二結核病診斷治療演示文稿

二結核病診斷治療演示文稿本文檔共97頁；當前第1頁；編輯于星期五\22點14分優(yōu)選二結核病診斷治療本文檔共97頁；當前第2頁；編輯于星期五\22點14分一、發(fā)現(xiàn)對象和方式本文檔共97頁；當前第3頁；編輯于星期五\22點14分（一）肺結核可疑癥狀者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。

新版《指南》同舊版《指南》相比縮短了咳嗽、咳痰等癥狀的時間，由原來的3周縮短到2周。同時也強調(diào)了肺結核的其他常見癥狀。本文檔共97頁；當前第4頁；編輯于星期五\22點14分（二）發(fā)現(xiàn)對象活動性肺結核患者是發(fā)現(xiàn)的對象，其中痰涂片陽性的肺結核患者是發(fā)現(xiàn)的主要對象。同舊版《指南》相比，強調(diào)的發(fā)現(xiàn)對象是所有活動性肺結核患者。本文檔共97頁；當前第5頁；編輯于星期五\22點14分（三）發(fā)現(xiàn)方式肺結核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式有：因癥就診轉診追蹤因癥推薦（集中推薦、日常推薦）接觸者檢查健康檢查（高發(fā)人群、重點人群）其他（如流行病學調(diào)查）同舊版《指南》相比，增加了患者追蹤方式。本文檔共97頁；當前第6頁；編輯于星期五\22點14分二、接診和診斷程序本文檔共97頁；當前第7頁；編輯于星期五\22點14分（一）初診問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區(qū)登記和治療；對推薦或轉診患者：診療經(jīng)過、診斷結果和治療情況，并保存其推薦/轉診單；已在其他地區(qū)登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉入信息，若無轉入信息，與首次登記治療單位聯(lián)系。同舊版《指南》相比，強調(diào)對流動人口結核病人的管理本文檔共97頁；當前第8頁；編輯于星期五\22點14分（一）初診問診了解是因癥就診？轉診？追蹤？因癥推薦？接觸者檢查？健康體檢？其他？本文檔共97頁；當前第9頁；編輯于星期五\22點14分（一）初診問診一般情況（病歷首頁上的內(nèi)容）：姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號、民族、現(xiàn)住址、戶籍住址、已在本轄區(qū)居住的時間、工作單位、電話、家庭年收入、聯(lián)系人姓名、電話（1、2）本文檔共97頁；當前第10頁；編輯于星期五\22點14分初診問病史現(xiàn)病史：本次就診癥狀、出現(xiàn)和持續(xù)時間、診治經(jīng)過。既往史：結核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。HIV患者是否已抗病毒治療。個人史：接觸史（職業(yè)、傳染?。?、不良嗜好?；橐?、月經(jīng)史：注意末次月經(jīng)時間家族史：注意遺傳、傳染病、腫瘤病史本文檔共97頁；當前第11頁；編輯于星期五\22點14分（二）體格檢查一般情況（P、R、BP、T、體重）、胸（胸廓、肺、心）、腹（肝、腎）等檢查：望、觸、叩、聽其他檢查：如淋巴結、杵狀指、皮膚、必要（有助于鑒別）的陽性或陰性體征注意：按系統(tǒng)順序書寫本文檔共97頁；當前第12頁；編輯于星期五\22點14分（三）輔助檢查痰涂片痰培養(yǎng)、藥敏試驗影像學PPD試驗血常規(guī)、尿常規(guī)抗結核抗體、HIV、CD4病理學檢查心電圖本文檔共97頁；當前第13頁；編輯于星期五\22點14分（四）填寫初診患者登記本凡初次就診的患者（包括轉診和轉入患者）要在“初診患者登記本”上登記?！俺踉\患者登記本”由縣（區(qū)）結防機構或定點醫(yī)療單位接診人員填寫。新《指南》引入了“定點醫(yī)院”概念。本文檔共97頁；當前第14頁；編輯于星期五\22點14分舊版:病人登記本本文檔共97頁；當前第15頁；編輯于星期五\22點14分

初診患者登記本日期門診序號姓名性別年齡現(xiàn)住址戶籍類型患者來源因癥就診轉診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他本地外地在本地居住時間本文檔共97頁；當前第16頁；編輯于星期五\22點14分癥狀結核病史胸片痰涂片結果治療處理結核患者登記號轉診單位報告人備注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片來源結果≥2周＜2周有無免費自帶123本文檔共97頁；當前第17頁；編輯于星期五\22點14分（五）痰涂片顯微鏡檢查查痰對象、送痰要求及痰標本要求同舊版《指南》鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點的陽性玻片要由當?shù)乜h級結防機構復核。（四）痰分枝桿菌培養(yǎng)臨床表現(xiàn)或X線檢查懷疑肺結核，但直接涂片檢查結果為陰性的患者，有條件的地區(qū)可以開展痰分枝桿菌培養(yǎng)，進一步明確診斷。本文檔共97頁；當前第18頁；編輯于星期五\22點14分咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查。對醫(yī)療單位轉診者，如有2周以內(nèi)胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。成年人拍胸部正位片一張。0～14歲兒童有肺結核可疑癥狀者、結核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張。同舊《指南》相比：去掉了胸透檢查，明確了2周內(nèi)的新拍胸片為借片的時限、兒童拍胸片規(guī)定。（六）胸部影像學檢查本文檔共97頁；當前第19頁；編輯于星期五\22點14分（七）已確診活動性肺結核檢查治療前檢查除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結核還需進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。治療期間及治療結束時檢查初治肺結核2、5、6月，復治涂陽肺結核2、5、8月痰涂片隨訪檢查;治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭油、肝區(qū)疼痛等肝臟損傷癥狀以及其他不良反應者，進行肝功能等相應檢查;治療后1月查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖各1次觀察不良反應，治療結束進行X線胸片以幫助判定治療效果。本文檔共97頁；當前第20頁；編輯于星期五\22點14分（八）0~14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標本；不能配合的可考慮如：咽拭子、胃液等方式獲取標本；涂片結果陰性患者，有條件的地區(qū)可以開展結核分枝桿菌培養(yǎng)；結核菌素試驗：所有0～14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應進行結核菌素試驗。影像學檢查：涂片陽性或結核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張；涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結核菌素試驗一般陽性或陰性肺結核可疑癥狀者，先進行抗感染治療，抗感染治療癥狀不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張。本文檔共97頁；當前第21頁；編輯于星期五\22點14分三、診斷標準本文檔共97頁；當前第22頁；編輯于星期五\22點14分（一）結核診斷標準及分類1、肺結核診斷標準（WS288－2008）確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例：痰涂片檢查陽性即涂陽肺結核；痰涂片陰性但結核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性即僅培陽肺結核；肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。本文檔共97頁；當前第23頁；編輯于星期五\22點14分凡符合下列三項之一者為確診病例之一涂陽肺結核病例：2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。本文檔共97頁；當前第24頁；編輯于星期五\22點14分凡同時符合下列二項者為確診病例之二僅培陽肺結核病例：痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)加1份痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。本文檔共97頁；當前第25頁；編輯于星期五\22點14分結核診斷標準-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結核）：胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結核可疑癥狀；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和5個單位結核菌素(PPD)試驗強陽性；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和抗結核抗體檢查陽性；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變及肺外組織病理檢查證實為結核病變者；疑似肺結核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。本文檔共97頁；當前第26頁；編輯于星期五\22點14分注：活動性肺結核影像學表現(xiàn)概念符合臨床診斷病例的標準未痰檢肺結核病患者，納入涂陰肺結核治療管理；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變指：與原發(fā)性肺結核、血行播散性肺結核、繼發(fā)性肺結核、結核性胸膜炎任一種肺結核病變影像學表現(xiàn)相符。

本文檔共97頁；當前第27頁；編輯于星期五\22點14分（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：5歲以下兒童：有肺結核可疑癥狀及與涂陽肺結核密切接觸史；或有肺結核可疑癥狀及5單位結核菌素試驗強陽性。胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。本文檔共97頁；當前第28頁；編輯于星期五\22點14分2、結核病分類按照2001年衛(wèi)生部行標，結核病分為以下五類：原發(fā)性肺結核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結核（簡寫為Ⅲ）結核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結核（簡寫為Ⅴ）說明：氣管支氣管結核按Ⅲ型肺結核進行分類。本文檔共97頁；當前第29頁；編輯于星期五\22點14分3、病歷記錄格式

按結核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結核右中涂（-），初治繼發(fā)性肺結核雙上涂（+），復治原發(fā)性肺結核左中（無痰）初治繼發(fā)性肺結核右上（未查）初治結核性胸膜炎左側涂（-）培（-）初治可用簡寫，如Ⅲ上o/上涂（+），復治本文檔共97頁；當前第30頁；編輯于星期五\22點14分血行播散性肺結核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存?。ㄈ缥?、糖尿病等），手術（如肺切除術后、胸廓成型術后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術等順序寫。本文檔共97頁；當前第31頁；編輯于星期五\22點14分（二）涂陰肺結核診斷要點必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會確認；對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療診斷性抗炎治療診斷性抗結核治療可暫不登記到結核病人登記本中。經(jīng)各級各類綜合醫(yī)療單位轉來到位和追蹤到位的“肺結核患者或疑似肺結核患者”，需按照肺結核診斷標準進行檢查和定診。本文檔共97頁；當前第32頁；編輯于星期五\22點14分（三）診斷性抗感染治療適應癥：（1）起病較急，有明顯的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血象檢查有白細胞增多、中性粒細胞占優(yōu)勢及/或核左移；（2）肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉為主；（3）肺內(nèi)空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內(nèi)有液平，且無糖尿病、艾滋病等基礎疾病。本文檔共97頁；當前第33頁；編輯于星期五\22點14分注意事項：（1）經(jīng)驗治療在未獲病原學證據(jù)前，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學特征、實驗室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療；可按社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌選用β-內(nèi)酰胺類、新大環(huán)內(nèi)酯類進行抗感染治療，一般治療2周；不應選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結核活性的藥物。本文檔共97頁；當前第34頁；編輯于星期五\22點14分（2）根據(jù)感染病原和藥敏結果治療在得到感染病原和藥敏結果后，應參考先前的治療效果，繼續(xù)應用或換用敏感藥物。（3）抗感染用藥注意事項選藥要有明確的指針,不僅要有適應證,還要詳細詢問其他病史及藥物過敏史，以排除禁忌癥；要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯(lián)合用藥時要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應。本文檔共97頁；當前第35頁；編輯于星期五\22點14分（四）診斷性抗結核治療適應癥：（1）臨床表現(xiàn)、影像學變化及其他檢查結果證明有活動性病變者；（2）診斷性抗感染治療無效及/或其他檢查基本上可除外非結核感染性疾??；（3）具有并發(fā)活動性肺外結核病的證據(jù)；（4）對診斷性抗結核治療無禁忌癥。本文檔共97頁；當前第36頁；編輯于星期五\22點14分注意事項：（1）推薦使用初治活動性肺結核治療方案，治療1-2月；（2）化療方案中最好不含對其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導作出錯誤結論；（3）診斷性治療期間進行動態(tài)觀察，包括不良反應等；（4）治療過程中繼續(xù)尋找診斷證據(jù)，除外其他可能性疾??；（5）對診斷性抗結核治療的結果判定宜客觀、全面綜合分析。本文檔共97頁；當前第37頁；編輯于星期五\22點14分（五）結核性胸膜炎診斷要點1、胸水查到結核菌或胸膜活檢病理學檢查發(fā)現(xiàn)結核病變可確診2、臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液3、具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時符合以下輔助指標中一項及以上者可診斷結核性干性或滲出性胸膜炎：結核菌素（PPD,5μ）皮膚試驗反應≥15mm血清抗結核抗體陽性肺外組織病理檢查證實為結核病變胸水常規(guī)及生化檢查符合結核性滲出液改變本文檔共97頁；當前第38頁；編輯于星期五\22點14分年齡≧15歲肺結核患者檢查及診斷流程病變無改善病變明顯吸收2個及以上涂片陽性1個涂片陽性+胸片有活動性病變1個涂片陽性+1份培養(yǎng)陽性痰培養(yǎng)陽性+胸片有活動性病變肺部病變標本病理學診斷結核所有涂片陰性+胸片有活動性病變抗感染治療（不使用有抗結核活性的藥）痰涂片顯微鏡檢查+X線胸片檢查+…再查痰：陰性+臨床癥狀（聯(lián)合病案討論診斷小組復核）診斷肺結核排除肺結核

排除肺結核不能確診進一步檢查肺結核可疑癥狀者本文檔共97頁；當前第39頁；編輯于星期五\22點14分（六）耐多藥肺結核診斷耐多藥肺結核是指肺結核患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結核可疑者包括：1.慢性患者（經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結核患者）2.與耐多藥肺結核病患者有密切接觸史的涂陽患者3.復治涂陽患者（包括復治失敗患者）4.治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等本文檔共97頁；當前第40頁；編輯于星期五\22點14分篩查：是對痰培養(yǎng)陽性患者的培養(yǎng)物進行菌種鑒定和結核分枝桿菌藥物敏感試驗。確診：經(jīng)地市級專家技術診斷小組討論確診，制訂治療方案，推薦使用標準化療方案。特殊情況可用個體化方案，至少包括4種有效藥物。管理：必須是全程直面下督導治療。本文檔共97頁；當前第41頁；編輯于星期五\22點14分（七）艾滋病合并結核病患者的診斷1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中發(fā)現(xiàn)結核患者艾滋病防治機構應通過問診，對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常規(guī)進行結核病可疑癥狀問卷篩查；篩查發(fā)現(xiàn)的結核病可疑癥狀者應進一步接受結核病診斷檢查（胸片、痰檢、PPD試驗），并明確診斷。有條件的單位應對痰涂片檢查陰性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者進行痰培養(yǎng)檢查，且最好采用液體培養(yǎng)。本文檔共97頁；當前第42頁；編輯于星期五\22點14分2．在結核患病者中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地區(qū)，應動員新登記的結核患者接受免費HIV抗體檢測，并作為常規(guī)檢測項目。HIV抗體檢測實驗室將按照《全國艾滋病檢測技術規(guī)范》進行檢測。對HIV抗體檢測結果為陰性的結核患者，結防機構工作人員應在患者復診時告知其HIV抗體檢測結果，并提供檢測后咨詢；對HIV抗體檢測結果為陽性的結核患者，結防機構工作人員應立即聯(lián)系患者復診，并安排艾滋病自愿咨詢檢測門診的咨詢員向患者提供檢測后咨詢。本文檔共97頁；當前第43頁；編輯于星期五\22點14分四、肺結核患者

病案記錄，聯(lián)系卡及登記本本文檔共97頁；當前第44頁；編輯于星期五\22點14分（一）病案記錄對登記治療的活動性肺結核患者、結核性胸膜炎患者和其他肺外結核的患者，應按本《指南》肺結核患者病案記錄的內(nèi)容和要求進行病案記錄；對只報告而未在結防機構進行治療管理的肺外結核，只填寫病案首頁的主要內(nèi)容，包括姓名、性別、出生日期、職業(yè)、登記號、身份證號、民族和現(xiàn)住址等。本文檔共97頁；當前第45頁；編輯于星期五\22點14分本文檔共97頁；當前第46頁；編輯于星期五\22點14分本文檔共97頁；當前第47頁；編輯于星期五\22點14分本文檔共97頁；當前第48頁；編輯于星期五\22點14分本文檔共97頁；當前第49頁；編輯于星期五\22點14分本文檔共97頁；當前第50頁；編輯于星期五\22點14分本文檔共97頁；當前第51頁；編輯于星期五\22點14分本文檔共97頁；當前第52頁；編輯于星期五\22點14分病案記錄的書寫要求：1、及時、真實、詳細、不應有空項2、復診記錄：患者每次就診均應有病程記錄：就診日期、上次就診至本次就診情況（用藥情況？不良反應？停藥原因？癥狀改善？病情變化？化驗檢查結果？取藥？）、必要的體格檢查、診斷、處理意見、醫(yī)師簽全名3、化驗單應按時間順序粘貼，異?；灲Y果，在化驗單左上用紅筆標注：檢查日期、異常結果，如：2008年10月5日痰涂片3+本文檔共97頁；當前第53頁；編輯于星期五\22點14分注意病歷是最基礎的數(shù)據(jù)，反應了患者的病情，體現(xiàn)了專業(yè)技術、醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，為醫(yī)療、科研教學提供依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量控制的依據(jù)，是法律證據(jù)之一，是支付醫(yī)療費用的重要憑證。對診斷、結核病的分類、用藥至關重要。病歷書寫仍然是軟肋，應實事求是、嚴肅認真、高度負責的態(tài)度來完成。本文檔共97頁；當前第54頁；編輯于星期五\22點14分本文檔共97頁；當前第55頁；編輯于星期五\22點14分（二）填寫聯(lián)系卡患者姓名：

行政區(qū)劃代碼+登記號：登記單位（結防機構）：登記單位地址：聯(lián)系人：電話：戶籍所在地結防機構地址：電話：本文檔共97頁；當前第56頁；編輯于星期五\22點14分（二）聯(lián)系卡的填寫-2就診日期預約查痰日期預約取藥日期本文檔共97頁；當前第57頁；編輯于星期五\22點14分（三）結核病登記本登記日期登記號姓名性別年齡職業(yè)現(xiàn)住址戶籍類型診斷分類本地戶籍外地戶籍（月）

在本地居住時間

本文檔共97頁；當前第58頁；編輯于星期五\22點14分結核病患者登記本

-2治療分類登記分類本次始治日期化療方案初治復治新患者復發(fā)返回初治失敗其他

本文檔共97頁；當前第59頁；編輯于星期五\22點14分結核病患者登記本

-3痰菌檢查（上空填結果、下空填檢查號）實際化療管理方式治療前治療后的X月末涂片全程督導強化期督導全程管理自服藥涂片培養(yǎng)藥敏235678910HSRE本文檔共97頁；當前第60頁；編輯于星期五\22點14分結核病患者登記本

-4停止治療和拒治日期及原因HIV檢測系統(tǒng)管理（是/否）備注治愈完成療程死亡失敗丟失其他結核非結核不良反應診斷變更拒治轉入耐多藥治療本文檔共97頁；當前第61頁；編輯于星期五\22點14分第四章肺結核的化學治療《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》培訓本文檔共97頁；當前第62頁；編輯于星期五\22點14分治療對象治療方式藥物種類、劑量、用法、不良反應化療方案本文檔共97頁；當前第63頁；編輯于星期五\22點14分治療對象（同02版）

凡確診為活動性肺結核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性患者是化療的主要對象，尤以新涂陽患者為重點。

本文檔共97頁；當前第64頁；編輯于星期五\22點14分免費化療對象（有改變）新版1、初治活動性肺結核患者。2、復治涂陽肺結核患者。舊版1、初治涂陽病人。2、重癥初治涂陰病人。3、復治涂陽病人。本文檔共97頁；當前第65頁；編輯于星期五\22點14分治療方式（同02版）肺結核患者以不住院化療為主。對少數(shù)危急、重癥肺結核患者，伴有嚴重合并癥或并發(fā)癥的肺結核患者，以及抗結核藥物過敏或有嚴重不良反應的患者，可住院治療?；颊叱鲈汉髴D至結防機構或定點醫(yī)院繼續(xù)實施嚴格的治療管理，直至療程結束。本文檔共97頁；當前第66頁；編輯于星期五\22點14分藥物種類（新加利福噴?。?8版異煙肼利福平利福噴丁吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素02版異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素本文檔共97頁；當前第67頁；編輯于星期五\22點14分藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg異煙肼0.30.310～150.6(02版0.5)0.6鏈霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6利福噴丁---0.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0本文檔共97頁；當前第68頁；編輯于星期五\22點14分關于利福噴丁利福噴丁(RFT)1976年由意大利研發(fā)，1987年引進中國。優(yōu)勢:長效，不良反應小于利福平用法及用量:每周1次，每次600mg,頓服或每周2次，每次450mg,頓服兒童用量酌減制劑:膠囊0.15g(150mg)片劑0.15g(150mg)本文檔共97頁；當前第69頁；編輯于星期五\22點14分抗結核藥物不良反應藥名主要不良反應罕見不良反應異煙肼肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關節(jié)痛、粒細胞缺乏癥，類狼瘡反應、皮疹、急性精神病鏈霉素聽力障礙、眩暈、過敏反應皮疹、腎功能障礙利福平利福噴丁肝毒性、胃腸反應、過敏反應急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感樣綜合癥”、偽膜性結腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血乙胺丁醇視力障礙、視野縮小皮疹、關節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應、痛風樣關節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細胞貧血本文檔共97頁；當前第70頁；編輯于星期五\22點14分不良反應處理原則（基本同02版）

1、化療前，要了解既往病史及用藥史；2、向患者說明可能出現(xiàn)的不良反應；3、口服抗結核藥物應晨間空腹頓服，如患者對藥物耐受性較差，可由縣（區(qū)）結防機構醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為飯后服用、睡前服用或分服。4、輕微不良反應，例如胃腸道反應、關節(jié)痛等，可在醫(yī)生的觀察指導下繼續(xù)用藥。5、如不良反應較重，應及時報告縣（區(qū)）結防機構，并囑患者到結防機構就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應的藥物。但不得自行任意更改化療方案。6、如發(fā)生嚴重不良反應，應立即停藥，并囑患者到醫(yī)療機構診治，同時按照藥品不良反應報告規(guī)范進行報告。本文檔共97頁；當前第71頁；編輯于星期五\22點14分化療方案（與02版不同）

新版初治活動性肺結核方案復治涂陽肺結核方案結核性胸膜炎方案中斷治療或返回患者的治療

?初治活動性肺結核患者（包括結核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療

?復治涂陽肺結核患者中斷治療后的繼續(xù)治療

舊版初治涂陽方案復治涂陽方案初治涂陰方案復治涂陰方案（08版已取消）中斷治療或返回病人的治療

?初治涂陽病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療?復治涂陽病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療?涂陰病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療本文檔共97頁；當前第72頁；編輯于星期五\22點14分化療方案

1、新涂陽和新涂陰肺結核（主要改變:新涂陽和新涂陰用同樣方案;可選用每日方案）2H3R3Z3E3/4H3R32HRZE/4HR2、復治方案（主要改變：可選用每日方案）

2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案（主要改變：新方案，且可選用每日方案）

2HRZE/10HRE2H3R3Z3E3/10H3R3E3本文檔共97頁；當前第73頁；編輯于星期五\22點14分關于結核性胸膜炎化療方案－般同活動性肺結核方案,以6個月為宜。必要時抽胸水及使用皮質(zhì)激素。12個月方案的理由:部分病例由血行播散肺結核引起，臨床上難從定奪其發(fā)生的可能機制，故用12個月方案。本文檔共97頁；當前第74頁；編輯于星期五\22點14分治療方案及其調(diào)整規(guī)律1、初治為6個月方案，復治為8個月方案，胸膜炎為10個月方案；初治方案及胸膜炎方案中沒有鏈霉素。2、初治方案的繼續(xù)期為2藥，復治方案及胸膜炎方案的繼續(xù)期為3藥；3、復治方案中，如果不能用鏈霉素，則延長1個月強化期；4、初治失敗的情況：①初治涂陽者第5個月末仍痰菌陽性；②初治涂陰2、5、6月末任何1次復查痰菌轉陽；5、初治判斷為治療失敗者，啟用復治方案；復治判斷為治療失敗者，不再進行免費治療；6、不論初治、復治，強化期治療結束時，如果痰菌不陰轉，均延長1個月強化期治療，且在強化期結束時查痰；7、必須查痰的月份：2個月末、5個月末、6/8-10個月末（療程結束時）；增加查痰的月份：3個月末（凡2個月末痰菌陽性者）。本文檔共97頁；當前第75頁；編輯于星期五\22點14分本文檔共97頁；當前第76頁；編輯于星期五\22點14分中斷治療或返回患者的治療1、初治活動性肺結核患者（包括結核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療中斷治療＜2個月的初治活動性肺結核病例的治療治療長度中斷治療長度是否需做涂片檢查涂片結果方案選擇＜1個月＜2周否繼續(xù)原始初治方案*2～8周否重新開始初治方案**1～2個月＜2周否繼續(xù)原始初治方案2～8周是涂（+）原初治方案增加一個月強化期涂（-）繼續(xù)原始初治方案＞2個月＜2周否繼續(xù)原始初治方案2～8周是涂（+）開始復治涂陽方案涂（-）繼續(xù)原始初治方案本文檔共97頁；當前第77頁；編輯于星期五\22點14分復治涂陽肺結核患者中斷治療后的繼續(xù)治療中斷治療＜2個月的復治涂陽病例的治療治療長度中斷治療長度是否需做涂片檢查涂片結果方案選擇＜1個月＜2周否繼續(xù)復治涂陽方案*2～8周否重新開始復治涂陽方案1～2個月＜2周否繼續(xù)復治涂陽方案2～8周是涂（+）原復治涂陽方案增加一個月強化期涂（-）繼續(xù)復治涂陽方案＞2個月＜2周否繼續(xù)復治涂陽方案2～8周是涂（+）重新開始復治涂陽方案涂（-）繼續(xù)復治涂陽方案本文檔共97頁；當前第78頁；編輯于星期五\22點14分臨床路徑概念Wikipedia(維基百科）：建立在循證基礎上、針對特定疾病治療管理的多學科手段。針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序。以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。本文檔共97頁；當前第79頁；編輯于星期五\22點14分特征與目的針對醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療過程減少醫(yī)療差異降低醫(yī)療成本本文檔共97頁；當前第80頁；編輯于星期五\22點14分2012年1月：醫(yī)政司下發(fā)四個路徑

初治菌陽肺結核復治肺結核耐多藥肺結核門診診療規(guī)范本文檔共97頁；當前第81頁；編輯于星期五\22點14分結核病臨床路徑解讀《初治》、《復治》、《耐多藥》：針對住院患者《門診診療規(guī)范》：針對門診患者本文檔共97頁；當前第82頁；編輯于星期五\22點14分住院時間參照醫(yī)療機構住院要求以及結核病實際情況初治：21-28天；復治：28-35天；耐多藥：42-56天本文檔共97頁；當前第83頁；編輯于星期五\22點14分必須檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應蛋白）、血尿酸；痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；視力及視野檢測；心電圖；胸片；腹部超聲檢查；促甲狀腺激素；（耐多藥）本文檔共97頁；當前第84頁；編輯于星期五\22點14分選作檢查項目強調(diào)適應證抗結核藥物敏感試驗及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者選做）；支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤患者）；胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；尿妊娠試驗（育齡期婦女）；細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；痰查癌細胞、血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。本文檔共97頁；當前第85頁；編輯于星期五\22點14分治療方案與國家規(guī)劃相適應：初治：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3復治：2SHRZE/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE耐多藥：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto本文檔共97頁；當前第86頁；編輯于星期五\22點14分特殊情況下治療方案的靈活性復治：若患者既往多次抗結核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結核藥物制訂經(jīng)驗性治療方案。