高血壓患者他汀治療的臨床思考

高血壓患者他汀治療的臨床思考ASCVD已成為中國目前最主要的疾病負(fù)擔(dān)YangG,etal.Lancet.

2021Jun8;381(9882):1987-2021.卒中和缺血性心臟病已經(jīng)成為中國最首要的兩個(gè)死因1.下呼吸道感染2.卒中3.COPD4.先天性異常

5.溺水6.新生兒腦病7.局部缺血性心臟病8.自殘9.早產(chǎn)并發(fā)癥10.交通事故傷害1.卒中2.局部缺血性心臟病3.COPD4.交通事故傷害5.肺癌6.肝癌7.胃癌8.自殘9.下呼吸道感染10.食道癌19902021disorderdisorder2002年調(diào)查高血壓和高膽固醇是

血管性疾病死亡的主要危險(xiǎn)因素DALY：傷殘調(diào)整生命年飲酒高血壓吸煙肥胖高膽固醇水果蔬菜攝入量低運(yùn)動(dòng)不足Lancet2002.360:1347-1360興旺地區(qū)飲酒高血壓吸煙肥胖高膽固醇水果蔬菜攝入量低對(duì)DALY的貢獻(xiàn)不發(fā)達(dá)地區(qū)WHO、世界銀行及美國哈佛大學(xué)聯(lián)合開展的全球疾病負(fù)擔(dān)系列研究，納入非洲、美洲、歐洲、南亞、西太平洋(包括中國)、地中海東部6個(gè)區(qū)域、100多個(gè)國家。對(duì)DALY的奉獻(xiàn)

CHDevents

Strokes Noof Noof Relativerisk Relativerisk Noof Noof Relativerisk Relativerisktrials events[95%CI][95%CI]trials events [95%CI][95%CI]Bloodpressuredifferencetrials Nohistoryofvasculardisease 26 3429 0.79(0.72to0.86) 25 2843 0.54(0.45to0.65)Historyofcoronaryheartdisease 37 5815 0.76(0.68to0.86) 12 984 0.65(0.53to0.80)Historyofstroke 13 567 0.79(0.62to1.00) 13 1593 0.66(0.56to0.79)Alltrials 71 9811 0.78(0.73to0.83) 45 5420 0.59(0.52to0.67)Cohortstudies 61 10450 0.75(0.73to0.77) 61 2939 0.64(0.62to0.66)0.50.711.420.50.711.420.50.711.42TreatmentbetterPlacebobetterPlacebobetterTreatmentbetter

高血壓降壓治療顯著減少CV終點(diǎn)事件

147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析LawMR,etal.BMJ.2021;338:b1665Forreductionof10mmHgSBPand/or5mmHgDBP1994年薈萃分析2021年薈萃分析CollinsandPeto,1994BMJ2021;338:b166515年探索：

降壓卒中獲益顯著，冠心病獲益缺乏降壓過低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生，主要是冠脈事件增加ACCOMPLISH：到達(dá)的SBP分類與主要預(yù)后的關(guān)系SBP分類(mmHg)所有卒中事件所有心梗事件事件數(shù)/1000患者-年事件數(shù)/1000患者-年高血壓的背后是動(dòng)脈粥樣硬化，降壓不是唯一目標(biāo)1,5672,3822,2264,0699,098ASCOT：高血壓患者抗AS治療的循證根底

十年前已給了明確的答案歐洲最大規(guī)模的高血壓研究

研究者獨(dú)立發(fā)起的研究1：高血壓合并>=3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素患者2：無CHD和MI史。3:LDL-C水平

133mg/dl無需治療SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58降壓根底上聯(lián)合阿托伐他?。?/p>

進(jìn)一步顯著降低冠心病和卒中事件36%27%降壓藥＋撫慰劑降壓藥＋阿托伐他汀降壓藥＋撫慰劑降壓藥＋阿托伐他汀事件累積發(fā)生率(%)冠心病事件卒中事件SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58盡管高血壓是第一位的ASCVD的危險(xiǎn)因素，高血壓單純降壓獲益有限。

但是，哪些患者應(yīng)當(dāng)既降壓又降脂治療尚未進(jìn)展系統(tǒng)的研究2021ESH/ESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)

高血壓患者應(yīng)同時(shí)降壓和降脂治療7.1Lipid-loweringagentsWhenovertCHDispresent,thereisclearevidencethatstatinsshouldbeadministeredtoachievelow-densitylipoproteincholesterollevels<1.8mmol/L(70mg/dL).Beneficialeffectsofstatintherapyhavealsobeenshowninpatientswithapreviousstroke,withlow-densitylipoproteincholesteroltargetsdefinitelylowerthan3.5mmol/L(135mg/dL).Whethertheyalsobenefitfromatarget<1.8mmol/L(70mg/dL)isopentofutureresearch.新指南指出應(yīng)同時(shí)降壓降脂治療的人群：對(duì)于合并冠心病以及卒中的患者，服用他汀的重要性早已被證實(shí)他汀用于ASCVD，進(jìn)展了系列論證，證據(jù)充分研究特點(diǎn)平均隨訪時(shí)間主要終點(diǎn)事件降低(%)4S(1994)膽固醇高伴冠心病5.4年30CARE(1998)膽固醇水平不高的冠心病5.0年32LIPID(1998)膽固醇水平不高的冠心病6.1年24WOSCOPS(1995)膽固醇高不伴冠心病5.0年30ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;LewisSJetal.AnnInternMed.1998;129:681-689;LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;HPSCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.NLA血脂管理建議和ACC/AHA相比，

ASCVD定義更詳細(xì)、更廣泛

心肌梗死或其他急性冠脈綜合征

冠脈或其他血運(yùn)重建

TIA

缺血性卒中

動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病

其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：─腎動(dòng)脈粥樣硬化

─主動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤─頸動(dòng)脈斑塊影像學(xué)證實(shí)的動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)如：─冠脈CTA─負(fù)荷超聲心動(dòng)圖─核素掃描─冠脈鈣化積分≥300agatston

單位，或≥75%百分位(年齡，性別，種族)

廣州門診高血壓人群動(dòng)粥調(diào)研表匯總醫(yī)生總數(shù)參與醫(yī)院總數(shù)高血壓患者總數(shù)高血壓合并1個(gè)危險(xiǎn)因素合并2個(gè)危險(xiǎn)因素合并3個(gè)及以上個(gè)危險(xiǎn)因素高血壓患者他汀使用人數(shù)頸動(dòng)脈斑塊篩查人數(shù)陽性數(shù)量其他AS篩查其他檢查名稱12024417415761363132618121007617腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、腦動(dòng)脈檢查生化全套比率37%32%31%43%24%61%

高血壓人群60%伴動(dòng)粥，是二級(jí)預(yù)防，他汀劑量2021CCEP專家建議：

降低LDL-C是首要目標(biāo)，而不是總膽固醇和甘油三酯臨床疾患和(或)危險(xiǎn)因素目標(biāo)LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性腎?。?或4期）<2.6mmol/L（100mg/dl)高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素*<2.6mmol/L高血壓或3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素*<3.4mmol/L（130mg/dl）2021年CCEP血脂異常防治專家建議專家組.中華心血管病雜志，2021；42〔8〕：1-4.*其他危險(xiǎn)因素包括：年齡〔男≥45歲，女≥55歲〕，吸煙，，BMI≥28kg/m2，早發(fā)缺血性心血管病家族史2021ESH/ESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)

高血壓患者應(yīng)同時(shí)降壓和降脂治療7.1Lipid-loweringagentsPatientswithhypertension,andespeciallythosewithtype2diabetesormetabolicsyndrome,oftenhaveatherogenicdyslipidemia,characterizedbyelevatedtriglyceridesandLDL-cholesterolwithalowHDL-cholesterol.新指南指出應(yīng)同時(shí)降壓降脂治療的人群：高血壓患者，尤其是合并2型糖尿病或代謝綜合征，常伴有致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異?；颊摺哺吒视腿?、高LDL、低HDL〕美國1980-2000年CHD死亡下降的原因分析ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-2398相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)改變吸煙收縮壓總膽固醇活動(dòng)BMI糖尿病美國糖尿病ASCVD事件是一般人群的十倍

1995年出現(xiàn)拐點(diǎn)NEnglJMed.

2021Apr17;370(16):1514-23.事件率/10,000例糖尿病患者急性MI卒中下肢截肢終末期腎病高血糖危象死亡急性MI：↓67.8%卒中：↓52.7%下肢截肢：↓51.4%終末期腎?。骸?8.3%高血糖危象死亡：↓64.4%美國1990-2021年間的下肢截肢、終末期腎病〔ESRD〕、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的變化趨勢綜合管理中LDL-C達(dá)標(biāo)率的提高最為顯著AnnInternMed.2006Apr4;144(7):465-74.NEnglJMed.2021Apr25;368(17):1613-24.1%23%0.4%達(dá)標(biāo)率〔%〕達(dá)標(biāo)率〔%〕8.3%20.6%7.5%LDL-C達(dá)標(biāo)率提升幅度最大2021CCEP專家建議：推薦保存血脂目標(biāo)值臨床疾患和(或)危險(xiǎn)因素目標(biāo)LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性腎病（3或4期）<2.6mmol/L（100mg/dl)高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素*<2.6mmol/L高血壓或3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素*<3.4mmol/L（130mg/dl）2021年CCEP血脂異常防治專家建議專家組.中華心血管病雜志，2021；42〔8〕：1-4.*其他危險(xiǎn)因素包括：年齡〔男≥45歲，女≥55歲〕，吸煙，，BMI≥28kg/m2，早發(fā)缺血性心血管病家族史2021ESH/ESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)

高血壓患者應(yīng)同時(shí)降壓和降脂治療7.1Lipid-loweringagentsThebenefitofaddingastatintoantihypertensivetreatmentwaswellestablishedbytheAnglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial—LipidLoweringArm(ASCOT-LLA)study.新指南指出應(yīng)同時(shí)降壓降脂治療的人群：ASCOT-LLA證明的高血壓患者，合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，(無冠心病，TC≤6.5mmol/L)患者比例(%〕2021年CONSIDER研究，高血壓合并3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者為35.5%1.2.DatafromGIWCCoralreport中國高血壓患者合并危險(xiǎn)因素比例逐年升高2021年GIWCC會(huì)議公布最新調(diào)查結(jié)果，高血壓合并3個(gè)以上危險(xiǎn)因素以上患者高達(dá)58%27%0RF35.536.122.61RF2RF≥3RF10203040505.8患者比例(%〕0102030405023.638.025.013.40RF1RF2RF≥3RF1992年CMCS研究高血壓合并3個(gè)以上危險(xiǎn)因素為13.4%危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)老齡化日趨嚴(yán)重，現(xiàn)代快節(jié)奏生活方式的日益加重，正逐步增加中國高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.2021ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2021中國高血壓管理指南2021ESH/ESC高血壓管理指南2021ESH/ESC高血壓指南

新增肥胖為心血管風(fēng)險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素之一ASCVD的主要危險(xiǎn)因素〔Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分〕年齡〔男性≥45歲，女性≥55歲〕。早發(fā)性冠心病家族史〔男性一級(jí)親屬<55歲，女性一級(jí)親屬<65歲〕吸煙高血壓〔血壓≥140/≥90mmHg，或正在服用降壓藥〕低HDL-C〔男性≤40mg/dl,女性≤50mg/dl〕對(duì)高危、極高危以外人群進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC/AHA〔RCT〕性別年齡種族總膽固醇HDL-C收縮壓有否降壓治療糖尿病是否吸煙2021CCEP專家建議：推薦保存血脂目標(biāo)值臨床疾患和(或)危險(xiǎn)因素目標(biāo)LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性腎?。?或4期）<2.6mmol/L（100mg/dl)高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素*<2.6mmol/L高血壓或3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素*<3.4mmol/L（130mg/dl）2021年CCEP血脂異常防治專家建議專家組.中華心血管病雜志，2021；42〔8〕：1-4.*其他危險(xiǎn)因素包括：年齡〔男≥45歲，女≥55歲〕，吸煙，，BMI≥28kg/m2，早發(fā)缺血性心血管病家族史2021ESH/ESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)

高血壓患者應(yīng)同時(shí)降壓和降脂治療7.1Lipid-loweringagentsThebeneficialeffectofstatinadministrationtopatientswithoutpreviousCVevents[targetingalow-densitylipoproteincholesterolvalue<3.0mmol/L;(115mg/dL)]hasbeenstrengthenedbythefindingsofJUPITERstudy,showingthatloweringlow-densitylipoproteincholesterolby50%inpatientswithbaselinevalues<3.4mmol/L(130mg/dL)butwithelevatedC-reactiveproteinreducedCVeventsby44%.ThisjustifiesuseofstatinsinhypertensivepatientswhohaveahighCVrisk.新指南指出應(yīng)同時(shí)降壓降脂治療的人群：JUPITER證明的高危高血壓患者、無心血管病史、LDL

<3.4mmol/L(130mg/dL)、CRP高2021ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension其他風(fēng)險(xiǎn)因素，無癥狀器官損害或疾病血壓(mmHg)正常高值收縮壓130-139或舒張壓85-891級(jí)高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級(jí)高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級(jí)高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無危險(xiǎn)因素低危

中危高危1-2危險(xiǎn)因素低度危險(xiǎn)中危中危至高危高?！?危險(xiǎn)因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病

中危至高危高危高危高危至很高危

有癥狀的CVD，CKD4期及以上

或糖尿病合并靶器官損害/危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危血壓心血管危險(xiǎn)因素臨床并發(fā)癥靶器官損害2021ESH/ESC指南強(qiáng)調(diào)整合血壓、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥對(duì)評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)的意義2021ESH/ESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)

高血壓患者應(yīng)同時(shí)降壓和降脂治療7.1Lipid-loweringagentsThisisthecasealsoforhypertensivepatientswithalowmoderateCVrisk,inwhomevidenceofthebeneficialeffectsofstatinadministrationisnotclear.新指南指出應(yīng)同時(shí)降壓降脂治療的人群：對(duì)于低中危患者，仍有待進(jìn)一步證據(jù)的支持氧化LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化的重要致病因素，但不是唯一因素PeterLibby,etal.NATURE2021(473):317-25LDL氧化LDL氧化LDL清道夫受體促炎單核細(xì)胞T細(xì)胞L.MaximilianBuja,PetriT.Kovanen.CellularPathologyofHomozygousFamilialHypercholesterolemia.AmJPathol97:327-358,1979尸撿報(bào)告說明家族性高膽固醇血癥患者靜脈不含脂質(zhì)沉積當(dāng)搭橋使用靜脈和腎透析使用動(dòng)靜脈分流時(shí)，靜脈更易發(fā)生粥樣硬化，血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力改變至關(guān)重要。膽固醇增高和收縮壓增高協(xié)同增加CHD死亡風(fēng)險(xiǎn)142+125–131<182182–202203–220221–244TC五分值

(mg/dL)SBP五分值(mmHg)<118118–124132–1413421136231281061811964178863死亡/10,000患者/年245+145631217N=316,099CollinsandPeto,19942.NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.中國人缺血性心血管病評(píng)分系統(tǒng)中

血壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性遠(yuǎn)高于其他危險(xiǎn)因素國家"十五"科技攻關(guān)工程協(xié)作組.冠心病與腦卒中綜合風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)與干預(yù)研究-國人缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法及簡易評(píng)估工具的開發(fā)研究.中華心血管病雜志,2003,31(12):893-901.1.AmJPrevMed2021;39(3):228–234;2.Circulation.2021;125:2363-23731980-2000年，美國冠心病死亡率降低43%〔意味著2000年死亡人數(shù)減少3