臨床療效與疾病預(yù)后的研究

臨床療效與疾病預(yù)后的研究2023/6/211本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/212一、臨床科研設(shè)計(jì)的特點(diǎn)1.臨床科研與人道主義2.臨床試驗(yàn)研究應(yīng)是前瞻性研究3.臨床研究中應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)及控制混雜因素4.臨床研究中執(zhí)行者多5.臨床研究中的依從性6.標(biāo)準(zhǔn)化的處理措施不易保證7.臨床科研的多中心、多層次本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/213二、臨床科研設(shè)計(jì)的重要組成部分臨床科研的重要組成部分是由三方面因素構(gòu)成的，即:研究指標(biāo)（效應(yīng)及觀察指標(biāo)）研究因素研究對(duì)象本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/214（一）研究因素

研究因素一般多指是由外界強(qiáng)加給研究對(duì)象的，或者說(shuō)研究因素就是指研究者所感興趣的那些可能與疾病的發(fā)生、治療、預(yù)后及預(yù)防有關(guān)的因素。如：生物性的、化學(xué)性的、物理性的及社會(huì)心理性的等。1.研究因素的性質(zhì)本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2154.研究因素實(shí)施方法的具體化標(biāo)準(zhǔn)化3.研究因素的強(qiáng)度2.單因素、多因素及不同水平本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/216（二）研究對(duì)象臨床科研的研究對(duì)象是病人，為保證臨床科研能夠獲得有價(jià)值的科學(xué)結(jié)果，在研究設(shè)計(jì)時(shí)，我們必須制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格地規(guī)定研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/217（三）效應(yīng)指標(biāo)和觀察指標(biāo)臨床科研中的第三個(gè)組成部分是研究因素在研究對(duì)象身上表現(xiàn)出來(lái)的效應(yīng)。研究人員運(yùn)用具體指標(biāo)來(lái)觀察、測(cè)量各種效應(yīng)?？梢哉f(shuō)后者只有通過(guò)恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)才能表達(dá)出來(lái)。所以，在臨床科研設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度重視選擇合理的觀察指標(biāo)。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2181、選擇指標(biāo)應(yīng)注意的條件 ⑴指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性 ⑵指標(biāo)的客觀性 ⑶指標(biāo)的準(zhǔn)確性和精確性（真實(shí)性和可靠性） ⑷指標(biāo)的靈敏性 ⑸指標(biāo)的特異性本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2192、指標(biāo)的分類(lèi)⑴計(jì)數(shù)指標(biāo)是指將研究對(duì)象產(chǎn)生的效應(yīng)按某種屬性或類(lèi)別分組的指標(biāo)，如那些能以“是”或“否”回答的，并計(jì)算“是”或“否”反應(yīng)各多少例的指標(biāo)均稱為計(jì)數(shù)指標(biāo)。⑵計(jì)量指標(biāo)是指那些能在研究對(duì)象身上測(cè)量出不同程度效應(yīng)的指標(biāo)，如身長(zhǎng)、體重、脈搏、血壓等。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2110⑶等級(jí)資料或半計(jì)量資料是指介于計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料之間的一種資料，如治療觀察使用的治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效；檢驗(yàn)中表示某些反應(yīng)使用的“－、±、++、+++、++++”等指標(biāo)屬于這類(lèi)指標(biāo)。這類(lèi)指標(biāo)按其屬性是計(jì)數(shù)，但具有連續(xù)性和等級(jí)性質(zhì)。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/21113.指標(biāo)的數(shù)目在一項(xiàng)臨床研究中采用的指標(biāo)數(shù)目沒(méi)有具體地規(guī)定，需據(jù)研究的目的而定。由于人是一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)體，效應(yīng)的表現(xiàn)可能是多方面的，因而觀察的指標(biāo)也可以有多種。但并不是說(shuō)越多越好，重要的是要采用能反映效應(yīng)本質(zhì)的指標(biāo)。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/21124、增強(qiáng)主觀指標(biāo)客觀性的方法在研究中，將入選的研究對(duì)象按著隨機(jī)化的原則進(jìn)行分組，并采用盲法進(jìn)行觀察等措施都是為了消除研究對(duì)象心理因素和觀察人員主觀因素的影響，增強(qiáng)主觀指標(biāo)客觀性的方法。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/21135.規(guī)定指標(biāo)觀察的常規(guī)在臨床科研設(shè)計(jì)中，除了能夠保證選擇較敏感和客觀正確的指標(biāo)外，還應(yīng)對(duì)所選的指標(biāo)規(guī)定出正確的觀察方法、觀察標(biāo)準(zhǔn)、觀察時(shí)間、觀察間隔、觀察次數(shù)、觀察期限以及記錄方法并制定記錄表格等。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2114三、臨床科研設(shè)計(jì)的三項(xiàng)原則

隨機(jī)、對(duì)照、盲法是臨床科研設(shè)計(jì)的三項(xiàng)基本原則:（一）對(duì)照的原則（二）隨機(jī)化分組原則（三）盲法原則本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2115（一）對(duì)照的原則任何科學(xué)研究都必須通過(guò)對(duì)比才能鑒別研究因素與非研究因素的差別，才能消除和減少研究的誤差，得出可靠的研究結(jié)果和結(jié)論。1.設(shè)置對(duì)照的意義本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2116⑴同期隨機(jī)對(duì)照1）設(shè)立同期隨機(jī)對(duì)照的注意事項(xiàng)①兩組應(yīng)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②確保納入的研究對(duì)象均有同等機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M；③試驗(yàn)組和對(duì)照組的研究要同步進(jìn)行；④應(yīng)設(shè)立多中心對(duì)照；⑤保持兩組組成人員條件的一致性；2.對(duì)照的類(lèi)型本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/21172）對(duì)照組試驗(yàn)措施的選擇①安慰劑對(duì)照（空白對(duì)照）安慰劑為不具有真正治療或致病效應(yīng)的制劑，此種對(duì)照可用來(lái)檢驗(yàn)?zāi)撤N試驗(yàn)措施的效能。②治療藥物對(duì)照是指將合格的研究對(duì)象分為兩組或三組，以比較兩種（幾種）藥物對(duì)某種疾病的療效。多用于新老藥物療效差別的比較.本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/21183）同期隨機(jī)對(duì)照的優(yōu)點(diǎn)：研究中除了兩組所接受的干預(yù)措施不同外，其余的條件基本上是一致的，所以，設(shè)計(jì)此種對(duì)照增加了兩組的可比性，避免了選擇性偏倚，使研究結(jié)果更具有說(shuō)服力。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2119⑵自身對(duì)照主要適用于慢性病對(duì)癥治療性研究。受試對(duì)象自身在試驗(yàn)的前后兩個(gè)階段，分別用不同的藥物治療，最后對(duì)比兩種藥物的療效。前后兩個(gè)階段需有足夠的間隔期。

⑶歷史性對(duì)照

是指將新的干預(yù)措施的結(jié)果與過(guò)去研究的結(jié)果作比較。顯然，歷史性對(duì)照是非隨機(jī)分配和非同期的對(duì)照。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2120

⑷非隨機(jī)同期對(duì)照這種對(duì)照是指試驗(yàn)的治療組和對(duì)照組是在同時(shí)間、同地點(diǎn)選擇的，但不是按隨機(jī)方法分組的，而是由觀察者主觀指定的；或按受試者要求而分組的。它們主觀認(rèn)為試驗(yàn)組用的是“好藥”，愿意在試驗(yàn)組，而不愿意在另一組。較易產(chǎn)生選擇性偏倚，影響結(jié)果的真實(shí)性。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2121

⑸交叉設(shè)計(jì)對(duì)照交叉設(shè)計(jì)是隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的一個(gè)特殊例子。整個(gè)試驗(yàn)分為兩個(gè)階段，即先將研究對(duì)象隨機(jī)分為研究和對(duì)照兩組。設(shè)計(jì)的第一階段研究組接受治療，對(duì)照組接受安慰劑。此階段結(jié)束后，兩組人員均休息一段時(shí)間后再進(jìn)入第二階段，此時(shí)，原先的兩組實(shí)行對(duì)換，使之每位研究對(duì)象均兼作研究對(duì)象的對(duì)照。有后遺效應(yīng)的藥物不適合設(shè)立此種對(duì)照。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2122⑹潛在對(duì)照是指某些臨床科研設(shè)計(jì)也可以沒(méi)有對(duì)照。因?yàn)橐酝呐R床經(jīng)驗(yàn)就足以說(shuō)明療效問(wèn)題。⑺在下列兩種情況下，可不必強(qiáng)調(diào)設(shè)立對(duì)照①當(dāng)某一種預(yù)后極差的疾病，目前尚無(wú)有效的治療措施，病死率高者；②經(jīng)臨床應(yīng)用，確已證明具有強(qiáng)大效力的藥物。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2123霍桑效應(yīng)是指患者成為研究中受到注意的目標(biāo)，因而改變了他們行為的一種傾向，這些改變與他們正在接受的干預(yù)措施無(wú)關(guān)。這種行為的全部原因是什么還不清楚。但是，如果能像治療組一樣關(guān)心對(duì)照組病人，那么霍桑效應(yīng)在比較中就能予以抵消。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2124（二）隨機(jī)化分組原則隨機(jī)化的目的是將研究對(duì)象隨機(jī)分配到研究組和對(duì)照組。以便兩組具有相似的臨床特征和預(yù)后因素，即兩組具備充分的可比性。實(shí)施這一原則的基本要求是每一研究對(duì)象均有相同的機(jī)會(huì)（概率）被分配到研究組和對(duì)照組。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2125常用的幾種隨機(jī)化方法：1.簡(jiǎn)單隨機(jī)化法2.區(qū)組隨機(jī)化法3.分層隨機(jī)化法4.比例隨機(jī)化法本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2126①研究結(jié)果有良好的可比性，特別是采用分層隨機(jī)分配，可保持組間重要臨床特點(diǎn)研究基線的平衡性，使研究結(jié)果具有良好可比性。②隨機(jī)分配加盲法分析，其結(jié)論將更客觀。③隨機(jī)分配法可防止偏倚的干擾和人為的主觀干預(yù)，能有效避免選擇性偏倚，從樣本分配的基本點(diǎn)上，為研究結(jié)果的準(zhǔn)確性提供了重要保證。優(yōu)點(diǎn)本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2127①研究對(duì)象僅限于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，故其研究結(jié)果的代表性受局限；②該法的應(yīng)用，在醫(yī)德上尚有爭(zhēng)議，主要是對(duì)照組使用安慰劑，以及用隨機(jī)分配方法做某些病因的探討。前者有可能會(huì)延誤病情，而后者將會(huì)使可疑病因繼續(xù)作用人體而致發(fā)病，如高濃度氧與晶狀體后纖維增生癥的病因探討。缺點(diǎn)本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2128（三）盲法原則是指在研究中，只有研究者知道具體的分組情況，而患者卻不知道自己分組情況的一種盲法。1、單盲臨床設(shè)計(jì):是指在臨床研究中，研究者和患者都不知道研究的分組情況的一種盲法設(shè)計(jì)方法。是指在研究中，不僅試驗(yàn)的研究者和患者不知道試驗(yàn)的分組情況，資料的分析者也不知道研究分組情況的一種盲法設(shè)計(jì)方法。2、雙盲臨床設(shè)計(jì):3、三盲臨床設(shè)計(jì):本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/21293）三盲臨床試驗(yàn)（tripleblind）非盲臨床試驗(yàn)（Opentrial）1）單盲臨床試驗(yàn)（singleblind）2）雙盲臨床試驗(yàn)（doubleblind）4）聯(lián)合盲法臨床試驗(yàn)盲法的分類(lèi)與方法本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/21304、安慰劑效應(yīng)

臨床試驗(yàn)中，大多數(shù)研究因素都表現(xiàn)有兩方面的作用，即特異性作用和非特異性作用兩種。所謂安慰劑效應(yīng)是指在研究中，使用安慰劑的對(duì)照組病人也出現(xiàn)了某些臨床效應(yīng)，但這種效應(yīng)不是由它的特異作用所引起。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2131四、常用的臨床科研設(shè)計(jì)方案在臨床上，常用的觀察性研究有描述性研究、橫斷面研究、病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究，其中病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究，設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行有比較性研究，論證強(qiáng)度比前兩個(gè)研究高，因此又統(tǒng)稱為分析性研究。試驗(yàn)研究常用的是臨床試驗(yàn)（clinicaltrial），即隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial，RCT)、前后對(duì)照試驗(yàn)和交叉對(duì)照試驗(yàn)。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2132這些方法廣泛應(yīng)用于臨床上疾病的病因、診斷、治療的研究和預(yù)后的觀察。病因、診斷與預(yù)后的研究主要使用觀察性研究；而治療措施效果的評(píng)價(jià)則常用臨床試驗(yàn)，尤其是RCT試驗(yàn)。常用的臨床科研設(shè)計(jì)方案本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2133隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

(randomizedcontrolledtrials，RCT)概述隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是指通過(guò)隨機(jī)化分配，把試驗(yàn)對(duì)象分成試驗(yàn)組與對(duì)照組，使非試驗(yàn)因素在組間盡可能保持均衡，以科學(xué)地評(píng)價(jià)某種措施效果的臨床試驗(yàn)。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2134前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究，是檢驗(yàn)一種假設(shè)最有力的方法；試驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照，增加可比性；有嚴(yán)格的診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，多采用雙盲試驗(yàn)，可消除偏倚。特點(diǎn)本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2135缺點(diǎn)試驗(yàn)是在具有高度選擇的病例中進(jìn)行，刪除了那些不典型病例等，因此試驗(yàn)內(nèi)部真實(shí)性好，但外推受限制，下結(jié)論時(shí)要小心；由于對(duì)照組的病人沒(méi)有得到應(yīng)有的治療，因此具有醫(yī)德問(wèn)題；由于研究設(shè)計(jì)嚴(yán)格，患者入選前要書(shū)寫(xiě)知情同意書(shū)，入選后病人可以拒絕治療，因此試驗(yàn)的實(shí)施具有一定難度。本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2136隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)模式隨機(jī)分組合格的研究對(duì)象NRTC|O||O|D（有效）D（無(wú)效）D（有效）D（無(wú)效）Ne本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2137結(jié)果分析治療試驗(yàn)結(jié)果分析四格表

組別有效無(wú)效合計(jì)試驗(yàn)組abａ＋ｂ 對(duì)照組ｃｄｃ＋ｄ合計(jì)ａ＋ｃｂ＋ｄN(xiāo)本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2138研究實(shí)例比較拜新同及雙氫克尿噻吡嗪對(duì)高血壓高?；颊咝难苁录l(fā)生率和死亡率的影響。試驗(yàn)名稱：以降低高血壓發(fā)病率與死亡率為目標(biāo)的治療方案的比較。研究病種：伴心血管危險(xiǎn)因素的高血壓研究目標(biāo)：本文檔共42頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)8點(diǎn)33分2023/6/2139

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：

1、設(shè)計(jì)方法：前瞻、隨機(jī)、雙盲的大型臨床試驗(yàn)

2、患者例數(shù)：共入選6321名合格病例

3、入選條件：①年齡在50-80歲，血壓≥150/95mmHg,或平均收縮壓≥160mmHg;②至少有1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素(高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病和左室肥厚等);③患者排除標(biāo)準(zhǔn):惡性高血壓、臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭、不穩(wěn)定性胰島素依賴型糖尿病