癌痛治療的評(píng)估和個(gè)體化

（優(yōu)選）癌痛治療的評(píng)估和個(gè)體化本文檔共62頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分專家建議：

我們應(yīng)當(dāng)將疼痛的處理，理解為癌癥患者綜合治療的一部分，而不僅僅是晚期癌癥患者的姑息治療。在癌癥被確診的時(shí)候就應(yīng)該考慮到疼痛的治療問題。本文檔共62頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分

疼痛治療專家提出：癌癥疼痛應(yīng)作為病因加以治療－－是癌癥姑息治療中首要和優(yōu)先解決的問題。本文檔共62頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分專家建議：癌癥患者的疼痛不僅是癌痛本身的問題,

更為重要的是相關(guān)腫瘤治療過程中患者的免疫功能的下降，焦慮，抑郁等及對(duì)病人的預(yù)后的不良影響……。

為民除痛乃高尚事業(yè)本文檔共62頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分專家認(rèn)為：

應(yīng)將癌性疼痛作為病因來治療

是癌癥姑息治療中首要和優(yōu)先解決的問題重度疼痛

失眠、厭食、惡心、嘔吐、虛弱、免疫系統(tǒng)抑制和精神壓抑。生活質(zhì)量顯著下降喪失生活勇氣

進(jìn)一步加重已惡化的身體狀況

病人放、化療依從性明顯下降甚至不能承受放、化療本文檔共62頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分影響痛閾的非藥物因素

痛閾降低

痛閾增高

不適和疲乏其他癥狀緩解失眠睡眠或松弛焦慮或抑郁同情和理解悲哀或厭煩友誼恐懼或憤怒創(chuàng)作活力精神孤立焦慮減少社會(huì)遺棄情緒高漲本文檔共62頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛的評(píng)估規(guī)范化治療第一步：

科學(xué)評(píng)估疼痛本文檔共62頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛的評(píng)估

規(guī)范化治療第一步：

科學(xué)評(píng)估疼痛

疼痛可以發(fā)生在癌癥病程的始終，單次評(píng)估是不夠的，要保證評(píng)估的經(jīng)常性，即再評(píng)估。把疼痛評(píng)估做為五大生命指征之一，即：體溫、脈搏、血壓、出入量和疼痛評(píng)分。鼓勵(lì)患者家屬參與，配合治療。

重視評(píng)估本文檔共62頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛的評(píng)估恰當(dāng)評(píng)估是治療癌痛的重要步驟，主要目的是做出正確的診斷，進(jìn)而制定針對(duì)病人導(dǎo)致疼痛原因治療和合理的疼痛癥狀治療。通過疼痛的評(píng)估可以確定疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、分類、部位和范圍等特點(diǎn)，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。本文檔共62頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分

疼痛的評(píng)估

1.評(píng)估的原則：

（1）傾聽與相信病人的主訴。（2）仔細(xì)評(píng)估疼痛：病史、體檢，性質(zhì)、程度、影響、治療史。（3）每次疼痛發(fā)生、治療效果、轉(zhuǎn)歸。

本文檔共62頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛的評(píng)估2.評(píng)估內(nèi)容：

（1）目前疼痛問題：范圍：（位置、數(shù)目）情況：（程度、性質(zhì)、時(shí)間模式、起因及隨時(shí)間變化、影響因素、伴隨其它異常、目前既往用藥情況。本文檔共62頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛的評(píng)估（2）對(duì)生活質(zhì)量的影響：生理方面：功能、體力、睡眠、食欲。心理方面：焦慮、抑郁、苦惱、自控能力、生活樂趣。精神方面：情緒、思想、信仰改變。社交活動(dòng)、交往方面：人際關(guān)系、情感。（3）腫瘤史：既往觀病史、治療、目前病情、希望。本文檔共62頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分

疼痛的評(píng)估（4）醫(yī)療史：并存的疾病、藥物過敏史、其它癥狀。（5）個(gè)人史及社會(huì)情況：背景、現(xiàn)狀、家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況。（6）體檢：本文檔共62頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛的評(píng)估（7）對(duì)其它信息的復(fù)查：醫(yī)療記錄（8）鑒別診斷：（9）對(duì)下一步診療意見：本文檔共62頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分

骨折或負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移腸梗阻；腸穿孔腦轉(zhuǎn)移；腦膜轉(zhuǎn)移脊髓轉(zhuǎn)移；感染疼痛NoYes隨診評(píng)估疼痛的評(píng)估無腫瘤相關(guān)急癥腫瘤相關(guān)急癥本文檔共62頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分NCCN（1）評(píng)估再評(píng)估NoYes無急癥評(píng)估急癥（2）治療（1）

再評(píng)估≥7止痛24h

5-624止痛-≤472h止痛+特殊治療（3）治療（2）再評(píng)估≥7止痛24h

5-6止痛24-48h

控釋片持續(xù)止痛≤4治療副反應(yīng)心理支持（4）疼痛本文檔共62頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛評(píng)估的不同時(shí)機(jī)鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后的不同時(shí)間段在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療前在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療后適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)（如口服藥物后1小時(shí)、靜脈用藥15至30分鐘后）間斷性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛本文檔共62頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛治療后的再評(píng)估對(duì)疼痛的認(rèn)知反應(yīng)疼痛性質(zhì)、部位、強(qiáng)度疼痛的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間疼痛加重或緩解因素疼痛對(duì)生活的影響（睡眠、情緒等）、以往治療情況本文檔共62頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛治療后的再評(píng)估疼痛控制的目標(biāo)（正規(guī)化治療的有效性）鎮(zhèn)痛療效評(píng)分藥物治療起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間需要藥物的次數(shù)和劑量等不良反應(yīng)（惡心嘔吐、便秘等）本文檔共62頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛治療后的再評(píng)估精神或軀體依賴性耐受性治療依從性非藥物治療手段的評(píng)價(jià)本文檔共62頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)（三個(gè)3）

數(shù)字分級(jí)的得分低于3分。24小時(shí)內(nèi)疼痛危象的次數(shù)少于3次。24小時(shí)之內(nèi)因疼痛危象而需要使用解救藥物的次數(shù)少于3次。本文檔共62頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分療效評(píng)價(jià)——根據(jù)以上記錄得出完全緩解（CR）：治療后完全無痛。部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍明顯疼痛，睡眠仍受干擾。無效（NR）：與治療前比較無減輕。本文檔共62頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分歐洲姑息治療學(xué)會(huì)

2001年最新推薦癌痛治療方案嗎啡是中、重度癌痛的首選用藥口服是使用嗎啡的最佳途徑嗎啡最好應(yīng)有即釋和緩釋兩種劑型無即釋嗎啡，應(yīng)以控釋嗎啡代替BritishJournalofCancer(2001)84(5):587~593本文檔共62頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分癌痛控制不理想的主要原因未完全實(shí)現(xiàn)癌痛治療的劑量個(gè)體化原則

個(gè)體化治療方案的目標(biāo)

最佳劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛療效與不良反應(yīng)間的最佳平衡

本文檔共62頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分

劑量個(gè)體化應(yīng)用嗎啡劑量個(gè)體化的理論依據(jù)－－阿片受體學(xué)說本文檔共62頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分

嗎啡的藥理作用鎮(zhèn)痛作用主要部位：中腦、脊髓.選擇性強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用.不影響意識(shí)及其它感覺.鎮(zhèn)痛范圍廣.鎮(zhèn)靜、消除焦慮、緊張、恐懼情緒.提高疼痛耐受性.本文檔共62頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分

嗎啡的藥效學(xué)（1）

阿片受體腦內(nèi)阿片受體分布廣泛，但不均勻。不同個(gè)體其受體密度及在腦內(nèi)分布具有差異。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用與腦內(nèi)阿片受體數(shù)量及親和力呈高度相關(guān)性。因此不同個(gè)體其所需劑量存在著差異。本文檔共62頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分嗎啡的藥效學(xué)（2）阿片受體活性物質(zhì)腦內(nèi)存在內(nèi)源性的阿片樣物質(zhì)。腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽等內(nèi)源性阿片肽可與阿片受體呈特異性結(jié)合而產(chǎn)生阿片樣作用。此類物質(zhì)在不同個(gè)體間存在差異從而可影響外源性嗎啡的劑量。本文檔共62頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分嗎啡的藥效學(xué)（3）阿片受體亞型阿片受體分為幾種亞型（四種亞型）。

各種亞型激動(dòng)時(shí)其效應(yīng)可有差別。嗎啡類藥物對(duì)不同亞型親和力不同，效應(yīng)不同。相同藥物在不同個(gè)體間其對(duì)亞型親和力的差異使其劑量也有差異。本文檔共62頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分控、緩釋嗎啡滴定方案第1日：

控、緩釋嗎啡30mgQ12h次日疼痛若無/很少緩解，則控、緩釋嗎啡按30-50%劑量逐漸遞增疼痛持續(xù)穩(wěn)定在4級(jí)以下維持控、緩釋嗎啡用量，長期應(yīng)用本文檔共62頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分調(diào)整阿片類止痛藥用量：

要點(diǎn)（一）劑量增加幅度：

疼痛強(qiáng)度>7，劑量增加50%-100%；疼痛強(qiáng)度5-6，劑量增加25%-50%；疼痛強(qiáng)度≤4，劑量增加25%。長期用藥應(yīng)相對(duì)恒定，突然發(fā)生變化，則應(yīng)重新評(píng)估。高危病人初始劑量低，滴定增幅小。本文檔共62頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分調(diào)整阿片類止痛藥用量：

要點(diǎn)（二）調(diào)整劑量至理想止痛（24-72h）效果；ATC和PRN應(yīng)同時(shí)調(diào)整；NSAIDs不應(yīng)超限量（撲熱息痛<4g/d）,只增加阿片類藥物劑量；可待因限量<1.5mg/Kg/d；實(shí)現(xiàn)理想止痛應(yīng)改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑；疼痛強(qiáng)度<4及副作用嚴(yán)重時(shí)減量。本文檔共62頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分劑量個(gè)體化實(shí)現(xiàn)劑量個(gè)體化的關(guān)鍵劑量調(diào)整的TIME原則

Eievate

Manage

IncreaseTitrate

每24小時(shí)調(diào)整一次應(yīng)按30%－50%增加劑量當(dāng)突破性疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時(shí)MST劑量的1/3－1/4。當(dāng)病人應(yīng)用MST后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下一次MST的用量。在2－3天內(nèi)，按照原則調(diào)整用藥劑量，大多數(shù)病人可以完全控制癌痛.TIM

E本文檔共62頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分劑量個(gè)體化初始劑量由疼痛程度和用藥史決定。控釋嗎啡應(yīng)每12小時(shí)服藥一次，一般每次10－30mg。對(duì)于使用過即釋嗎啡鎮(zhèn)痛藥的患者，應(yīng)在給予控釋嗎啡初始劑量的同時(shí)給予最后一次劑量的原有藥物。根據(jù)需要每24小時(shí)調(diào)整劑量一次。若疼痛無緩解，則按30%一50%劑量遞增，直至疼痛完全緩解。本文檔共62頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分劑量個(gè)體化若經(jīng)放、化療后疼痛緩解，則按30%一50%劑量遞減。整個(gè)治療期間隨時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整，直到用藥終止。一般情況下應(yīng)增加每次給藥劑量，而不是給藥頻率。維持劑量是其能完全控制疼痛12小時(shí)的劑量?？蒯寙岱葎┝吭黾樱瑹o極量限制。本文檔共62頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分阿片類藥物停藥問題●嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥。●長期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征。建議:最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后每兩天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥。疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應(yīng)緩慢減量。緩、控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。本文檔共62頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分美施康定劑量范圍平均日劑量（毫克/天）本文檔共62頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分增加劑量分布患者百分比

超過半數(shù)的患者治療過程中需要增加劑量增加劑量幅度（%）本文檔共62頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分疼痛緩解度

總緩解率為：98.6%患者百分比本文檔共62頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分全面疼痛管理－－《GPM》《GPM》

（GoodPainManagement）

對(duì)癌痛病人的全面關(guān)愛本文檔共62頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分全面疼痛管理（GPM）藥物治療癌痛的基本原則：明確診斷和疼痛原因及部位，仔細(xì)評(píng)估疼痛強(qiáng)度，權(quán)衡治療手段，優(yōu)化各類止痛藥物的使用，盡可能最長時(shí)間的采用非介入治療。本文檔共62頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分全面疼痛管理（GPM）根據(jù)藥物的作用時(shí)間，固定間隔給藥。根據(jù)患者的耐受性和喜好，個(gè)體化選擇藥物。考慮藥物對(duì)疼痛、軀體癥狀、心理、社會(huì)、精神、文化等因素的影響，注重疼痛的機(jī)制和再評(píng)估。本文檔共62頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分全面疼痛管理（GPM）的目標(biāo)全面疼痛管理（GPM）的目標(biāo)持續(xù)、持久地消除疼痛，限制藥物不良反應(yīng)，將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低，最大限度地提高生活質(zhì)量。本文檔共62頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分現(xiàn)狀盡管有WHO三階梯止痛方案，但癌痛治療的現(xiàn)狀卻令人難以滿意，大多數(shù)癌痛患者仍然蒙受疼痛之苦，而未能得到有效的治療。本文檔共62頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分本文檔共62頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分

69個(gè)發(fā)展中國家人均嗎啡消耗量排名排名國家嗎啡消耗量mg/人

1斯洛文尼亞8.0442波蘭7.2283捷克6.431--------------

58中國0.13659厄瓜多爾0.16160阿塞拜疆排名國家嗎啡消耗量mg/人61烏干達(dá)0.09562墨西哥0.09263坦桑尼亞0.08864烏茲別克斯坦0.08265孟加拉0.07866摩洛哥0.06967阿爾及利亞0.06568敘利亞0.06469越南0.051本文檔共62頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分據(jù)INCB資料（2001年）

95個(gè)國家中中國排名

第84位

69個(gè)發(fā)展中國家排名

第58位本文檔共62頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分我國與周邊國家（地區(qū)）的麻醉藥品消耗量比較

（mg/人）

國家9個(gè)主嗎啡可待因哌替啶（地區(qū)）要品種香港①499.14②3.29②203.71①3.86新加坡②441.00③1.25①426.50

②3.50日本③116.84①10.95⑤17.16⑥0.36印度④84.29⑥0.19⑥15.10⑧0.15巴基斯坦⑤43.30⑨0.03——⑦0.18韓國⑥42.09——⑦3.00⑤0.72越南⑦32.28⑧0.05④20.76⑨0.08泰國⑧31.25⑤0.33③27.72④1.26中國⑨7.84⑦0.16⑧3.96③1.89柬埔寨⑩6.08④0.50———

本文檔共62頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分我國與發(fā)展中國家、發(fā)達(dá)國家

嗎啡人均消耗量比較發(fā)達(dá)國家的嗎啡人均消耗量為24mg

我國的嗎啡人均消耗量0.163mg發(fā)展中國家嗎啡人均消耗量0.47mg我國與之相差147倍我國與之相差2.9倍＞＞｛2001年本文檔共62頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分口服嗎啡用量的比較（1999年）嗎啡用量(kg/百萬人口年用量)本文檔共62頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分本文檔共62頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分2003年國藥西北分公司商業(yè)度冷丁、嗎啡與各醫(yī)院比較（單位：Kg）本文檔共62頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分2002--2003年唐都醫(yī)院

度冷丁、嗎啡購進(jìn)比較（單位：Kg）本文檔共62頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分2002--2003年腫瘤醫(yī)院

度冷丁、嗎啡購進(jìn)比較（單位：Kg）本文檔共62頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分2002--2003年交大一附院

度冷丁、嗎啡購進(jìn)比較（單位：Kg）

本文檔共62頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分2002--2003年西京醫(yī)院

度冷丁、嗎啡購進(jìn)比較（單位：Kg）本文檔共62頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期六\8點(diǎn)28分