房顫卒中預防的現(xiàn)狀與未來演示文稿

房顫卒中預防的現(xiàn)狀與未來演示文稿本文檔共81頁；當前第1頁；編輯于星期六\5點44分優(yōu)選房顫卒中預防的現(xiàn)狀與未來本文檔共81頁；當前第2頁；編輯于星期六\5點44分

WHO對中國腦卒中死亡人數(shù)的預測

2009世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒

無變化(老齡化的影響)(390萬)

-2%減少(170萬)+1%增加(580萬)以世界衛(wèi)生組織-世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中中國城鎮(zhèn)人口數(shù)據(jù)為基礎腦卒中死亡人數(shù)2009世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒本文檔共81頁；當前第3頁；編輯于星期六\5點44分疾病風險率

(與無疾病個體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.4

TheFraminghamHeartStudyWolfetal.1991房顫是卒中強烈的獨立危險因素風險比3.42.44.34.8卒中發(fā)生率（‰）P＜0.001AF：房顫；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血壓本文檔共81頁；當前第4頁；編輯于星期六\5點44分房顫是一種高發(fā)疾病1–6抗凝劑與房顫風險因素(ATRIA--AnTicoagulationandRiskfactorsInAtrialfibrillation)研究–

美國的患病率估計在1％左右1

JAMA2001;285:2370–2375在美國，大約有230萬房顫患者，在歐洲為450萬1,7

在中國，房顫患病率男1.4%，女0.7%8，總共約800萬人1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006;3.Frostetal.IntJCardiol2005;

4.DeWildeetal.Heart2006;5.Miyasakaetal.Circulation2006;6.Zhou&Hou.JEpidemiol2008;

7.Fusteretal.Circulation2006,8:ChienetalIntJCardiol2008房顫的患病率歲房顫患病率（%）Amongthe1.89millionadultsincludedintheATRIAstudy,17,974patientshaddiagnosedAF,0.95%本文檔共81頁；當前第5頁；編輯于星期六\5點44分1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006患病率,%ATRIA研究1年齡(歲)患病率,%Rotterdam研究2prospectivecohortstudy年齡(歲)55–5965–6960–6470–7475–7980–8485<5555–5965–6960–6470–7475–7980–8485男性及老年人患病率更高

ATRIA及Rotterdam研究California1.1%inmencomparedwith0.8%inwomen9.0%0.1%0.7%17.8%follow-upperiodof6.9Theincidencerate1.1--20.7per1,000person-years本文檔共81頁；當前第6頁；編輯于星期六\5點44分年*假設年齡校正的AF發(fā)生率不再增加(帶95%可信區(qū)間CI的橙色曲線)

根據(jù)1980–2000的實際發(fā)生率，繼續(xù)增加(黃色曲線)Miyasakaetal.Circulation2006024681012141618200020102020203020402050預計的房顫患者數(shù)

(百萬)根據(jù)預測的發(fā)生率推算根據(jù)當前的發(fā)生率推算US預測*

未來房顫數(shù)量預計將明顯增加12million≥60years15.9million本文檔共81頁；當前第7頁；編輯于星期六\5點44分Framingham心臟病研究10年(N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p<0.01Wolfetal.Stroke1991卒中事件數(shù)

92

213

192

75房顫患者卒中發(fā)生風險隨年齡增長驟增本文檔共81頁；當前第8頁；編輯于星期六\5點44分房顫導致卒中顯著增加致殘率Linetal.stroke1996卒中后（月）卒中后嚴重殘疾發(fā)生率（%）本文檔共81頁；當前第9頁；編輯于星期六\5點44分房顫使卒中的死亡率增加1倍房顫與非房顫患者的卒中后逐年死亡率1.Marinietal.stroke2005意大利的基于人群的研究1年死亡率（%）卒中后（年）本文檔共81頁；當前第10頁；編輯于星期六\5點44分房顫合并卒中顯著增加短期和長期死亡率死亡率（%）NASIS2004隊列研究(n=2175)短期長期P=0.01P<0.001P<0.001Y.Schwammenthaletal.IntJCardiol.2010Sep17.[Epubaheadofprint]陣發(fā)性AF持續(xù)性AF年卒中率與房顫類型無關(guān)(%)低危中危高危1086420JAmCollCardiol2000;35:183theNationalAcuteStrokeIsraeliSurvey本文檔共81頁；當前第11頁；編輯于星期六\5點44分死亡率和臨床事件發(fā)生率AmHeartJ2005;149:657P=0.67P=0.34發(fā)生率（%）臨床事件：死亡、致殘性卒中、CNS出血、心臟驟停有癥狀AFvs無癥狀AF本文檔共81頁；當前第12頁；編輯于星期六\5點44分房顫顯著增加卒中復發(fā)的危險

卒中事件后的第1年內(nèi),AF患者的卒中復發(fā)率為6.9%，而非房顫者為4.7%兩組間卒中累積復發(fā)率在初次卒中事件2個月后即出現(xiàn)區(qū)別，且逐漸拉大--AF與非房顫患者卒中復發(fā)率比較1.Marinietal.stroke2005;2.Penadoetal.AmJMed2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治療伴房顫無房顫卒中后（月）累計再發(fā)概率（%）P＝0.001本文檔共81頁；當前第13頁；編輯于星期六\5點44分房顫患者的卒中風險分級Gageetal,2001;2004;Fusteretal,2006;Singeretal,2008

CHADS2計分指導抗凝Congestiveheartfailure(1point)Hypertension(1point)Age≥75yrs(1point)Diabetes(1point)Stroke/TIA(2

point)

計分藥物選擇（記分）（建議）0阿司匹林（I/A）1阿司匹林或華法林（IIa/B）

≥2華法林（I/A）適應于任何房顫類型（陣發(fā)性/持續(xù)性/持久性）抗凝藥物個體化，評估其發(fā)生腦卒中和出血的風險和風險－效益比除非有禁忌癥，計分2分及其以上者，應長期口服華法林抗凝藥物（INR2-3）年齡超過75歲、出血危險增加但又沒有明顯禁忌癥者，可INR1.6～2.5CHADS2

評分系統(tǒng)本文檔共81頁；當前第14頁；編輯于星期六\5點44分C–充血性心力衰竭 1H–高血壓1A-

年齡

≥75 1D-

糖尿病 1S2-TIA/腦卒中 2

根據(jù)CHADS2

評分得出的房顫的卒中風險腦卒中發(fā)生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分AHA/ACC/ESCGuidelinesEHJ,2006用CHADS2評估房顫卒中風險1.92.845.98.512.518.2051015200123456本文檔共81頁；當前第15頁；編輯于星期六\5點44分卒中相對危險度下降[95%CI]

26%inall-causemortality

華法林抗凝效果和地位受到認同

---與安慰劑相比，使卒中的相對危險下降62％1.Hartetal.AnnInternMed1999.*對照組的患者允許使用安慰劑AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]

100500–50–100華法林差于安慰劑華法林好于安慰劑62%(48–72%)2,900patients本文檔共81頁；當前第16頁；編輯于星期六\5點44分房顫卒中預防—華法林優(yōu)于阿司匹林N=2,837205次卒中對所有卒中而言，危險下降:36%

(95%CI,14–52%)對缺血性卒中而言，危險下降46％(95%CI,27–60%)相對危險度下降36%[95%CI]1.Hartetal.AnnInternMed1999100500–50–100華法林差于阿司匹林華法林好于阿司匹林AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAFSPAFIIAlltrials[N=5]缺血性卒中下降46％本文檔共81頁；當前第17頁；編輯于星期六\5點44分華法林vs阿司匹林＋氯吡格雷ACTIVE-W

6706例，平均隨訪1.3年,主要血管事件降低50%,主要出血降低30%Lancet2006,367:1903P=0.0003P=0.53Theprimaryoutcomewasthefirstoccurrenceofstroke,non-CNSsystemicembolism,myocardialinfarction,orvasculardeath本文檔共81頁；當前第18頁；編輯于星期六\5點44分阿司匹林＋氯吡格雷vs阿司匹林ACTIVE-A對于不愿意服用華法林或有禁忌的7554例，,卒中下降28%,主要血管事件下降11%NEJM2009,360:2066P=0.01P<0.001波立維加ASA與單用ASA相比，增加大出血(2%/年比1.3%/年，p<0.001)。出血性卒中(0.2%/年比0.2%/年)或致命性出血(0.3%/年比0.2%/年)沒有顯著增多(p=0.07)medianof3.6yearsoffollow-up本文檔共81頁；當前第19頁；編輯于星期六\5點44分歐洲房顫指南

--至少有一個卒中危險因素房顫患者應首選口服抗凝藥預防卒中Cammetal,2010慢性心衰/左室功能障礙 +1高血壓 +1年齡≥75歲 +2糖尿病

+1卒中/TIA/急性栓塞病史 +2血管疾病

+1年齡6574歲

+1性別(女性) +1風險分層CHA2DS2-VASc評分抗栓治療高≥2口服抗凝藥物中1口服抗凝藥物或阿司匹林(首選口服抗凝藥物)低0阿司匹林或不預防（首選不預防)初步評估:CHADS2評分≥2

口服抗凝藥物CHADS2評分<2CHA2DS2-VASc本文檔共81頁；當前第20頁；編輯于星期六\5點44分ESCguideline2011歐洲房顫指南

--房顫卒中預防口服抗凝藥物的使用流程本文檔共81頁；當前第21頁；編輯于星期六\5點44分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復查ESCguideline2010歐洲房顫指南

--HAS-BLED出血風險積分本文檔共81頁；當前第22頁；編輯于星期六\5點44分臨床上華法林使用嚴重不足！因急性缺血性卒中入院的房顫患者入院前抗栓藥物治療情況（高風險患者，n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房顫患者入院前抗栓藥物治療情況(極高風險患者，n=323)華法林使用率低，INR達標率低Stroke2009;40:235-240.本文檔共81頁；當前第23頁；編輯于星期六\5點44分地區(qū)北美南美西歐東歐中東非洲印度中國亞洲中心（個）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房顫REGISTRY研究-2011ESC發(fā)布47個國家；163個中心；15174例患者=參與的國家本文檔共81頁；當前第24頁；編輯于星期六\5點44分引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布

CHADS2≥2者給予口服抗凝藥既往有房顫病史的患者，CHADS2≥2者給予OAC*P≤0.005vs.北美*****10%65%本文檔共81頁；當前第25頁；編輯于星期六\5點44分不同地區(qū)的INR控制情況引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布基于三個最近的INR控制情況（%）P≤0.005vs.北美******本文檔共81頁；當前第26頁；編輯于星期六\5點44分SUN,ChinJInternMed.2004:258

中國房顫患者INR的合理范圍INR1.15-3.10435例房顫患者應用華法林抗凝及INR監(jiān)測華法林療程時間中位數(shù)7個月,平均劑量為(2.177±0.183)mg。多因素分析中INR≥3為預測出血的獨立危險因素(OR=3174)1.15—3.10本文檔共81頁；當前第27頁；編輯于星期六\5點44分Huetal,2008中國數(shù)據(jù)：住院華法林使用患者INR監(jiān)測華法林在治療范圍內(nèi)的患者僅18%62個中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72歲InternationalJournalofStroke2011Epub中國卒中合并AF抗栓治療嚴重不足ChinaQUEST研究amulticenter,prospective,62-hospitalregistryinChina,

中國缺血性和出血性卒中患者恢復模式和和預后因素的比較研究：本文檔共81頁；當前第28頁；編輯于星期六\5點44分日本數(shù)據(jù)：2/3的患者發(fā)生血栓事件前

未接受抗凝治療患者(%)Todaetal,19981009080706050403020100未預防血栓抗血小板華法林華法林＋抗血小板本文檔共81頁；當前第29頁；編輯于星期六\5點44分

日本近期的華法林相關(guān)研究

低劑量華法林（INR維持于1.6～2.6）抗凝治療，嚴重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為每人年2.38%和每人年0.60%，顯著高于西方人，INR≥2.27是嚴重出血的獨立危險因素之一。SuzukiS,CircJ.2007,71:761.本文檔共81頁；當前第30頁；編輯于星期六\5點44分存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林存在諸多臨床使用局限性需要劑量調(diào)整和監(jiān)測INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用關(guān)于出血和卒中風險的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.0－3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內(nèi)出血治療范圍本文檔共81頁；當前第31頁；編輯于星期六\5點44分對新型口服抗凝藥物的期許新的抗凝藥應該具有以下特點:抗凝治療效果應不劣于華法林出血并發(fā)癥不多于或少于華法林具有良好的安全性服用方法簡單較少的藥物與藥物、藥物與食物之間的相互作用不需頻繁監(jiān)測本文檔共81頁；當前第32頁；編輯于星期六\5點44分新型抗凝藥物的研發(fā)：單靶點（IIaorXa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）DU-176bBetrixabanYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉IdraparinuxBiotinylatedidraparinux口服達比加群（Dabigatran）APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)單靶點抗凝藥物尤其是直接Xa因子抑制劑成為研發(fā)的熱點！本文檔共81頁；當前第33頁；編輯于星期六\5點44分‘共同凝血路徑的第一步'‘最終的共同路徑'抑制凝血酶爆發(fā)式生成抑制凝血酶活性凝血以外的作用有限凝血以外的作用很多對血小板聚集無影響血小板抑制不影響初級止血功能影響初級止血功能對APC激活無影響抑制凝血酶導致的APC激活無“反彈”的證據(jù)與“反彈”有關(guān)聯(lián)治療窗寬治療窗窄抑制Xa還是抑制IIa?

從藥理學上考量抑制-Xa抑制-IIa本文檔共81頁；當前第34頁；編輯于星期六\5點44分新型口服抗凝藥研究名稱直接凝血酶抑制劑達比加群RE-LY1-3直接Xa因子抑制劑利伐沙班ROCKET-AF4阿哌沙班ARISTOTLE5依度沙班ENGAGEAFTIMI4861.Connollyetal,2009;2.Wallentinetal,2009;3.Oldgrenetal,2010;4.Pateletal,2010;

5.Lopezetal,20106.NCT00781391新型口服抗凝藥物VS.華法林（房顫卒中預防領域）RELY、ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已完成本文檔共81頁；當前第35頁；編輯于星期六\5點44分RELY1ROCKETAF2ARISTOTLE3試驗設計開放雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬統(tǒng)計學目標非劣效性非劣效性非劣效性入組患者數(shù)18,11314,26418,206對照藥物華法林華法林華法林給藥方案110mg,bid150mg,bid20mg,QD15mg,QD(中度腎功能不全）5mg,bid2.5mg,bid(具有下列中2項或以上：年齡≥80歲，體重≤60kg，肌酐清除率≥1.5mg/dl)CHADS2評分0/1:32%2:35%3:33%0/1:<1%2:13%3:86%1:34%2:36%3:30%CHADS2評分平均值2.13.52.1RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE研究比較1.NEnglJMed2009;361(12):1139-51.2.NEnglJMed2011;365;883-91.3.NEnglJMed2011;365(11):981-92.本文檔共81頁；當前第36頁；編輯于星期六\5點44分

RE-LY試驗設計平均隨訪2年，主要終點為卒中及系統(tǒng)全身性栓塞安全終點是嚴重的出血Connolly.NEJM,2009:113918,113patients本文檔共81頁；當前第37頁；編輯于星期六\5點44分

DabigatranVS華法林：RE-LY研究Connolly.NEJM,2009:1139CHADS2平均2.1分,入選18113人,至少一條危險因素,。平均隨訪2年P(guān)>0.05P<0.05P<0.05P>0.05本文檔共81頁；當前第38頁；編輯于星期六\5點44分

Dabigatran不良效應Connolly.NEJM,2009:1139本文檔共81頁；當前第39頁；編輯于星期六\5點44分

RE-LY：簡評同華法林相比，

Dabigatran110mgBid更安全，150mgBid更有效對于體型更小、老齡或腎功能受損的患者需進一步評價110mg劑量的安全性RE-LY試驗排出了肌酐清除率降低及腎功能不全的患者，這部分患者由于華法林半衰期更長，可能獲得較好的抗凝效應鑒于Dabigatran需兩次服用及非出血性不良反應，不建議目前INR控制理想的患者換用Dabigatran合并一項危險因素以上的房顫患者服用Dabigatran可獲益盡管RE-LY還有缺陷，正如Gage教授評價的一樣，“wecanrelyonRE-LY”Gage

,NEJM,2009本文檔共81頁；當前第40頁；編輯于星期六\5點44分

ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者/ct2/show/NCT00412984隨機、雙盲、活性藥物、平行對列Apixaban5mgpobid華法林目標INR2-3研究目的：比較Apixaban與華法林預防高危房顫患者卒中的療效與安全性主要終點：明確的卒中或全身性栓塞預計入選：18183例研究啟動時間：2006年12月預計完成時間：2011年4月本文檔共81頁；當前第41頁；編輯于星期六\5點44分ARISTOTLE:ApixabanforReductioninStrokeandOtherThromboembolicEventsinAtrialFibrillation

-RESULTScontinued-Kaplan-Meiercurves(Primaryoutcome:Strokeorsystemicembolism)GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–992.本文檔共81頁；當前第42頁；編輯于星期六\5點44分ARISTOTLE:ApixabanforReductioninStrokeandOtherThromboembolicEventsinAtrialFibrillation

-RESULTScontinued-Kaplan-Meiercurves(Majorbleeding)GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–992.本文檔共81頁；當前第43頁；編輯于星期六\5點44分ARISTOTLE研究*P＜0.001-21%心房顫動患者卒中及血栓栓塞事件的預防研究ARISTOTLE研究*P＜0.001-31%P=0.047-11%*P＜0.001-49%GrangerCB，AlexanderJH，McMurrayJJ，etal．Apixabanversuswarfarininpatientswithatrialfibrillation[J].NEnglJMed,2011,365(11):981-992．本文檔共81頁；當前第44頁；編輯于星期六\5點44分PrimaryEfficacyEndpoint:Strokeornon-CNSSystemicEmbolismPrimarySafetyEndpoint:Majorornon-MajorClinicallyRelevantBleeding14,264patientsAtrialFibrillationRandomizedDoubleBlind/

DoubleDummy(n~14,000)MonthlyMonitoringAdherencetostandardofcareguidelinesRivaroxaban20mgoncedaily15mgforCrCl30-49ml/minWarfarinINRtarget-2.5(2.0-3.0inclusive)

ROCKETAF-StudyDesign

利伐沙班用于預防非瓣膜性房顫患者腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞的療效和安全性研究

*EnrollmentofpatientswithoutpriorStroke,TIAorsystemicembolismandonly2factorscappedat10%RiskFactorsCHFHypertensionAge75DiabetesORStroke,TIAor

SystemicembolusAtleast2or3required*

本文檔共81頁；當前第45頁；編輯于星期六\5點44分

Enrollment45countries,1178sites,14,264patientsCanada:750UnitedStates:1,932Mexico:168Finland:16Lithuania:245Denmark:123Hungary:237Netherlands:161Ukraine:1,011Bulgaria:678Sweden:28Norway:49Romania:783U.K.:159Belgium:96Switzerland:7France:71Spain:250Germany:530Austria:32Italy:139Greece:29Turkey:101Israel:189Poland:528CzechRep:598Panama:0Chile:287Peru:84Colombia:268Brazil:483Venezuela:20Argentina:569SouthAfrica:247Russia:1,292China:496India:269Korea:204Taiwan:159HongKong:73Thailand:87Philippines:368Malaysia:51Singapore:44Australia:242NewZealand:116本文檔共81頁；當前第46頁；編輯于星期六\5點44分Rivaroxaban(N=7081)Warfarin(N=7090)Age(years)73(65,78)73(65,78)Female(%)4040Race(%)WhiteBlackAsian8311383113Region(%)NorthAmericaLatinAmericaAsia-PacificCentralEuropeWesternEurope19131538151913153815CreatinineClearance(ml/min)(%)

30-<5050-≤80>80214732214831Valuesaremedian(IQR)BasedonIntention-to-TreatPopulation

BaselineDemographics本文檔共81頁；當前第47頁；編輯于星期六\5點44分Rivaroxaban(N=7081)Warfarin(N=7090)CHADS2Score(mean)2(%)3(%)4(%)5(%)6(%)3.481343291323.46134428122PriorVKAUse(%)6263CongestiveHeartFailure(%)6362Hypertension(%)9091DiabetesMellitus(%)4039PriorStroke/TIA/Embolism(%)5555PriorMyocardialInfarction(%)1718BasedonIntention-to-TreatPopulationBaselineDemographics本文檔共81頁；當前第48頁；編輯于星期六\5點44分

RivaroxabanWarfarin

Event

RateEvent

RateHR

(95%CI)P-value(a,b)TestforNon-inferiority(Perprotocol,On

Treatment)1.71(188/6958)2.16(241/7004)0.79(0.66,0.96)<0.001*TestforSuperiority(Safety,OnTreatment)1.70(189/7061)2.15(243/7082)0.79(0.65,0.95)

0.015*PrimaryEfficacyOutcome

Strokeandnon-CNSEmbolismNote:EventRate100pt-yr:numberofeventsper100patientyearsoffollowup.Note:Ontreatmentistheperiodbetweenthedateofthefirstdouble-blindstudymedicationtothedateofthelastdouble-blindstudymedicationadministrationplus2days.Note:HazardRatio(95%CI)andp-valuefromtheCoxproportionalhazardmodelwithtreatmentasacovariate.Note:(a)p-value(one-sided)fornon-inferiorityofrivaroxabanversuswarfarinbyanon-inferioritymarginof1.46inhazardratio.Note:(b)p-value(two-sided)forsuperiorityofrivaroxabanversuswarfarininhazardratio.Note:*Statisticallysignificant.Note:PerProtocolandITTrefertoperprotocolandITTexcludingsite042012.本文檔共81頁；當前第49頁；編輯于星期六\5點44分EventRatesareper100patient-yearsBasedonPerprotocolonTreatmentPopulationNo.atrisk:Rivaroxaban69586211578654684406340724721496634Warfarin70046327591155424461347825391538655WarfarinHR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-valueNon-Inferiority:<0.001DaysfromRandomizationCumulativeeventrate(%)RivaroxabanRivaroxabanWarfarinEventRate1.712.16PrimaryEfficacyOutcome

Strokeandnon-CNSEmbolism本文檔共81頁；當前第50頁；編輯于星期六\5點44分KeySecondaryEfficacyOutcomesRivaroxabanWarfarinEventRateEventRateHR(95%CI)P-valueVascularDeath,

Stroke,Embolism3.113.630.86(0.74,0.99)0.034StrokeType

Hemorrhagic

Ischemic

UnknownType

0.26

1.34

0.06

0.44

1.42

0.10

0.59(0.37,0.93)

0.94(0.75,1.17)

0.65(0.25,1.67)

0.024

0.581

0.366Non-CNSEmbolism0.040.190.23(0.09,0.61)0.003MyocardialInfarction0.911.120.81(0.63,1.06)0.121AllCauseMortality

Vascular

Non-vascular

UnknownCause1.87

1.53

0.19

0.152.21

1.71

0.30

0.200.85(0.70,1.02)

0.89(0.73,1.10)

0.63(0.36,1.08)

0.75(0.40,1.41)0.073

0.289

0.094

0.370EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulation本文檔共81頁；當前第51頁；編輯于星期六\5點44分TimeinTherapeuticRange(TTR)INRrangeWarfarinMedian(25th,75th)<1.52.7(0.0–9.0)1.5to<1.87.9(3.5–14.0)1.8to<2.09.1(5.3–13.6)2.0to3.057.8(43.0–70.5)>3.0to3.24.0(1.9–6.5)>3.2to5.07.9(3.3–13.8)>5.00.0(0.0–0.5)BasedonRosendaalmethodwithallINRvaluesincludedBasedonSafetyPopulation本文檔共81頁；當前第52頁；編輯于星期六\5點44分PrimarySafetyOutcomesRivaroxabanWarfarinEventRateEventRateHR

(95%CI)P-valueMajorandnon-majorClinicallyRelevant14.9114.521.03(0.96,1.11)0.442

Major3.603.451.04(0.90,1.20)0.576

Non-majorClinicallyRelevant11.8011.371.04(0.96,1.13)0.345EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulation本文檔共81頁；當前第53頁；編輯于星期六\5點44分RivaroxabanWarfarinEventRateorN(Rate)EventRateorN(Rate)HR

(95%CI)P-valueMajor

>2g/dLHgbdropTransfusion(>2units)CriticalorganbleedingBleedingcausingdeath3.602.771.650.820.243.452.261.321.180.481.04(0.90,1.20)1.22(1.03,1.44)1.25(1.01,1.55)0.69(0.53,0.91)0.50(0.31,0.79)0.5760.0190.0440.0070.003IntracranialHemorrhage55(0.49)84(0.74)0.67(0.47,0.94)0.019

Intraparenchymal實質(zhì)內(nèi)37(0.33)56(0.49)0.67(0.44,1.02)0.060

Intraventricular2(0.02)4(0.04)

Subdural14(0.13)27(0.27)0.53(0.28,1.00)0.051

Subarachnoid4(0.04)1(0.01)

EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulationPrimarySafetyOutcomes本文檔共81頁；當前第54頁；編輯于星期六\5點44分AdverseEventsandLiverEnzymeDataValuesareN(%)BasedonSafetyPopulationRivaroxaban(%)N=7111Warfarin(%)N=7125AnyAdverseEventAnySeriousAdverseEventAEleadingtostudydrugdiscontinuation82.437.315.782.238.215.2Epistaxis鼻出血PeripheraledemaDizzinessNasopharyngitis鼻咽炎CardiacfailureBronchitisDyspneaDiarrhea10.16.16.15.95.65.65.35.38.66.26.36.45.95.95.55.6ALTElevation>3xULN>5xULN>3xULNandTBili>2xULN2.91.00.42.91.00.5本文檔共81頁；當前第55頁；編輯于星期六\5點44分SummaryEfficacy:Rivaroxabanwasnon-inferiortowarfarinforpreventionofstrokeandnon-CNSembolismRivaroxabanwassuperiortowarfarinwhilepatientsweretakingstudydrugResultsweredirectionallysimilarintheITTpopulation,butdidnotreachsuperioritySafety:SimilarratesofbleedingandadverseeventsLessICH,

criticalorganbleedsandfatalbleedingwithrivaroxabanConclusion:Rivaroxabaniswelltolerated,once-daily,provenalternativetowarfarinwithsuperiorefficacyon-treatmentandimprovedbleedingprofile在具有中、重度卒中風險的房顫患者中，利伐沙班已被證實可替代華法林本文檔共81頁；當前第56頁；編輯于星期六\5點44分Cross-TrialComparisonsCrosstrialcomparisonsarehazardousbutcommonROCKETandRE-LY:DifferentdrugsDifferenttrialdesignsDifferentpatientpopulationsThebestmethodtocomparedrugsishead-to-head,randomizationinlargepopulationsThanksforYouAttention!本文檔共81頁；當前第57頁；編輯于星期六\5點44分

新型維生素K

拮抗劑—TecarfarinEllis,Circulation.2009:1029不受細胞色素P450介導藥物、食物相互作用影響INRismetabolizedbyesterases,服用Tecarfarin4-12周后INR值本文檔共81頁；當前第58頁；編輯于星期六\5點44分%P=0.94P=0.054P<0.0001Diener.CerebroVasc.2006:279Ximelagatran:希美加群房顫抗凝超級明星本文檔共81頁；當前第59頁；編輯于星期六\5點44分“Warfarin’s

daysarenumbered!”--MichaelEzekowitz“wecanrelyonRE-LY”orROCKETAF

--BrianF.Gage

本文檔共81頁；當前第60頁；編輯于星期六\5點44分左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝

房顫抗栓：非藥物治療HolmesDR.Lancet2009:534左心耳切除術(shù)取代藥物抗凝本文檔共81頁；當前第61頁；編輯于星期六\5點44分

PROTECT-AF試驗方案DevicesubjecttakeswarfarinPreimplantintervalDay0ControlsubjecttakeswarfarinDevicesubjectgetsimplantDevicesubjecthasceasedwarfarinOngoingto5yearsRandomizeDay0Day45postimplantDay2-14Ongoingto5yearsDeviceControl封堵術(shù)組449名進行了手術(shù)，408名成功置入，成功率是90.9%Holmes,ACC&i2Summit2009本文檔共81頁；當前第62頁；編輯于星期六\5點44分

PROTECTAF研究共707例，華法林組244例，Watchman463例Watchman植入成功率88%Watchman組件發(fā)生率3.0/人年，對照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相對風險29%(P>0.05)HolmesDR.Lancet2009:534本文檔共81頁；當前第63頁；編輯于星期六\5點44分

PROTECT-AF試驗結(jié)果本研究分析納入的隊列為PROTECTAF試驗中接受LAA封堵術(shù)的患者（n=542）和接受Watchman裝置置入的后續(xù)非隨機注冊患者（CAP注冊研究，n=460）。安全性終點包括出血及手術(shù)相關(guān)事件（心包積液、卒中、裝置栓塞）。手術(shù)后7天，①在2項研究中，分別有7.7%和3.7%的患者發(fā)生安全性終點事件（P=0.007）；②在PROTECTAF的2組人群有10.0%、5.5%和3.7%的患者發(fā)生安全性終點事件（P=0.006）。置入7天內(nèi)，PROTECTAF研究人群嚴重心包積液發(fā)生率為5.0%，占該組安全性事件的50%以上，而CAP注冊研究人群嚴重心包積液發(fā)生率較低（2.2%），P=0.019。在PROTECTAF研究中，Watchman置入對上述安全性事件的功能影響（定義為顯著殘疾或死亡）顯著優(yōu)于華法林治療。[Circulation2011，123（4）：417]本文檔共81頁；當前第64頁；編輯于星期六\5點44分

WATCHMAN左心耳堵閉裝置的系列研究

本文檔共81頁；當前第65頁；編輯于星期六\5點44分左心耳封堵

目前認為左心耳（LAA）是房顫患者血栓形成的主要部位，但非唯一部位。外科切除LAA或介入封堵LAA用于減少卒中風險。但缺乏大型對照試驗提供肯定的證據(jù)，介入性左心耳封堵尚無法替代OAC用于預防卒中。指南建議：本文檔共81頁；當前第66頁；編輯于星期六\5點44分導管消融是房顫的有效方法本文檔共81頁；當前第67頁；編輯于星期六\5點44分Circulation.2008;118:2498-2505A4Study－大型臨床研究1(導管消融與抗心律失常藥物治療房顫對比研究)隨機對照多中心研究顯示：在維持竇律（消融組1年成功率為89％，而ADD組僅為23％），改善癥狀，活動耐量及生命質(zhì)量方面，消融組均優(yōu)于ADD組本文檔共81頁；當前第68頁；編輯于星期六\5點44分

A4STUDY－消融組復發(fā)率顯著低于ADD組Circulation.2008;118:2498-2505

Kaplan–MeieranalysisfortimetorecurrentAFafterthe90-daytreatmentadjustmentperiodforbothgroups.本文檔共81頁；當前第69頁；編輯于星期六\5點44分A4STUDY－消融組癥狀改善優(yōu)于ADD組Circulation.2008;118:2498-2505本文檔共81頁；當前第70頁；編輯于星期六\5點44分A4STUDY結(jié)論射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率高射頻消融在提高患者生活質(zhì)量、改善癥狀體征、提高承擔社會角色能力等方面都有顯著優(yōu)勢年輕人從中獲益更大，建議對患有癥狀性陣發(fā)性房顫的年輕患者盡早采取射頻消融治療！Circulation.2008;118