醫(yī)學舒適化醫(yī)療專業(yè)知識講座專題課件

舒適化醫(yī)療專業(yè)知識講座1918年成立，中國人自籌第一所醫(yī)院北京大學第二臨床醫(yī)學院三級甲等醫(yī)院

1600床位，手術(shù)34,000例/年前任主任：楊拔賢教授舒適醫(yī)療

無痛苦醫(yī)療＝?jīng)]有疼痛，沒有苦惱流程人性化技術(shù)尖端化設(shè)備現(xiàn)代化管理科學化手術(shù)醫(yī)生－去除病變、創(chuàng)造傷害麻醉醫(yī)生－讓患者對傷害無感受

最高境界的麻醉醫(yī)生－滿意麻醉基礎(chǔ)上，應用圍麻醉器官保護技術(shù)讓外科醫(yī)生造成的損傷給患者的傷害降到最低！無痛項目一、無痛內(nèi)鏡（胃、腸、氣管）二、無痛人流三、無痛分娩四、無痛牙科五、早產(chǎn)兒眼底檢查六、術(shù)后鎮(zhèn)痛七、晚期癌癥止痛（臨終關(guān)懷）八、慢性疼痛的治療（疼痛科）無痛介入技術(shù)的管理人員麻醉人員相關(guān)科室人員患者財收費專業(yè)人員效績物好藥好監(jiān)測好空間SOP！如何保證技術(shù)的先進性、安全性？國外研究：國內(nèi)研究：我們的證據(jù)：omparasionofmedianeffctiveconsentrationofsevofluraneundergoingfundusexaminationinpreterminfantswithdifferentcorrectedgestationalagesAnApproachtoUsingCentralPupilsasaClinicalSignonAssessingDepthofAnesthesiainInfantsWhoareUndergoingFundusExaminationwithInhalationofSevoflurane.（正在投稿）

吸入七氟烷行眼底檢查的患兒以眼球居中為麻醉深度指標初探胃腸鏡的苦與痛TCI技術(shù)在無痛胃腸鏡的應用不同阿片類藥物在無痛經(jīng)氣管超聲中的比較抗膽堿藥在無痛腸鏡中的應用氟馬西尼的拮抗作用。。。。。。。。合理、便捷的流程以科學數(shù)據(jù)為證據(jù)北大人民診療常規(guī)無痛人流、采卵全麻下無痛胃腸鏡鎮(zhèn)靜下無痛苦胃腸鏡早產(chǎn)兒眼底檢查無痛氣管鏡、EBUS質(zhì)控標準流程定期質(zhì)控人員培訓不斷研究探索胃腸鏡診療的痛與苦檢查前焦慮介入操作的不適胃鏡檢查—插鏡不適>檢查時，不適為主，疼痛4-5分腸鏡檢查—檢查不適>插鏡時，疼痛為主，NRS6-8，檢查后痛人工流產(chǎn)術(shù)—人流綜合征、術(shù)后宮縮痛NRS4－8經(jīng)陰道取卵—卵巢的機械刺激、宮縮痛NRS4－6氣管鏡—嗆咳、咽痛NRS3－5李雪馮藝中國疼痛學雜志2008如何開展無痛內(nèi)鏡協(xié)作科室設(shè)備標準化流程人員藥物選擇患者管理開展項目及協(xié)作科室無痛胃鏡無痛腸鏡無痛ERCP無痛小腸鏡無痛纖支鏡呼吸科無痛膀胱鏡泌尿科無痛宮腔鏡婦產(chǎn)科消化科開展無痛內(nèi)鏡必須配備的設(shè)備氧氣多功能監(jiān)護儀中心吸引面罩及簡易呼吸囊各種急救藥品喉鏡各種型號的氣管導管肖曉山.無痛舒適醫(yī)療.2009,第1版,81頁無痛內(nèi)鏡流程簽署知情同意書麻醉門診風險評估不適合全麻適合全麻MAC靜脈麻醉、鏡檢SPO2、HR持續(xù)監(jiān)測麻醉師全程監(jiān)控術(shù)后監(jiān)護符合離院標準方可讓患者離開無痛內(nèi)鏡的核心是麻醉師避免患者在接受無痛內(nèi)鏡時發(fā)生的“險情”，做到安全鎮(zhèn)痛。護航鎮(zhèn)痛技術(shù)監(jiān)測技能氣道管理急救復蘇技術(shù)無痛技術(shù)目標消除術(shù)前患者的緊張和不適，提高痛閾，消除對再次的恐懼保持術(shù)中呼吸道通暢，氣道保護反射存在，血流動力學穩(wěn)定。避免術(shù)中患者激動、無法喚醒的睡眠、低氧血癥、窒息、心律失常、高血壓和低血壓等意外的出現(xiàn)。保證術(shù)后盡可能小的后遺不適，盡可能少藥物殘留基本配置地點人員儀器藥品麻醉風險評估門診無痛胃腸鏡眼科小兒全麻眼底檢查無痛取卵和人流手術(shù)前評估及麻醉咨詢無痛介入診療前麻醉風險評估與指導（一）檢查前評估和體檢麻醉前風險評估交待麻醉前注意事項開具麻醉處方、簽署知情同意書1.現(xiàn)病史2.既往史目前治療藥物□高血壓□糖尿病□冠心病□腦血管病□肺部疾患□瓣膜病□其他

3.手術(shù)/麻醉史□無□有，為

4.家族史□無□有，為

5.藥物食物過敏史□無□有，為

6.煙酒嗜好□無□吸煙□飲酒

7.循環(huán)系統(tǒng)□先天性心臟病

□繼發(fā)性心臟病

高血壓：□I期□II期□III期心絞痛：NYHA分級□I□II□III□IV□心肌缺血□心肌梗死□預激綜合征□房顫□病竇安置臨時/永久起搏器□腦血栓：恢復后遺癥8.呼吸系統(tǒng)□急性上呼吸道感染□肺炎COPD：□慢支□肺氣腫□肺心病□哮喘□肺結(jié)核□睡眠呼吸暫停綜合征□夜間陣發(fā)性呼吸困難呼吸困難程度：□I□II□III□IV最大張口度：□1指□2指□3指□4指9.內(nèi)分泌系統(tǒng)□糖尿病□甲亢□甲低10.消化系統(tǒng)□食管自發(fā)性返流□食道靜脈曲張□嘔血□黑便□腹水11.神經(jīng)肌肉□癲癇□抽搐□重癥肌無力□精神病12.其他□脫水□類風濕13.頸部活動□自如□輕度受限□中度受限□重度受限14.腰部活動□自如□輕度受限□中度受限□重度受限15.目前狀態(tài)：□好：跑步，網(wǎng)球，滑冰，蹬四層以上樓梯□中：蹬2-3層樓梯，登山，打保齡球□較差：日常生活，輕體力勞動，平地行走□差：大部分時間臥床，不能進行任何體力勞動血壓mmHg心率bpm呼吸次/分體溫°C神智□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷ASA分級□I□II□III□IV□V□E心電圖胸片肝功

腎功血糖電解質(zhì)超聲心動其他評估意見

醫(yī)生簽字（二）當日再評估

在檢查前還要再次確認患者的禁食狀態(tài)，生命體征，精神狀態(tài)，腸道準備情況，義齒、眼鏡、助聽器佩戴情況。（三）出院指導在給予鎮(zhèn)靜藥前應該告知患者，可能會有較長時間的認知能力受限。需要書面形式的出院指導，告知患者檢查當天不要開車、操作重型或可能有危險的機械、簽署法律文件需要有負責的成人陪同患者離開醫(yī)院。（四）特殊患者的評估和處理心梗后患者：內(nèi)鏡檢查會增加心肌應激，并導致短暫心律失常。通常建議急性心梗后擇期檢查推遲10-12周，病情穩(wěn)定患者可以安全實施。高血壓：術(shù)前血壓高于180/100mmHg的患者最好暫緩手術(shù)；腸鏡檢查患者在服用瀉藥前2小時服用抗高血壓藥物。病竇綜合征、Ⅱ°以上房室傳導阻滯，新發(fā)惡性心律失常，需治療后實施。上呼吸道感染哮喘發(fā)作期睡眠呼吸暫停綜合征理想的麻醉鎮(zhèn)靜方案應該具有以下特點起效和恢復快具有鎮(zhèn)痛和抗焦慮效果方便調(diào)節(jié)至目標鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜麻醉時間與檢查時間相當快速恢復運動和認知極高的安全性。常用靜脈麻醉方法單次給藥——時間很短的檢查分次給藥——時間較短的檢查和治療連續(xù)給藥——時間較長的治療靶控輸注（TCI）——時間較長的檢查和治療靜脈復合麻醉——時間較長的檢查和治療手中的法寶氧氣丙泊酚乙托咪酯(宜妥利）瑞芬、芬太尼咪唑安定氟馬西尼：拮抗咪唑安定納洛酮：拮抗阿片類藥物

輕微事件:

注射痛、惡心嘔吐、循環(huán)波動、呼吸抑制、精神癥狀、術(shù)后疼痛、蘇醒延遲嚴重事件:

返流誤吸、循環(huán)劇烈波動或心臟驟停、呼吸抑制或停止、嚴重過敏反應

麻醉安全性問題常見問題呼吸抑制提前吸氧聯(lián)合用藥、緩慢推藥應用輔助器具（喉罩，口咽通氣道）循環(huán)抑制補液聯(lián)合用藥、緩慢推藥返流、誤吸術(shù)后疼痛延遲蘇醒術(shù)前評估短效藥物無痛內(nèi)鏡推薦麻醉劑——丙泊酚2010年歐洲發(fā)布丙泊酚在無痛內(nèi)鏡中應用的指南J.M.Dumonceau,A.Riphausetal.,EURJAnesthesiol2010;27:1016-1030.注射痛導致丙泊酚麻醉體驗下降傳統(tǒng)丙泊酚注射痛發(fā)生率可高達70％1丙泊酚注射痛是門診手術(shù)排名前三位的麻醉問題2

丙泊酚注射痛引起患者不適，影響麻醉效果3Clicktoaddtitleinhere1231.PicardP,etal.AnesthAnalg2000;90(4):963-9692.MacarioA,etal.AnesthAnalg1999;88(5):1085–10913.KamE,etal.Anaesthesia.2004;59(12):1167-1169丙泊酚制劑升級至丙泊酚MCT/LCT

——減低注射痛中鏈脂肪乳萃取自天然椰殼，與長鏈脂肪乳相比：丙泊酚溶解度更高，減少游離丙泊酚，顯著減低注射痛YamakageM,etal.AnaesthIntensiveCare.2005;33(3):351-355丙泊酚MCT/LCT顯著減少注射痛發(fā)生806040200丙泊酚LCTP<0.05發(fā)生率%40%65%丙泊酚LCT/MCT所有疼痛嚴重疼痛0%15%P<0.05AnaesthIntensiveCare.2005Jun;33(3):351-5.

無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛患者人數(shù)n=50N=51兩組間P＜0.05丙泊酚MCT/LCT顯著降低注射痛嚴重程度一項隨機對照雙盲前瞻性研究顯示，丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液相比傳統(tǒng)丙泊酚顯著降低注射痛的嚴重程度。R?hmKD,etal.AINS

2003;38(10):643-647丙泊酚MCT/LCT—引領(lǐng)更安全舒適的無痛內(nèi)鏡制劑特性升級繼承丙泊酚優(yōu)點

起效快，蘇醒快

麻醉效果好

對肝腎影響較小顯著減低注射痛1-3減少高甘油三酯血癥4減輕肝臟負擔9YamakageM,etal.AnaesthIntensiveCare.2005;33(3):351-355LarsenB,etal.DerAnaesthesist2001;50(11):842-845R?hmKD,etal.AINS

2003;38(10):643-647TheilenHJ,etal.AnesthAnalg2002;95(4):923-929無痛內(nèi)鏡患者管理麻醉前至少禁水2小時，禁食6小時1檢查當日要由家屬陪同，帶上相關(guān)檢查病歷和報告來院，要告知醫(yī)生既往病史和