經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石手術(shù)護(hù)理查房

經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石手術(shù)護(hù)理查房主要內(nèi)容相關(guān)的知識(shí)要點(diǎn)病例評(píng)估、護(hù)理診斷及措施手術(shù)步驟及配合護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)2023/6/222PART01相關(guān)的知識(shí)要點(diǎn)RELATEDKNOWLEDGE2023/6/223RELATEDKNOWLEDGE一、PCNL概念指在腰背部建立一條從皮膚到腎臟的通道，經(jīng)過這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、彈道、超聲等碎石工具，把結(jié)石擊碎取出的過程（又稱打孔取石術(shù)）.可以使90%的腎結(jié)石患者免除開放性手術(shù)。

2023/6/224缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

RELATEDKNOWLEDGE1、手術(shù)適應(yīng)癥廣2、能夠治療多種腎、輸尿管上段結(jié)石結(jié)石清除率高3、不易復(fù)發(fā)創(chuàng)傷小4、住院時(shí)間短、恢復(fù)快可造成腎實(shí)質(zhì)撕裂、大出血、漏尿、感染、動(dòng)靜脈瘺、周圍臟器損傷等。2023/6/225l、大于2.5cm腎結(jié)石2、復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；3、ESWL（體外震石）無效的一種草酸鈣結(jié)石。4、輸尿管上段或連接部狹窄。5、取腎孟、輸尿管上段的異物。適應(yīng)癥：RELATEDKNOWLEDGE2023/6/2261.全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。2.身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者。3.過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴(kuò)張器的長度者。4.腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。5.脾臟或肝臟過度腫大，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷的患者。6.糖尿病或高血壓未糾正者，特別是服用利血平患者。禁忌癥：RELATEDKNOWLEDGE2023/6/227RELATEDKNOWLEDGE腎的位置：2023/6/228RELATEDKNOWLEDGE腎的結(jié)構(gòu)：腎臟腎實(shí)質(zhì)腎盂皮質(zhì)髓質(zhì)2023/6/229RELATEDKNOWLEDGE腎的血供：2023/6/2210RELATEDKNOWLEDGE腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)1、疼痛：這也是腎結(jié)石的癥狀之一。主要常位于脊肋角、腰部、上腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)性。2、血尿：血尿是上尿路結(jié)石另一常見病癥，可呈鏡下或肉眼血尿，大部分的患者會(huì)出現(xiàn)此癥狀。3、排石史：尿中可以掃出砂石，特別是在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，尿內(nèi)混有砂?；蛐〗Y(jié)石4、腎積水：結(jié)石堵塞了腎盂、輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水。5、發(fā)熱：感染性結(jié)石，細(xì)菌性結(jié)石6、其他情況：沒有明顯癥狀，如腎積水2023/6/2211PART02病例評(píng)估、護(hù)理診斷及措施CASEDIAGNOSISANDINTERVENTION2023/6/2212CASEDIAGNOSISANDINTERVENTION泌尿外科，10床，武先生，男，47歲，住院號(hào)：881738主訴：發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石7月余現(xiàn)病史：7月前，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，B超提示左腎輸尿管結(jié)石。隨后患者先后予以體外震波碎石兩次，碎石后患者無腰腹部疼痛。來我院復(fù)查B超提示左腎、輸尿管結(jié)石、左腎積水。泌尿外門診擬“左腎、輸尿管結(jié)石”收住。既往史：一般健康狀況良好；高血壓病史1年；查體：T:37℃

P:80次／分R:19次/分BP:149/96mmHg神清，精神可，步入病房，查體合作病例評(píng)估2023/6/2213CASEDIAGNOSISANDINTERVENTION病例評(píng)估診斷：左腎、輸尿管結(jié)石、左腎積水陽性指癥：左腎區(qū)叩擊痛手術(shù)方式：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)2023/6/2214CASEDIAGNOSISANDINTERVENTIONP1、恐懼焦慮-及對(duì)手術(shù)室環(huán)境的陌生和擔(dān)心手術(shù)的效果愈后有關(guān).I、術(shù)前訪視時(shí)對(duì)患者身心狀況進(jìn)行評(píng)估，向患者大致介紹患者進(jìn)入手術(shù)室的簡單程序。向其介紹成功的案例以消除患者及家屬焦慮、恐懼的心理，提高患者及家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)知和信心。O、對(duì)手術(shù)室的環(huán)境有了初步了解，緊張情緒有所緩解2023/6/2215CASEDIAGNOSISANDINTERVENTIONP2、知識(shí)缺乏：及患者文化水平低，對(duì)自身病情了解不多，對(duì)手術(shù)方式的不了解有關(guān)I、術(shù)前訪視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者患有高血壓病史1年余，不間斷服藥。告知患者按時(shí)服藥對(duì)于治療高血壓病的重要性，勸說患者今后按時(shí)服藥定時(shí)檢測血壓。為患者簡單介紹手術(shù)方式和術(shù)中所需要的手術(shù)配合。O、術(shù)日患者自覺服藥，術(shù)中患者血壓穩(wěn)定；在麻醉清醒時(shí)積極配合醫(yī)護(hù)人員。2023/6/2216CASEDIAGNOSISANDINTERVENTIONP3、體液不足：及術(shù)前禁食水，灌腸和術(shù)中丟失體液有關(guān)I、充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，保持有效靜脈通路，保持輸液通暢；及時(shí)補(bǔ)充血容量，體位改變時(shí)，密切觀察生命體征變化；根據(jù)病情，維持水電解質(zhì)平衡.術(shù)中默契配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。O、手術(shù)中患者血壓處于穩(wěn)定狀態(tài)。2023/6/2217CASEDIAGNOSISANDINTERVENTIONP4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：及手術(shù)的體位的擺放和術(shù)中儀器線路擺放不當(dāng)有關(guān)I、保持床單元整潔，干燥，術(shù)前充分涂擦賽膚潤至吸收。合理使用體位墊，正確擺放各種導(dǎo)線，肢體架妥善固定，使足尖自然下垂，重點(diǎn)保護(hù)易受壓部位的皮膚，防止受壓。O、患者皮膚局部有壓紅，壓之褪色送復(fù)蘇室繼續(xù)觀察，約20分鐘后，患者清醒，離開手術(shù)室前再次觀察，壓紅逐漸消退不見。2023/6/2218CASEDIAGNOSISANDINTERVENTIONP7、導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn):及導(dǎo)管固定不妥和術(shù)后患者煩躁有關(guān)I、二次固定各類導(dǎo)管并妥善放置，標(biāo)識(shí)醒目；及復(fù)蘇室護(hù)士仔細(xì)交接。O、造瘺管及尿管固定在身體一側(cè)，未出現(xiàn)脫管。2023/6/2219CASEDIAGNOSISANDINTERVENTIONP8、出血、感染的危險(xiǎn)：及手術(shù)穿刺技術(shù)，無菌操作不當(dāng)及患者自身的感染有關(guān)I、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，提高穿刺技術(shù)減少對(duì)腎臟的損害，合理使用抗生素O、手術(shù)時(shí)間約70分鐘，術(shù)中出血10ml，術(shù)中血壓平穩(wěn)，手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房。2023/6/2220PART03

手術(shù)步驟及配合OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION2023/6/2221OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION麻醉方式：全身麻醉手術(shù)切口：第11肋或12肋下及腋后線的交點(diǎn)手術(shù)體位：先截石位

(留置輸尿管導(dǎo)管)

后俯臥位

目的：a人工腎積水；

b標(biāo)志；c封堵；d排石；

2023/6/2222CASEDIAGNOSISANDINTERVENTIONEMS碎石系統(tǒng)B超機(jī)輸尿管軟鏡2023/6/2223

OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION24

OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION儀器擺放（左側(cè)）鐵桶紅桶2023/6/2225OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION截石位無菌用物：電切包、一次性手術(shù)包*1，手套*2、一次性抗返流引流袋*1、石蠟油棉球*1、20ml注射器*1、大紗布?jí)K*1、小紗布?jí)K*2、腔鏡袋*1、一次性輸血器*1、16-20硅膠導(dǎo)尿管*1、F3/F5輸尿管導(dǎo)管*1、輸尿管鏡*1套或者腎鏡、WORF光纖*12023/6/2226OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION俯臥位無菌用物：布包、衣服包、經(jīng)皮腎包、手術(shù)盆、灌注泵、灌注泵沖洗管、墊片、光纖、超聲探桿、彈道探桿、腎鏡、斑馬導(dǎo)絲、粘貼手術(shù)巾、小紗布?jí)K、11號(hào)刀片、9*24角針、7號(hào)絲線、18~20T管、石蠟油棉球、、一次性引流袋、腹腔鏡套、分子連接管、手套、尖刀柄、5ML注射器、等滲液若干、特殊用物：F5、F6、F7雙J管、一次性腎穿刺套裝、取石鉗2023/6/2227

OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION1、擺放截石位，常規(guī)碘伏消毒，經(jīng)尿道在腎鏡下或者輸尿管鏡下放置導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管，并用膠布固定，打開尿管手術(shù)步驟：28

OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION2、撤走一次性手術(shù)包，改俯臥位,按俯臥位常規(guī)消毒鋪巾，貼粘貼手術(shù)巾，連接各設(shè)備連接線及等滲沖洗液

29

OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION3、B超定位，選擇第11肋或12肋下及腋后線的交點(diǎn)進(jìn)行穿刺，遞穿刺針進(jìn)行穿刺，穿入腎盂后拔出針芯，若有尿液流出穿刺成功，置入導(dǎo)絲，并固定導(dǎo)絲30

OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION4、沿導(dǎo)絲擴(kuò)張F(tuán)8—F16，保持每次擴(kuò)張深度相同，導(dǎo)絲的深度及位置不能改變金屬擴(kuò)張器，依次擴(kuò)張，最后留置鏡鞘.31四.手術(shù)步驟及配合5、經(jīng)過腎鏡或者輸尿管鏡找結(jié)石

OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION32

6、選擇合適的碎石設(shè)備和功率的大小碎石腳踏要放在術(shù)者的右腳

超聲彈道

OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION33

OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION手術(shù)類型灌注泵壓力（mmHg）灌注泵流速（ml/min）自然灌注高度（m）前列腺電切<1宮腔鏡≤100240-450腎鏡200-400200-4000.6--1輸尿管鏡200-250300-40034吸引器（壓力mmHg為單位）（75--225mmHg）35

OPERATINGPROCEDUREANDCOOPERATION7、檢查有無出血和殘余結(jié)石，拔輸尿管導(dǎo)管，放置雙J管，留置腎造瘺管，清點(diǎn)用物，縫合皮膚36PART04護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)2023/6/2237護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)術(shù)中易出現(xiàn)的意外：1、出血出血較多時(shí)應(yīng)停止手術(shù)，封閉鏡鞘壓迫止血，使用止血藥物，必要時(shí)輸血，電凝止血。10-20min分鐘后出血不止，應(yīng)終止手術(shù)留置造瘺管并夾畢，等待二期手術(shù)或者中轉(zhuǎn)開放2、寒戰(zhàn)由于結(jié)石合并有感染，灌注液壓力高造成細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，引起菌血癥或毒血癥導(dǎo)致寒戰(zhàn)。術(shù)中要注意按時(shí)使用抗生素，灌注液的壓力不要過大，注意保暖和沖洗液的溫度3、腎集合系統(tǒng)損傷、臨近器官損傷（不常見）2023/6/2238護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：1、更換體位時(shí)巡回注意保護(hù)患者的易受壓部位，洗手保護(hù)鏡頭和導(dǎo)線，防止污染2、妥善固定好輸尿管導(dǎo)管和尿管，尿管一定處于打開狀態(tài)3、注意患者的保暖，等滲液現(xiàn)用現(xiàn)取，防止病人低體溫4、必須有專人看護(hù)沖洗液，防止空氣進(jìn)入患者體內(nèi)，發(fā)生空氣栓塞，根據(jù)需要調(diào)節(jié)吸力的大小，2023/6/22395、拔除輸尿管導(dǎo)管時(shí)，一定不能把尿管帶出6、準(zhǔn)備好開放器械，和側(cè)臥位用物，一旦出現(xiàn)意外立即中轉(zhuǎn)開放7、氣壓彈道用完后，先關(guān)氣泵開關(guān)，再放盡氣泵內(nèi)余氣，最后再拔去氣泵電源8、局麻手術(shù)患者提前10分鐘為患者肌肉注射鹽酸哌替啶75mg+鹽酸異丙嗪25mg；常規(guī)為患者建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，聽取患者主訴，心理護(hù)理。