NCCN癌痛指南解讀

NCCN癌痛指南解讀及標(biāo)準(zhǔn)化處理癌痛中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院第一頁，共四十五頁。賽克勒家族的私人公司第一個(gè)萌蒂公司于1957年在瑞士巴塞爾成立2022年全球銷售額44億美元擁有雇員5100多人在美國、德國、英國設(shè)有科研機(jī)構(gòu)在中國、美國、加拿大、英國、德國等地開設(shè)工廠2022年全球醫(yī)藥行業(yè)排名前50位萌蒂集團(tuán)的開展歷史History第二頁，共四十五頁。萌蒂中國系列藥品

—疼痛控制藥物市場的領(lǐng)跑者第三頁，共四十五頁。癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛完全不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。第四頁，共四十五頁。癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。第五頁，共四十五頁。WHO三階梯鎮(zhèn)痛原那么世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原那么是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物〞和“強(qiáng)阿片類藥物〞。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療〞建議復(fù)雜。第六頁，共四十五頁。癌癥三階梯止痛原那么－1986年口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥用藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)第七頁，共四十五頁。WHO三階梯VS.NCCN指南WHO根本原那么

按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系第八頁，共四十五頁。NCCN〔2022〕

成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第九頁，共四十五頁。NCCN指南的幾大特點(diǎn)專業(yè)性全美一流腫瘤中心會員制時(shí)效性近年來每年都進(jìn)行更新科學(xué)性循證醫(yī)學(xué)為根底，也是更新的依據(jù)針對性腫瘤內(nèi)科醫(yī)師治療成人癌痛的指南可行性簡明扼要，全面周到，多數(shù)止痛藥物及止痛技術(shù)在國內(nèi)均可獲得第十頁，共四十五頁。NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和美國國情的科學(xué)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)普遍原那么：必須進(jìn)行全面的疼痛評估；疼痛強(qiáng)度必須量化；強(qiáng)調(diào)全面的止痛治療必須進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評估；必須提供社會心理支持；注重患者及親友的宣教第十一頁，共四十五頁。疼痛強(qiáng)度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？〞評估范圍從0(無痛)到10(痛到極點(diǎn))書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。〞012345678910無痛痛到極點(diǎn)分類量表：“你有多痛？〞無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)(不影響睡眠)(睡眠中疼醒)(疼痛無法入睡)第十二頁，共四十五頁。全面的疼痛評估病史疼痛醫(yī)療情況社會心理止痛缺乏的危險(xiǎn)因素止痛藥物使用不當(dāng)或?yàn)E用的風(fēng)險(xiǎn)因素第十三頁，共四十五頁。阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原那么使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照病癥的嚴(yán)重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量＞4g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個(gè)半衰期到達(dá)穩(wěn)態(tài)第十四頁，共四十五頁。阿片類藥物的處方、滴定和維持維持治療原那么持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給予阿片類藥物，同時(shí)處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時(shí)，短效更換為長效來控制慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每12小時(shí)給予長效硫酸嗎啡。每8~12小時(shí)給予長效鹽酸羥考酮。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續(xù)需要使用解救藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時(shí)無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。第十五頁，共四十五頁。阿片類藥物的給藥途徑目的：確保到達(dá)有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、最平安、最經(jīng)濟(jì)。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有吸收阿片類藥物障礙的患者。第十六頁，共四十五頁。阿片類藥物的合理選擇最佳答案鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于對疼痛的全面評估〔強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病?！趁绹畛Ｓ玫陌⑵愃幬镆来螢閱岱?、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌痛的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合沖動(dòng)-拮抗劑、局部沖動(dòng)劑和撫慰劑。第十七頁，共四十五頁。常用的阿片類藥物藥物名稱規(guī)格硫酸嗎啡控釋片〔美施康定〕10mg,30mg,60mg鹽酸羥考酮控釋片〔奧施康定〕5mg、10mg、20mg、40mg芬太尼透皮貼劑〔多瑞吉〕25μg/h,50μg/h鹽酸嗎啡注射液10mg鹽酸嗎啡片5mg美沙酮片5mg,10mg鹽酸丁丙諾非注射劑0.15mg,0.3mg鹽酸二氫埃托啡舌下含片20μg,40μg

第十八頁，共四十五頁。嗎啡、羥考酮、芬太尼—合理應(yīng)用商品名：美施康定成分：嗎啡鎮(zhèn)痛時(shí)間：12h特點(diǎn)：效果好、劑型多、無天花板效應(yīng)、價(jià)格低廉至今仍是WHO的金標(biāo)準(zhǔn)用藥，尤其在開展中國家不良反響相對較大，代謝產(chǎn)物易在體內(nèi)蓄積，患者對嗎啡恐懼第十九頁，共四十五頁。嗎啡、羥考酮、芬太尼—合理應(yīng)用商品名：奧施康定中文正式名稱：鹽酸羥考酮控釋片成分：鹽酸羥考酮特點(diǎn)：1.雙釋放相，1h快速起效，12h強(qiáng)效鎮(zhèn)痛2.不良反響少3.沖動(dòng)及k受體,適合于各種性質(zhì)疼痛治療,對內(nèi)臟痛及神經(jīng)病理性疼痛效果更好4.鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的1.5—2倍5.劑型多、便于劑量調(diào)整、無極量限制第二十頁，共四十五頁。嗎啡、羥考酮、芬太尼—合理應(yīng)用商品名：泰勒寧成分：５mg羥考酮+３２５mg對乙酰氨基酚適應(yīng)癥:突發(fā)痛短時(shí)治療，不適合慢性癌痛的長期治療用法：Q6h特點(diǎn)〔1〕有極量限制：單一制劑<4g/天;復(fù)方制劑<2g/天APAP本身作用較弱,再增加劑量只會增加肝毒性.

〔2〕劑量調(diào)整不方便

〔3〕長期應(yīng)用對肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質(zhì)性損害第二十一頁，共四十五頁。正確對待復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物生硬捆綁——調(diào)整劑量不方便，增減劑量時(shí)，兩或多個(gè)成份劑量同時(shí)增減增量：NSAIDs/對乙酰氨基酚過量的不良反響減量：鎮(zhèn)痛效果不理想復(fù)方制劑多為即釋片劑—用藥次數(shù)多，影響睡眠兩個(gè)單方制劑配伍使用優(yōu)于復(fù)方制劑第二十二頁，共四十五頁。嗎啡、羥考酮、芬太尼—合理應(yīng)用商品名：多瑞吉成分：芬太尼透皮貼劑適應(yīng)癥：晚期不能口服，阿片耐受的病人特點(diǎn)：1.起效緩慢,對于需要快速鎮(zhèn)痛的突發(fā)痛不適用2.每貼作用持續(xù)時(shí)間長〔72小時(shí)藥效〕,劑量調(diào)整不方便，對于疼痛尚未穩(wěn)定的患者不適用3.不良反響與其他阿片類相似4.藥物吸收受外界影響因素多,受溫度，濕度，脂肪厚度等影響，劑量不易掌握，易出現(xiàn)過量5.25μg相當(dāng)于35-135㎎口服嗎啡的效能，對亞洲人群，往往劑量過大。6.有〞肺通氣缺乏〞的報(bào)道,肺癌患者應(yīng)用應(yīng)更加注意7.醫(yī)保限制:晚期,不能口服止痛藥物患者使用第二十三頁，共四十五頁。阿片類藥物副作用的處理原那么對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受?？墒褂米畲髣┝康姆前⑵愃幬锖头撬幬锓绞竭M(jìn)行鎮(zhèn)痛治療來減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物的轉(zhuǎn)換。有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評估。要認(rèn)識到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療。應(yīng)將病癥視為促發(fā)因素進(jìn)行評估。第二十四頁，共四十五頁。便秘NCCN指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防措施預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理第二十五頁，共四十五頁。惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥假設(shè)惡心加重評估惡心的其他原因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑〔格拉司瓊、昂丹司瓊等)第二十六頁，共四十五頁。從多大量用起？第二十七頁，共四十五頁。奧施康定推薦使用方法確定初始劑量：根據(jù)疼痛程度、年齡和服鎮(zhèn)痛藥史決定一般從10mg(NRS4-6分)20mg(NRS7分以上)每12小時(shí)一次開始劑量調(diào)整：遵循TIME原那么第二十八頁，共四十五頁。用到多大量最適宜？第二十九頁，共四十五頁。阿片類藥物的最佳答案劑量不存在最大劑量和最佳答案劑量就每個(gè)個(gè)體而言：最佳答案劑量是由鎮(zhèn)痛作用和可耐受不良反響之間的平衡決定的大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)-Edmonton系統(tǒng)分類法一般劑量嗎啡：<300mg/d大劑量嗎啡:300mg/d-599mg/d超大劑量嗎啡:>600mg/d第三十頁，共四十五頁。正確使用阿片類藥物

常見臨床應(yīng)用技巧：

關(guān)于劑量調(diào)整關(guān)于劑量轉(zhuǎn)換關(guān)于聯(lián)合用藥第三十一頁，共四十五頁。1：劑量調(diào)整疼痛治療中，奧施康定用到10mg、20mg，某些患者控制疼痛效果不理想怎么辦??第三十二頁，共四十五頁。TIME原那么Titrate

如有必要，24小時(shí)劑量調(diào)整一次Increase

如有必要，每次劑量增加25%-100%；不需增加給藥次數(shù)Manage

突發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)給予相當(dāng)于1/4-1/3q12h劑量的即釋阿片類藥物Elevate如果每日使用即釋阿片類藥物控制突發(fā)性疼痛超過2次，需要增加每次劑量第三十三頁，共四十五頁。奧施康定60mg,q12hpo，還有疼痛，奧施康定下次的劑量是多少？1-3分25%，60+60*25%=75mg4-6分50%，60+60*50%=90mg7-10分100%，60+60*100%=120mg第三十四頁，共四十五頁。爆發(fā)痛的處理長期用量：奧施康定60mgq12h爆發(fā)痛時(shí)：口服嗎啡60×1.5×1/3＝30mg皮下嗎啡30×1/3＝10mg即皮下嗎啡使用量＝奧施康定半日量×1/6第三十五頁，共四十五頁。2：劑量轉(zhuǎn)換我的患者在使用其他阿片類止痛藥，但療效不理想。如果要換用奧施康定，劑量怎么轉(zhuǎn)換呢？如何使用才能到達(dá)最佳答案鎮(zhèn)痛效果呢？?第三十六頁，共四十五頁。不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量換算表阿片類鎮(zhèn)痛藥口服劑量腸外劑量鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間1清除率可待因100mg50mg3~4h2.9h氫可酮15mg無3~4h3.8±0.3h羥考酮10mg無3~4h3.2h嗎啡15-20mg5mg3~4h1.5~2.0h氫嗎啡酮4mg0.75~1.5mg3~4h2.5h左嗎喃2mg1mg6~8h11~30h美沙酮**芬太尼無50mcg1~3h口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮到相對效能，以免造成過量或劑量缺乏。如下為等效劑量換算表。1對即釋阿片類藥物的建議用藥頻率。

第三十七頁，共四十五頁。奧施康定與芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換芬太尼貼劑奧施康定25μg/hr15mgQ12h50μg/hr30mgQ12h------------第三十八頁，共四十五頁。3：聯(lián)合用藥我的患者存在骨轉(zhuǎn)移痛,神經(jīng)性疼痛，但只用奧施康定并不能完全止痛，對于這類患者該怎么辦呢？怎樣才能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果呢？?第三十九頁，共四十五頁。輔助治療藥物種類疼痛類型輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾體藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛抗抑郁藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物王瑛主譯，癌癥疼痛治療天津翻譯出版公司1997第四十頁，共四十五頁。常用輔助治療藥物用法輔助用藥成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮質(zhì)類固醇地塞米松16-96mg口服/靜脈腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊髓壓迫強(qiáng)的松4