變應(yīng)性亞敗血癥

病例(bìnglì)資料患者劉文鳳，女，62歲，因全身紅斑、丘疹伴發(fā)熱18天于2012年08月21日入我院皮膚科?，F(xiàn)病史：該患者自述8月3日接種“流行性出血熱”疫苗后，局部皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹，未診治。隨即皮疹迅速增多，部分斑疹融合成大片狀，上有散在針尖大小水皰(shuǐpào)出現(xiàn)，顏面及四肢腫脹，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗過敏治療后，發(fā)熱癥狀有所消退，水皰干癟，但紅斑及腫脹一直未見明顯好轉(zhuǎn)。第一頁，共三十二頁。精選ppt入院查體：顏面、四肢腫脹，頸后、軀干雙上肢及雙下肢膝關(guān)節(jié)以上見彌漫紅色斑疹，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下散在紅色斑疹、丘疹，上有少量鱗屑。臨床診斷：多形紅斑型藥疹、尿路感染、肝損害、變應(yīng)性亞敗血癥性紅斑治療原則：激素、保肝、抗過敏、支持對癥等治療肝功能異常，膽紅素進(jìn)行性升高，轉(zhuǎn)入我科。入科查體：一般狀態(tài)差，表情痛苦，皮膚鞏膜黃染，全身(quánshēn)未見明顯斑丘疹，表面廣泛糠狀脫屑，周身浮腫。第二頁，共三十二頁。精選ppt輔助(fǔzhù)檢查(2012-08-30)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)12.6×10^9/L。(2012-08-31)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)17.8×10^9/L。(2012-09-04)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)12.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)7.60×10^9/L。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶74U/L，白蛋白28.1g/L?？购丝贵w(ANA譜)陰性。風(fēng)濕三項測定：C-反應(yīng)蛋白2.29mg/dL?？规溓蚓苎亍?"測定(ASO）正常。(2012-09-11)肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶391U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶447U/L，白蛋白25.2g/L。(2012-09-14)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)22.0×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比84.2%。(2012-09-21)肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶369U/L，總膽紅素173.50umol/L，直接(zhíjiē)膽紅素144.70umol/L，間接膽紅素28.80umol/L。DIC初篩試驗：抗凝血酶51％，D-二聚體2075.00ng/ml，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物8.4mg/L。自身免疫性肝病檢測陰性。(2012-09-24)肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶148U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶508U/L，白蛋白23.8g/L，總膽紅素202.90umol/L，直接膽紅素172.20umol/L，間接膽紅素30.70umol/L。第三頁，共三十二頁。精選ppt患者于2012年09月25日21：00出現(xiàn)呼吸費力，無明顯呼吸困難，胸悶、氣短，無惡心、嘔吐，腹脹，無腹痛。查體：呼吸22次/分，血壓100/60mmHg，心率(xīnlǜ)86次/分，雙下肺呼吸音弱，散在濕羅音，擬予氧氣吸入、多功能監(jiān)護(hù)，患者本人不同意，未予特殊處置。于2012年09月26日05：00出現(xiàn)四肢冰冷，呼之不應(yīng)。查體：血壓測不出，大動脈波動消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，壓眶反射消失，呼吸、心音消失。宣布臨床死亡

第四頁，共三十二頁。精選ppt變應(yīng)性亞敗血癥趙洋第五頁，共三十二頁?；?jīběn)概述變應(yīng)性亞敗血癥又叫成人Still病，本病是一種病因未明的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細(xì)胞總數(shù)(zǒngshù)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。第六頁，共三十二頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)特點起病急驟，主要有長期持續(xù)(chíxù)或間歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過性皮疹；游走性關(guān)節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細(xì)胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無效，皮質(zhì)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時癥狀?？蓮?fù)發(fā)。第七頁，共三十二頁。精選ppt病因及作用(zuòyòng)機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制尚不肯定。根據(jù)從許多患者的齒槽中培養(yǎng)出溶血性鏈球菌，某些患者的發(fā)病與預(yù)防接種，花粉，塵?；蚴澄镞^敏有關(guān)，臨床上多侵犯關(guān)節(jié)和漿膜組織，呈急性炎癥上過程，具有(jùyǒu)全身受累的表現(xiàn)及免疫異常，抗生素?zé)o效而腎上皮質(zhì)激素有效，故認(rèn)為是一種感染性變態(tài)反應(yīng)。感染在急性期起一定作用，變態(tài)反應(yīng)則在整個病程中起作用。第八頁，共三十二頁。精選ppt病理(bìnglǐ)皮損活組織檢查顯示真皮膠原纖維水腫，毛細(xì)血管周圍中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。關(guān)節(jié)滑膜肥厚水腫、細(xì)胞增殖、血管增生、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹(zhǒngzhàng)、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，纖維蛋白沉積。淺表淋巴結(jié)示非特異慢性炎癥。第九頁，共三十二頁。精選ppt發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛肝、脾或淋巴結(jié)腫大其他癥狀并發(fā)癥第十頁，共三十二頁。精選ppt發(fā)熱是最常見(chánɡjiàn)、最早見的癥狀，常呈弛張熱，驟升驟降，1日內(nèi)可有1～2次高峰，可伴畏寒、寒顫、乏力等全身癥狀，發(fā)熱持續(xù)1～2周后自行消退，熱退后活動自如，猶如常人，間歇1周至數(shù)周后復(fù)發(fā)。無明顯毒血癥癥狀。第十一頁，共三十二頁。精選ppt皮疹反復(fù)發(fā)作，一過性，高熱(gāorè)時出現(xiàn)，熱退后消失，多形性及多變性，皮疹的形態(tài)以散在的點狀和小片紅斑、斑丘疹為多見，可呈猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑等多種表現(xiàn)。消退后常不留痕跡或有輕微色素沉著。第十二頁，共三十二頁。精選ppt關(guān)節(jié)和肌肉癥狀多較隱匿、發(fā)展緩慢，尤其在兒童患者中易被忽視。經(jīng)累及大關(guān)節(jié)為主，如膝、肘、腕、踝、髖關(guān)節(jié)等，也可侵犯指、趾、頸椎等關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)壓痛、疼痛，腫脹較少。一般無明顯骨質(zhì)損害。發(fā)熱時重，熱退后減輕或緩解。個別病例可遺留(yíliú)關(guān)節(jié)變形。第十三頁，共三十二頁。精選ppt淋巴結(jié)腫大半數(shù)以上有全身淋巴結(jié)腫大，活檢多為反應(yīng)(fǎnyìng)性增生或慢性非特異性炎癥。以兒童病例為常見。多見于頸部、腋下和腹股溝處，境界清楚無壓痛。累及腸系膜淋巴結(jié)時，可致急性腹痛，易誤診為急腹癥，腫大淋巴結(jié)在熱退時可隨之縮小。第十四頁，共三十二頁。精選ppt肝脾大肝大見于33%-39%的患者，脾大見于50%-95%的患者，3/4患者有肝功異常(yìcháng)。肝脾腫大時質(zhì)軟無壓痛，熱退后可縮小。

第十五頁，共三十二頁。精選ppt其他癥狀約1/3患者咽痛，漿膜炎(心包炎、胸膜炎)。反復(fù)發(fā)作者，少數(shù)病人可發(fā)生內(nèi)臟淀粉樣變，累及腎臟(shènzàng)則出現(xiàn)蛋白尿和水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)在腎病綜合征，乃至尿毒癥。神經(jīng)系統(tǒng)累及可出現(xiàn)在腦膜刺激癥狀及腦病的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液壓力增高及腦電圖改變。5歲以下幼兒長期發(fā)病者可致生長發(fā)育障礙。第十六頁，共三十二頁。精選ppt并發(fā)癥包括暴發(fā)性肝功能衰竭、心包填塞(tiánsāi)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)或噬血細(xì)胞綜合征(HPS)等。第十七頁，共三十二頁。精選ppt輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)和骨髓檢查急性發(fā)作或發(fā)熱時，患者白細(xì)胞總數(shù)均增高：一般（10～20）×109/L、最高達(dá)50×109/L。分類中性粒細(xì)胞增多、核左移。久病者可出現(xiàn)輕到中度貧血：90%-100%多為低色素性貧血。50%血小板增高。骨髓檢查顯示粒細(xì)胞增生，胞漿有毒性顆粒及空泡，提示感染性骨髓象，易被報告為感染性骨髓像。骨髓培養(yǎng)陰性。高熱時要有蛋白尿出現(xiàn)，熱退后可消失，持續(xù)不消者應(yīng)考慮腎累及(lěijí)可能。第十八頁，共三十二頁。精選ppt血清鐵蛋白升高與疾病活動正相關(guān)，見于80%以上(yǐshàng)，可作為本病的參考點，其敏感性特異性分別為74.8%和83.2%。第十九頁，共三十二頁。精選ppt血沉明顯增快、CRP升高各項血清及免疫學(xué)檢查均無特異性。病變活動期者IgG可增高，血清C反應(yīng)蛋白及粘蛋白的增高常作為活動指標(biāo)(zhǐbiāo)

滑液呈炎性改變血培養(yǎng)陰性類風(fēng)濕因子多為陰性，少數(shù)可為弱陽性肝功能檢查多有不同程度的異常第二十頁，共三十二頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)無明顯特異性診斷指標(biāo)，為排除性診斷，實驗室做PET檢查(jiǎnchá)，血沉指標(biāo)等可輔助診斷，骨髓象有時可正常。高熱、類特異性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增高，4條中符合3條，并排除其他原因如感染、腫瘤等原因引起發(fā)熱后才能診斷成人斯蒂爾病。

1997年美國Cush標(biāo)準(zhǔn)

日本標(biāo)準(zhǔn)

第二十一頁，共三十二頁。精選pptCush標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)必備條件

次要條件必備條件+必要條件(bìyàotiáojiàn)任何兩項發(fā)熱≥39℃關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子(yīnzǐ)<1：80

核抗體<1：100

血白細(xì)胞≥15×109/L

皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大第二十二頁，共三十二頁。精選ppt日本(rìběn)標(biāo)準(zhǔn)主要(zhǔyào)條件次要條件

排除主要條件+次要條件≥5項+

主要條件≥2項

+排除項發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)1周以上(yǐshàng)關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上典型皮疹白細(xì)胞增高≥10×109/L，包括N≥80%

咽痛淋巴結(jié)和（或）脾大肝功異常RF（-）和ANA（-）

感染性疾?。ㄓ绕涫菙⊙Y和傳染性單核細(xì)胞增多癥）惡性腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤、白血?。┢渌L(fēng)濕病第二十三頁，共三十二頁。精選ppt治療(zhìliáo)一、非甾體類抗炎藥二、糖皮質(zhì)激素三、免疫抑制劑及慢作用(zuòyòng)藥物四、其他方法第二十四頁，共三十二頁。精選ppt非甾體類抗炎藥對部分患者能取得良好療效，如控制發(fā)熱，減輕全身癥狀和關(guān)節(jié)炎癥。但不能完全控制多數(shù)患者的高熱和皮疹，且應(yīng)用劑量較大，常引起嚴(yán)重(yánzhòng)的副作用，故不是治療本病的有效藥物。

第二十五頁，共三十二頁。精選ppt糖皮質(zhì)激素2mg/(kg?d)方能有效，糖皮質(zhì)激素是治療本病的主要藥物。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。如非甾體類藥物療效不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，肝功能異常、大量心包(xīnbāo)積液、心肌炎、肺炎、血管內(nèi)凝血或其他臟器損害等。強(qiáng)的松劑量需要1mg足量的糖皮質(zhì)激素可在第二天或一周內(nèi)控制發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)痛等癥狀，但使實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常往往需要較長時間。待癥狀消失及實驗室指標(biāo)正常后再開始緩慢減少強(qiáng)的松劑量，每一至二周減藥2.5mg~5mg，后期減藥更要謹(jǐn)慎，最后用有效的小劑量維持一段較長時間。第二十六頁，共三十二頁。精選ppt免疫抑制劑及慢作用藥物為了增強(qiáng)療效，減少糖皮質(zhì)激素用量和副作用，在病情基本控制(kòngzhì)后可并用小劑量免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多甙等。

第二十七頁，共三十二頁。精選ppt其他方法對于嚴(yán)重的成人斯蒂爾病的患者(huànzhě)可試用大劑量免疫球蛋白靜脈注射或環(huán)胞霉素A治療。靜脈注射免疫球蛋白5天，必要時4周重復(fù)?？陕?lián)合中醫(yī)中藥治療。第二十八頁，共三十二頁。精選ppt總結(jié)(zǒngjié)本病是一種較少見的綜合癥，以兒童為多見。其臨床特點：起病急驟，主要有長期持續(xù)或間歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過性皮疹；游走性關(guān)節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細(xì)胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無效，皮質(zhì)(pízhì)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時癥狀?？蓮?fù)發(fā)。第二十九頁，共三十二頁。精選ppt現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病病因尚未完全闡明，多數(shù)患者發(fā)病前有感染史，尤其是鏈球菌和葡萄球菌感染，由于血培養(yǎng)陰性，故一些學(xué)者認(rèn)為與感染性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。本病診斷主要依據(jù)臨床特點(tèdiǎn)，由于本病尚無特異性診斷方法，只有排除其它疾病后才能肯定診斷。本病常應(yīng)與敗血癥、風(fēng)濕熱、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病主要采用類固醇抗炎藥及非類固醇抗炎藥治療，近年來也有人應(yīng)用細(xì)胞毒藥物治療，但效果卻不盡人意。第三十頁，共三十二頁。精選pptThank