偏頭痛地藥物治療

第十五章偏頭痛的藥物治療定義：一種反復發(fā)作的血管性頭痛，其主要特征為間歇性發(fā)作的劇烈頭痛，多局限于單側(cè)，常伴有嘔吐、惡心?？捎幸曈X、運動或其他感覺異常等先兆。患病率>10%

男6%

女 15%偏頭痛患者中10%可出現(xiàn)短暫性腦出血。偏頭痛腦卒中占缺血性腦血管病的8.47-10.4%◆偏頭痛發(fā)作時疼痛性質(zhì)符合血管性頭痛?！魹榘l(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙所致。一、偏頭痛的分類和發(fā)病機制

（一）常見類型1、典型偏頭痛：前驅(qū)癥狀（煩躁不安）→先兆（視異）→偏側(cè)麻木→頭痛2、普通偏頭痛：前驅(qū)癥狀可有可無，多數(shù)完全不發(fā)生先兆，頭痛同上。3、特殊型偏頭痛：眼肌癱瘓型、偏癱型、基底動脈型、等位發(fā)作型。（二）發(fā)病機制未完全定論

1、血管源性學說顱內(nèi)血管先收縮（頭痛前期）→后擴張（頭痛期）的血管源性變化所致。該學說認為在發(fā)作開始時5-HT從血小板釋出→作用于顱內(nèi)血管→血管收縮→先兆→隨5-HT血漿濃度↓，血管收縮作用↓→血管擴張性頭痛。2、神經(jīng)源性學說●原發(fā)：CNS紊亂●繼發(fā)：血管改變3、三叉神經(jīng)血管學說電刺激三叉神經(jīng)節(jié)，可引起血管舒張和水腫，并使貓額葉及頂葉的局部腦血流量增加。偏頭痛的疼痛主要源自三叉神經(jīng)支配的硬腦膜，蛛網(wǎng)膜和軟腦膜，腦膜血管事疼痛之源，刺激腦膜血管可產(chǎn)生搏動性頭痛。該學說認為偏頭痛是由于三叉神經(jīng)血管反射系統(tǒng)的節(jié)段性缺陷及過多的內(nèi)、外刺激所引起二、抗偏頭痛藥物分類

控制急性發(fā)作藥預防發(fā)作藥

（一）控制

輕、中度發(fā)作：◆解熱鎮(zhèn)痛藥（aspirin,paracetamol）+咖啡因◆解熱鎮(zhèn)痛藥+鎮(zhèn)靜劑◆頭痛嘔吐:+甲氧氯普胺/多潘立酮中、重度:麥角胺類：◆麥角胺◆二氧麥角胺◆舒馬曲坦。（二）預防

每月≥3次的中至重度發(fā)作，應(yīng)考慮藥物預防性治療●5-HT2受體阻斷藥（美西麥角、苯噻啶）●-阻斷藥（普萘洛爾）●鈣通道阻滯劑（尼莫地平，氟桂嗪）第二節(jié)常用的偏頭痛急性發(fā)作治療藥一、選擇性5-HT1受體激動藥舒馬曲坦(sumatriptan)1979年英藥理學家Humphrey報道5-HT1激動劑能引起顱內(nèi)血管收縮，并緩解偏頭痛。80年代舒馬曲坦問世該藥的問世開辟了抗偏頭痛藥物治療的新的里程碑。[藥理作用]

◆對生理狀態(tài)的血管僅輕微收縮◆對已擴張的血管及腦膜血管強烈收縮，阻止其血漿蛋白外滲→動脈的神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)↓。◆作用于支配腦膜和盧動脈神經(jīng)末梢→阻止有致痛作用的神經(jīng)介質(zhì)釋放?！舯舅帪檫x擇性5-HT1D/1B受體激動藥，對該受體有較強親和力。激動1D收縮顱內(nèi)血管發(fā)揮抗偏頭痛作用。激動1B誘發(fā)官賣和肺血管收縮[PK] ◆po生物利用度14%◆明顯首關(guān)效應(yīng)◆主要在肝中代謝◆t1/22h◆SC吸收迅速，生物利用度達96%[不良反應(yīng)]

●心血管不良反應(yīng)：胸痛，冠脈痙攣或肺動脈高壓，心動過速，心梗●本藥禁用于缺血性心臟病，心梗病史，或冠脈痙攣病史者以及BP未控制的高BP者；●兒童及老人不宜使用?！癫豢蒳v●不宜與鋰鹽和麥角胺合用，●不應(yīng)與氯西?。?-HT再攝取抑制劑）和苯乙肼（MAOI）合用，否則增強其心肺不良反應(yīng)。[用途] ●偏頭痛

●叢集性頭痛（組胺性頭痛） （用藥前必須診斷明確）二、麥角類抗偏頭痛藥

●麥角胺

﹛藥理作用﹜▲激動5-HT受體發(fā)揮作用▲同舒馬曲坦，無根治和預防作用▲應(yīng)在頭痛開始發(fā)作時使用，如頭痛已達高峰，則難以奏效?！c咖啡因有協(xié)同作用﹜

[不良反應(yīng)]

惡心、嘔吐、上腹不適、肌無力、胸痛禁用于孕婦，哺乳期婦女，冠脈供血不足，心絞痛患者每d一次用藥可引起反跳性頭痛?？梢鹚幬镆蕾囆?(2次/W可引起)口服或皮下注射[制劑]麥角胺咖啡因片●雙氫麥角胺 療效優(yōu)于麥角胺。可SC、im、or、iv，起效快，惡心、動脈痙攣的反應(yīng)少，依賴性小。第三節(jié)用于預防偏頭痛發(fā)作的藥物

一、5-HT受體阻斷藥美西麥角(methysergide)為麥角生物堿衍生物，阻斷5-HT2受體（選擇性阻斷5-HT2A）→抑制神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)→預防偏頭痛發(fā)作一旦炎癥反應(yīng)發(fā)生，則不產(chǎn)生藥效吸收迅速，tmax1h，明顯首關(guān)效應(yīng)，部分肝臟代謝不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡、失眠、不安、精神癥狀（欣快、幻覺）、局部水腫、直立性低BP、心率↑、心絞痛癥狀、纖維化，一旦發(fā)生給予糖皮質(zhì)激素。用途：1、預防性治療偏頭痛及其他血管性頭痛，可使發(fā)作減少60%~70%，對已發(fā)作的偏頭痛無效。2、胃部份切除術(shù)后的傾倒綜合癥。3、緩解類癌瘤引起的腹瀉和消化不良。苯噻啶（pizotifene）作用：●阻斷5-HT受體●抗組胺，●抗Ach作用用途：●典型及非典型偏頭痛●紅斑性肢痛癥●血管神經(jīng)性水腫，慢性蕁麻疹以及房性和室性期前收縮不良反應(yīng)：●頭暈、口干●血象變化（長期應(yīng)用）●嗜睡，駕駛員及高空作業(yè)者慎用▲青光眼及孕婦禁用。

賽庚啶（cyproheptadine）

作用：●較強的H1受體阻斷作用●較強的5-HT2A/1C