兒童營(yíng)養(yǎng)不良診療常規(guī)(同名21821)

兒童營(yíng)養(yǎng)不良診療常規(guī)營(yíng)養(yǎng)不良一般指“蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良”（PEM）。

【體格評(píng)價(jià)指標(biāo)】

用世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（SD）評(píng)價(jià)年齡的體重（W/A）、年齡的身高（H/A）、身高的體重（W/H）三個(gè)指標(biāo)。

1.低體重：兒童的年齡的體重低于同年齡、同性別的2SD

中度［X(2SD～3SD)］，重度(<X3SD)<p>

2.生長(zhǎng)遲緩：兒童的年齡的身高低于同年齡、同性別的2SD

中度［X(2SD～3SD)］，重度（<X3SD）<p>

3.消瘦：兒童的身高的體重低于同年齡、同性別的2SD

中度［X(2SD～3SD)］，重度（<X-3SD）<p>

注：評(píng)價(jià)結(jié)果三者可不一致，因與缺乏的營(yíng)養(yǎng)素在體內(nèi)的生理生化功能有關(guān)。

【病因診斷】

1．病史采集：喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、既往疾病史（反復(fù)感染、心腎肝疾病）；

2．臨床表現(xiàn)：精神、運(yùn)動(dòng)、疾病情況等；

3．體格檢查：注意皮下脂肪、心肺肝脾、皮膚、毛發(fā)、肌力、肌張力等；

4．實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿白蛋白降低，血清前白蛋白降低；

5．營(yíng)養(yǎng)計(jì)算：能量需要量和供給量計(jì)算體重應(yīng)分三步，了解營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度：

（1）按實(shí)際PEM體重確定能量需要量；

（2）按實(shí)際身高體重（消瘦兒童<實(shí)際身高體重的50%）：供給量以108kcal/kg計(jì)算（補(bǔ)充既往感染損失）；

（3）按實(shí)際年齡的平均體重計(jì)算：確定供給量（>以現(xiàn)有身高的體重確定）。

【治療】

1.治療原發(fā)病：去除病因（如反復(fù)呼吸道感染和腸道感染）；

2.補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)：按計(jì)算首先提供足量的能量需要量和供給量，然后據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良程度和消化功能狀況，遵循由少增多的原則提高食物蛋白質(zhì)量；

3.補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)：膳食分析、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)伴有維生素A、C，B族維生素，鋅、鐵缺乏者等，可適當(dāng)補(bǔ)充，促進(jìn)康復(fù)；

4.治療并發(fā)癥：發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、低蛋白血癥等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正；

5.支持療法：加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防感染、改善生活環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生狀況；輕度營(yíng)養(yǎng)不良調(diào)整營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)可用中藥、中醫(yī)配合調(diào)理；中、重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童門診治療效果不理想的，應(yīng)住院治療。

【預(yù)防】

1.推廣應(yīng)用生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)

通過(guò)定期健康檢查并記錄，早期發(fā)現(xiàn)體重不增或體重下降，及時(shí)采取干預(yù)措施。

2.合理喂養(yǎng)

宣傳科學(xué)育兒知識(shí),鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。4～6月齡逐步引入其它食物，培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣。根據(jù)兒童年齡特點(diǎn)，合理安排膳食，注意食品搭配多樣化，在保證主食的基礎(chǔ)上，注意蛋白質(zhì)、維生素等含量豐富的食物的攝入。

3.合理安排生活制度

定時(shí)進(jìn)餐，充足睡眠，糾正不良飲食習(xí)慣；加強(qiáng)體格鍛煉及戶外活動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)，增進(jìn)食欲，預(yù)防疾病。

4.及早矯治先天性畸形

如腭裂、唇裂、先天性心臟病的手術(shù)治療。

5.預(yù)防各種傳染病和感染性疾病

按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種工作，減少傳染病的發(fā)生；注意個(gè)人和家庭環(huán)境的衛(wèi)生。

6.心理行為指導(dǎo)

適宜的進(jìn)食環(huán)境，兒童情緒愉快，撫育人態(tài)度溫和耐心；家庭的良好飲食行為可對(duì)兒童起到正面引導(dǎo)作用。

【恢復(fù)指征】建立營(yíng)養(yǎng)不良兒童專案病歷，采用生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)曲線1次/月連續(xù)監(jiān)測(cè)3次；當(dāng)兒童4～6月逐漸恢復(fù)體重生長(zhǎng)上升即為恢復(fù)，否則應(yīng)調(diào)整治療方案或住院治療。身高的恢復(fù)比體重的（消瘦）恢復(fù)慢。維生素D缺乏性佝僂病診療常規(guī)

定義：因維生素D缺乏使鈣、磷代謝紊亂，使生長(zhǎng)著的骨骼生長(zhǎng)板處礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜硇月誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。

關(guān)鍵詞：維生素D缺乏、生長(zhǎng)著的骨骼、全身性。

【維生素D來(lái)源】

嬰幼兒體內(nèi)維生素D來(lái)源有三個(gè)途徑。

1.母體胎盤胎兒：

2.皮膚光照合成：生成內(nèi)源性維生素D，是人類維生素D的主要來(lái)源；

3.食物：天然食物含量少；人工強(qiáng)化食品（如配方奶粉、配方米粉、強(qiáng)化VitD牛奶）或維生素D制劑可補(bǔ)充兒童維生素D攝入不足；

【維生素D缺乏的高危因素（或病因）】

是診斷的重要依據(jù)。

1．胎兒期維生素D不足：

①母親妊娠期維生素D攝入不足：如妊娠后期日照少，或因嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉等疾??；

②胎兒體內(nèi)貯存不足：早產(chǎn)、雙胎；

2.日照不足：因環(huán)境或氣候因素使兒童戶外活動(dòng)少（如住高樓、或因冬季日照短、夏季炎熱等），導(dǎo)致兒童內(nèi)源性維生素D生成不足；

3.維生素D攝入不足：有以上高危因素者又未補(bǔ)充含維生素D制劑者；注：有關(guān)幾個(gè)問(wèn)題

1.“晚發(fā)性佝僂病”：維生素D缺乏，體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，全身骨骼產(chǎn)生病變。因此任何年齡均可發(fā)生維生素D缺乏，不存在“晚發(fā)”。不同年齡維生素D缺乏表現(xiàn)不同，診斷不同。如嬰幼兒主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快部位的長(zhǎng)骨干骺端和骨組織礦化不全；成熟骨則表現(xiàn)礦化不全，即骨質(zhì)軟化癥，或骨質(zhì)疏松癥；

2.青春期青少年佝僂?。呵啻浩跒楣趋郎L(zhǎng)為第二個(gè)高峰期，需要充足的維生素D，特別是有活性的1,25—(OH)2D3。然而，一般青春期青少年戶外活動(dòng)多，皮膚的光照可合成充足的的維生素D，夏、秋季體內(nèi)可將維生素D貯存在脂肪組織以維持冬、春季骨骼生長(zhǎng)的需要。如此期維生素D貯存不足，可發(fā)生維生素D不足，但較少。

【臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查】

嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育快，戶外活動(dòng)相對(duì)較少，故佝僂病多見(jiàn)于嬰幼兒，特別是3月以下的小嬰兒。因維生素D缺乏主要影響生長(zhǎng)最快部位的骨骼，不同年齡嬰幼兒骨骼生長(zhǎng)部位不同，臨床表現(xiàn)亦不同。以病變發(fā)生的程度分期：

1.初期（早期）

①臨床表現(xiàn)：6個(gè)月內(nèi)嬰兒，特別是<3月齡時(shí)；無(wú)骨骼病變，可有非特異性的神經(jīng)精神癥狀或體征（血鈣降低），如全身微汗（與季節(jié)、睡眠無(wú)關(guān)）伴易激惹、夜驚、夜啼、枕禿等；

①甲狀腺功能減低癥：不勻稱身材矮小，表情呆滯，精神動(dòng)作反應(yīng)遲鈍；

②顱骨發(fā)育不良：包括顱鎖骨發(fā)育不良、顱面骨發(fā)育不良等疾病。

（6）下肢彎曲：

①生理性：正常嬰幼兒可有生理性彎曲和正常的姿勢(shì)變化，如對(duì)稱性足尖向內(nèi)或向外等，多3～4歲后自然矯正；

②粘多糖病。

（7）漏斗胸：

多為先天性，常常與某些綜合征有關(guān)，如Noonan綜合征、Marfan綜合征等。

2.與佝僂病體征相同病因不同的鑒別

（1）低血磷抗維生素D佝僂病：腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致。佝僂病的癥狀多發(fā)生于1歲以后，因而2～3歲后仍有活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)；血鈣多正常，血磷明顯降低，尿磷增加。對(duì)用一般治療劑量維生素D治療佝僂病無(wú)效時(shí)應(yīng)與本病鑒別。

（2）遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒：遠(yuǎn)曲小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病癥狀。骨骼畸形顯著，身材矮小，有代謝性酸中毒，多尿，堿性尿，除低血鈣、低血磷之外，血鉀亦低，血氯增高，并常有低血鉀癥狀；

（3）維生素D依賴性佝僂病(分二型)：Ⅰ型為腎臟1—羥化酶缺陷，血中25—(OH)D濃度正常，可有高氨基酸尿癥；Ⅱ型為靶器官1,25—(OH)2D受體缺陷，血中1,25—(OH)2D濃度增高。兩型臨床均有嚴(yán)重的佝僂病癥狀，低鈣血癥、低磷血癥，堿性磷酸酶明顯升高及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；Ⅰ型患兒可有高氨基酸尿癥;Ⅱ型患兒的一個(gè)重要特征為脫發(fā)。

（4）腎性佝僂?。郝阅I功能障礙導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)普遍脫鈣，骨骼呈佝僂病改變，身材矮小；

（5）繼發(fā)因素：兒童患慢性腹瀉或肝膽、胰腺疾病，或長(zhǎng)期服用某些藥物（如抗癲癇藥）影響維生素D在體內(nèi)的吸收、代謝、羥化；

【預(yù)防維生素D不足與過(guò)量】

營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是一自限性疾病，有研究證實(shí)日光照射和生理劑量的維生素D（10μg或400IU）可治療佝僂病。因此，現(xiàn)認(rèn)為確保兒童每日獲得維生素D400IU是治療和預(yù)防的關(guān)鍵。

1.圍生期（胎兒期、母妊娠期）：孕母應(yīng)多戶外運(yùn)動(dòng)，食用富含鈣、磷、維生素D以及其它營(yíng)養(yǎng)素的食物；母妊娠后期每日補(bǔ)充鈣劑、VitD20μg(800IU)；2.嬰兒期:（1）科學(xué)喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)；無(wú)法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者應(yīng)選用強(qiáng)化VitD的配方奶粉；合理引入其他食物；

（2）戶外活動(dòng)：生后2～3周即可讓嬰兒戶外活動(dòng)，逐漸達(dá)1小時(shí)/日；盡量暴露皮膚，如頭、手等部位；冬季中午、夏季上下午日光波長(zhǎng)較適宜；

（3）補(bǔ)充維生素D：

①足月兒：生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D10μg（400IU）/日至2歲（包括食物中強(qiáng)化的維生素D）；陽(yáng)光充足的季節(jié)或地區(qū)停服；配方奶為主喂養(yǎng)的嬰兒不應(yīng)另外再補(bǔ)充維生素D；

②早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒：生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D20μg（800IU）/日3個(gè)月后改為10μg（400IU）/日；

（4）鈣劑的補(bǔ)充：嬰兒食物含鈣豐富（奶、豆制品等)，一般不加服鈣劑。注：鈣是人體最多的礦物元素，是骨骼的主要構(gòu)成成分。含鈣的食物很多，尤其是奶制品和豆制品中含鈣豐富。鈣含量的多少直接影響骨骼鈣的含量，兒童期鈣營(yíng)養(yǎng)不足的后果是在成年后，特別是40歲以后發(fā)生骨質(zhì)