院內(nèi)急會診未按時到達；⒍超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；⒎各種醫(yī)療意外；⒏非計劃再次手術(shù)；⒐重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；⒑病人身份識別錯誤或手術(shù)部門、方式錯誤；⒒麻醉、護理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；⒔急救藥品、設(shè)備不能及時到位或失效；⒕無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。（二）醫(yī)院感染⒈重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染；⒊消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。（三）醫(yī)技部門⒈“危急值（像）范圍”檢查結(jié)果；⒉醫(yī)學(xué)標本錯誤、缺失,不能正常檢測；⒊醫(yī)用試劑或材料不合格,保管不當。（四）藥劑⒈處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤,調(diào)劑差錯；⒉嚴重的藥物不良反應(yīng)；⒊藥物存放不當,效期已過。（五）儀器、設(shè)備、器械⒈醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常；⒉醫(yī)用器械使用不正確；⒊醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。（六）醫(yī)患矛盾⒈醫(yī)療損害爭議；⒉醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；⒊患者滿意率明顯下降；⒋患者占床不出院,高額醫(yī)療費拖欠。（七）后期保障⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；⒋其它不良事件。二、醫(yī)療風(fēng)險報告與分析評估（一）風(fēng)險報告醫(yī)療風(fēng)險信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風(fēng)險因素監(jiān)查,院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險情況,應(yīng)通過局域網(wǎng)“醫(yī)療不良事件報告”系統(tǒng)或電話,即時報告相關(guān)職能部門或/和分管領(lǐng)導(dǎo),夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班,總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。有關(guān)部門酌情深入科室或現(xiàn)場調(diào)查、核實或應(yīng)急處置,并做好信息記錄整理,必要時上報主管領(lǐng)導(dǎo)。（二）風(fēng)險分析評估各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標準和規(guī)定進行醫(yī)療風(fēng)險信息綜合分析,對上報或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險資料進行評估,首先調(diào)查核實其真實性或者了解出新的事實,再根據(jù)事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)和根源,嚴重的或帶有共性問題,提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會或院務(wù)會討論、分析和定性。三、風(fēng)險處理即時適當?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險防范管理的重要環(huán)節(jié),直接影響風(fēng)險控制的作用和成效,發(fā)生風(fēng)險的當事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé),有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定,確定處理方式,并及時作出有效的干預(yù)和防范措施,具體處理程序如下：（一）臨床類風(fēng)險涉及門診和臨床各科室,科主任、護士長及時掌握情況,當事人或科室要及時向醫(yī)務(wù)科、護理部上報,并采取積極的干預(yù)措施；按首次負責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定調(diào)處；組織積極有效救治,盡量減少風(fēng)險給病人帶來的損害；加強病人管理,盡可能彌補相應(yīng)手續(xù)和告知；及時調(diào)整補充藥、械,并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案”標準予以考核處理。（二）醫(yī)院感染風(fēng)險各臨床科室及消毒供應(yīng)室,將發(fā)生的院感風(fēng)險,立即上報院感科,院感管理部門迅速查明原因,采取消毒、隔離、防護等措施,督促臨床科室及時調(diào)整抗菌藥物使用,全力救治病人,糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。（三）醫(yī)技部門風(fēng)險各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室,并進行必要的復(fù)檢核實,相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務(wù)科后立即查明原因,盡力糾正,有關(guān)科室按“質(zhì)控”予以考核。（四）藥劑風(fēng)險臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng),馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒,上報臨床藥學(xué)室,并按《藥物不良反應(yīng)報告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員,發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤,先不發(fā)藥,并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當,藥劑科立即撤柜、清理,按“質(zhì)控”標準考核。（五）儀器、設(shè)備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求,向設(shè)備科報告,造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務(wù)科或護理部,設(shè)備科立即查明原因,安排檢修或更換,根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標準處理。（六）醫(yī)患矛盾全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛,當事人應(yīng)馬上向科主任或護士長報告,科室設(shè)法安撫患方情緒,通過電話或院網(wǎng)上報醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室,醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài)及時到達科室,了解緣由,分析,盡量控制事態(tài)發(fā)展,做好投訴接待處理工作,對當事人和科室按《醫(yī)療安全管理辦法》考核處理；病人滿意度明顯下降,由院綜合辦負責(zé)查處。（七）后勤保障風(fēng)險各科室發(fā)生后勤保障問題,及時通知有關(guān)部門、值班人員到場,檢修排除故障,如造成不良后果報告總務(wù)科,并采取措施,制止事態(tài)發(fā)展,減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。四、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險重在預(yù)防,全院職工必須樹立醫(yī)療風(fēng)險防范意識,自覺參與風(fēng)險監(jiān)測和報告,一旦出現(xiàn)及時采取有效的控制措施,平時工作中應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度,總體要求：（一）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全,防范醫(yī)療風(fēng)險建立各項規(guī)章制度。（二）切實做好“重點病人”管理與溝通。（三）嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制,嚴禁推諉病人,做好“嚴重創(chuàng)傷、急性心梗、腦卒中”等,重點病種的搶救“綠色通道”。（四）嚴格醫(yī)務(wù)人員資格準入,特殊崗位持證上崗。（五）加強圍手術(shù)期管理,認真落實手術(shù)資格準入、手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度。（六）實施臨床路徑的單病種質(zhì)控,執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準備,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。（七）嚴格把握高風(fēng)險診療操作的資格認定和管理。（八）切實保障患者的權(quán)益,做好知情同意告知工作。（九）遵循藥物使用原則,安全、合理用藥。（十）各診療環(huán)節(jié)認真做好核查。（十一）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài),隨時可投入使用,特殊搶救設(shè)備,需要時服從醫(yī)務(wù)科、護理部統(tǒng)一調(diào)配。（十二）全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作,積極應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險,保障病人安全。12、醫(yī)療安全管理制度一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平,發(fā)揚人道主義精神,履行防病治病,救死扶傷,保護人民健康的神圣職責(zé)。

二、遵守法律、法規(guī),遵守技術(shù)操作規(guī)范。

三、對急危患者,應(yīng)當采取緊急措施進行診治,不得拒絕急救處置。

四、對毒、麻、精神藥品嚴加管理,按制度用藥。

五、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修,嚴格按照規(guī)程操作。

六、消防設(shè)備定期檢查。

七、定期對職工進行安全教育。

八、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé),嚴防醫(yī)療事故發(fā)生。13、醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級質(zhì)量管理組織,配備專（兼）職人員,負責(zé)質(zhì)量管理工作。三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施,進行效果評價及信息反饋等。五、醫(yī)院要加強對全體人員的質(zhì)量管理教育,組織其參加質(zhì)量管理活動。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期逐級上報。七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合,并納入醫(yī)院評審。14、關(guān)于會診管理的有關(guān)規(guī)定會診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益,發(fā)揚學(xué)術(shù)民主,共同解決病人診療問題的重要措施,病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專業(yè)問題需要?？茀f(xié)助解決時,應(yīng)及時組織會診。為了讓會診工作更加規(guī)范,提高疑難、危重病例的診療水平,保障醫(yī)療安全,進一步規(guī)范我院的會診工作,理順會診程序,杜絕敷衍了事、形式主義的會診方式,形成方便、快捷、高效、有序的工作作風(fēng),特制定如下會診管理制度。一、會診指征及會診時限：凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中需要上級醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)助時,應(yīng)及時申請會診。普通科間會診一般應(yīng)在24～48小時內(nèi)完成；急會診應(yīng)隨請隨到；醫(yī)務(wù)部組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)務(wù)部安排時間為準。二、申請會診的科室應(yīng)嚴格掌握會診指征,床位醫(yī)師認真填寫會診單,治療組長或科主任簽字后送往應(yīng)邀科室。申請醫(yī)師應(yīng)在會診醫(yī)師到達前做好充分準備（如病歷,各種檢查、化驗報告單、X光片、CT片或MRI片等以及會診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣切包、胸腔閉式引流瓶等）。三、會診醫(yī)師資質(zhì)常規(guī)會診應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨立工作能力的高年資醫(yī)師擔(dān)任。急診會診應(yīng)由值班醫(yī)師完成。進修、輪轉(zhuǎn)、實習(xí)醫(yī)師不得獨自承擔(dān)會診任務(wù)。如遇會診醫(yī)師無法解決的疑難問題,應(yīng)進一步向上級醫(yī)師匯報,根據(jù)不同情況予以妥善處理,保證診療質(zhì)量。四、會診分類及會診實施辦法：1、急診會診：病情危重者,經(jīng)治醫(yī)師可申請緊急會診,需要在會診單上注明“急”字。特別緊急者可直接通過電話邀請,會診科室接電話者應(yīng)記錄時間并立即報上級醫(yī)師或主任安排相應(yīng)人員前往會診,不得延誤。中、夜班值班期間遇到其他科室邀請急會診而本人也在搶救本科危重病患者時,應(yīng)立即通知本科室二線班醫(yī)師前往會診；緊急會診在接到會診單或電話后必須在10分鐘內(nèi)到達會診地點,因延誤會診造成的后果,由延誤者承擔(dān)。危重急救的病人,應(yīng)先進行急救處理,同時請示相關(guān)科室會診,以免延誤病情。2、科間普通會診：本?？祁I(lǐng)域內(nèi)對病人的診治有困難,需要相關(guān)學(xué)科協(xié)助的,可提出科間會診。由經(jīng)管住院醫(yī)師填寫會診單并經(jīng)治療組長同意并簽名后,送應(yīng)邀科室。要求特殊?？茣\的輕病員,可自行攜帶會診單到有關(guān)專科檢查。少數(shù)確需攜帶病歷前往檢查者,必須由科室醫(yī)務(wù)人員護送,不得將病歷交給病員及其家屬。受邀醫(yī)師應(yīng)在24～48小時內(nèi)前往會診,填寫會診意見。會診醫(yī)師遇到自己解決不了的問題,應(yīng)及時報請本科上級醫(yī)師并邀請前往會診,決不允許借故拖延時間延誤病情,應(yīng)邀科室逾期不予會診者,申請會診的科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部報告,責(zé)任在應(yīng)邀科室；申請會診的科室如未匯報醫(yī)務(wù)部,責(zé)任在申請會診的科室；醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處理。3、門診會診：首診醫(yī)師對患者進行診治并作好相應(yīng)記錄后,將請求會診意見寫在門診病歷本上,電話通知門診相關(guān)專業(yè)坐診醫(yī)師及時會診,不需另行掛號也不收取會診費,被邀醫(yī)師不得無故推諉。如經(jīng)門診會診仍不能明確診斷者,收入院或請住院部相關(guān)專業(yè)會診。4、科內(nèi)會診：病人入院3日未能確診或治療效果不佳,治療組長（主治醫(yī)師及以上職稱）要及時提請科內(nèi)會診。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師召集,本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加,經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況,與會人員共同商定診療意見。會診情況要完整、準確、詳細地記錄在病程和全院統(tǒng)一印制的《疑難危重病例討論登記簿》中。各科室每周還應(yīng)組織一次有教學(xué)、科研意義的病例討論。5、全院會診：患者病情復(fù)雜,經(jīng)科內(nèi)會診討論認為需幾個科室聯(lián)合會診的病例應(yīng)進行全院會診,全院會診由治療組長提出,科主任同意后,由床位醫(yī)師填寫會診邀請單。會診單上除了需要詳細寫明患者病情、會診的目的和要求外,應(yīng)在會診申請單右上角標明“全院會診”字樣,并明確寫明會診的時間、地點、擬邀請會診的專家,經(jīng)科主任簽字確認后報送至醫(yī)務(wù)部,由醫(yī)務(wù)部按擬定的會診時間通知有關(guān)醫(yī)師參加會診。原則上應(yīng)提前1天將會診申請單（或病情介紹）發(fā)給參加會診的醫(yī)師,受邀者應(yīng)按會診的目的要求,作好會診準備,按時前往。申請科室做好會診準備工作,會診工作由邀請會診所在的科主任主持,請醫(yī)務(wù)部參加并做好記錄。主治醫(yī)師報告病歷,經(jīng)治醫(yī)師做好會診詳細記錄,并認真執(zhí)行會診所確認的診治方案。全院會診由科主任主持,并指定專人記錄,會診結(jié)束后由床位醫(yī)師及時將會診意見記錄在病程錄中。6、外請會診：經(jīng)我院全院性會診仍然存在診治困難,需請上級醫(yī)院專家指導(dǎo)診治的疑難病例可以申請外請專家會診。外請會診須經(jīng)科室討論決定,會診前,應(yīng)與患者及家屬進行醫(yī)患溝通,溝通內(nèi)容包括：會診目的、意義、可能達到的效果、會診費用等。經(jīng)患方同意并簽字后,由科室醫(yī)師填寫外請會診申請單（包括邀請醫(yī)院、專業(yè)、專家姓名及職稱）,科主任簽字,醫(yī)務(wù)部同意。分為兩種形式：（1）遠程會診：科室申請→醫(yī)務(wù)部→遠程會診中心→預(yù)約會診醫(yī)院及專家→通知科室主任及經(jīng)治醫(yī)師等到位參與會診并記錄。申請科室及時準備好會診資料（包括病歷小結(jié)、影像學(xué)資料）交遠程會診中心。（2）外請專家來院會診：申請科室負責(zé)聯(lián)系專家→醫(yī)務(wù)部→醫(yī)務(wù)部向被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科發(fā)邀請函或電話聯(lián)系→被邀請專家到所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科辦理派遣手續(xù)→實施會診或手術(shù)。7、外出會診：外院邀請本院專家會診,必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意,由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一安排。節(jié)假日及夜間由總值班人員安排;后報醫(yī)務(wù)部備案。會診醫(yī)師出發(fā)前必須到醫(yī)務(wù)部登記備案（節(jié)假日或夜間急會診可電話匯報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo),會診完后回來補簽）。會診人員會診時要耐心聽取病情匯報,認真細致地檢查病人,科學(xué)、實事求是地提出診療意見,并注意做好保護性工作。會診人員返院后,要及時到醫(yī)科詳細、準確地填寫外出會診記錄。

凡未經(jīng)醫(yī)院同意私自外出會診、手術(shù)者,一經(jīng)查實,給予2000元/次經(jīng)濟處罰,并全院通報。私自外出會診所發(fā)生的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,責(zé)任全部由個人承擔(dān)。五、相關(guān)人員職責(zé)1、申請科室：準備詳盡系統(tǒng)的病歷摘要及各種相關(guān)輔助檢查、影像學(xué)資料,擬定邀請人員、會診目的、時間、地點?？崎g會診應(yīng)由治療組長或主治醫(yī)師陪同；院內(nèi)會診應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師陪同。2、被邀會診醫(yī)師：接到會診通知后,視情況提前診察患者,閱讀病歷摘要,進行充分準備。3、醫(yī)務(wù)部：派專職人員參會,協(xié)調(diào)會診中出現(xiàn)的問題。六、注意事項1、鼓勵多進行科內(nèi)會診討論、嚴格掌握院內(nèi)會診指征；會診醫(yī)師要嚴肅認真,不能敷衍了事,要通過會診切實達到提高診療水平的目的。2、為提高會診質(zhì)量,申請科室要做好會診前的準備工作,經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情,與會人員要充分發(fā)揚技術(shù)民主,暢所欲言,會診結(jié)束時主持人要進行小結(jié)。遇到意見分歧,由上一級醫(yī)師或科主任綜合分析會診意見,確定診療方案。3、會診數(shù)量較多的科室要科學(xué)排班,必要時增加會診醫(yī)師的數(shù)量。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。4、經(jīng)會診需要轉(zhuǎn)科治療的患者,應(yīng)在患者病情允許移動的情況下進行,但在轉(zhuǎn)入前應(yīng)邀會診科室應(yīng)指定相對固定的醫(yī)師協(xié)助患者所在科室的治療。危重搶救患者原則上不轉(zhuǎn)科。5、院內(nèi)會診要嚴格按照《安徽省醫(yī)療機構(gòu)收費項目及收費標準》收費。外請會診應(yīng)與病人或親屬簽寫知情同意書,內(nèi)容包括病人的病情簡介、邀請外請會診的原因、手術(shù)風(fēng)險及會診費用等,會診費用應(yīng)由患者家屬及科主任或護士長在內(nèi)的兩人以上當面交給會診專家。七、相關(guān)問題說明1、院內(nèi)大會診有利于提高全院醫(yī)務(wù)人員診療水平,是一種便捷有力的教學(xué)手段,歡迎各級醫(yī)護人員,實習(xí)、進修人員積極參加。旁聽院內(nèi)大會診/病案討論的醫(yī)護人員,每次授予Ⅱ類繼續(xù)教育學(xué)分0.5分。2、院內(nèi)大會診主持人應(yīng)為申請科室主任。3、無特殊情況,院內(nèi)大會診應(yīng)安排在工作日的下午。4、院內(nèi)大會診至少提前一日申請,以便應(yīng)邀人員充分準備。15、人員緊急替代制度與程序一、門、急診人員緊急替代制度（一）門診工作人員替代制度1、普通門診若不能出診,本人于開診前及時通知本科室主任安排其他人員出診。2、專家門診若不能出診,本人于開診前及時通知本科室主任安排相應(yīng)職稱的人員出診。3、臨床醫(yī)技科室值班人員若不能出診,本人提前通知本科室主任安排其他人員出診。4、門診部發(fā)現(xiàn)缺崗時,通知科主任及時安排相應(yīng)的人員到崗。（二）急診工作人員替代制度1、值班人員在值班期間本人如遇突發(fā)情況,及時報告本科二線、或科主任安排相應(yīng)人員到崗。2、接班人員未到崗,交班人員不能擅自離崗。3、中夜班或節(jié)假日急診科有急診患者需要會診發(fā)現(xiàn)相關(guān)科室人員缺崗時,應(yīng)及時通知總值班及相關(guān)科室主任安排相應(yīng)的人員到崗應(yīng)診,不得延誤急診病人的診治工作二、病房人員緊急替代制度（一）白天:如因工作繁忙而人員不足,或當班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不能堅持完成工作時,由其下一級醫(yī)師替代完成;若后者沒有能力完成該診療操作,則需向科主任報告,請求派相應(yīng)的人員替代,如有必要,可報告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo),予以協(xié)調(diào)解決。（二）夜間及節(jié)假日:當遇到人員不足,或當班人員因故不能堅持完成工作時,由當班人員負責(zé)聯(lián)系本科室二線值班人員接替,并報告科主任,如有必要可報告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo),予以協(xié)調(diào)解決。（三）各臨床醫(yī)技科室必須安排上級醫(yī)師二線值班或聽班。三、術(shù)中人員緊急替代制度手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員,尤其是術(shù)者因某些意外情況不能堅持完成手術(shù)時,由其下一級醫(yī)師(第一助手)替代其完成手術(shù)；若后者沒有能力或資質(zhì)完成該手術(shù),則需向其所在的科主任或?qū)I(yè)組長報告,請求派相應(yīng)的醫(yī)師上臺,必要時匯報醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。自文件下發(fā)之日起,各臨床醫(yī)技科室要結(jié)合本科室人員、床位等具體情況,合理安排科室二線值班人員或聽班人員,確?？剖胰藛T不缺崗,不空位,保障醫(yī)療工作緊張有序進行。16、住院時間超過30天患者的管理與評價制度為進一步加強我院住院患者的醫(yī)療服務(wù)管理,保障醫(yī)療安全,減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān),按照二級綜合醫(yī)院評審標準最新要求,特制定本規(guī)范,旨在監(jiān)控我院是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理的現(xiàn)象,促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。1、臨床科室對住院時間超過30日的患者必須組織專題討論,總結(jié)、評價患者的住院診療過程,分析導(dǎo)致長期住院的原因,提出進一步針對性的措施并落實,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2、各醫(yī)療組長負責(zé)對“7日治療效果不佳的患者”實行動態(tài)管理,及時會診分析,調(diào)整治療方案,盡可能縮短住院時間,減少住院超過30天的現(xiàn)象。3、對因某種原因住院治療時間超過30天的病例,科室應(yīng)進行嚴格的監(jiān)控和管理,除由經(jīng)治醫(yī)師書寫病情階段小結(jié)外,科室主任應(yīng)強化管理意識,組織專題討論,對患者長時間住院的原因進行討論和分析、明確后續(xù)治療方案等,由經(jīng)治醫(yī)師進行記錄；必要時報請全院會診討論。討論記錄在住院患者超過30天的患者管理記錄本及病歷中。記錄的內(nèi)容主要包括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析、是否存在過度診療現(xiàn)象、服務(wù)流程是否合理、是否存在其他因素,涉及到非醫(yī)療因素的事項,要注明原因以及上報和處置意見。4、各科室必須嚴格執(zhí)行住院患者管理方面的相關(guān)規(guī)定,積極開展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑工作,合理檢查,合理治療,提高診療質(zhì)量,縮短平均住院日。5、科室應(yīng)在討論后2日內(nèi)將“患者住院時間超過30日”信息填寫專項登記表（見附表）,一式兩份,科室留存和上報醫(yī)務(wù)科各一份。6、主管醫(yī)師要及時做好患者及家屬的溝通工作,避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出現(xiàn)的糾紛。7、醫(yī)務(wù)科對住院超過30日的病例進行重點督查評價,對住院日超長原因進行深度分析,查找存在的問題及缺陷,反饋并力促科室持續(xù)改進。對治療效果不佳的患者,提請進行全院會診或者外請專家。醫(yī)務(wù)科每月對全院住院日超過30天患者進行監(jiān)管報告,包括各科室發(fā)生例數(shù)、患者的基本情況、原因的剖析、并針對科室或相關(guān)部門存在的主要問題提出改進措施和要求。8、住院時間超過30日的病例管理與科室績效掛鉤,對檢查監(jiān)督評分低于90分的病例每例扣罰科室當月績效工資100元,1例未上報報扣科室200元。***人民醫(yī)院附表：“住院時間超過30天的患者”專項登記表科室姓名年齡住院號床號入院時間診斷科室診療情況分析長時間住院原因及進一步采取措施過度診療現(xiàn)象存在不存在科主任簽字：上報醫(yī)師：上報時間：備注：此表一式兩份,一份留存科室一份交醫(yī)務(wù)科

***人民醫(yī)院附表：住院時間超過30天的患者檢查監(jiān)督評價表科室：檢查時間：主（副）主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：得分：患者姓名年齡住院號住院天數(shù)入院診斷目前診斷項目檢查要求扣分標準扣分及理由大查房（30分）是否作為大查房重點（副）主任醫(yī)師或科主任是否通過看病人,對主要病史進行補充詢問,仔細查體,及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之處。了解經(jīng)治醫(yī)師病歷書寫情況,病史、體征準確情況,病情分析是否恰當。對查房中的疑難問題,對照查閱最新文獻,對病人的診斷治療予以進一步解決檢查醫(yī)療工作,包括病歷、檢查單等,從中了解基礎(chǔ)醫(yī)療工作的質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)不足及時指出,予以糾正結(jié)合病人實際,進行針對性教學(xué),可適當對經(jīng)治醫(yī)師提問,針對病史、查體、診斷、治療中的問題,可以提問最新診斷標準,治療方案以及生理、病理、藥理等方面的問題。對回答不完全者,予以糾正、補充,要體現(xiàn)新觀點、新經(jīng)驗、新進展未作為大查房重點扣30分未對病史及查體等進行補充扣2分未檢查醫(yī)療工作扣5分查房無診治分析扣5分,不明確或太簡單扣2分上級醫(yī)師簽字如為他人代簽,發(fā)現(xiàn)一處扣2分評價分析記錄（20分）科室組織全科進行討論,分析患者病情和長時間住院的原因討論內(nèi)容記錄在住院患者超過30天的患者管理記錄本中a.不按時討論,扣5分;b.討論內(nèi)容不具體、空洞無物扣5分;c.參加討論的科室醫(yī)師少于4人扣10分;d.無護士長參加討論扣10分;e.科室無記錄扣20分;階段小結(jié)（10分）階段小結(jié)內(nèi)容符合規(guī)范（入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等階段小結(jié)重點是入院后至本階段小結(jié)時患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準備實施的診療方案等交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)階段小結(jié)應(yīng)符合規(guī)范,不規(guī)范扣2分缺一項扣4分醫(yī)患溝通情況（20分）詢問患者住院溝通情況（包括對病情、治療、化驗檢查結(jié)果、有創(chuàng)性操作、手術(shù)、住院費用等的溝通）與手術(shù)患者的術(shù)前溝通是否是由術(shù)者或主治以上人員進行a.患者住院超過30日仍不知曉治療組主管醫(yī)師扣5分；b對病情溝通不充分（對病情、治療、化驗結(jié)果等不告知患者；術(shù)前對手術(shù)的重要性、術(shù)式、手術(shù)的危險因素和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等交待不充分）扣5分上報醫(yī)務(wù)科（20分）是否上報醫(yī)務(wù)科報告內(nèi)容是否齊全,包括患者姓名、報告科室名稱、住院號、入院時間、入院診斷及當前診斷、診治經(jīng)過、長時間住院的原因分析、擬采取的進一步診療計劃等由科主任（或副主任）簽字確認。未上報醫(yī)務(wù)科單項否決報告內(nèi)容缺項,每項扣2分內(nèi)容空洞或不規(guī)范每處扣2分科主任或副主任未簽字扣5分存在問題與改進措施17、醫(yī)療告知制度本著“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”原則,尊重病人的知情權(quán)、選擇權(quán),促進醫(yī)患溝通。規(guī)范醫(yī)療行為,減少醫(yī)患矛盾,確保醫(yī)療安全,特制訂本制度。1、談話制度包括三次談話：入院時談話、住院中談話、出院談話。2、入院時談話由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師接診病人后,應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料,綜合分析,將初步診斷、擬訂治療方案,可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通,認真詳細填寫入院醫(yī)患談話記錄,并簽名。3、住院期間住院醫(yī)師根據(jù)病人病情變化,給病人將實施的特殊檢查,特殊治療如實告知病人或家屬,征得同意后,填寫相關(guān)表格并簽字（病人不能簽字時）必須說明理由、方可執(zhí)行。4、如已明確診斷或診斷有更改、入院后用藥情況或有更改時應(yīng)及時向病人（家屬、交代清楚）對藥物的使用方法及可能出現(xiàn)的毒、副作用一并說明,并記錄。5、難治性的疾病、慢性疾病、治療手段缺乏的疾病應(yīng)多與患者或家屬解釋,并記錄。6、危重病例及時下病危通知,書寫病危通知書。適時停病危,并詳細向家屬說明病情和預(yù)后以及目前實施的搶救方案。簽署病危通知單一份存入病歷,一份交醫(yī)務(wù)科,一份交患者家人。7、各類手術(shù)前,應(yīng)詳細向病人及家屬交待其必要性、手術(shù)方法、手術(shù)危險性,可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥,病人及家屬簽字后方可執(zhí)行（病人不能簽字時,必須說明理由）。術(shù)前談話一律由主刀醫(yī)師執(zhí)行,外請教授時,談話由科主任執(zhí)行（并填寫院外會診申請單）。8、術(shù)前手術(shù)方式不定時由主刀醫(yī)師向病人及家屬詳細說明可能采取的手術(shù)方式及理由。9、術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況,需要改變手術(shù)方式、擴大手術(shù)范圍時,主刀醫(yī)師應(yīng)下臺向病人及家屬詳細說明病情,征得同意簽字后方可執(zhí)行。10、手術(shù)病人實施麻醉前麻醉科詳細了解病人情況,向患者說明麻醉的必要性及麻醉方式,可能發(fā)生的危險性及出現(xiàn)的意外,病人及家屬同意簽字后方可執(zhí)行。11、術(shù)前已預(yù)料術(shù)后情況不佳的患者,術(shù)前談話要明確告知病人及家屬并簽字。12、術(shù)前診斷不明,手術(shù)與否不定時,應(yīng)向病人及家屬詳細說明。13、如原已確定的治療、檢查,因故需要更改時,必須向患者及家屬解釋。14、嚴禁向病人或陪人許諾治療效果及治療費用。15、如病情需要的必須要做的檢查、治療,病人及家屬不愿接受者,須向病人及家屬解釋實施與否的理由和后果,并記錄簽字,不可強行。16、病人、陪護提出的合理要求要盡量滿足,如不能,應(yīng)向病人、陪護詳細解釋,取得理解。17、病人出院時,應(yīng)向病人或陪護簡述疾病診斷,治療經(jīng)過,目前疾病狀況,出院后注意的基本事項,并詳細記錄。18、住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度為規(guī)范住院病人出院指導(dǎo)及隨訪管理,結(jié)合我院情況,制定《住院病人出院指導(dǎo)及隨訪管理辦法》：一、出院隨訪的意義：住院病人出院隨訪是醫(yī)療環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié),有利于提高醫(yī)療質(zhì)量,改善醫(yī)療服務(wù),提升醫(yī)院服務(wù)的層次,增強醫(yī)患溝通交流,提高病員滿意度。二、出院病員隨訪的病員范圍：全院所有住院病員。三、出院病員隨訪的職責(zé)：主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責(zé)任人,應(yīng)詳細填寫病員姓名、住院號、出院診斷、工作單位、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話等項目,并告知病員主管醫(yī)師聯(lián)系電話。病員出院一周內(nèi),由主管醫(yī)師主動對病員進行跟蹤、隨訪,確?；颊邔︶t(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意?？浦魅巫鳛榭剖译S訪總負責(zé)人,對隨訪工作負有監(jiān)督管理責(zé)任。四、出院病人指導(dǎo)制度：1、護士嚴格執(zhí)行出院醫(yī)囑,按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦理出院2．認真做好出院病人的健康教育工作3．對即將出院的病人,將出院的注意事項如信息、活動、飲食、用藥、復(fù)檢等告訴病人。4．針對不同疾病制定相應(yīng)的健康知識手冊,交給病人及家屬,以便出院后進一步閱讀和掌握

5．科室建立出院登記本,記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話,以便進行隨訪和指導(dǎo),同時將科里的電話及任責(zé)護士姓名留給患者,有事可以聯(lián)系。五、出院病員隨訪形式：電話隨訪、入戶調(diào)查兩種隨訪形式。首先進行電話隨訪,對電話無法進行隨訪的進行入戶調(diào)查,均無法聯(lián)系到病員的列為失訪,即停止隨訪工作。六、出院病員隨訪時間安排：所有患者出院即建立隨訪檔案,由主管醫(yī)生分別在病員出院后一周、一個月、二個月進行三次隨訪。以后每年定期進行l(wèi)次隨訪。七、出院病人隨訪主要內(nèi)容：1、了解出院病人的康復(fù)情況,是否能按醫(yī)囑正確服藥,指導(dǎo)病人繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練,進行健康教育。2、對病人存在的問題進行講解,滿足病人的健康咨詢要求,并提醒病人根據(jù)病情來院復(fù)診及告訴復(fù)診辦法。3、征求病人對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的意見和建議。19、患者病情評估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估,醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃,當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法,使患者得到科學(xué)有效的治療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求,結(jié)合我院實際情況,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士。2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作,對考核結(jié)果定期分析,及時反饋,落實整改,保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準,嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù),嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知,詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險,并簽署患者的名字。7、病人入院后,主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估,包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估,做出正確的診斷,參照疾病診治標準,制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示,再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診,再集體評估。9、病人在入院經(jīng)評估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度,對手術(shù)科室的病人進行風(fēng)險判斷,要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估,及時調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實行患者病情評估,術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。12、對于急危重癥患者實行患者病情評估,根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估,還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估,全面衡量患者的心理狀況,對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄,隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。14、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人,病人不能知曉或無法知曉的,必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對患者的診療活動

20、醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度第一條為了規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診行為,建立分級管理的雙向轉(zhuǎn)診體系,根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī),結(jié)合我院實際情況,制定本辦法。第二條雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)當遵循下列原則：（一）知情選擇的原則。從維護患者利益出發(fā),充分尊重患者的選擇權(quán),真正使患者享受到“雙向轉(zhuǎn)診”的方便、快捷、經(jīng)濟、有效。（二）分級管理的原則。小病在社區(qū),大病在醫(yī)院：一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病、康復(fù)期患者在基層醫(yī)療機構(gòu)診治,疑難病、危急重癥在綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院確診治療。（三）綜合權(quán)衡的原則。為提高患者疾病診治的針對性和有效性,基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)患者到醫(yī)院時應(yīng)考慮患者病情與醫(yī)院的?？?、專病特色。（四）資源共享的原則。減少不必要的重復(fù)檢查,降低患者的醫(yī)療費用；加強技術(shù)合作和人才的有效交流,促進衛(wèi)生資源合理利用。（五）連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的原則。建立起有效、嚴密、實用、暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道,為患者提供整體性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。第三條雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行標準：（一）基層醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的指征：1、臨床急危重癥,基層醫(yī)療機構(gòu)難以實施有效救治的病例。2、不能確診的疑難復(fù)雜病例。3、突發(fā)公共衛(wèi)生和重大傷亡事件中,處置能力受限的病例。4、疾病診治超出基層醫(yī)療機構(gòu)核準診療登記科目的病例。5、急性傳染病病人及原因不明的傳染病病人。6、精神障礙疾病的急性發(fā)作期病例。7、其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例。（二）醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的指征：1、醫(yī)院門診或出院后需要進行跟蹤、隨訪、康復(fù)、衛(wèi)生宣教和建立家庭病床的病例,而且基層醫(yī)療機構(gòu)有能力處置。2、診斷明確的慢性非傳染性疾病患者病情穩(wěn)定需要維持治療的病例。3、一般常見病、多發(fā)病病例。4、其他應(yīng)當轉(zhuǎn)診且基層醫(yī)療機構(gòu)有能力處置的病例。第四條雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)當按照下列程序進行：（一）基層醫(yī)療機構(gòu)患者轉(zhuǎn)往醫(yī)院：1、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生根據(jù)轉(zhuǎn)診原則及轉(zhuǎn)診指征將患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。對限于醫(yī)院的設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的患者,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情需要及各醫(yī)院的專業(yè)能力和技術(shù)水平,將患者轉(zhuǎn)往有救治條件的醫(yī)院。2、擬轉(zhuǎn)診時,基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生須按首診負責(zé)制執(zhí)行,按規(guī)定書寫病歷、轉(zhuǎn)診記錄和“雙向轉(zhuǎn)診單”（附件1）?；颊呋蚱浼覍偻饣虿煌廪D(zhuǎn)診均需在病歷上簽名。3、由患者或家屬自行到所轉(zhuǎn)醫(yī)院“雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺”聯(lián)系,由服務(wù)臺工作人員負責(zé)分診和安排就診。4、對急危重癥患者需要立即轉(zhuǎn)診的,遵循就近轉(zhuǎn)診的原則,基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)立即呼叫120或電話通知醫(yī)院派救護車接患者到醫(yī)院救治。（二）醫(yī)院患者轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療機構(gòu)：1、門診醫(yī)生或住院醫(yī)生根據(jù)轉(zhuǎn)診原則及轉(zhuǎn)診指征將患者轉(zhuǎn)往其居住地的基層醫(yī)療機構(gòu)。2、主管醫(yī)生在門診病歷或出院小結(jié)中告知患者需要回到基層醫(yī)療機構(gòu)完成后續(xù)治療和康復(fù),并提出比較詳細的后續(xù)治療和康復(fù)方案；填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”（附件2）并指導(dǎo)患者到“雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺”辦理轉(zhuǎn)診事宜。3、“雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺”工作人員負責(zé)聯(lián)系基層醫(yī)療機構(gòu),并做好登記和統(tǒng)計。第五條雙向轉(zhuǎn)診工作應(yīng)當符合下列要求。（一）各醫(yī)院應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道和制定合理的轉(zhuǎn)診流程。（二）各醫(yī)院應(yīng)在本院門診大廳明顯位置設(shè)立“雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺”,有專人負責(zé),并公布服務(wù)臺的位置、聯(lián)系人、聯(lián)系電話和接待時間等。服務(wù)臺負責(zé)完成醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診工作的溝通協(xié)調(diào)、院內(nèi)分診導(dǎo)診和統(tǒng)計工作。（三）各醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)來的患者實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥,優(yōu)先安排住院。（四）各醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)來的住院患者,在患者住院期間要適當安排基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診醫(yī)生參與住院查房和病例討論。（五）各醫(yī)院要將本單位簡況、特色和知名專家特長、設(shè)備擁有情況及優(yōu)惠政策編印成冊,發(fā)至基層醫(yī)療機構(gòu),增強基層醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院相關(guān)科室主要醫(yī)療骨干的聯(lián)系與溝通,為基層醫(yī)療機構(gòu)定向轉(zhuǎn)診提供條件。（六）基層醫(yī)療機構(gòu)要協(xié)助患者選擇合適的專家和檢查項目,及時將符合轉(zhuǎn)診指征的患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)院,減少患者不必要的奔波和醫(yī)療開支。附件1雙向轉(zhuǎn)診單---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性別年齡檔案編號家庭住址聯(lián)系電話于年月日因病情需要,轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者性別年齡因病情需要,需轉(zhuǎn)入貴單位,請予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：（機構(gòu)名稱）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用,由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。附件2存根患者姓名性別年齡病案號家庭住址聯(lián)系電話于年月日因病情需要,轉(zhuǎn)回單位接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者因病情需要,現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位,請予以接診。診斷結(jié)果住院病案號主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：（機構(gòu)名稱）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用,由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4．康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。21、***人民醫(yī)院檢驗危急值報告制度一、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動和《臨床實驗室管理辦法》要求,為提高科室工作質(zhì)量,避免醫(yī)療事故的發(fā)生。使臨床能及時掌握病人情況,并提出處理意見,結(jié)合我院實際,特制訂危急值報告制度。二、目前提供的危急值項目和范圍檢驗項目危急值低限危急值高限單位空腹血糖Glu＜2.5＞25mmol/L血鉀K＜2.5＞6.0mmol/L血鈉Na＜115＞160mmol/L血鈣Ca＜1.6＞3.55mmol/L凝血酶原時間PT＞30S活化部分凝血活酶時間APTT＜20＞80S白細胞計數(shù)WBC＜2.0＞50109/L血小板計數(shù)PLT＜30＞1000109/L血紅蛋白＜50

g/L肌酐＞600Umol/L尿素＞25Mmol/L二氧化碳分壓PCO2＜20＞60mmHg氧分壓PO2＜40mmHgHIV抗體篩查+（陽性）三、檢驗科危急值報告流程1)凡檢驗科檢查出的結(jié)果出現(xiàn)上述“危急值”,應(yīng)重復(fù)檢測標本,同時電話報告臨床科室,如復(fù)查結(jié)果相同,且確認儀器設(shè)備正常,標本采集、運送無誤,方可將報告發(fā)送到臨床科室。2)檢驗科對每例次“危急值”及處理結(jié)果均要在專用登記本中記錄,記錄內(nèi)容按下表要求詳細填寫：檢查日期患者姓名住院號科別床號檢驗項目危急值結(jié)果復(fù)查結(jié)果檢驗師姓名報告時間(min)接電話者姓名

3)必要時檢驗科應(yīng)保留標本備查。四、臨床科室對于危急值按以下流程操作：1)護士接到“危急值”電話后,應(yīng)將病人床號、姓名、檢查結(jié)果、接電話的時間、檢驗科報告人員姓名等及時記錄。2)接電話的護士應(yīng)立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師（或當班醫(yī)師）,同時記錄匯報時間,匯報醫(yī)生姓名。3)被通知醫(yī)生應(yīng)當在登記本上確認簽字。4)醫(yī)生接到危急值報告后及時采取相應(yīng)診治措施。五、危急值的定義進行不定期的維護,1)臨床科室如對危急值標準有修改要求,或申請新增危急值項目,請將要求書面成文?？浦魅魏炞趾蠼粰z驗科經(jīng)院專家委員會審議后修訂。2)檢驗科按臨床要求進行修改,并將申請保留。3)醫(yī)務(wù)科定期檢查和總結(jié)“危急值”報告工作,追蹤了解患者病情的變化,提出“危急值報告”持續(xù)改進的具體措施。界首市醫(yī)院危急值報告制度補充規(guī)定一、危急值報告制度1、“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大,當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時,表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài),此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息,迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療,可能挽救患者生命,否則就可能出現(xiàn)嚴重后果,甚至危及生命,失去最佳搶救機會。2、各醫(yī)技科室在確認檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后,應(yīng)立即報告所在臨床科室,不得瞞報,漏報或延遲報告,并詳細做好相關(guān)記錄。3、臨床科室醫(yī)務(wù)人員在接到“危急值”報告后,必須嚴格按照登記表的內(nèi)容認真填寫,字跡清晰,不得瞞報。醫(yī)護雙方簽字確認。4、臨床科室護理人員在接到醫(yī)技科通知時,一方面盡快檢查核對標本采集方式、方法正確與否、另一方面應(yīng)立即報告醫(yī)師,采取相應(yīng)措施。5、臨床科室醫(yī)師在接到醫(yī)技科室通知的結(jié)果時,一方面通知護理人員盡快觀察患者病情,另一方面立即采取相應(yīng)措施,并向上級醫(yī)師匯報。6、更改治療方案、實施搶救措施前,應(yīng)及時與患方溝通,并記載于病程記錄中。二、危急值報告流程1、當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時,檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常,在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下,立即復(fù)查,復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后,檢查者立即電話通知患者所在臨床科室,并在《醫(yī)技科室檢查“危急值”結(jié)果登記本》上詳細記錄。2、臨床科室接到“危急值”報告時,需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應(yīng)診治措施,并于2小時內(nèi)在病程中記錄接收到的危急值檢查報告結(jié)果和診治措施。3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后,如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題,應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。如果復(fù)查結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi),檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”,并在報告單上注明已復(fù)查。報告與接收均遵循“誰報告（接收）,誰記錄”的原則。八、“危急值”報告對象是各科室患者、重點是急診科、手術(shù)室、各重癥監(jiān)護病房等急危重患者。九、“危急值”報告科室包括：檢驗科、影像中心、超聲科、病理科等醫(yī)技科室。對危急值報告的檢查制度,規(guī)定檢驗科每月檢查,反饋,每半年至少有一次回顧程序。包括項目的設(shè)置,報告的情況,提出改進的要求,上報醫(yī)務(wù)部。十、危急值的定義進行不定期的維護1)臨床科室如對危急值標準有修改要求,或申請新增危急值項目,請將要求書面成文?？浦魅魏炞趾蠼会t(yī)技科室修改。2)醫(yī)技科室按臨床要求進行修改,報送醫(yī)務(wù)部審批,并將申請保留。3)如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一,提交醫(yī)務(wù)部協(xié)商解決。附件：目前提供的危急值項目和范圍：（一）、檢驗科檢驗項目單位低值高值備注白細