廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條為加強(qiáng)我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，依據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部委(局)《關(guān)于印發(fā)〈加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見〉的通知》(勞社部〔1999〕23號(hào))和《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行方法》(廣州市人民政府令第17號(hào))，制定本方法。

其次條我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，適用本方法。

第三條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)(以下統(tǒng)稱"三個(gè)名目')以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療費(fèi)用)，屬下列醫(yī)療保險(xiǎn)金及參保人支付的，按本方法結(jié)算：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金;

(二)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金;

(三)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金;

(四)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金;

(五)參保人按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)。

第四條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算實(shí)行二級(jí)審核制度。初審醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申報(bào)，每月提出初審意見報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);辦理有關(guān)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷，并每月匯總報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備查。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)匯總審核經(jīng)初審的醫(yī)療費(fèi)用，并作出復(fù)審結(jié)算打算;對(duì)零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽查復(fù)核。(在初審醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未成立期間，暫由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代行初審職責(zé))。

經(jīng)復(fù)審結(jié)算核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付。

第五條基本醫(yī)療費(fèi)用按以下方式結(jié)算：

(一)一般門(急)診及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算;

(二)住院基本醫(yī)療費(fèi)用，按年度住院人次或住院床日平均費(fèi)用定額結(jié)算;

(三)部分指定病種或治療項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用，按人次、年(月)度平均費(fèi)用定額或周期限額結(jié)算;

(四)我市規(guī)定的其他方式結(jié)算。

第六條平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是指對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人在院內(nèi)各科室就醫(yī)發(fā)生的總額醫(yī)療費(fèi)，用住院或指定病種(項(xiàng)目)人次、床日等指標(biāo)進(jìn)行總體衡量平均后，由勞動(dòng)保障部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商確定的一個(gè)平均結(jié)算費(fèi)用限額值。

第七條平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用范圍。

(一)住院人次或住院床日平均費(fèi)用定額結(jié)算方式的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，只包含基本醫(yī)療費(fèi)用，但不含"三個(gè)名目'規(guī)定應(yīng)由個(gè)人先自付(乙類)的費(fèi)用(以下統(tǒng)稱定額結(jié)算費(fèi)用)。

(二)指定病種或治療項(xiàng)目平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，包含診治該病種或治療項(xiàng)目及相關(guān)并發(fā)癥、合并癥所發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用，詳細(xì)結(jié)算方法由勞動(dòng)保障部門依據(jù)所定病種或治療項(xiàng)目的特征另行確定。

第八條定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定。

(一)住院人次、住院床日平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定。

1.以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年參保病人實(shí)際發(fā)生的住院人次平均定額結(jié)算費(fèi)用(剔除超上年度平均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)4倍以上部分，下同)為基礎(chǔ)，參考全市同級(jí)別、同類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期參保病人實(shí)際發(fā)生的住院人次平均"定額結(jié)算費(fèi)用'(以下簡(jiǎn)稱平均水平)。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均定額結(jié)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)高(或低)于同級(jí)別、同類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際標(biāo)精確?????定，但最高不高于平均水平的115%，最低不低于平均水平的70%。

2.剔除不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

3.參考物價(jià)指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療成本的變動(dòng)狀況。

(二)指定病種或治療項(xiàng)目平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定。

1.由市勞動(dòng)保障部門參考定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年該病種或治療項(xiàng)目參保病人的醫(yī)療費(fèi)用狀況，剔除不合理的醫(yī)療費(fèi)用，擬定所定病種或治療項(xiàng)目的最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

2.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在以上標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，申報(bào)本院的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障部門組織醫(yī)藥專家評(píng)審，擇優(yōu)確定指定病種或治療項(xiàng)目的`定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格及其相應(yīng)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

3.未取得指定病種或治療項(xiàng)目資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)參保人開展所指定病種或治療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付及報(bào)銷。

4.指定病種或治療項(xiàng)目平均費(fèi)用定額結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全院年度平均費(fèi)用定額結(jié)算范圍。

(三)在一級(jí)或基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目或按服務(wù)單元平均費(fèi)用方式結(jié)算，但按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算的人次平均費(fèi)用不得超過一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的平均水平。

第九條大額醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方法。

年度清算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用中，單次(住院或療程)定額結(jié)算費(fèi)用超過本院年度平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家對(duì)該病例進(jìn)行審核，經(jīng)審核確屬合理的定額結(jié)算費(fèi)用，超出4倍部分不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度的平均費(fèi)用定額結(jié)算范圍，依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)金結(jié)余狀況賜予支付;屬于不合理的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付。

第十條平均費(fèi)用定額結(jié)算以醫(yī)療保險(xiǎn)年度為1個(gè)結(jié)算周期。醫(yī)療保險(xiǎn)年度(以下簡(jiǎn)稱年度)從每年7月起至次年6月止。每月26日至次月25日為1個(gè)月度費(fèi)用周期。

同一年度內(nèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整。每年6月由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依據(jù)本方法有關(guān)規(guī)定，重新確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年度的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第十一條各類結(jié)算方式均執(zhí)行物價(jià)部門制定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得超過物價(jià)部門規(guī)定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)的最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條建立定期通報(bào)制度。

為了促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間"公開、公正、公正'的競(jìng)爭(zhēng)，由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)參保人員在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用狀況，定期在新聞媒體上公布，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。

第十三條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，按"月度結(jié)算，年度清算'的方法與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月10日前將上月收治參保人發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用(包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用和個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，以下簡(jiǎn)稱總醫(yī)療費(fèi)用)進(jìn)行匯總，報(bào)送結(jié)算表及其他規(guī)定的資料，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)月度結(jié)算。

第十四條初審醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療總費(fèi)用月度結(jié)算申報(bào)資料后，依據(jù)有關(guān)規(guī)定在10個(gè)工作日內(nèi)完成初審，并將初審意見和有關(guān)資料送市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。

第十五條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于接到初審意見后的10個(gè)工作日內(nèi)，依據(jù)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)規(guī)定，對(duì)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用分別作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核打算。

復(fù)審認(rèn)定暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并說明緣由，從簽發(fā)之日起暫緩支付的最長(zhǎng)期限為60天。在暫緩支付期間，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)該部分醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重審。重審認(rèn)定準(zhǔn)予支付的費(fèi)用，按規(guī)定結(jié)算后撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);認(rèn)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第十六條當(dāng)年7月至次年5月對(duì)復(fù)審準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按月度結(jié)算核準(zhǔn)金額撥付各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);每年6月，經(jīng)核準(zhǔn)的當(dāng)月醫(yī)療費(fèi)用，待年度考核后，與年度清算審核費(fèi)用一并支付。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年7月底前將上年度發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用匯總，報(bào)送清算申報(bào)表及其他規(guī)定資料，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)年度清算。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算申報(bào)資料后，40個(gè)工作日內(nèi)完成年度考核與清算。

年度考核包括考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和履行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議狀況，詳細(xì)方法另行制定。

第十八條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)月度結(jié)算準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，在作出審核打算后5個(gè)工作日內(nèi)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付。年度清算核準(zhǔn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，在作出審核打算后10個(gè)工作日內(nèi)撥付。

第十九條月度結(jié)算時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算的住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的部分，每一住院人次、定額結(jié)算費(fèi)用不高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付;高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分暫不支付，留待年度末一并清算。

其次十條年度清算時(shí)，年度平均定額結(jié)算費(fèi)用低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)90%的，按實(shí)際發(fā)生的定額結(jié)算費(fèi)用清算;年度平均定額結(jié)算費(fèi)用高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)90%(含90%)的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)清算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因擔(dān)當(dāng)大批量的危重病人救治任務(wù)等特別狀況，消失醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加造成超定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，其超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門，并組織醫(yī)藥專家共同討論處理。

其次十一條屬個(gè)人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)帳付清。

其次十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)和公開透亮?????的基本醫(yī)療服務(wù)原則;嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行出入院標(biāo)準(zhǔn);不得以重復(fù)入院的方法增加結(jié)算的住院人次數(shù);不得推諉醫(yī)療費(fèi)用超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的病人;不得將應(yīng)在平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用改在一般門診結(jié)算，損害參保人的利益。

其次十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，要加強(qiáng)審查，嚴(yán)防發(fā)生"大額處方'、不合理檢查等過度利用醫(yī)療服務(wù)行為。

其次十四條在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或設(shè)家庭病床治療的參保人，其連續(xù)治療(或設(shè)床)時(shí)間每90天按1個(gè)住院人次計(jì)算;精神病、結(jié)核病參保人，其連續(xù)住院時(shí)間每180天按1個(gè)住院人次計(jì)算。每個(gè)住院人次需支付1次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

其次十五條患有按平均住院人次醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算或按病種醫(yī)療費(fèi)平均費(fèi)用定額結(jié)算疾病的參保人，出院后15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只按1個(gè)住院人次標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

前款參保人在出院后15日內(nèi)，因同一疾病復(fù)發(fā)需再次住院的，經(jīng)同肯定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，其醫(yī)療費(fèi)用另按1個(gè)住院人次結(jié)算。

其次十六條參保人在住院期間轉(zhuǎn)院治療的，其起付標(biāo)準(zhǔn)按1次住院處理。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額;低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用。

在轉(zhuǎn)出(入)醫(yī)院所發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的70%(含70%)的，可按1個(gè)住院人次結(jié)算;低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%的，可各按以服務(wù)項(xiàng)目方式計(jì)算的實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。