醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標

第頁共頁醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度.考核標準.考核辦法.質(zhì)量指標一.醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分一.質(zhì)量管理（20）81.科主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，制定科室質(zhì)量控制標準，定期進行質(zhì)量評價，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進。建立完善的影像信息管理系統(tǒng)1.科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性2.缺科室質(zhì)量管理小組及制度3.缺科室質(zhì)量控制標準4.缺定期進行質(zhì)量評價的記錄5.科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動6.科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進7.未建立完善的信息管理系統(tǒng)111112132.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，每半年召開1次臨床科室聯(lián)席會，內(nèi)容要體現(xiàn)全面.全過程質(zhì)量管理，有記錄1.未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議或臨床科室聯(lián)席會2.缺改進工作措施及督辦記錄3.未體現(xiàn)全面.全過程質(zhì)量管理11143.制定全員培訓(xùn)計劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程1.缺全員培訓(xùn)計劃2.缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計劃3.員工對總體質(zhì)量監(jiān)控指標與持續(xù)改進的措施4.缺培訓(xùn)記錄111154.制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新。診斷醫(yī)師具備本科及以上學(xué)歷，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要進行事先培訓(xùn)，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的項目1.無人員知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容2.缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目3.缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料4.無與院外先進水平比較的診治項目5.新技術(shù)新業(yè)務(wù)未進行事先培訓(xùn)6.診斷醫(yī)師學(xué)歷不符合要求1110.510.5二.工作規(guī)范（50）51.有常規(guī).急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)檢查服務(wù)項目清單，能夠提供24h急診服務(wù)，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床工作需要1.缺科室檢查服務(wù)項目清單2.缺急診服務(wù)項目清單3.不能提供24h急診服務(wù)4.不能滿足臨床工作需要111262.有報告簽發(fā)制度，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定時間.中文形式出具正確報告。平診報告時限≤24h，急診報告時限≤30min，報告.簽發(fā)人資質(zhì)經(jīng)過程序認定1.缺報告簽發(fā)制度2.未落實報告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯誤報告3.出具報告時間超過規(guī)定時限4.未以中文形式出具報告5.報告.簽發(fā)人不符合資質(zhì)規(guī)定12111二.工作規(guī)范（50）83.診斷報告的內(nèi)容和書寫符合基本規(guī)范，有集體讀片會制度并落實到位。有影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定及記錄。為患者提供咨詢服務(wù)，與臨床病例的診斷符合率有專人管理，有記錄1.診斷報告的內(nèi)容和書寫不符合基本規(guī)范2.缺影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定或記錄3.缺集體讀片會制度或未落實集體讀片會制度4.未向患者提供咨詢服務(wù)5.缺臨床診斷符合率的有關(guān)記錄22211144.建立影像投照質(zhì)量.操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準，員工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標。影像資料的質(zhì)量指標符合要求，對質(zhì)量缺陷有整改記錄。對錯誤報告有上級醫(yī)師更正重新報告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核.更正報告制度，有保存圖像作依據(jù)。有專人負責(zé)臨床陽性率的統(tǒng)計.分析，有規(guī)范的圖像資料的保存.使用流程及制度，保管條件適宜。普通X片甲片率≥40%，廢片率≤3%，普通X線陽性率≥50%，CT/MRI≥80%1.未建立影像投照質(zhì)量.操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準2.未落實影像投照質(zhì)量.操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準3.員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標4.缺質(zhì)量缺陷整改記錄5.對錯誤報告未落實上級醫(yī)師更正重新報告制度6.上級醫(yī)師未對特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性進行復(fù)核.更正報告7.未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像8.臨床陽性率的管理不到位9.圖像資料保存.使用存在缺陷10.甲片率.廢片率.陽性率等指標每項不達標扣0.5分1211.51.51.51.511255.有臨床隨訪.下臨床科室征求意見的制度，有為臨床提供咨詢服務(wù)的制度。有臨床對醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目質(zhì)量的評價記錄。科主任與各專業(yè)負責(zé)人.臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，定期召開影像診斷與臨床病例討論會，有記錄1.缺臨床隨訪.下臨床科室征求意見的制度2.缺臨床隨訪.下臨床科室征求意見的記錄或缺改進工作記錄3.缺為臨床提供咨詢服務(wù)的制度4.缺為臨床提供咨詢服務(wù)的記錄5.未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關(guān)記錄11111126.認真執(zhí)行國家現(xiàn)行的法律.法規(guī)，科室環(huán)境與防護符合國家有關(guān)標準，安全防護措施符合國家有關(guān)標準并落實到位，有市防疫站.技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)行部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告，有人員體檢合格的上崗證，有設(shè)備保養(yǎng).維護.檢修制度和記錄，操作人員對儀器設(shè)備維修情況進行評價。有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用與維修記錄。有設(shè)備不足或出現(xiàn)故障時的應(yīng)急保障制度。有放射安全方案并得到落實，定期進行劑量.基準監(jiān)測校正，有記錄1.科室環(huán)境與防護不符合國家有關(guān)標準或缺安全防護措施或安全防護措施落實不到位2.缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告3.缺設(shè)備保養(yǎng).維護.檢修制度4.缺設(shè)備保養(yǎng).檢修記錄5.缺操作人員對儀器設(shè)備維修情況進行評價的記錄6.缺大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的相關(guān)資料與維修記錄7.缺設(shè)備應(yīng)急保障制度8.缺放射安全方案或未落實放射安全方案9.缺定期進行劑量.基準監(jiān)測校正的記錄10.人員存在無資格上崗情況2111.51111.511三.醫(yī)療安全（20）91.醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記.討論。有保護患者隱私的制度并落實到位。有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實到位1.缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計劃及記錄2.員工對《條例》內(nèi)容不了解3.醫(yī)護人員不掌握緊急封存反應(yīng)標本的程序4.未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”5.醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序6.未建立醫(yī)療差錯及事故登記本7.醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分8.未登記.討論發(fā)生的差錯事故9.缺保護患者隱私的制度或落實不到位10.缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實不到位11110.51110.5132.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性1.員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解2.異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報1次扣0.5分1263.履行各項告知程序，落實操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷.治療和操作項目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。有保障患者隱私的制度并落實到位1.對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分2.未落實告知程序，每例次扣0.5分3.科室未列出告知項目目錄4.未維護和尊重患者的權(quán)益221124.科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位1.未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗2.缺人員緊急替代制度3.替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通10.50.5四.服務(wù)品質(zhì)調(diào)查（10）101.門診患者滿意度2.門診患者等候時間3.急診患者對服務(wù)及時性的滿意度4.患者對報告時限的評價5.患者對告知進行放射線檢查有害身體健康的知曉程度6.患者獲得放射防護的程序7.患者對咨詢服務(wù)的滿意度隨機調(diào)查10位患者，檢查服務(wù)質(zhì)量五.放射治療部門運行體制的適宜性（20）20放療專科醫(yī)師資質(zhì)合格。對設(shè)施.設(shè)備.機器定期進行檢測.出線校正.定期檢修。放射線治療計劃的制定.實施.效果評價有明確的規(guī)范與流程，定期召開病例討論會，與關(guān)聯(lián)科醫(yī)師討論治療結(jié)果并記錄于病歷中。有患者治療計劃的確認和招待流程，有患者防護措施.發(fā)生意外的應(yīng)急措施并得到落實1.放療醫(yī)師資質(zhì)不合格2.未對設(shè)施.設(shè)備.機器定期進行檢測.出線校正.定期檢修3.缺放射線治療計劃的制定.實施.效果評價的規(guī)范與流程4.未落實放射線治療計劃的制定.實施.效果評價的規(guī)范與流程5.缺定期召開病例討論會的有關(guān)記錄6.與關(guān)聯(lián)科醫(yī)師的討論治療結(jié)果未病歷中記錄7.缺患者治療計劃的確認和執(zhí)行流程或落實不到位8.患者防護措施落實不到位9.缺患者發(fā)生意外時的應(yīng)急措施或落實不到位122323232六.介入診療部門運行體制的適宜性（20）91.實施放射介入診療的醫(yī)護人中資質(zhì)合格。對設(shè)施.設(shè)備.機器定期進行檢測.出線校正.定期檢修。符合手術(shù)室的運行.流程.無菌操作規(guī)范要求，放射線下操作符合防護規(guī)范要求。診療適應(yīng)證.技術(shù)操作常規(guī)等有明確的制度規(guī)定，一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品使用有制度.規(guī)范并得到落實，符合醫(yī)院感染管理要求1.實施放射介入診療的醫(yī)護人中資質(zhì)不合格2.未對設(shè)施.設(shè)備.機器定期進行檢測.出線校正.定期檢修或缺相關(guān)記錄3.手術(shù)室的運行.流程.無菌操作不符合規(guī)定要求4.放射線下操作的防護不符合規(guī)范要求5.缺患者診療適應(yīng)證.技術(shù)操作常規(guī)等制度規(guī)定6.未落實口才診療適應(yīng)證.技術(shù)操作常規(guī)等制度規(guī)定7.缺一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品使用制度8.一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品使用制度落實不到位或不符合醫(yī)院感染管理要求1111.511.511112.診療計劃必須與臨床醫(yī)師共同制定，并由副主任醫(yī)師以上人員簽字確認，診療計劃和病例討論內(nèi)容記入病歷，診療實施的記錄按手術(shù)治療規(guī)范要求執(zhí)行。落實知情同意制度，詳細告知患者及家屬診療計劃的目的.可能發(fā)生的并發(fā)癥等不良后果和保障措施.費用等內(nèi)容，患者書面簽字同意后方可實施。有患者防護措施.發(fā)生意外的應(yīng)急措施并得到落實1.診療計劃未與臨床醫(yī)師共同制定2.診療計劃未經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員簽字確認3.診療計劃和病例討論內(nèi)容未在病歷中記錄4.診療實施的記錄未按手術(shù)治療規(guī)范要求執(zhí)行5.未落實知情同意制度6.未詳細告知患者及家屬診療計劃的目的.可能發(fā)生的并發(fā)癥等不良后果和保障措施.費用等內(nèi)容7.診療計劃的實施未經(jīng)患者書面簽字同意8.患者防護措施落實不到位9.缺患者發(fā)生意外時的應(yīng)急措施或落實不到位1.51.51.51.510.51.511備注：放射治療部門.介入診療部門滿分均為120分，其他科室滿分為100分二.門診部醫(yī)療質(zhì)量考核標準（xx年修訂版）科別：考核日期：總分：考核評分項目分值考核部門考核內(nèi)容考核檢查方法得分醫(yī)療質(zhì)量管理（20分）2醫(yī)務(wù)科1.科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室各管理小組有效實行科室質(zhì)量管理工作，落實質(zhì)量管理與改進制度，開展質(zhì)量控制活動，并有實施.評估.整改以及記錄?？浦魅温氊?zé)不明確扣1分。查科主任手冊和有關(guān)記錄與文本，科主任不能講明職責(zé)的不得分，未開展質(zhì)量控制活動不得分；對職能部門反饋的問題，未整改不得分，執(zhí)行有其它缺陷的扣0.2-0.5分。2醫(yī)務(wù)科2.門診病人應(yīng)建立病情評估制度，及時處理疑難.危急重癥病人。抽查門診病歷10份，門診診斷為“××病待查”大于3次未收入院或未組織相關(guān)科室會診，每例扣1分。對危急重癥患者未及時處理每次扣1分。1醫(yī)務(wù)科3.根據(jù)門診診斷來確立檢查與治療方案，制定的診療方案在住院病歷中有具體記載。抽查門診病歷10份，判斷治療與檢查的適宜性，存在缺陷每例次扣0.2-0.5分。1醫(yī)務(wù)科4.醫(yī)務(wù)人員臨床操作規(guī)范?，F(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員2人臨床操作，操作不規(guī)范1人扣0.2-0.5分。1醫(yī)務(wù)科5.認真執(zhí)行手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準入管理制度.手術(shù)審批制度并有效實施，保證手術(shù)安全。1.抽查門診手術(shù)科室2位不同職稱醫(yī)師，了解他們對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度和準入的知曉度，不清楚扣每人次0.5分。22.抽查3份門診術(shù)后病人病歷，手術(shù)醫(yī)師未按分級手術(shù)執(zhí)行，每例扣0.5分。1醫(yī)務(wù)科6.圍手術(shù)期管理：術(shù)前及時做好醫(yī)患溝通.及時完成手術(shù)前的各項準備，病歷書寫.必需的檢驗檢查，主刀醫(yī)師親自檢查病人并參加術(shù)前討論，完成必需的會診等。高值耗材的使用與選擇.手術(shù)與麻醉知情同意書的完整性，注意尊重患者的知情權(quán)及選擇并有書面同意書，病人的身份及手術(shù)部位的識別標識及核對及手術(shù)審核等。1.抽查2例正在手術(shù)病人的門診病歷。術(shù)前未記錄相關(guān)資料的不得分。12.發(fā)現(xiàn)術(shù)前未簽署同意書或未與患方溝通不得分。同意書及溝通簽署有不完善或有缺陷的扣0.3～0.5分。13.術(shù)前必要的檢查.化驗未做扣0.5分；術(shù)前主刀及麻醉醫(yī)師未訪視病人不得分。14.手術(shù)室現(xiàn)場查看。未進行手術(shù)核查不得分。醫(yī)療質(zhì)量管理（20分）2醫(yī)務(wù)科7.術(shù)后做好病情觀察.術(shù)后特殊治療項目的處置與交代.在規(guī)定時限內(nèi)完成手術(shù)記錄與病程記錄。術(shù)后無病情觀察.特殊治療項目未處置與交代不清不得分；未及時完成手術(shù)記錄與術(shù)后記錄各扣0.5分。1醫(yī)務(wù)科8.有“重返手術(shù)室再次手術(shù)”的管理.原因分析.反饋.整改。管理有缺陷扣0.5分。無原因分析.或整改措施扣0.5～1分。2醫(yī)務(wù)科9.有雙休日.節(jié)假日門診管理規(guī)定并認真執(zhí)行。8.無規(guī)定不得分；雙休日.節(jié)假日門診安排不合理每次扣0.5分。2醫(yī)務(wù)科10.有專家.專科門診管理辦法9.無管理辦法不得分；專家.?？崎T診未按規(guī)定時間開診，每次扣0.5分。病案質(zhì)量管理（20分）5質(zhì)控辦1.認真書寫門診病歷，嚴格按規(guī)范要求書寫相關(guān)記錄。抽查門診病歷30份，未按按要求書寫門診病歷的不得分；書寫不完善的每處扣0.3～0.5分。抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的，倒扣5分。3質(zhì)控辦2.各種檢查申請單項目齊全.內(nèi)容清楚.完整。查醫(yī)技科室申請單30份，1份不合格扣0.2分。5質(zhì)控辦3.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省病歷質(zhì)量評分標準》等有關(guān)規(guī)定，重點檢查科室病歷檢查記錄與改進措施以及臨床持續(xù)性改進的相關(guān)記錄。查科主任手冊，無檢查記錄不得分；對門診病歷無質(zhì)控每份扣0.5分；無病歷改進措施及持續(xù)改進的相關(guān)記錄每項扣1分；記錄有缺陷的每項扣0.3～0.5分。4質(zhì)控辦4.門診病歷書完成率100%。抽查門診各科病人20例，門診病歷書寫率每降低5%扣0.5分。3質(zhì)控辦5.門診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。抽查門診病歷，搶救病人未按照《基本規(guī)范》和《標準》書寫，扣0.5～２分。藥事管理質(zhì)量（10分）2藥劑科1.科室設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)小組，落實質(zhì)量管理與改進制度，開展質(zhì)量控制活動，并有實施.評估.整改以及記錄。未設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)小組不得分，未開展質(zhì)量控制活動不得分；對職能部門反饋的問題，未整改不得分，執(zhí)行有其它缺陷的扣0.2～0.5分。2藥劑科2.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性。抽查手術(shù)科室清潔手術(shù)病歷20份，查看預(yù)防用藥物時間.藥物選擇.給藥方法.預(yù)防用藥療程.術(shù)中需否追加等要點按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定評價其合理性。比例高于30%扣0.5分；品種與聯(lián)合用藥不合理扣0.5分；預(yù)防用藥時機不合理扣0.5分；預(yù)防用藥療程不合理扣0.5分。藥事管理質(zhì)量（10分）1藥劑科3.開展藥物安全性監(jiān)測，建立藥品不良反應(yīng).用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度，分析.評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng).藥品損害事件。藥品不良反應(yīng).用藥錯誤和藥品損害事件未報告報告，每例扣0.2分。2藥劑科4.認真執(zhí)行抗菌藥物分級管理。隨機抽查門診病歷或處方20份，未按抗菌藥物分級管理執(zhí)行每例扣0.5分。2藥劑科5.認真執(zhí)行醫(yī)院下達的用藥指標?？咕幬锸褂寐饰催_標扣1分；藥品費用比例未達標扣1分。1藥劑科6.臨床藥物使用合理性抽查科室運行病歷5份，不合理用藥，每份扣0.2分。醫(yī)療核心制度（15分）4醫(yī)務(wù)科認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，主要包括首診負責(zé)制度.疑難病例討論制度.死亡病例討論制度.危重病人搶救制度.會診制度.手術(shù)分級制度.術(shù)前討論制度.查對制度.病歷書寫規(guī)范與管理制度.交接班制度.手術(shù)安全核查制度等，有效防范.控制醫(yī)療風(fēng)險，提高診斷.治療質(zhì)量。1.違違首診負責(zé)制（收集患者及臨床各部門的投訴意見）發(fā)生一起扣1分。不按專業(yè)組收治病人查實1例扣0.5分。3醫(yī)務(wù)科2.查科室《疑難病例討論記錄》本?？浦魅挝磪⒓涌?.5分；記錄項目缺一項扣0.5分；討論記錄不規(guī)范.記錄不完整，扣0.5分。2醫(yī)務(wù)科3.查科室危重病人搶救制度及相應(yīng)的搶救記錄，記錄不規(guī)范，扣0.5～1分；無記錄不得分。2醫(yī)務(wù)科4.未有效實行手術(shù)分級管理制度，每例扣0.5～1分。2醫(yī)務(wù)科5.未按查對制度的具體措施執(zhí)行不得分。2醫(yī)務(wù)科6.現(xiàn)場查看與查閱手術(shù)病歷。未執(zhí)行手術(shù)安全核查不得分；缺簽名扣1分。醫(yī)療安全（10分）2醫(yī)務(wù)科1.建立不良事件（包括意外.并發(fā)癥.差錯或事故等）報告體系.制度與報告程序。科室未建立不良事件報告體系不得分。查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣0.5分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣1分，不配合醫(yī)務(wù)科處理醫(yī)療糾紛一起扣1分。科室未建立不得分。執(zhí)行有缺陷每次扣0.2～0.5分。82.醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故發(fā)生率為0按《醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理辦法》發(fā)生醫(yī)療差錯每例扣1～3分；發(fā)生醫(yī)療事故每例按次要責(zé)任.主要責(zé)任.完全責(zé)任程度扣4.6.8分。院感監(jiān)控與管理（10分）1院感科1.醫(yī)院感染漏報率≤10%未達標每項扣0.5～1分。1院感科2.醫(yī)院感染率≤10%1院感科3.與手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率未達標每項扣0.5～1分。1院感科4.手術(shù)部位感染總發(fā)生率1院感科5.手術(shù)風(fēng)險分級（NNIS分級）手術(shù)部位感染率5院感科6.院感管理院感科按院感管理考核標準考評工作質(zhì)量指標（10分）2病案室1.門診處方書寫合格率≥95%＜95%每降低1％扣0.2分。2醫(yī)?？?.按醫(yī)保.新農(nóng)合規(guī)定合理用藥不執(zhí)行醫(yī)保.新農(nóng)合用藥管理規(guī)定，每人次扣0.5分23.按醫(yī)保.新農(nóng)合規(guī)定合理檢查不執(zhí)行醫(yī)保.新農(nóng)合檢查管理規(guī)定，每人次扣0.5分2醫(yī)務(wù)科4.門診日志登記100%查登記本，無記錄不得分；記錄不完整每項扣0.2分。2防?？?.傳染病漏報率為0傳染病漏報1例不得分。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)質(zhì)量（5分）1黨辦1.每月開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專題培訓(xùn)科室未開展.培訓(xùn)無記錄扣1分，科內(nèi)職工無記錄每人次扣0.1分。12.科室綜合滿意度達90%以上科室綜合滿意度達90%以上，每下降0.5%扣0.3分。13.科內(nèi)職工服務(wù)文明，態(tài)度和藹，統(tǒng)一著裝，佩帶胸牌。對病人語言文明，態(tài)度誠懇和藹，解答問題耐心，儀表端莊整潔，舉止穩(wěn)重。發(fā)現(xiàn)不文明行為每次扣0.5分；對待患者態(tài)度不和藹每次扣0.3分；與病人發(fā)生爭吵不得分；未按要求著裝每人次扣0.2分；未按要求佩帶胸牌，每人次扣0.2分。1黨辦4.科室嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，無舉報投訴.違紀違規(guī)事件發(fā)生。遵守醫(yī)德紀律，不接受病人宴請和錢物，不開虛假病情證明書.不開人情方.人情假.不濫檢查.亂開藥.亂收費，處處維護病人的利益?？剖覈栏駡?zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，有舉報投訴.違紀違規(guī)事件發(fā)生不得分（以醫(yī)院通報為準）?？苾?nèi)職工無索禮.收受紅包.回扣；不開人情方.人情假.不濫檢查.亂開藥.亂收費等不良行為，否則一經(jīng)查實不得分，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另處。15.及時完成醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理辦公室交辦其他工作任務(wù)。及時完成醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理辦公室交辦其他工作任務(wù)，未及時完成扣0.2～0.5分。合計100三.醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準（xx年修訂版）科別：考核日期：總分:考核評分項目分值考核部門考核內(nèi)容考核檢查方法得分醫(yī)療質(zhì)量管理6醫(yī)務(wù)科科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室各管理小組有效實行科室質(zhì)量管理工作，落實質(zhì)量管理與改進制度，開展質(zhì)量控制活動，并有實施.評估.整改以及記錄?？浦魅温氊?zé)不明確扣1分。查科主任手冊和有關(guān)記錄與文本，科主任不能講明職責(zé)的不得分，未開展質(zhì)量控制活動不得分；對職能部門反饋的問題，未整改不得分，執(zhí)行有其它缺陷的扣1-5分。4制定質(zhì)量管理方案.室內(nèi)質(zhì)量控制程序。檢查實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)評記錄，質(zhì)量會議記錄，質(zhì)量檢查記錄，存在問題的糾正措施及實施記錄，無記錄不得分，缺一項記錄扣1分。技術(shù)操作規(guī)范5設(shè)備科有完善的各項技術(shù)操作規(guī)程.常規(guī)，并嚴格執(zhí)行。無書面檢查操作規(guī)程.常規(guī),每項扣2分，抽查4項操作，每違規(guī)操作一項扣2分，儀器使用.保養(yǎng)工作5設(shè)備科按要求做好儀器使用.維護和保養(yǎng)，并有記錄。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。醫(yī)療規(guī)章制度會診制度6醫(yī)務(wù)科1.急會診10分鐘內(nèi)到位，普通會診24小時內(nèi)到位（含床旁檢查及參加科室病例討論），并做好相關(guān)記錄。1.現(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)科室投訴意見，不及時到位一人一次扣2分，因會診不及時影響病人診治不得分。疑難病例討制度6醫(yī)務(wù)科2.認真執(zhí)行疑難病例討（集體閱片）制度，開展臨床隨訪或影像-臨床聯(lián)合讀片會，有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會診記錄。2.查科室《疑難病例討論記錄》本無討論記錄不得分。科主任未參加每次扣1分；記錄項目缺一項扣1分；討論記錄不規(guī)范.記錄不完整，扣1～2分。值班制度6醫(yī)務(wù)科3.值班人員堅守崗位，不得擅離職守完成班內(nèi)所有工作，并做好相關(guān)記錄。3.平時抽查或現(xiàn)場檢查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責(zé)一人一次扣2分。醫(yī)療安全管理制度建立不良事件報告制度2醫(yī)務(wù)科1.建立不良事件（包括意外.并發(fā)癥.差錯或事故等）報告體系.制度與報告程序。1.科室未建立不良事件報告體系不得分。查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣0.5分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣1分，不配合醫(yī)務(wù)科處理醫(yī)療糾紛一起扣1分。醫(yī)療差錯事故8醫(yī)務(wù)科2.醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故發(fā)生率為0。2.按《醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理辦法》發(fā)生醫(yī)療差錯每例扣1～3分；發(fā)生醫(yī)療事故每例按次要責(zé)任.主要責(zé)任.完全責(zé)任程度扣4.6.8分。生物（放射）安全管理4防?？?.建立實驗室生物（放射）安全管理小組.制定相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案，并組織實施。所有實驗室工作人員必須在接受相關(guān)生物（放射）安全知識.法規(guī)制度培訓(xùn)。從事實驗室技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報程序。實驗室應(yīng)對生物安全防護及所做工作有相應(yīng)的記錄（包括廢棄物交接.工作人員生物安全培訓(xùn).菌.毒株保管.工作人員體檢.持續(xù)改進.應(yīng)急事故處理記錄）。3.未建立實驗室生物（放射）安全管理小組.制度和應(yīng)急預(yù)案不得分；無相關(guān)記錄不得分；記錄不完善扣1～2分；抽查2名工作人員不能回答相關(guān)生物（放射）安全知識每人扣1分。意外事件和生物安全事件未及時處理和上報每次扣2分。醫(yī)療溝通工作4醫(yī)務(wù)科每月主動與臨床科室溝通至少一次，收集反饋意見，積極解決問題，并提出改進措施。查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。檢驗.檢查資料管理3醫(yī)務(wù)科各種檢驗.檢查均有登記，資料（申請單.報告單.圖片等）保管（存）完好，便于查詢。查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分。3有專人統(tǒng)計.分析.管理和記錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率。未達到規(guī)定要求的不得分。統(tǒng)計.分析有缺陷的扣1～2分。報告及時性5醫(yī)務(wù)科大型設(shè)備檢查項目自開具檢查申請單至出具檢查結(jié)果時間≤24小時；一般常規(guī)檢驗.心電圖.超聲影像常規(guī)檢查項目自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘；病理自送檢到出具結(jié)果時間≤5個工作日。急診檢查自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘。其余項目按規(guī)定時間發(fā)出?，F(xiàn)場抽查CT.大型X光等大型檢查者各5例，檢驗.心電圖.B超常規(guī)檢查者各5例，抽查病理檢查病例5例（或根據(jù)反饋/投訴意見），以上檢查項目，發(fā)現(xiàn)超時報告結(jié)果每例次扣1分。危急值報告2醫(yī)務(wù)科按醫(yī)院規(guī)定危急值報告程序及時報告。抽查危急值報告登記本或報告單，凡發(fā)現(xiàn)不符合要求扣1分/份。報告單質(zhì)量報告審核簽發(fā)5醫(yī)務(wù)科1.報告單須由具有報告權(quán)的醫(yī)師（檢驗師）簽發(fā)（檢驗報告單須有雙核雙簽），報告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認。1.抽查報告單，凡發(fā)現(xiàn)由無報告權(quán)醫(yī)師（檢驗師）簽發(fā)報告不得分，不符合要求扣2分/份。報告準確率6醫(yī)務(wù)科2.檢驗.檢查結(jié)果要準確可靠，誤差在（實驗室或設(shè)備性能）允許范圍內(nèi)，對可疑或異常結(jié)果要主動與臨床聯(lián)系并進行復(fù)查后才可發(fā)報告，避免前后結(jié)果誤差較大。結(jié)果與臨床符合率≥95%。2.根據(jù)臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份。報告單發(fā)送5醫(yī)務(wù)科3.報告單分科準確，按規(guī)定時間送達相關(guān)科室，并有簽收手續(xù)。3.根據(jù)科室反饋，不定期抽查，每送錯1張扣1分，無簽收手續(xù)不得分。院感控制10院感科嚴格執(zhí)行院內(nèi)感染各項規(guī)章制度。依據(jù)院感科檢查情況評分。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)質(zhì)量1黨辦1.每月開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專題培訓(xùn)1.科室未開展.培訓(xùn)無記錄扣1分，科內(nèi)職工無記錄每人次扣0.1分。12.科室綜合滿意度達90%以上2.科室綜合滿意度達90%以上，每下降0.5%扣0.3分。13.科內(nèi)職工服務(wù)文明，態(tài)度和藹，統(tǒng)一著裝，佩帶胸牌。對病人語言文明，態(tài)度誠懇和藹，解答問題耐心，儀表端莊整潔，舉止穩(wěn)重。3.發(fā)現(xiàn)不文明行為每次扣0.5分；對待患者態(tài)度不和藹每次扣0.3分；與病人發(fā)生爭吵不得分；未按要求著裝每人次扣0.2分；未按要求佩帶胸牌，每人次扣0.2分。14.科室嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，無舉報投訴.違紀違規(guī)事件發(fā)生。遵守醫(yī)德紀律，不接受病人宴請和錢物，不開人情方.人情假.不濫檢查.亂開藥.亂收費，處處維護病人的利益。4.科室嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，有舉報投訴.違紀違規(guī)事件發(fā)生不得分（以醫(yī)院通報為準）?？苾?nèi)職工無索禮.收受紅包.回扣；不開人情方.人情假.不濫檢查.亂開藥.亂收費等不良行為，否則一經(jīng)查實不得分，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另處。15.及時完成醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理辦公室交辦其他工作任務(wù)。5.及時完成醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理辦公室交辦其他工作任務(wù)，未及時完成扣0.2～0.5分。合計100四.麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標準（xx年修訂版）科別：考核日期：總分:考核評分項目分值考核部門考核內(nèi)容判定方法得分醫(yī)療質(zhì)量管理（20分）4醫(yī)務(wù)科1.科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室各管理小組有效實行科室質(zhì)量管理工作，落實質(zhì)量管理與改進制度，開展質(zhì)量控制活動，并有實施.評估.整改以及記錄?？浦魅温氊?zé)不明確扣1分。查科主任手冊和有關(guān)記錄與文本，科主任不能講明職責(zé)的不得分，未開展質(zhì)量控制活動不得分；對職能部門反饋的問題，未整改不得分，執(zhí)行有其它缺陷的扣0.2-0.5分。4醫(yī)務(wù)科2.麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估后制定麻醉與鎮(zhèn)痛治療計劃/方案并將風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中，參與疑難危重病人的術(shù)前討論。1.抽查在架手術(shù)病歷3份，未執(zhí)行相關(guān)制度或規(guī)定不得分；執(zhí)行有缺陷的每份扣0.5分。疑難危重病人未參與術(shù)前討論的,每例扣1分。4醫(yī)務(wù)科3.合理麻醉方案，特殊病人（新開展手術(shù).高危病人）手術(shù)時必須有針對性的個體化麻醉方案。抽查手術(shù)病歷5份，判斷麻醉方案是否合理可行，不合理每份扣0.5分；特殊病人無個體化麻醉方案扣1分。4醫(yī)務(wù)科4.嚴格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)，有麻醉技術(shù)操作常規(guī)并嚴格執(zhí)行。麻醉效果優(yōu)良率≥95%?，F(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員2人臨床操作，操作不規(guī)范1人扣0.2-0.5分；抽查手術(shù)醫(yī)生及患者各5人，麻醉效果優(yōu)良率＜95%每降低5%扣0.2分。4醫(yī)務(wù)科5.建立麻醉后恢復(fù)室（PACU），制定基本標準與工作程序。麻醉后復(fù)蘇管理措施到位，監(jiān)測記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。麻醉后恢復(fù)室無標準與工作程序不得分；管理有缺陷扣0.5分；缺監(jiān)測記錄不得分；記錄不完善扣0.5分。設(shè)備管理5設(shè)備科儀器設(shè)備性能完好有必備監(jiān)護，包括但不限于血氧飽和度監(jiān)測.呼吸和心電監(jiān)護等，功能齊全.性能良好，使用正?！，F(xiàn)場核查各種設(shè)備完好情況，不能正常使用每種設(shè)備扣1分；現(xiàn)場抽查2人考核設(shè)備使用操作不合格每人扣1分。病案質(zhì)量管理4質(zhì)控辦1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《四川省病歷質(zhì)量評分標準》等有關(guān)規(guī)定，科室麻醉病歷（記錄）檢查與改進措施以及臨床持續(xù)性改進的相關(guān)記錄。查科主任手冊，無檢查記錄不得分；無麻醉相關(guān)記錄改進措施及持續(xù)改進的相關(guān)記錄每項扣1分；記錄有缺陷的每項扣0.3～0.5分。4質(zhì)控辦2.按時完成麻醉記錄，麻醉記錄單記錄全面.準確.清晰.不得有涂改。抽查手術(shù)病歷5份，未按時完成麻醉記錄的每份扣1分；相關(guān)病程記錄不完善的每處扣0.3～0.5分；麻醉記錄單不規(guī)范每處扣0.