左向右分流型先天性心臟病繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的評(píng)價(jià)

左向右分流型先天性心臟病繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的評(píng)價(jià)左向右分流型先天性心臟病因肺血流量增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓primarypulmonaryhypertensio），最終可引起肺血管功能性和器質(zhì)性的改變1～3］。正確評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓性質(zhì)對(duì)于介入治療及外科手術(shù)指征及時(shí)機(jī)的正確選擇具有重要意義。1肺動(dòng)脈高壓的定義、病理改變及其發(fā)生機(jī)制肺動(dòng)脈的正常收縮(sPAP、舒張(dPAP及平均(mPAP約為24、9、16mmHg(1mmHg=0.133kPa。靜息狀態(tài)下sPA＞30mmH、dPA＞15mmH、mPA＞20mmHg或運(yùn)動(dòng)過(guò)程mPAP>30mmHg均可診斷為肺動(dòng)脈高壓mPAP在21～30mmH、31～50mmHg和>50mmHg分別為輕、中和重度肺動(dòng)脈高壓。1998年9月在法國(guó)舉行的WHO肺動(dòng)脈高壓專題研討會(huì)中，將繼發(fā)于先天性心臟(先心)的肺動(dòng)脈高壓歸入肺動(dòng)脈高壓類4］。先心病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的肺病理改變?yōu)橹聟残苑蝿?dòng)脈(plexogenicpulmonaryarteriopathy。Heath和Edward［5］根據(jù)肺血管病變發(fā)生順序，將其分為6級(jí)：Ⅰ級(jí)，肺小動(dòng)脈肌層肥厚；Ⅱ級(jí)，肺小動(dòng)脈肌層肥厚和細(xì)胞性內(nèi)膜增生；Ⅲ級(jí)，內(nèi)膜纖維性增生形成板層樣的改變；Ⅳ級(jí)，叢樣病變形成；Ⅴ級(jí)，肺小動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜廣泛纖維化，含鐵血黃素沉著；Ⅵ級(jí)，出現(xiàn)壞死性動(dòng)脈炎。Ⅰ～Ⅱ級(jí)屬可逆性病變，Ⅲ級(jí)為臨界狀態(tài)，Ⅳ～Ⅵ級(jí)均屬不可逆性病變。先心病肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生機(jī)制至今尚未完全闡明。近來(lái)的研究表明，異常血流動(dòng)力學(xué)引起的肺血管重建在肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用6］。肺血流量增加和壓力升高的機(jī)械作用引起肺血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能改變、遞質(zhì)釋放、血管通透性增加，繼而內(nèi)皮細(xì)胞、肺血管平滑肌細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等之間發(fā)生信息傳遞，生長(zhǎng)因子釋放，造成蛋白合成增加，細(xì)胞增殖活躍而凋亡減少，使肺血管異常生長(zhǎng)、改建，最終形成肺動(dòng)脈高壓。2評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓性質(zhì)的無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法無(wú)創(chuàng)性的檢查方法包括臨床體檢、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖CT及MRI等，但這些技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈高壓評(píng)價(jià)的敏感性均不理想7，8］。肺動(dòng)脈高壓的胸部X線平片表現(xiàn)是：肺門動(dòng)脈段隆凸，肺門動(dòng)脈擴(kuò)張而外圍血管變細(xì)，右室增大。在遠(yuǎn)達(dá)及側(cè)位片上可以測(cè)量肺動(dòng)脈段凸出度、主肺動(dòng)脈干橫徑、主肺動(dòng)脈干面積、肺門寬徑等數(shù)值。胸部X線平片對(duì)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓起一定參考價(jià)值。超聲心動(dòng)圖是靠測(cè)量三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣血流速度來(lái)判斷肺動(dòng)脈高壓程度的［9，10］；脈沖多普勒也能測(cè)量肺動(dòng)脈壓力。超聲心動(dòng)圖顯示先天性心臟病的解剖畸形是非常準(zhǔn)確的，但測(cè)量肺動(dòng)脈壓力尚不夠準(zhǔn)確，對(duì)肺血管病變?cè)\斷能力也非常有限。多排CT、電子束CT因其具有較高的時(shí)間、空間和密度分辨率，掃描范圍大，影像無(wú)重疊，且方便、安全、快捷，結(jié)合三維重建，可以清楚顯示PH時(shí)肺血管的各種形態(tài)學(xué)異常，包括中心肺動(dòng)脈的擴(kuò)張、肺小動(dòng)脈灌注的異常等［11～14］，是心血管造影的重要補(bǔ)充診斷方法，但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的測(cè)量尚待進(jìn)一步研究。磁共振成像速度編碼電影（VECMR）技術(shù)是測(cè)量左向右分流先心病血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的重要方法。VECMR成像可以估測(cè)血管狹窄段的血流峰值流速；通過(guò)改進(jìn)的伯努利方程可以計(jì)算出壓力曲線［15］。VECMR不但可以分別測(cè)量左、右肺動(dòng)脈流速，還可以測(cè)量升主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈血流流速，以估測(cè)心臟分流程度。當(dāng)存在房間隔缺損、部分性肺靜脈畸形引流及室間隔缺損這些左向右分流病變時(shí)，肺動(dòng)脈血流量就超過(guò)了主動(dòng)脈血流量，其差值就等于左向右分流量；當(dāng)存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，主動(dòng)脈血流量則超過(guò)肺動(dòng)脈血流量，其差值也等于分流量；同時(shí)VECMR還可以測(cè)量肺循環(huán)血流和體循環(huán)血流比值（Qp/Qs）。3評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓性質(zhì)的有創(chuàng)傷性檢查方法心導(dǎo)管雖然是一種有創(chuàng)性檢查，但其仍為檢查肺血管病變的最常用方法［1］。通過(guò)心導(dǎo)管檢查，可以測(cè)得肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓及左房壓力；并可以測(cè)量肺動(dòng)脈血氧，左向右分流水平而明確診斷；全肺阻力也能通過(guò)計(jì)算得出。全肺阻力是術(shù)前判斷肺血管病變的重要參數(shù)1］。擴(kuò)血管試驗(yàn)為心導(dǎo)管檢查評(píng)價(jià)肺高壓性質(zhì)方法之一，應(yīng)用方法較多，常用方法有吸氧試驗(yàn)、前列腺素E、一氧化(NO、妥拉唑(tolazoline等擴(kuò)張肺小動(dòng)脈試驗(yàn)。吸入高濃度氧可使肺血管擴(kuò)張，使肺動(dòng)脈壓力及阻力下降，該法不需使用藥物，副作用小，應(yīng)用廣泛；前列腺素E(PGE)具有較強(qiáng)選擇性擴(kuò)張肺血管床、降低肺動(dòng)脈壓力和阻力作用，對(duì)體循環(huán)壓力和阻力的影響較小，且半壽期短，使用比較安全；一氧化氮NO）是血管內(nèi)皮舒張因子(EDRF的主要成分，可選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈；妥拉唑林是最早應(yīng)用的肺血管擴(kuò)張劑，由于有一定副作用，目前較少應(yīng)用。如果吸氧后肺動(dòng)脈壓力下降，肺血管阻力降至6.～7.0Wood單位以下者多為動(dòng)力性PH可能PGE應(yīng)用后肺動(dòng)脈收縮壓下降至<15mmHg及肺血管阻力未降至7Wood單位以下，提示器質(zhì)性PH可能；通常吸入NO濃度為8～120/10，吸入后肺動(dòng)脈收縮壓、平均壓及肺血管阻力分別下降1/～1/，是目前較有發(fā)展前途的肺動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑之一。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并重度PH出現(xiàn)雙向分流時(shí)，心導(dǎo)管術(shù)結(jié)合擴(kuò)血管實(shí)驗(yàn)后仍不能明確PH性質(zhì)時(shí)，可用球囊或封堵器暫時(shí)堵塞動(dòng)脈導(dǎo)管，以觀察心血管反應(yīng)。如出現(xiàn)血壓下降，而右心室肺動(dòng)脈壓力繼續(xù)增高，血氧飽和度下降，患者出現(xiàn)劇烈胸痛、胸悶等不適癥狀等表示肺血管存在器質(zhì)性病變，應(yīng)及時(shí)取出封堵器避免意外情況出現(xiàn)。需要指出的是封堵實(shí)驗(yàn)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，操作者應(yīng)具有熟練的導(dǎo)管技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才能避免意外情況發(fā)生。肺小動(dòng)脈楔入造影也是在PH時(shí)評(píng)價(jià)肺血管結(jié)構(gòu)改變的一種有價(jià)值的方法。小至直徑100μm的肺小動(dòng)脈即可以被肺小動(dòng)脈楔入造影顯示［14］。PH時(shí)肺動(dòng)脈形態(tài)上可以扭曲、變細(xì)、變形［15］。肺小動(dòng)脈逐漸變細(xì)速率與肺動(dòng)脈壓力及阻力呈負(fù)相關(guān)。重度器質(zhì)性PH時(shí)，PH程度越重則循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，PH的嚴(yán)重度增加可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管充盈程度明顯減少或呈斑塊狀、島嶼狀［16］。這些征象可為評(píng)價(jià)PH程度和性質(zhì)提供較為客觀的依據(jù)。但在實(shí)行肺小動(dòng)脈楔入造影時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)。首先端孔導(dǎo)管必須楔入肺小動(dòng)脈，造影劑用量為0.5～3ml；手推造影劑注入速度一定要緩慢，直到肺小動(dòng)脈及部分葉間靜脈顯影后方可停止注入，隨后注入5～10ml生理鹽水，直至小葉毛細(xì)血管完全排空，主肺靜脈顯影為止［17］；其次，行肺小動(dòng)脈楔入造影必須使用帶氣囊端孔導(dǎo)管，以阻止造影劑逆流，直至造影結(jié)束后才把氣囊釋放，這樣才能保證造影質(zhì)量［18］。肺小動(dòng)脈楔入壓測(cè)定在評(píng)價(jià)先天性心臟病并PH同樣具有重要的作用。首先可以評(píng)價(jià)左室舒張末期容量，左向右分流性先天性心臟病早期主要表現(xiàn)為左室容量負(fù)荷加重而出現(xiàn)左心功能不全，導(dǎo)致肺動(dòng)脈楔入壓增高。隨著左向右分流的加重則PH隨之加重。左向右分流出現(xiàn)越早，左心功能不全癥狀反而不明顯，這時(shí)肺動(dòng)脈壓力及阻力依然增高，而小動(dòng)脈楔入壓正?；蛟谡８呦蕖Ｋ?，如果肺小動(dòng)脈楔入壓持續(xù)下降，則提示肺小動(dòng)脈有器質(zhì)性病變可能。其次，評(píng)價(jià)肺血管床狀態(tài)，在無(wú)藥物或吸氧等擴(kuò)張血管條件下測(cè)量肺小動(dòng)脈楔入壓，重度或高阻力型pH時(shí)，肺小動(dòng)脈楔入壓可降低或達(dá)正常水平，常提示肺小血管有明顯器質(zhì)性病變可能。隨著PH進(jìn)展，肺小動(dòng)脈中層平滑肌異常增厚，內(nèi)膜增生引起管腔堵塞，使有效肺小動(dòng)脈減少，從而使肺血管壓力及阻力進(jìn)一步增加。通常肺小動(dòng)脈楔入壓反映左房壓力，在無(wú)肺靜脈狹窄、左室流入道梗阻及左心功能不全情況下，肺小動(dòng)脈楔入壓下降或在正常下限，在一定程度上反映肺小動(dòng)脈器質(zhì)性病變的可能?？紤]到PH時(shí)肺小動(dòng)脈病變分布的不均勻性，應(yīng)盡可能多處測(cè)定肺小動(dòng)脈楔入壓，以能更準(zhǔn)確地反映肺血管的病變程度。開(kāi)胸或外科手術(shù)時(shí)肺組織活檢可供導(dǎo)管檢查結(jié)果對(duì)比研究，外科手術(shù)前肺組織活檢可作為術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證的參考，手術(shù)時(shí)肺組織活檢快速冷凍切片以評(píng)價(jià)肺血管床病變程度，但其方法與應(yīng)用價(jià)值尚在研究中。4討論上述各種方法均可用于評(píng)價(jià)肺血管病變的程度。總體而言，心導(dǎo)管檢查適于用評(píng)價(jià)整個(gè)肺血管床的功能特點(diǎn)；肺組織活檢可以觀察肺小動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)及結(jié)構(gòu)上的變化；肺小動(dòng)脈楔入造影可以顯示血管內(nèi)血流的變化、管腔直徑的改變，以及周圍肺小動(dòng)脈灌注的異常。在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生主要是根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)和自己的判斷來(lái)決定治療方案的。在分析一個(gè)先天性心臟病并PH病例的治療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通常從以下3個(gè)方面來(lái)具體分析［19］。首先通過(guò)心導(dǎo)管檢查，以測(cè)定全肺阻力。在左向右分流性先天性心臟病時(shí)，全肺阻力是反應(yīng)肺小血管病變嚴(yán)重程度的最重要參數(shù)。當(dāng)全肺阻力≤6～8WU.m2時(shí)，特別是對(duì)擴(kuò)血管試驗(yàn)（吸氧試驗(yàn)、前列腺素E、一氧化氮）有敏感的反應(yīng)時(shí)，提示肺血管病變是可逆性的，適合行手術(shù)或介入治療。這樣的病例通常沒(méi)有必要再進(jìn)行肺小動(dòng)脈楔入造影或者肺組織活檢。當(dāng)全肺阻力＞8WU.m2，對(duì)擴(kuò)血管試驗(yàn)沒(méi)有反應(yīng)；并且肺小動(dòng)脈楔入造影也提示為不可逆性肺血管病變，此時(shí)如果行肺組織活檢，其主要的目的在于證實(shí)病變性質(zhì)而不是明確診斷。在某些病例，心導(dǎo)管及肺動(dòng)脈楔入造影結(jié)論是模棱兩可的，或者與臨床表現(xiàn)存在不符之處，這時(shí)可以考慮行外科手術(shù)做肺組織活檢。這些特殊的病例往往是臨床各種指標(biāo)提示肺血管病變是屬于不可逆性肺血管病變，但又不能絕對(duì)排除可逆性病變的可能性［20］。根據(jù)目前的研究，任何一種檢查方法評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺血管病變的性質(zhì)都不是盡善盡美的。因此，在臨床分析具體的病例時(shí)，必須結(jié)合其他臨床指標(biāo)來(lái)綜合分析，這些指標(biāo)包括患者的年齡、左向右分流的具體解剖位置及居住地是否為高原缺氧環(huán)境等。盡管評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺血管病變的各種新技術(shù)不斷出現(xiàn)，Choussat提出的3條標(biāo)準(zhǔn)仍是最被廣泛接受的［18］。這3條標(biāo)準(zhǔn)是：評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓<15～25mmHg；全肺阻力<4Wood單位；肺動(dòng)脈形態(tài)上沒(méi)有扭曲、變細(xì)、變形。目前在臨床上急需一些新的方法和標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)定量分析肺血管病變的程度，尤其是可以顯示正常肺動(dòng)脈的可擴(kuò)張性方面，最值得進(jìn)一步研究。MSCT都可顯示心臟和大血管的解剖影像。因?yàn)槠渚哂蟹浅：玫目臻g分辨率，尤其是256排探測(cè)器的MSCT，其可以分辨出小至0.5mm×0.5mm×0.5mm的體素，它的三維重建幾乎可以再現(xiàn)真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)，CT血管造影（CTA）在顯示肺血管的形態(tài)方面，是很有前景的［21～23］。對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并重度PH出現(xiàn)雙向分流時(shí)，可用球囊或封堵器暫時(shí)堵塞動(dòng)脈導(dǎo)管，可進(jìn)行關(guān)閉治療，觀察肺動(dòng)脈阻抗，判斷肺動(dòng)脈病變是否可逆。但對(duì)巨大PDA，球囊易滑落，不易完全閉合PDA，而且有球囊破裂，碎片栓塞的潛在危險(xiǎn)。外科采用術(shù)中試行未閉動(dòng)脈導(dǎo)管阻斷及測(cè)壓決定手術(shù)是否有適應(yīng)證，但它是一種有創(chuàng)的鑒別法。Amplatzer是一種新型封堵器，具有置入后釋放前仍可回收的優(yōu)點(diǎn)?？梢岳眠@一特性來(lái)觀察肺動(dòng)脈壓的變化，將封堵器送入封堵部位后。對(duì)PDA進(jìn)行暫時(shí)性封堵，暫不釋放封堵器，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓變化和血氧飽和度變化，以此來(lái)分析肺動(dòng)脈壓增高是動(dòng)力性的還是阻力性的。Amplatzer法封堵PDA試驗(yàn)是一種安全有效的鑒別動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓和阻力性肺動(dòng)脈高壓的方法，在PDA合并重度肺動(dòng)脈高壓的介入治療病例選擇中具有重要的臨床價(jià)值?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1DinhXuanA，HigenbottamT，Clelland，etal.Impairmentofpulmonaryendothelium-dependentrelaxationinpatientswithEisen-menger’ssyndrome.BrJPharmacol，1989，99：9-10.2Collins-NakaiRL，RabinovitchM.Pulmonaryvascularobstructivedisease.CardiolClin，1993，11：675-687.3HomanJI，RudolphAM，HeymannMA.Pulmonaryvascu-lardiseasewithcongenitalheartlesions：pathologicfeaturesandcauses.Circulation，2001，64：873-877.4GaineS.Pulmonaryhypertension.JAMA，2003，284：3160-3168.5HeathD，EdwardsJ.Adescriptionofsixgradesofstructuralchangesinthepulmonaryarterieswithspecialreferencetocongenitalcardiacseptaldefects.Circulation，1958，18：533-547.6JefferyTK，MorrellNW.Molecularandcellularbasisofpulmonaryvascularremondelinginpulmonaryhypertension.ProgCardiolDis，2002，45：173-202.7SurawiczB.Electrocardiographicdiagnosisofchamberenlargement.JAmCollCardiol，1986，8：711-724.8ZellersT，GutgesellHP.Nonivasiveestimationofpulmonaryarterypressure.JPediatr，1989，114：735-741.9IsobeM，YazakiY，TakakuF，etal.PredictionofpulmonaryarterialpressureinadultsbypulsedDopplerechocardiography.AmJCardiol，1986，57(4)：316-321.10Martin-DuranR，LarmanM，TrugedaA，etal.ComparisonofDoppler-determinedelevatedpulmonaryarterialpressurewithpressuremeasuredatcardiaccatheterization.AmJCardiol，1986，57(10)：859-863.11KuriyamaK，GamsaG，SternRG，etal.CT-determindpulmonaryarterydiametersinpredictingpulmonaryhypertension，1984，19：16-22.12ShimodaLA，ShamJS，SylvesterJT.Alteredpulmonaryvasoreactivityinthechronicallyhypoxiclung.PhysiolRes，2000，49(5)：549-560.13SchwickertHC，SchwedenF，SchildHH，etal.Pulmonaryarteriesandlungparenchymainchronicpulmonaryembolism：preoperativeandpostoperativeCTfindings.Radiology，1994，191(2)：351-357.14PerloffJK，HartEM，GreavesSM，etal.Proximalpulmonaryarterialandintrapulmonaryradiologicfeaturesofeisenmengersyndromeandprimarypulmonaryhypertension.AmJCardiol，2003，92(2)：182-187.15MohiaddinRH，KilnerPT，ReesS，etal.Mag-neticresonancevolumeflowandjetvelocitymap-pinginaorticcoarctation.JAmCollCardiol，1993，22：1515-1521.16EmmanouilidesGC，RiemenschneiderTA，AllenHD，etal.Mossandadamsheartdiseaseininfants，childrenandadolescents，includingthefetusandyoungadult，5thed.Baltimore：WilliamsandWilkins，1995，310-329.17BellALJr，ShimomuraS，GuthrieWJ，etal.Wedgepulmonaryarteriography.Itsapplicationincongenitalandacquiredheartdisease.Radiology，1959，73：566-574.18RabinovitchM，KeaneJF，F(xiàn)ellowsKE，etal.Quantitativeanalysisofthepulmonarywedgeangiogramincongenitalheartdefects.Correlationwithhemodynamicdataandmorphometricfindingsinlungbiopsytissue.Circulation，1981，63(1)