醫(yī)院科室質(zhì)控記錄模板教學(xué)教材

學(xué)習(xí)-----好資料********醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)記錄手冊(cè)科 室______________年 度______________******醫(yī)療質(zhì)量管理科編印精檔學(xué)習(xí)-----好資料錄1.**********重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)分解2.**********質(zhì)量與安全指標(biāo)體系3.科室質(zhì)控小組職責(zé)與工作制度4.質(zhì)量管理小組名單5.**********科室住院診療分組管理制度及名單6.年度科室質(zhì)控工作計(jì)劃7.醫(yī)療質(zhì)量自查記錄7.1病歷自查記錄（每月一次）7.2核心制度落實(shí)自查記錄（每月一個(gè)重點(diǎn)）7.3診療技術(shù)操作常規(guī)及住院診療等項(xiàng)目檢查記錄（每季度一次）8.科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情計(jì)9.科室質(zhì)量與安會(huì)議記錄10.科室季度醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄11.年度工作總結(jié)精檔手12學(xué)習(xí)-----好資料手12****重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手指標(biāo)解科室臟科管化科

測(cè)重疾病重3 竭重1 性梗 手7重2充性心衰重5 成）重5消道出血重6急胰腺炎重91 并癥

點(diǎn)術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療分科吸科經(jīng)科瘤科

重92重93重7重8重31重32重8

并癥制尿并癥細(xì)性肺炎肺腫出血梗死腫持療經(jīng)科重4 腦傷 手8 腦術(shù)骨科

重6累計(jì)個(gè)傷手1重93 截術(shù)手術(shù)3

髖.膝換切術(shù)重0 節(jié)甲腺腫 手5 腹腔囊術(shù)重1

闌漫膜及腫

腺術(shù)重6急胰腺炎手14重7腫療手15普外科 手181手185手186手187手188

切術(shù)直切除術(shù)甲狀合術(shù)、，切術(shù)、除術(shù)結(jié)腸切治術(shù)術(shù)腺科重17 后療

手18 腺術(shù)手189腺術(shù)乳腺癌保留乳房術(shù)手4 食切除術(shù)手13 切術(shù)腺科 手183全術(shù)鏡除術(shù)手184管食上術(shù)手9科

子切除術(shù)手13雙側(cè)卵-術(shù)精檔學(xué)習(xí)-----好資料科

手14子術(shù)手15淋術(shù)手10 產(chǎn)手11 道娩**********量與安全指標(biāo)體系序號(hào)質(zhì)量與全管指標(biāo)1平均住院日2擇期手術(shù)患者術(shù)日3入率4手后合率5病要合率6急癥功率7清口合率8住院歷格率9不事報(bào)率0院會(huì)位間11治愈好轉(zhuǎn)率12麻醉死亡率13藥手殊療率14術(shù)討率15法定傳染病報(bào)告率16醫(yī)率7急物完率18急時(shí)間20門(mén)書(shū)格率1抗療生檢率2開(kāi)展成分輸血比例3用血適應(yīng)證合格率24輸血前檢測(cè)率、輸血治率25術(shù)率26手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率、術(shù)率27不率28員安曉率9符床患組率0入組完成率31上率32出規(guī)范33知簽容格率34手體送率35符血中率

目標(biāo)≤2天天％9％1%8％％≥9（級(jí)）9％≤0鐘≥0％≤0％1%1%1%％1%≤2時(shí)％%%1%1%1%1%1%%%≥0%1%1%1%1%%精檔學(xué)習(xí)-----好資料6急設(shè)技合率 1%37術(shù)診訪(fǎng)率%8病在2工達(dá)，7工日10%39員法率 1%科室質(zhì)控小組職責(zé)1科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師護(hù)士等相關(guān)人3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。科室質(zhì)量與安全管理小組名單姓名 職務(wù) 職責(zé)組長(zhǎng)副組長(zhǎng)組員精檔學(xué)習(xí)-料：）*********科室住院診療分組管理制度1、科室診療小組由組長(zhǎng)及各級(jí)醫(yī)師組成，具體根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)分，每組人員能三級(jí)醫(yī)師查房。2、科室診療小組組長(zhǎng)須由主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任確保醫(yī)療質(zhì)量與安全診療小組確立后療組織工作規(guī)范，有序。3、診療小組必須對(duì)該小組分管患者的所有診療工作負(fù)責(zé)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和診療制。4、科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月對(duì)各個(gè)診療小組的工作進(jìn)行考核，與該組的績(jī)效考核掛鉤做好相關(guān)記錄。科室診療小組職責(zé)1、科室診療小組由組長(zhǎng)及各級(jí)醫(yī)師組成，能夠滿(mǎn)足三級(jí)醫(yī)師查交接班、記錄等相關(guān)醫(yī)療的書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)防醫(yī)故。2、完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評(píng)估本組每一例病員的病情及療效查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。3少2療精檔學(xué)習(xí)-料組長(zhǎng)48小時(shí)內(nèi)必須查房一次；疑難重癥患者隨時(shí)查房。4、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作和。5、對(duì)本組疑難或危重病例、擇期手術(shù)病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)科主任提出會(huì)診申請(qǐng)或組織科內(nèi)討論安排人員做好記錄。6、做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報(bào)告科主任，并積極處理，事態(tài)擴(kuò)大。7、完成病歷的質(zhì)量控制。及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書(shū)寫(xiě)，及時(shí)審歷>90%處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保處方合格率達(dá)99%。8、積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)達(dá)80%以；上下不斷提高本療小組療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)劃、科研工作，應(yīng)的專(zhuān)題講座。9、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)農(nóng)保政策，合理用藥、合理使用抗生素，努力降低藥品比例，提高基本藥用比例。10、服從院領(lǐng)導(dǎo)及科主，參加值班、門(mén)診、會(huì)診、出診。按要求做好各項(xiàng)保健工作和臨時(shí)。附表：科主任 姓名 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)電話(huà) 分管床位診療組長(zhǎng)1組員組員診療組長(zhǎng)2組員精檔學(xué)習(xí)-----好資料組員備注（人員變動(dòng)后調(diào)整）備注（人員變動(dòng)后調(diào)整）年度科室質(zhì)控工作計(jì)劃1.一月份2.二月份3.三月份4.四月份5.五月份6.六月份7.七月份8.八月份9.九月份10.十月份11.十一月份12.十二月份年度質(zhì)量與安全教育計(jì)劃1.一月份 7.七月份2.二月份 8.八月份3.三月份 9.九月份4.四月份 10.十月份精檔學(xué)習(xí)-----好資料5.五月份 11.十一月份6.六月份 12.十二月份月科室自查記錄缺陷病歷記錄表：案號(hào) 任師 在題月科室核心制度落實(shí)自查記錄度 實(shí)況 制度 實(shí)況診度查度疑難危重病歷討論制度管度交班制度首負(fù)責(zé)制

論度溝度范度理度討度上度改進(jìn)措施：精檔學(xué)習(xí)-料價(jià)：月住院診療、診療操作常規(guī)科室錄檢查要求：每月2-3項(xiàng)，一季度一個(gè)循環(huán)或每月各項(xiàng)均進(jìn)行檢查款..3臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。4．51．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為病估。..1院量。

查法 在題通過(guò)檢查病歷督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指工。查看病歷，檢查病情評(píng)估執(zhí)行情況及是否具備法定資質(zhì)；檢查病歷中三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況；治療組長(zhǎng)對(duì)危急重癥病人應(yīng)在24查見(jiàn)；4..2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)與。4．56．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄容持致。4．62．1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。

查院歷：1情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括。2分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分整和。3大變更由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核。4者時(shí)院。檢查病歷：.患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。.患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提應(yīng)。2根術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（3）術(shù)前準(zhǔn)備（4）臨床診斷、擬施行的手。精檔學(xué)習(xí)-----好資料4．62．2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療或。

（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。查看病歷：為每位手術(shù)患者制訂手療或。2包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、。3手準(zhǔn)。4．66．1 1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后4內(nèi)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。

完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一寫(xiě)刀。2術(shù)記。3。：：月份科室相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出數(shù) 危數(shù) 重?cái)?shù)手?jǐn)?shù) 重例數(shù) 輸數(shù)非手 搶數(shù) 死數(shù)術(shù)數(shù)病論 手例數(shù) 手染例數(shù)