急性心肌梗死的危險

急性冠脈綜合征臨床危險分層內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內科衛(wèi)生部心律失常介入診療培訓基地高迎春主任醫(yī)師博士培訓導師危險分層的意義判斷預后，交代病情選擇合適的治療場所選擇治療手段冠狀動脈血管樹解剖示意圖冠狀動脈血管樹解剖示意圖急性心肌梗死的死亡率%心電圖做18導聯(lián)心電圖來評估其危險性患者病死率隨ST段抬高的心電圖導聯(lián)數(shù)的增加而增高。最近的多數(shù)臨床試驗表明，Q波性和無Q波性梗塞臨床預后無明顯差別AMI并LBBB死亡率明顯增加下壁心梗并胸導聯(lián)ST段壓低，或并右室梗死，死亡和心衰的風險增加4倍再灌注治療后ST段回落速度和幅度均與預后有關心電圖左主干病變：休克發(fā)生率77.8%直接證據(jù)前壁心梗并

1.正后壁心肌梗死STV7-9抬高；

2.心房梗死；

3.下壁心肌梗死STII>STIII。間接證據(jù)STaVR、V1抬高>

1mm,且STaVR>V1，STV4-6、STII、III、aVF下移高度提示左主干閉塞前壁心梗伴STaVR下移：累及下壁、右室，預后不良。NSTEMI伴STaVR抬高或下移，提示有嚴重的左主干、前降支或多支病變，預后差肌鈣蛋白、肌酸激酶血清心肌標記物對評估危險性可提供有價值的信息。血清心肌標記物濃度與心肌壞死范圍呈正相關。肌鈣蛋白水平越高，預測的危險性越大。GRACE:In-HospitalMortality*p<0.05GoodmanSG

etal.JAmCollCardiol2001;37(2SupplA):358A

.

￡￡BNP在FAST,GUSTOIV,FRISKII等大型臨床研究均提示與ACS患者死亡獨立顯著相關BNP升高程度與死亡率正相關，可能優(yōu)于LVEF目前尚不知BNP測定的時段和頻度對預后判斷的意義室性心律失常AMI12小時內發(fā)生的非持續(xù)性室速：不增加住院及1年內的死亡率。加速性室性自主心律：不影響預后“RonT”室早：占AMI前24小時內室早的2%，約1/3的室速和室顫由此觸發(fā)。晚發(fā)的非持續(xù)性室速：提示預后不良。下壁心肌梗死初期發(fā)生心動過緩：是發(fā)生室顫的高危因素。持續(xù)性室速、多形性室速、室顫：是惡性心律失常。原發(fā)性室顫：多發(fā)于心梗4小時內，增加住院死亡率，不增加出院后死亡率。繼發(fā)性室顫：有嚴重心衰和心源性休克，院內死亡率明顯高，大于50%。晚發(fā)室顫：心梗48小時后的室顫，死亡率高達80%。室顫、持續(xù)性室速發(fā)生的危險因素≥70歲女性心功能4級糖尿病心衰史血運重建史室上性心律失常竇速：心衰患者死亡率增加的先兆房顫與房撲：多發(fā)于心梗后72小時內。惡化心功能，增加卒中，增加死亡率。置入ICD的患者中，18%的室顫由房顫介導。緩慢性心律失常嚴重竇緩：惡化心功能，繼發(fā)快速室性心律失常。下壁心梗伴房室傳導阻滯的心室逸搏心律相對穩(wěn)定，多在一周內恢復。前壁心梗伴完全房室傳導阻滯的心室逸搏心律不穩(wěn)定，多不能恢復，易并發(fā)惡性室性心律失常。機械并發(fā)癥乳頭肌斷裂：多是后乳頭肌斷裂，導致急性二尖瓣關閉不全。室間隔穿孔：多見于前壁心梗、老年、女性游離壁破裂：大多是左室破裂

大多發(fā)生于AMI后1周內。死亡率90%。心衰：Killip分級1級：無肺部啰音和第三心音2級：肺部啰音小于50%肺野，或有第三心音3級：肺部啰音大于50%肺野4級：休克，肺水腫合并低灌注，收縮壓小于80mmHg1967年提出。適用于心肌梗死急性期Killip分級對近期死亡率的影響175-621713-1833826-3348156-72分級溶栓前年代（%）溶栓治療（%）預測早期死亡—多因素研究的結果預測因子高齡>64歲。年齡增加10歲，死亡風險增加1.7倍。心衰（killip分級2-4級）。每增加一級，死亡風險增加2倍心率快>100次/分低收縮壓＜100mmHg前壁心梗入院時心臟復蘇，死亡風險增加2.6倍，為最強預測因子腎功能不全預測早期死亡—多因素研究的結果預測因子心梗史死亡率增加1.5倍。糖尿病高血壓低體重女性多因素分析：TIMI危險積分入選標準：STEMI發(fā)病6小時內并適于溶栓的患者，共入選14114名患者排除心源性休克、腦血管疾病史、嚴重高血壓、出血史。終點：30天全因死亡。死亡率6.7%。多因素分析:GRACE1999年到2007年，入選70359例ACS的患者,54848完成6個月隨訪。其中約三分之一是STEMI。住院死亡率STEMI是8%，NSTEMI是5%，UA是3%。出院后半年內死亡率相當。平均住院死亡率4.6%，中位死亡時間4天。其中STEMI是3天，其他是6天。22%的死亡發(fā)生在入院的24小時內。GRACE:BaselineCharacteristics

STEMINSTEMIUA

(n=13,862)(11,316)(12,509)Medianage(years) 65 68 66Male(%) 70 66 64Priorhistory(%) Angina 43 56 78Myocardialinfarction 20 32 41PCI/CABG 8/5 15/14 25/19Smoking 62 57 55Diabetesmellitus 21 28 26Hypertension 52 62 66Hyperlipidemia 38 47 54HospitalOutcomeby

FinalDiagnosisIn-HospitalMortalityRates**********P<0.001MoscucciM

etal.EurHeartJ2003;24:1815-23.

GRACE:分時段死亡率GRACE:HospitalDeathRatesAccordingtoDevelopmentofHeartFailure

Group HF(+) HF(-)

Allpatients 12.0% 2.9%STEMI 16.5% 4.1%Non-STEMI 10.3% 3.0%Unstableangina 6.7% 1.6%Circulation2004;109:494-499.GRACE風險計算軟件入院時評估出院時評估復方丹參滴丸美國FDAII期研究多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照入選對象：中度穩(wěn)定性心絞痛患者125例日劑量250和375毫克，療程8周主要療效指標：最大運動耐受時間結果：最大運動耐受時間改善，高劑量組更為明顯，不良事件輕微且與治療無關。謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當判斷出血部位時，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當了解出血性質時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時，可導致死亡。三、病因與發(fā)病機制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴密監(jiān)測病情變化，患者應臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補充血容量是最主要的措施。應立即配血，有輸血指征時：即脈搏＞110次/min，紅細胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更強的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過胃管吸凈胃內容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復1次。七、治療5．內鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽水、無水酒精、1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結扎法。七、治療6．三腔二囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關鍵在于放管位置要準確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，食管囊壓力維持在30～40mmHg；牽拉固定要確切；定時放氣和抽吸胃內容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察一天，總插管時間3～5天，以短些為好。七、治療7．減少內臟血流量及門靜脈壓力的