急性缺血性腦卒中診治流程

急性缺血性腦卒中診治流程神經(jīng)內(nèi)科1

卒中的分類卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%定義：缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈）狹窄或閉塞，腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。3流行病學(xué)腦血管疾病在我國為第一位死因我國現(xiàn)有腦卒中患者700萬人，每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年腦卒中死亡人數(shù)170萬人；且腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)。而急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中的60%-80%。急性腦卒中患者時(shí)間管理節(jié)點(diǎn)記錄圖急性缺血性腦卒中診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程有5個(gè)步驟：(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?腦CT或MRI排除出血性卒中。(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（Ⅰ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見（2）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）圖急性缺血性腦卒中一般處理1、呼吸與吸氧2、心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3、體溫控制4、血壓、血糖控制5、營(yíng)養(yǎng)支持急性缺血性腦卒中特異性治療（一）、改善腦血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管其他改善腦血循環(huán)的藥物急性缺血性腦卒中特異性治療（二）神經(jīng)保護(hù)（三）其他療法（四）中醫(yī)中藥急性缺血性卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國心臟協(xié)會(huì)／美國卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓DNT時(shí)間應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成。急性缺血性卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程如何個(gè)體化選擇溶栓適應(yīng)癥患者如何盡量減少靜脈溶栓的院內(nèi)延誤靜脈溶栓的操作和管理15靜脈溶栓現(xiàn)狀：

急性缺血性卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程整體有效率30-45%國外占所有缺血性卒中的3-5%我國約為1.9%16重視卒中可防可治發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間與患者預(yù)后發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間每節(jié)約1分鐘＝平均1.8天健康生命的時(shí)間每節(jié)約15分鐘＝平均1個(gè)月健康生命的時(shí)間每節(jié)約15分鐘＝降低院內(nèi)死亡率4%影響溶栓治療實(shí)施的因素院外延誤3小時(shí)到院比例22-31%加強(qiáng)溶栓相關(guān)公眾教育改進(jìn)院前醫(yī)療急救系統(tǒng)加強(qiáng)主動(dòng)宣傳18院內(nèi)延誤2h內(nèi)到院患者溶栓率：美國

70%，中國9%（18.2％是由于患者或家屬拒絕）綠色通道團(tuán)隊(duì)建設(shè)簽字制度影響溶栓治療實(shí)施的因素19時(shí)間就是腦細(xì)胞

不同時(shí)間窗靜脈溶栓患者獲益比20

縮短入院至溶栓時(shí)間可顯著改善卒中預(yù)后患者到達(dá)急診至使用rt-PA時(shí)間——Doortoneedletime,DNT我國115min,DNT≤60min為7%（美國27%）DNT≤60min院內(nèi)病死率及sICH顯著降低DNT成為評(píng)估溶栓組織化管理質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程21入院到溶栓治療時(shí)間≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予靜脈溶栓把握流程，抓緊“決勝60分”22

AHA/ASA在2010年開展了TARGET：STROKE項(xiàng)目旨在縮短急性缺血性卒中患者DNT時(shí)間觀察此項(xiàng)目開展前（2003-2009）和開展后（2010-2013）各指標(biāo)的變化TARGET-STROKE：急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程23顯著縮短DNT的策略EMS院前通知快速分診并通知卒中小組卒中小組集合24×7通道進(jìn)行卒中專家評(píng)估實(shí)習(xí)生納入卒中小組快速顱腦影像檢查快速實(shí)驗(yàn)室檢查建立tPA治療方案tPA預(yù)混合急診儲(chǔ)備tPA提高DNT時(shí)間的反饋多變量分析快速分診并通知卒中小組卒中小組集合急診儲(chǔ)備tPA縮短8.1min縮短4.3min縮短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.00824

每增加一種策略，DNT平均縮短1.3分鐘縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達(dá)到60分鐘的治療目標(biāo)+1種策略+11種策略1.3分鐘14分鐘P=0.011TARGET-STROKE

25急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程26綠色通道從醫(yī)院層面協(xié)調(diào)各相關(guān)學(xué)科及部門的關(guān)系：急診科、放射科、檢驗(yàn)科、藥劑科、急診收費(fèi)處、住院科等快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)卒中中心病室主任、主治醫(yī)師、急診內(nèi)科醫(yī)師、卒中中心護(hù)士急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程27備床保證需靜脈溶栓的急性腦梗死患者24小時(shí)隨時(shí)收住卒中單元備藥NICU病區(qū)備rt-PA50mg兩支急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程28溶栓前急診處理

急診醫(yī)生迅速識(shí)別缺血性卒中采集病史（包括癥狀開始時(shí)間、近期患病史、既往史、近期用藥史等）診斷卒中排除卒中疑似疾病，如癲癇、暈厥、偏頭痛等處理需要立即干預(yù)的情況：ABCs

——進(jìn)入綠色通道，通知卒中團(tuán)隊(duì)（小于10分鐘）進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和NIHSS評(píng)分，進(jìn)行第一次談話；電話通知檢驗(yàn)科、影像科。29卒中中心會(huì)診醫(yī)師、急診醫(yī)生神經(jīng)系統(tǒng)檢查：NIHSS評(píng)分所有患者完善：頭部CT、血常規(guī)、快速血糖、腎功能電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、心電圖，開放靜脈雙通道；選擇性患者：肝功能、妊娠、血?dú)狻⑿仄扰阃颊咄瓿杉痹\CT并閱片，依據(jù)病史、癥狀、頭顱CT等結(jié)果

排除腦卒中----------停止血管神經(jīng)病學(xué)評(píng)價(jià)提示顱內(nèi)出血--------進(jìn)入出血性卒中流程提示急性缺血性腦卒中----收住卒中中心病房評(píng)估溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥判斷可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？——根據(jù)已知臨床資料做出溶栓決定（小于40分鐘）），進(jìn)行第二次談話。溶栓前急診處理30如何個(gè)體化選擇溶栓患者？3132rt-PA溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性腦卒中，存在明確的神經(jīng)功能缺損年齡≧18歲兒童患者為禁忌起病時(shí)間3-4.5小時(shí)為最后正常時(shí)間至預(yù)計(jì)開始使用rt-PA時(shí)間時(shí)間窗內(nèi)，越早越好個(gè)體化選擇溶栓患者33rt-PA溶栓3h以內(nèi)禁忌癥：最近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷或腦卒中（看程度）癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（癥狀及體征）最近7d內(nèi)有不易壓迫部位的血管穿刺（鎖骨下及頸部）顱內(nèi)出血史需考慮既往出血體積、部位、時(shí)間微出血非溶栓禁忌個(gè)體化選擇溶栓患者34顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤<10mm動(dòng)脈瘤非禁忌癥顱內(nèi)腦外腫瘤相對(duì)安全轉(zhuǎn)移瘤出血風(fēng)險(xiǎn)高3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)史高血壓：BP>185/110mmHg（相對(duì)）個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內(nèi)禁忌癥：35活動(dòng)性內(nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)<100×109/LaPTT>40s,或24小時(shí)內(nèi)使用肝素正在口服華法林，INR>1.7或PT>15s正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小時(shí)內(nèi)未用藥）個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內(nèi)禁忌癥：36血糖水平<2.8mmol/L（或>22.2mmol/L)糖尿病視網(wǎng)膜出血性病變或其他眼科出血史仍可溶栓CT提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)應(yīng)區(qū)分早期缺血改變及明顯低密度影個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內(nèi)禁忌癥：3738rt-PA溶栓3h以內(nèi)相對(duì)禁忌癥：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微考慮有無致殘性考慮個(gè)體化病情發(fā)展考慮風(fēng)險(xiǎn)/獲益比快速自發(fā)緩解仍留有可能致殘的神經(jīng)功能缺損要溶不應(yīng)因癥狀改善而繼續(xù)觀察延誤溶栓TIA患者根據(jù)具體情況決定個(gè)體化選擇溶栓患者39妊娠及圍產(chǎn)期——權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)及獲益癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損——區(qū)分卒中后癇性發(fā)作最近14d內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷——權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)及獲益最近21d內(nèi)胃腸道或尿道出血消化道腫瘤出血風(fēng)險(xiǎn)高最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死急性心梗合并腦梗：先溶栓，再心臟介入考慮心梗類型及部位（非STEMI,右心、下壁）個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內(nèi)相對(duì)禁忌癥：40年齡>80歲安全且同樣有效嚴(yán)重腦卒中(NIHSS評(píng)分>25分)獲益不明確口服抗凝劑，無論國際標(biāo)準(zhǔn)化比值數(shù)值如何INR<1.7仍可能獲益同時(shí)具有糖尿病史和缺血性腦卒中史可能同樣有效個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3-4.5h以內(nèi)相對(duì)禁忌癥：41rt-PA溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥其他更新：3小時(shí)以內(nèi)嚴(yán)重卒中溶栓無禁忌急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤無溶栓禁忌，特別是嚴(yán)重卒中感染性心內(nèi)膜炎不建議溶栓月經(jīng)期溶栓無禁忌7天內(nèi)腰穿無禁忌主動(dòng)脈弓夾層為溶栓禁忌，頸動(dòng)脈顱外段夾層溶栓相對(duì)安全，顱內(nèi)夾層不明確癔癥或疑似卒中患者溶栓相對(duì)安全單抗或雙抗非溶栓禁忌藥物濫用相關(guān)卒中非溶栓禁忌個(gè)體化選擇溶栓患者42其他需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及獲益的情況：出凝血障礙疾?。焊斡不?、終末期腎病、血液系統(tǒng)腫瘤，VitK缺乏，敗血癥等認(rèn)知功能障礙患者惡性腫瘤患者mRS評(píng)分≧2分的殘障患者個(gè)體化選擇溶栓患者43尿激酶溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)：有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<6h年齡18-80歲意識(shí)清楚或嗜睡腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同rt-PA個(gè)體化選擇溶栓患者44啟動(dòng)溶栓程序急診科醫(yī)師或卒中中心醫(yī)師開出住院證，由家屬（陪同）去快速辦理住院手續(xù)收住卒中中心卒中中心醫(yī)師陪同患者及家屬入住病房，啟動(dòng)溶栓治療談話、簽字并錄音（正式）——盡快簽署知情同意書是縮短DNT的重要途徑（小于50分鐘）患者及其家屬主要是根據(jù)醫(yī)生提供的信息做出抉擇溶栓談話建立醫(yī)患信任傳遞的信息：明確的診斷，最好的治療，肯定的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度明確有傾向性，結(jié)合病情和醫(yī)院條件談?dòng)幸环N治療卒中的藥物叫阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)給予?？傮w而言，如果在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的益處是壞處的10倍以上,益處隨時(shí)間的延長(zhǎng)而減小，但在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)仍是利大于弊。這種治療最主要的風(fēng)險(xiǎn)是可能引起嚴(yán)重的腦出血，發(fā)生率約為1/15，有時(shí)發(fā)生出血會(huì)導(dǎo)致患者死亡。就患者群體來說，這種治療的潛在益處遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)具體患者來說，是否接受這種治療需要個(gè)人決定——OwenBSamuels（UCLA)46溶栓談話47我院溶栓風(fēng)險(xiǎn)同意書圖主治醫(yī)師、卒中單元護(hù)理人員監(jiān)護(hù)患者，開始溶栓（小于60分鐘）——有條件也可以選擇在急診病房啟動(dòng)溶栓——沒有相關(guān)禁忌病史的患者，只需具有頭部CT、快速血糖、心電圖的結(jié)果即可，無需等待其他血液化驗(yàn)結(jié)果入住卒中單元啟動(dòng)溶栓49溶栓前血壓管理：測(cè)量患者雙上肢血壓及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，排除主A夾層可能如2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg(兩次間隔至少10分鐘）可以謹(jǐn)慎地降壓拉貝洛爾10-20mgiv尼卡地平5mg/h烏拉地爾25mgiv(100mg+NS30ml泵入）硝普鈉（舒張壓>140mmHg)實(shí)施溶栓5024小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床24小時(shí)內(nèi)避免插胃管、動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管避免使用含糖或低張液體如有脫水應(yīng)糾正實(shí)施溶栓51rt-PA用法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)lh靜脈滴注隨配隨用，避免劇烈搖晃鹽水沖管實(shí)施溶栓52中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物。(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。尿激酶使用方法：尿激酶100萬-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者同rt-PA實(shí)施溶栓54溶栓開始后血壓管理：給予溶栓藥物后至少最初24h內(nèi)維持BP＜180/105mmHg141-150mmHg范圍的收縮壓具有更加良好的預(yù)后監(jiān)測(cè)血壓：最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后1次/h，直至24h實(shí)施溶栓55溶栓神經(jīng)功能評(píng)估：定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估第1h內(nèi)30min1次以后1次/h，直至24h注意神志、瞳孔、肌力、括約肌等如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐、癲癇，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查實(shí)施溶栓56實(shí)施溶栓57血管內(nèi)介入治療1、靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2、發(fā)病6h內(nèi)大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦3、由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦4、機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5、對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6、緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦口舌血管性水腫：臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)口唇、舌部、喉頭水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣道梗阻發(fā)生率：約為1.3-5%危險(xiǎn)因素：使用ACEI（14%），島葉及額葉梗死處理：停止溶栓治療，吸氧，應(yīng)用雷尼替丁、苯海拉明、甲強(qiáng)，必要時(shí)氣管插管或切開避免窒息，過敏性休克則應(yīng)用腎上腺素及抗休克治療并發(fā)癥的處理6162癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）：定義:溶栓后36h內(nèi)，相對(duì)基線/最低NIHSS增加4分，影像顯示腦出血發(fā)生率：6%左右危險(xiǎn)因素：超時(shí)間窗、術(shù)前血壓偏高、心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡>70歲、腦白質(zhì)疏松、腦微出血、高血壓、高血糖、應(yīng)用抗栓藥物等溶栓并發(fā)癥的處理6364應(yīng)立即停止溶栓，并行頭顱CT檢查復(fù)查血常規(guī)及凝血功能、合血配血輸注冷沉淀（或新鮮冰凍血漿）及血小板，應(yīng)用EACA止血控制血壓神經(jīng)外科會(huì)診、血液科會(huì)診如屬于無癥狀性，或小灶出血性梗死，無需特殊干預(yù)sICH的處理65并發(fā)癥的處理胃腸道5%、泌尿道4%、皮下1%、腹膜后、鼻腔、牙齦停藥壓迫止血補(bǔ)液、輸血、抗休克氨甲環(huán)酸1giv必要時(shí)冷沉淀及冰凍血漿再灌注腦水腫：脫水，必要時(shí)去骨瓣減壓系統(tǒng)性出血：66

溶栓24h后復(fù)查頭部CTCT顯示無出血開始使用抗血小板或抗凝治療溶栓后處理67總結(jié)準(zhǔn)確把握指南精髓區(qū)分好絕對(duì)禁忌及相對(duì)禁忌統(tǒng)一協(xié)調(diào)，多跑腿，不忙亂注重溶栓談話技巧控制風(fēng)險(xiǎn)68THANKYOU！常用止血包扎方法

院前急救總的任務(wù)：

是維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少傷殘率院前急救的原則：1、先救治后運(yùn)送2、先重傷后輕傷3、急救與呼救并重4、先排險(xiǎn)后施救5、救治、監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)的一致性院前急救的原則：6、先復(fù)蘇后固定7、先止血后包扎8、爭(zhēng)分奪秒，就地取材9、保留并低溫保存離斷的肢體或器官。現(xiàn)場(chǎng)傷員的分類與標(biāo)記：第一急救區(qū)紅色：傷情嚴(yán)重，危及生命者第二急救區(qū)黃色：嚴(yán)重，但無危及生命者第三急救區(qū)綠色：受輕傷者，可以自己行走第四急救區(qū)黑色：死亡傷病員常用急救止血方法指壓動(dòng)脈止血法直接壓迫止血法（加壓包扎）止血帶止血法

指壓止血法用一定的力量將動(dòng)脈壓在骨骼的淺面，壓扁血管以達(dá)到壓迫止血的目的。減少出血，不能完全止血，只能短時(shí)間控制大出血，應(yīng)盡快改用其他方法。指壓止血法常用壓迫點(diǎn)：面動(dòng)脈、枕后動(dòng)脈、尺橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等。直接壓迫止血法（加壓包扎止血法）抬高受傷部位；無菌敷料覆蓋傷口直接壓迫5分鐘；繼續(xù)出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血帶止血法一般用于控制四肢出血，但損傷大、急性腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥；止血帶壓迫靜脈血管，有時(shí)會(huì)使得出血增多，肢體腫脹，不常規(guī)使用，只作為控制；止血帶止血法扎止血帶部位：一般在出血部位的近端，盡量靠近傷口，以減少缺血范圍；上臂的中下1/3處忌扎止血帶，以免損傷橈神經(jīng)；前臂、小腿不宜上止血帶，因?yàn)橛袃筛穷^，使血液阻斷不全。止血帶止