利尿劑在心衰中的應(yīng)用

利尿劑

在心衰中的應(yīng)用宋餅餅心內(nèi)二科利尿劑在心衰中的應(yīng)用心衰和利尿劑心力衰竭是指心輸出量的下降導(dǎo)致組織灌注減低，從而引發(fā)的一系列臨床綜合癥。主要表現(xiàn)之一是體內(nèi)水鈉潴留、組織的水腫。

利尿劑是迅速緩解心力衰竭急性發(fā)作癥狀的首選藥物，可使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退，并能有效控制液體潴留。

利尿劑在心衰中的應(yīng)用臨床常用利尿劑的作用機(jī)理利尿劑在心衰中的應(yīng)用類型常用代表藥主要作用部位散在作用位點(diǎn)作用機(jī)制利尿強(qiáng)度臨床評(píng)價(jià)攀利尿藥托拉塞米（澤通）髓攀升支全段；遠(yuǎn)曲小管近端---抑制Na-K-ATP酶相關(guān)的Na-κ-2cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)體減少Na、cl的重新收；促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管NA-κ交換強(qiáng)烈高效具有醛固酮拮抗作用的強(qiáng)效速效攀利尿藥遠(yuǎn)曲小管中后端；集合管近端腎上腺皮質(zhì)；心肌組織抑制醛固酮分泌；拮抗醛固酮受體抑制Na-K交換機(jī)制布美他尼髓攀升支髓質(zhì)部近曲小管后段抑制Na-K-ATP酶相關(guān)的Na-κ-2cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)體減少Na、cl的重新收；促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管NA-κ交換強(qiáng)烈高效排鉀的強(qiáng)效攀利尿藥呋塞米（速尿）髓攀升支皮質(zhì)部前段強(qiáng)烈高效排鉀的強(qiáng)效攀利尿藥利尿劑在心衰中的應(yīng)用類型常用代表藥主要作用部位散在作用位點(diǎn)作用機(jī)制利尿強(qiáng)度臨床評(píng)價(jià)噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪髓攀升支末端；遠(yuǎn)端小管前段-抑制Na-Cl配對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)；促進(jìn)Na排泄減少Na-Cl重新收；促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管Na-K交換中等低效排鉀的中效利尿藥吲達(dá)帕胺-保鉀利尿藥螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管中后段；集合管近端其他組織拮抗醛固酮受體抑制Na-κ交換機(jī)制；較弱弱效留鉀的弱效利尿藥氨本碟定抑制Na進(jìn)入上皮細(xì)胞，改變跨膜電位抑制Na重新收；減少κ分泌碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺近曲小管睫狀體碳酸酐酶抑制劑阻止碳酸氫鈉重新收較弱弱效主要用于降眼壓利尿劑在心衰中的應(yīng)用利尿劑在心衰中的應(yīng)用利尿藥在臨床中的選用輕度心衰、腎功能正常的患者可選用噻嗪類利尿藥（氫氯噻嗪100mg/d時(shí)就已達(dá)最大效應(yīng)

）有明顯體液潴留伴腎功能受損（腎小球率過濾<30ml/mim或血肌酐>2.0-2.5mg/dl）時(shí)），應(yīng)選用攀利尿藥，呋塞米劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，用量可不受限制利尿劑在心衰中的應(yīng)用對(duì)患者容量負(fù)荷的評(píng)估常用方法如圖所示：患者下肢踝部水腫估計(jì)水儲(chǔ)留大約2Kg，依次小腿浮腫大約4Kg；至膝關(guān)節(jié)浮腫大約6Kg；至大腿浮腫大約水儲(chǔ)留8Kg，如腹部及肝脾腫大，再加2Kg。按此估計(jì)計(jì)算利尿劑應(yīng)用每天的排水量。利尿劑在心衰中的應(yīng)用

利尿劑應(yīng)用目的：保持心衰患者的“干體重”

利尿劑在心衰中的應(yīng)用利尿藥在臨床中的應(yīng)用利尿使用從小劑量開始，逐漸增加劑量和頻率，直到尿量增加和體重減輕（平均每天減0.5-1.0kg）若如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量

一旦體液潴留得到解決（肺部羅音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）應(yīng)以最小有效劑量維持干重若在未達(dá)治療目的前出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，可以減慢利尿的速度，但在體液潴留消退前不應(yīng)停止利尿治療利尿劑在心衰中的應(yīng)用所有有體液潴留證據(jù)和大多有體液潴留病史的心衰患者均應(yīng)使用利尿藥，但臨床醫(yī)師應(yīng)明確以下幾點(diǎn)利尿劑在心衰中的應(yīng)用I在心衰治療中，利尿劑比其他藥物可以更快的改善癥狀，他們可以數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)改善肺和周圍水腫，而ACEI、B受體阻滯劑可能需要數(shù)周或數(shù)月才可以II利尿劑是唯一可以滿意控制心衰患者體液潴留的藥物III利尿劑能激活心衰癥狀輕微患者RAAS，故不可單獨(dú)用于治療C期心衰患者，應(yīng)始終與ACEI/ARB和B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用利尿劑在心衰中的應(yīng)用IV合理應(yīng)用利尿藥是其他藥物是否成功使用的關(guān)鍵因素之一，故合理使用利尿劑應(yīng)看做任何有效心衰治療措施的基礎(chǔ)V由于攀利尿藥半衰期相對(duì)較短，故嚴(yán)格限鈉及采用利尿藥每日多次給藥將增強(qiáng)利尿效果VI應(yīng)用保鉀利尿藥時(shí)，其聯(lián)合ACEI/ARB時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的高鉀血癥，故在利尿過程中應(yīng)嚴(yán)格檢測電解質(zhì)利尿劑在心衰中的應(yīng)用

利尿藥治療心力衰竭的劑量利尿劑在心衰中的應(yīng)用利尿藥每天起始劑量（mg）每天常用劑量（mg）攀利尿藥呋塞米20-4040-240布美他尼0.5-1.01-5托拉塞米5-1010-20噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪2512.5-100美托拉宗2.52.5-10吲達(dá)帕胺2.52.5-5保鉀利尿藥+ACEI/ARB-ACEI/ARB+ACEI/ARB-ACEI/ARB螺內(nèi)酯12.5-255050100-200阿米洛利2.552040氨本碟定2550200利尿劑在心衰中的應(yīng)用利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓氮質(zhì)血癥利尿藥抵抗利尿劑在心衰中的應(yīng)用不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略電解質(zhì)紊亂低鈉血癥應(yīng)注意區(qū)分稀釋性低鈉血癥和缺鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥：需限制入水和排除過多的水分，可適用糖皮質(zhì)激素缺鈉性低鈉血癥:補(bǔ)充鈉鹽；當(dāng)血鈉<125mmol/L時(shí)：應(yīng)用4.6%高滲鹽水（即10%NS45ml+0.9%NS10ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液體，于30min內(nèi)靜滴完成，一天2次，持續(xù)應(yīng)用3-6天當(dāng)血鈉126-135mmol/L時(shí)，應(yīng)用3.5%高滲鹽水（即10%NS32ml+0,。9%NS18ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液體，于30min內(nèi)靜滴完成，一天2次，持續(xù)應(yīng)用3-6天當(dāng)血鈉>135mmol/L時(shí)，應(yīng)1.4-2.4%高滲鹽水（即10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液體，于30min內(nèi)靜滴完成，一天2次，持續(xù)應(yīng)用3-6天該方法不屬于常規(guī)治療，僅適用于對(duì)常規(guī)利尿治療發(fā)生抵抗的患者，治療期間主意檢測血壓、尿量、電解質(zhì)、肌酐等，主意補(bǔ)鉀利尿劑在心衰中的應(yīng)用不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略神經(jīng)內(nèi)分泌激活聯(lián)合使用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥（ACEI/ARB,B受體阻滯劑）可避免這一不良反應(yīng)的發(fā)生利尿劑在心衰中的應(yīng)用不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略低血壓氮質(zhì)血癥A：若沒有體液潴留的體征，低血壓、氮質(zhì)血癥可能與容量不足有關(guān)，減少利尿藥的用量可以糾正

B：若有持續(xù)性體液潴留，應(yīng)繼續(xù)使用利尿藥，并與血管擴(kuò)張藥或正性肌力藥合用以改善血流灌注利尿劑在心衰中的應(yīng)用不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略利尿藥抵抗

一：限鹽、限制液體入量，停用NSAIDs

二：靜脈使用利尿藥（包括持續(xù)靜脈滴注、泵人）三：聯(lián)合使用兩種或以上作用不同部位的利尿藥四：與增加腎血流的藥物合用（