銅綠假單胞菌共識演示文稿

銅綠假單胞菌共識演示文稿本文檔共33頁；當前第1頁；編輯于星期一\4點54分優(yōu)選銅綠假單胞菌共識本文檔共33頁；當前第2頁；編輯于星期一\4點54分臨床特點銅綠假單胞菌（PA)是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床最常見的非發(fā)酵菌，在自然界廣泛分布，可作為正常菌群在人體皮膚表面分離到，還可污染醫(yī)療器械甚至消毒液，從而導致醫(yī)源性感染，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點。本文檔共33頁；當前第3頁；編輯于星期一\4點54分微生物學特點假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無芽孢及無莢膜的革蘭陰性桿菌和不動桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌等共同構成非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是常見的條件致病菌。PA是假單胞菌的代表菌株，占所有假單胞菌感染的70％以上。本文檔共33頁；當前第4頁；編輯于星期一\4點54分流行病學近年來，PA感染的流行病學特點突出地表現在兩個方面，一是院內感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加。二是PA的耐藥率居高不下，全球細菌耐藥監(jiān)測數據(SENTRY)顯示，PA在HAP致病原中居前幾位，同時對常用抗菌藥物的耐藥率逐年升高。本文檔共33頁；當前第5頁；編輯于星期一\4點54分流行病學PA導致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見，在美國CAP中PA的分離率僅有0．9％～1．9％，中國的流行病學調查結果類似，只有1．O％。一項包括127項研究、涉及33148例患者的薈萃分析結果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是總病死率高達61．1％，說明需要入住ICU、有結構性肺病變的CAP中PA也是不可忽視的致病原。結構性肺病變如支氣管擴張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化患者是PA感染的高發(fā)人群。本文檔共33頁；當前第6頁；編輯于星期一\4點54分現狀由于PA在呼吸道的定植極為常見，目前臨床上對PA所致下呼吸道感染的最大困惑是診斷問題，即痰或者經氣管吸引標本分離到的PA應該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌?區(qū)別定植與感染對于抗菌藥物的合理使用非常重要，否則極易導致治療不足或治療過度，但這恰恰是呼吸道感染臨床迄今仍難以解決的問題。本文檔共33頁；當前第7頁；編輯于星期一\4點54分PA感染的危險因素常見的包括：(1)皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機械通氣、嚴重燒傷、留置中心靜脈導管或胃管(2)免疫功能低下，如中性粒細胞缺乏、實體腫瘤放化療、糖皮質激素治療及獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)(3)慢性結構性肺病，如支氣管擴張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化(4)長期住院，尤其是長期住ICU(5)曾經長期使用第三代頭孢菌素、碳青霉烯類或者含酶抑制劑青霉素等抗菌藥物，致菌群失調。本文檔共33頁；當前第8頁；編輯于星期一\4點54分PA感染的危險因素

在呼吸系統(tǒng)疾病中，慢阻肺是最常見的容易發(fā)生PA感染的基礎疾病之一，當慢阻肺急性加重患者出現以下4項中的2項時應考慮PA感染的可能：(1)近期住院史；(2)有經常(>4個療程／年)或近期(近3個月內)抗菌藥物應用史(3)病情嚴重(FEV1<30％)(4)應用口服糖皮質激素(近2周服用潑尼松龍>10mg／天）本文檔共33頁；當前第9頁；編輯于星期一\4點54分PA感染的臨床表現PA為條件致病菌，常在患者體內或者醫(yī)院環(huán)境中寄植，感染多繼發(fā)于免疫功能低下的患者。因此，當這些患者出現發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時，應考慮PA感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平時常伴慢性咳嗽、咳痰，當出現黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進行性減退時，應考慮PA感染的可能。本文檔共33頁；當前第10頁；編輯于星期一\4點54分PA感染的臨床表現PA菌血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、靜脈導管、心瓣膜置換術及各種嚴重慢性疾病等的過程中，病死率高，可有高熱，常伴休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或彌散性血管內凝血(DIC)等。本文檔共33頁；當前第11頁；編輯于星期一\4點54分如何區(qū)別定植與感染PA—HAP很少血培養(yǎng)陽性，所以難以通過血培養(yǎng)確定病原學診斷，判斷感染與否的證據主要來自呼吸道標本，而PA在結構性肺病變患者呼吸道存在較高的定植率，因此，臨床上面臨的一個難題是如何區(qū)別培養(yǎng)陽性的PA是定植還是感染。呼吸道分泌物，包括痰、咽拭子、氣管吸引標本、保護性毛刷采集的標本及BALF等PA培養(yǎng)陽性，必須慎重評估其臨床意義。本文檔共33頁；當前第12頁；編輯于星期一\4點54分如何區(qū)別定植與感染1.采集呼吸道標本時，應嚴格掌握痰標本的正確留取方法，留取深部咳出的痰液，并盡量避免上呼吸道分泌物的污染。氣管吸引標本、保護性毛刷標本和BALF標本要比痰標本更可靠、更有價值，應盡可能采用。2.臨床微生物實驗室要嚴格把握痰標本的質量，痰標本接種前應進行革蘭染色鏡檢，判斷痰標本是否合格，痰培養(yǎng)應盡量采用定量培養(yǎng)，至少應做半定量培養(yǎng)。本文檔共33頁；當前第13頁；編輯于星期一\4點54分如何區(qū)別定植與感染2.細菌定量培養(yǎng)結果氣管內吸引物(PA≥105CFU／m1)、BALF(PA≥104CFU／m1)、防污染保護性氣管鏡毛刷采集的標本(PA≥103CFU／m1)達到上述閾值時，有更大的參考意義。3.當呼吸道標本PA培養(yǎng)陽性時，應結合臨床情況進行仔細分析。首先患者是否存在肺部感染的臨床與實驗室表現，是否有PA感染的危險因素，如果患者一般情況良好，又沒有危險因素，PA培養(yǎng)陽性多考慮為污染或定植，可以觀察，暫不做抗感染處理，更多地采取感染控制措施。本文檔共33頁；當前第14頁；編輯于星期一\4點54分如何區(qū)別定植與感染但如果患者存在高危因素或已有下呼吸道感染的臨床表現，應高度警惕PA感染的可能，再充分參考其他臨床指標如痰涂片鏡檢和定量、半定量培養(yǎng)結果，c反應蛋白和降鈣素原等綜合判斷?；颊咴诔霈F下呼吸道感染時第一次呼吸道標本PA培養(yǎng)陽性的臨床意義較大，應結合臨床危險因素進行分析是否為感染致病菌；而在初始治療采用不針對非發(fā)酵菌的抗菌藥物治療過程中，治療有效又反復培養(yǎng)出

PA，則應考慮為抗菌藥物篩選的結果。本文檔共33頁；當前第15頁；編輯于星期一\4點54分如何區(qū)別定植與感染未經治療患者如果與常見對抗菌藥物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬細菌等同時培養(yǎng)陽性，則PA為定植菌的可能性大；如果與MDR菌如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、鮑曼不動桿菌等同時培養(yǎng)陽性，前者又占優(yōu)勢，則需要分析各自定量和半定量培養(yǎng)結果，如果PA為低濃度培養(yǎng)陽性則定植菌的可能性大。本文檔共33頁；當前第16頁；編輯于星期一\4點54分治療呼吸道標本分離到PA的患者是否需要藥物治療應參考以下幾點：

(1)有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；(2)宿主因素，如基礎疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關的危險因素如機械通氣與否及時間等；(3)正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉，復又加重，在時間上與PA的出現相符合，并排除其他因素引起的病情加重；(4)從標本采集方法、標本質量、細菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見等，綜合評價陽性培養(yǎng)結果的臨床意義，如痰培養(yǎng)多次提示PA優(yōu)勢生長則具有較大的臨床意義”。

一旦決定針對PA進行治療后，應在72h內評價療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。本文檔共33頁；當前第17頁；編輯于星期一\4點54分治療原則PA下呼吸道感染的治療應該遵循以下原則：(1)選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯合治療；(2)根據藥代動力學(PK)／藥效學(PD)理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；(3)充分的療程；(4)消除危險因素；(5)重視抗感染外的綜合治療。本文檔共33頁；當前第18頁；編輯于星期一\4點54分藥物選擇（一）青霉素類及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑

替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦（他唑仙）、美洛西林、阿洛西林等（2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果示：PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%；在HAP中PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可達78%，是治療PA感染的基礎用藥之一。）本文檔共33頁；當前第19頁；編輯于星期一\4點54分藥物選擇（二）頭孢菌素類及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑品名頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6本文檔共33頁；當前第20頁；編輯于星期一\4點54分藥物選擇（三）碳青霉烯類

品名美羅培南亞胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教學醫(yī)院HAP患者痰中分離到的PA對這兩種藥物的敏感度只有30%左右。※厄他培南對PA無抗菌活性我國HAP臨床調查結果顯示，PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達70.7%和48.8%，遠高于CHINET監(jiān)測中各種標本分離菌中PA對碳青霉烯類的耐藥率。本文檔共33頁；當前第21頁；編輯于星期一\4點54分

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（四）噻肟單酰胺菌素類

?氨曲南PA對其敏感度為49.9%；

?可試用于對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產金屬酶的G-菌感染者;

?一般不單獨用于抗PA感染，需聯合，發(fā)揮協同作用。

（五）喹諾酮類

品名環(huán)丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5本文檔共33頁；當前第22頁；編輯于星期一\4點54分

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注：1.環(huán)丙沙星的抗PA活性更強；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；

4.該類藥物為濃度依賴性，給藥方法：

品名左氧氟沙星環(huán)丙沙星給藥方法0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd（歐美指南建議最大可用至

0.5g/次，ivgtt，q12h）0.4g，ivgtt，q12~8h本文檔共33頁；當前第23頁；編輯于星期一\4點54分

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（六）氨基糖苷類阿米卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、奈替米星、依替米星等；通常不單獨應用于肺部感染；濃度依賴性，推薦日劑量單次給藥；建議療程通常不超過1周。

我國歐洲ATS阿米卡星推薦劑量15mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd15~20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd本文檔共33頁；當前第24頁；編輯于星期一\4點54分

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（七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E應用于XDR-PA菌株或聯合治療用于PDR-PA菌株感染腎毒性明顯，劑量選擇必須根據肌酐清除率調整異質性耐藥，常需聯合其他抗菌藥物

異質性耐藥是指在體外的藥敏試驗中，發(fā)現細菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數的亞群甚至出現高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導致臨床應用抗生素的失效。

本文檔共33頁；當前第25頁；編輯于星期一\4點54分關于MDR、XDR、PDR

MDR：多重耐藥，是指細菌對于常見抗菌藥物中3類或3類以上的藥物耐藥；

XDR：廣泛耐藥，是指細菌僅對1~2種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）；

PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。

PA是臨床最常見的MDR和PDR致病菌之一本文檔共33頁；當前第26頁；編輯于星期一\4點54分

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（八）磷霉素PA對磷霉素的敏感度為53.6%一般不單獨應用作為針對MDR菌聯合治療的藥物之一，可提高療效。說明：以上所有藥物敏感度數據均來自2012年CHINET資料，PA分離自各系統(tǒng)標本，應強調單純呼吸道標本來源PA菌群的耐藥性要更高；多數抗菌藥物(如β-內酰胺類、氟喹諾酮類)的建議療程為10～14d，特殊情況下可以適當延長。氨基糖苷類和多黏菌素類由于腎毒性大，建議療程不超過1周。本文檔共33頁；當前第27頁；編輯于星期一\4點54分

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對于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應采用聯合治療（協同、降低病死率）聯合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PAβ-內酰胺類+氨基糖苷類抗PAβ-內酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙β-內酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）本文檔共33頁；當前第28頁；編輯于星期一\4點54分

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說明：對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯合的基礎上加多黏菌素（國外）?？筆A有效藥物聯合14、15元環(huán)大環(huán)內酯類藥物對PA生物被膜相關感染有協同作用。磷霉素與抗PA有效藥物聯合，對PA感染有協同或相加作用。時間差治療學（1h）方案

減輕氨基糖苷類藥物的耳和腎毒性本文檔共33頁；當前第29頁；編輯于星期一\4點54分