提高多重耐藥菌防護(hù)措施執(zhí)行率QC小組品管圈PDCA成果匯報(bào)

活動(dòng)主題：提高多重耐藥菌防護(hù)措施執(zhí)行率QC小組品管圈ＰＤＣＡ成果匯報(bào)圈介紹21.1與院辦通力協(xié)作，醫(yī)護(hù)聯(lián)合，用我們靈感，換病人零感！靈感圈圈組成31.2姓名職務(wù)年資

職稱學(xué)歷主要分工輔導(dǎo)員9主治本科指導(dǎo)手法圈長18主管大專分配任務(wù)圈員3護(hù)師本科制作幻燈片圈員5住院碩士資料收集整理圈員17主管大專資料收集整理圈員5護(hù)師大專查找文獻(xiàn)圈員2護(hù)師本科資料收集整理主題選定42.1第一階段—排序法備選主題謝云萍

陳剛

黃靖

趙英英孫晶晶許潔鈺

總分選定提高多重耐藥菌防護(hù)措施執(zhí)行率1122118★降低責(zé)任護(hù)士外出率44453323

提高微量泵使用準(zhǔn)確率55534426

降低導(dǎo)尿管伴隨感染發(fā)生率32345522★提高ICU危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性23112211★注：第一階段按照圈員工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行排序，最需要改進(jìn)的為1分，依次類推直至5分，選出分值最小的3個(gè)主題即為需要評(píng)價(jià)的題目主題選定52.1第二階段—共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法(CCM)注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，圈員共6人，參與選題過程共6人票選分?jǐn)?shù)：9分最高，5分一般，1分最低姓名謝云萍陳剛黃靖趙英英孫晶晶許潔鈺合計(jì)權(quán)重評(píng)分領(lǐng)導(dǎo)重視程度0.30.40.40.30.40.32.1重要性0.30.20.30.30.30.31.7圈能力0.30.20.20.20.20.21.3本期達(dá)成度0.10.20.10.20.10.20.9合計(jì)1111116評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)/人數(shù)領(lǐng)導(dǎo)重視程度本期達(dá)成度圈能力重要性1領(lǐng)導(dǎo)從未過問過預(yù)計(jì)與目標(biāo)值相差20%以上需要全院配合無符合項(xiàng)目5領(lǐng)導(dǎo)每月提到過1-2次預(yù)計(jì)與目標(biāo)值相差20%以內(nèi)需要其它科室協(xié)作完成符合院內(nèi)質(zhì)控或院感要求9領(lǐng)導(dǎo)每月提到過2-5次預(yù)計(jì)與目標(biāo)值相差10%以內(nèi)本科室成員可自行完成符合JCI評(píng)審項(xiàng)目主題選定62.1第三階段—L型矩陣評(píng)分表注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，圈員共6人，參與選題過程共6人票選分?jǐn)?shù)：9分最高，5分一般，1分最低主題評(píng)價(jià)題目領(lǐng)導(dǎo)重視程度*2.1本期達(dá)成度*0.9圈能力*1.3重要性*1.7

總分

順序提案人降低導(dǎo)尿管伴隨感染發(fā)生率46*2.118*0.96*1.346*1.7198.83黃靖提高ICU危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性30*2.138*0.954*1.330*1.7218.42陳剛提高多重耐藥菌防護(hù)措施執(zhí)行率38*2.146*0.954*1.338*1.7256.01謝云萍提高多重耐藥菌防護(hù)措施執(zhí)行率主題介紹72.2名詞定義多重耐藥菌（multidrug-resistantorganisms，ＭＤＲＯ）：是指對(duì)臨床使用的３類或３類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥菌防護(hù)措施：根據(jù)xx人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室下發(fā)的多重耐藥菌的預(yù)防與控制SOP中列出各項(xiàng)多重耐藥菌執(zhí)行措施。衡量指標(biāo)多重耐藥菌防護(hù)措施執(zhí)行率

=實(shí)際執(zhí)行防護(hù)措施項(xiàng)目數(shù)應(yīng)執(zhí)行防護(hù)措施項(xiàng)目數(shù)100%╳選題背景82.3JCI評(píng)審JCI對(duì)院感有著7大核心和5條非核心標(biāo)準(zhǔn)選題背景92.3選題理由降低患者M(jìn)DRO的感染率，提高患者治愈率。預(yù)防與控制MDRO在ICU流行和暴發(fā)，減少多重耐藥菌所致醫(yī)院感染。提高ICU工作人員落實(shí)MDRO感染防護(hù)措施，降低MDRO的交叉感染，提高自身防護(hù)意識(shí)。就患者而言就醫(yī)院而言就同仁而言選題背景102.3文獻(xiàn)查閱預(yù)防與控制MDRO在ICU流行和暴發(fā)，減少多重耐藥菌所致醫(yī)院感染葉丹妮，王露，王新蘭，陳玉娟.多重耐藥菌感染患者隔離措施執(zhí)行現(xiàn)狀與管理對(duì)策[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,36(2)黃麗玉，趙麗霞，戴小明.品管圈活動(dòng)在ＩＣＵ多重耐藥菌病人護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理研究,2014,28(11)降低患者M(jìn)DRO的感染率，提高患者治愈率，提高ICU護(hù)士落實(shí)MDRO感染防護(hù)措施，降低MDRO的交叉感染活動(dòng)計(jì)劃表113.1甘特圖計(jì)劃線：實(shí)施線：制表日期：2015年5月10日制表人：謝云萍現(xiàn)況把握124.1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制流程圖護(hù)士收到檢驗(yàn)報(bào)告單多重耐藥菌陽性通知醫(yī)生開床邊隔離醫(yī)囑實(shí)施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時(shí)實(shí)施床旁隔離措施）病人床邊張貼床旁隔離標(biāo)志向患者或家屬宣教解釋患者物品單獨(dú)使用，接觸的物品表面每班用一次性消毒巾擦拭，所有治療均放最后接觸患者后、進(jìn)行無菌操作和侵入性操作前后、接觸患者使用的物品、分泌物、排泄物時(shí)做好個(gè)人防護(hù)，操作結(jié)束后及時(shí)洗手...RR患者使用后的一次性生活物品或醫(yī)療器械均裝入感染性醫(yī)療廢棄物回收桶內(nèi)患者使用后的可重復(fù)使用的換藥器械單獨(dú)浸泡在2000mg/l有效氯中30-60分鐘后再做清潔滅菌處理繼續(xù)觀察撥打6497告知院感辦YESNO患者癥狀好轉(zhuǎn)或治愈患者兩次標(biāo)本送檢陰性（每次間隔>24h）解除床旁隔離患者轉(zhuǎn)出或出院后進(jìn)行終末消毒YESNO改善重點(diǎn)現(xiàn)況把握134.2資料收集數(shù)據(jù)收集方式（5W2H）查檢目的（what）：調(diào)查多重耐藥菌防護(hù)執(zhí)行措施缺失項(xiàng)目查檢內(nèi)容（why）：多重耐藥菌防護(hù)措施查檢樣本（howmuch）:對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室26位護(hù)理人員進(jìn)行查檢，每人應(yīng)執(zhí)行防護(hù)措施項(xiàng)目數(shù)為14，共應(yīng)為364次防護(hù)措施項(xiàng)目查檢負(fù)責(zé)人（who）：院感科戴紅芳主任、ICU顧雪蓮老師

查檢時(shí)間（when）：2015.6.18-2015.7.8上午8:00-下午16:30查檢地點(diǎn)（where）：重癥醫(yī)學(xué)科病房

查檢方式(how)：對(duì)每位護(hù)理人員進(jìn)行查檢，根據(jù)患者情況應(yīng)執(zhí)行的防護(hù)措施除外，還應(yīng)知曉其它防護(hù)措施內(nèi)容。電子版查檢表現(xiàn)況把握144.2資料收集現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)現(xiàn)況把握154.2資料收集

現(xiàn)況值=實(shí)際落實(shí)的防護(hù)措施項(xiàng)目數(shù)/應(yīng)落實(shí)防護(hù)措施項(xiàng)目數(shù)×100%=（364-38）/364×100%=89.6%查檢缺失項(xiàng)目開隔離醫(yī)囑接觸隔離宣教解釋物品獨(dú)用每班擦拭最后治療醫(yī)療器械個(gè)人防護(hù)手衛(wèi)生兩次培養(yǎng)陰性

總計(jì)總數(shù)253526181538現(xiàn)況把握164.3確認(rèn)重點(diǎn)項(xiàng)目查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容缺失項(xiàng)目次數(shù)百分比累計(jì)百分比1接觸隔離1642.1%42.1%2防護(hù)措施821.1%63.2%3物品使用513.2%76.3%4宣教解釋37.9%84.2%5每班擦拭25.3%89.5%6開隔離醫(yī)囑25.3%94.7%7醫(yī)療器械12.6%97.4%8手衛(wèi)生12.6%100.0%9合計(jì)38100.0%改善前柏拉圖76.3%目標(biāo)設(shè)定175.1目標(biāo)值:在2015.11.30日前將重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌防護(hù)措施執(zhí)行率由89.6%提升至94.6%目標(biāo)值

=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=89.6%+(1-89.6%)×76.3%×60.5%=94.6%94.6%圈能力評(píng)分公式解析186.1為什么沒有做好接觸隔離——魚骨圖制作日期：2015-7-13制作者：x參與人員：xxxxxx

是由圈員依工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)分后，選出之要因

解析196.2為什么沒有做好接觸隔離編號(hào)問題點(diǎn)（魚頭）圈員打分情況總分魚骨圖中要因魚骨圖小要因謝云萍黃靖許潔鈺趙英英陳剛孫晶晶

1醫(yī)生主觀不強(qiáng)553355262

新手333333183護(hù)士工作量大113515164

病人多113513145

主觀意識(shí)不強(qiáng)553353246護(hù)工偷懶333333187

觀念不強(qiáng)333333188

知識(shí)缺乏555353269

接受能力差3333331810培訓(xùn)監(jiān)督力度不足1133131211

方法不統(tǒng)一3333311612流程過程有遺漏1153131413

未按流程實(shí)施3353311814培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)次數(shù)少3335332015

時(shí)間不固定1133111016手套型號(hào)不附111111617

質(zhì)量差111311818隔離衣重復(fù)使用1131131019

尺寸單一1133131220終末處理用物消毒液濃度不標(biāo)準(zhǔn)1133131221

消毒液更換易遺漏1133111022

污染標(biāo)識(shí)放置不合理1133111023隔離標(biāo)識(shí)放置位置不合理1135111224

易遺漏1133111025監(jiān)護(hù)儀未按時(shí)擦拭3351311626

終末處理易遺漏3331311427床單位、床頭柜未按時(shí)擦拭3351311628

消毒不徹底5533532429輸液泵消毒不徹底5533532430

污染未及時(shí)擦拭55335324要因評(píng)選表注：全體圈員就每一要因進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式依：優(yōu)5分、可3分、差1分，進(jìn)行要因選定。圈員共：6人，總分30分，依80/20定律，評(píng)價(jià)選定在24分以上為要因。解析206.3為什么沒有做好接觸隔離——真因驗(yàn)證數(shù)據(jù)收集方式（5W2H）查檢目的（what）:調(diào)查沒有做好接觸隔離的真因查檢內(nèi)容（why）：沒有做好接觸隔離的要因查檢樣本（howmuch）:調(diào)查未執(zhí)行接錯(cuò)隔離措施的項(xiàng)目內(nèi)容共49次查檢負(fù)責(zé)人（who）：院感科戴紅芳主任、ICU顧雪蓮老師

查檢時(shí)間（when）：2015.7.15－2015.7.19

（8:00-16:30）共5天查檢地點(diǎn)（where）：重癥醫(yī)學(xué)科病房查檢方式(how)：抽樣調(diào)查、實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)觀察的方式，針對(duì)未做接觸隔離要因進(jìn)行分析了解及登記查檢項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容項(xiàng)目次數(shù)百分比累計(jì)百分比A護(hù)士知識(shí)缺乏2040.8%40.8%B護(hù)士主觀意識(shí)不強(qiáng)1836.7%77.5%C輸液泵污染未及時(shí)擦拭510.2%87.7%D床單位、床頭柜消毒不徹底36.1%93.8%E醫(yī)生主觀不強(qiáng)24.1%97.9%F輸液泵消毒不徹底12.1%100.0%求和49100.0%解析216.4為什么沒有做好防護(hù)措施——魚骨圖制作日期：2015-7-13制作者：x參與人員：x、x

是由圈員依工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)分后，選出之要因

解析226.5為什么沒有做好防護(hù)措施要因評(píng)選表注：全體圈員就每一要因進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式依：優(yōu)5分、可3分、差1分，進(jìn)行要因選定。圈員共：6人，總分30分，依80/20定律，評(píng)價(jià)選定在24分以上為要因。編號(hào)問題點(diǎn)（魚頭）圈員打分情況總分魚骨圖中要因魚骨圖小要因謝云萍黃靖許潔鈺趙英英陳剛孫晶晶

1人力不足工作量大533535242

新手多333333183主觀意識(shí)不強(qiáng)偷懶553335244

重視程度不足535335245監(jiān)督力度不足缺乏專人監(jiān)督555533266

領(lǐng)導(dǎo)不重視133331147培訓(xùn)無培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)135513188

培訓(xùn)方法不統(tǒng)一131531149培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)時(shí)間不固定1333311410

培訓(xùn)次數(shù)過少1333331611流程過程有遺漏1333351812

缺少流程清單1153151613材料配備不足科室支出有限1333311414

無法做到一人一次一物1333311415材料質(zhì)量部分材料設(shè)計(jì)不合理1333331616

暴力操作131111817材料種類選擇余地少1333331618

后勤部門跟不上1333311419器械放置放置不合理1333311420

未歸類放置1333311421洗手設(shè)備洗手池少3115311422

無加溫設(shè)備1115151423

洗手池感應(yīng)裝置不靈敏11353316解析236.6為什么沒有做好個(gè)人防護(hù)——真因驗(yàn)證數(shù)據(jù)收集方式（5W2H）查檢目的（what）:調(diào)查沒有做好個(gè)人防護(hù)的真因查檢內(nèi)容（why）：沒有做好個(gè)人防護(hù)的要因查檢樣本（howmuch）:調(diào)查未執(zhí)行個(gè)人防護(hù)措施的項(xiàng)目內(nèi)容共41次查檢負(fù)責(zé)人（who）：院感科戴紅芳主任、ICU顧雪蓮老師

查檢時(shí)間（when）：2015.7.15－2015.7.19

（8:00-16:30）共5天查檢地點(diǎn)（where）：重癥醫(yī)學(xué)科病房查檢方式(how)：抽樣調(diào)查、實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)觀察的方式，針對(duì)未做個(gè)人防護(hù)要因進(jìn)行分析了解及登記查檢項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容項(xiàng)目次數(shù)百分比累計(jì)百分比A重視程度不足1843.9%43.9%B偷懶1639%82.9%C工作量大512.2%95.10%D缺乏專人監(jiān)督24.9%100.00%求和41100.0%解析246.7為什么沒有做好物品使用——魚骨圖制作日期：2015-7-13制作者：x參與人員：x

是由圈員依工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)分后，選出之要因

解析256.8為什么沒有做好物品使用要因評(píng)選表注：全體圈員就每一要因進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式依：優(yōu)5分、可3分、差1分，進(jìn)行要因選定。圈員共：6人，總分30分，依80/20定律，評(píng)價(jià)選定在24分以上為要因。編號(hào)問題點(diǎn)（魚頭）圈員打分情況總分魚骨圖中要因魚骨圖小要因謝云萍黃靖許潔鈺趙英英陳剛孫晶晶

1人力不足工作量大533555262

新手多353535243主觀意識(shí)不強(qiáng)偷懶333331164

重視程度不足533355245

偷工減料311133126監(jiān)督力度不足領(lǐng)導(dǎo)不重視333331167

缺少專人督察311333148培訓(xùn)培訓(xùn)不到位353535249

方法不統(tǒng)一1115111010機(jī)制監(jiān)督不利1335111411

無獎(jiǎng)懲機(jī)制111311812流程過程有遺漏1553111613

未按流程實(shí)施3353111614材料取用利用率低1113331215

材料過大1133111016

種類繁多，易遺漏3335111617材料無處擺放空間過小3315111418

更換頻繁1135331619材料配備不足損耗多1133111020

未及時(shí)補(bǔ)充1113331221體溫表傳統(tǒng)體溫表使用不便1115351622

數(shù)量少1133331423

易損耗1113331224聽診器使用人員過多1115331425

用后未及時(shí)消毒3335111626

終末處理易遺漏3335111627翻身枕數(shù)量少5531332028

易混用5535552829

消毒不方便53553324解析266.9為什么沒有做好物品使用——真因驗(yàn)證數(shù)據(jù)收集方式（5W2H）查檢目的（what）:調(diào)查沒有做好物品使用的真因查檢內(nèi)容（why）：沒有做好物品使用的要因查檢樣本（howmuch）:調(diào)查未執(zhí)行物品使用措施的項(xiàng)目內(nèi)容共49次查檢負(fù)責(zé)人（who）：院感科戴紅芳主任、ICU顧雪蓮老師

查檢時(shí)間（when）：2015.7.15－2015.7.19

（8:00-16:30）共5天查檢地點(diǎn)（where）：重癥醫(yī)學(xué)科病房查檢方式(how)：抽樣調(diào)查、實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)觀察的方式，針對(duì)未做物品使用要因進(jìn)行分析了解及登記查檢項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容項(xiàng)目次數(shù)百分比累計(jì)百分比A翻身枕易混用2040.8%40.8%B重視程度低1836.7%77.5%C新手多612.2%89.7%D翻身枕消毒不方便36.1%95.8%E工作量大12.1%97.9%F培訓(xùn)不到位12.1%100.0%求和49100.0%對(duì)策擬定277.1評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性1需呈報(bào)院部花費(fèi)1000元以上無3需其他科室配合花費(fèi)500元內(nèi)維持一段時(shí)間5科內(nèi)人員可自行解決花費(fèi)100元內(nèi)永久維持注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：6人，總分90分，以80/20定律72分以上為實(shí)行對(duì)策，采納為“★”問題原因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)提案人實(shí)施計(jì)劃時(shí)間負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性選定采納沒有做好接觸隔離護(hù)士主觀意識(shí)不強(qiáng)加強(qiáng)對(duì)接觸隔離的培訓(xùn)28302886√8.1-8.7對(duì)策1設(shè)隔離用物專用柜30303090√8.15-8.21對(duì)策3護(hù)士知識(shí)缺乏加強(qiáng)對(duì)接觸隔離知識(shí)的培訓(xùn)

30222072√8.1-8.7對(duì)策1護(hù)士每日專人監(jiān)督18201654沒有做好物品使用重視程度不足與績效掛鉤26302480√8.8-8.14對(duì)策2專人監(jiān)督18181854

翻身枕易混用加強(qiáng)護(hù)理員翻身枕使用培訓(xùn)18241870

制作不同顏色的枕套30303090√8.22-8.28對(duì)策4沒有做好防護(hù)措施偷懶獎(jiǎng)懲制度，與績效掛鉤26222472√8.8-8.14對(duì)策2設(shè)防護(hù)專用柜26282478√8.15-8.21對(duì)策3重視程度不足做好防護(hù)措施的培訓(xùn)28302684√8.1-8.7對(duì)策1績效考核24222066

對(duì)策整合287.2對(duì)策名稱問題點(diǎn)真因負(fù)責(zé)人對(duì)策一：加強(qiáng)多重耐藥菌防控相關(guān)措施的培訓(xùn)沒有做好接觸隔離護(hù)士主觀意識(shí)不強(qiáng)護(hù)士知識(shí)缺乏沒有做好防護(hù)措施重視程度不足對(duì)策二：將多重耐藥菌防控措施執(zhí)行情況記入個(gè)人績效考核沒有做好物品使用重視程度不足沒有做好防護(hù)措施偷懶對(duì)策三：設(shè)置多重耐藥菌防控的相關(guān)專用柜沒有做好接觸隔離護(hù)士主觀意識(shí)不強(qiáng)沒有做好防護(hù)措施偷懶對(duì)策四：制作不同顏色的整套沒有做好器械物品的使用翻身枕易混用對(duì)策實(shí)施與檢討298.1P問題點(diǎn)：沒有做好接觸隔離和防護(hù)措施真因:護(hù)士主觀意識(shí)不強(qiáng)和知識(shí)缺乏、重視程度不足改善前：全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多重耐藥菌防控相關(guān)知識(shí)的考核，平均分為79分。對(duì)策內(nèi)容：加強(qiáng)多重耐藥菌防控相關(guān)措施的培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施與檢討8.1D對(duì)策一：1、培訓(xùn)前對(duì)所有人員進(jìn)行考卷考核，并計(jì)分。2、由院感辦老師對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3、完成培訓(xùn)完成后對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考試考核并計(jì)分，考核成績≧90分為合格。負(fù)責(zé)人：x實(shí)施時(shí)間：2015-7-27～8-2

實(shí)施地點(diǎn)：ICU護(hù)士站、九樓醫(yī)生辦公室30多重耐藥菌防控培訓(xùn)院感辦組織學(xué)習(xí)對(duì)策實(shí)施與檢討8.1C全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度由培訓(xùn)前的平均分79分至改善后95分。7月27-8月2日對(duì)科室全體人員進(jìn)行多重耐藥菌防護(hù)措施執(zhí)行查檢，執(zhí)行率由89.6%上升至90.1%。31A對(duì)策處置1、上述改善措施有效，繼續(xù)執(zhí)行。2、列入ZZXYK-QCC-01，多重耐藥菌防控相關(guān)措施的考評(píng)制度。對(duì)策實(shí)施與檢討328.2P問題點(diǎn)：沒有做好物品使用和防護(hù)措施真因:護(hù)士重視程度不足和偷懶改善前：未記入考核前，護(hù)士重視程度不足，故多重耐藥菌患者物品使用和自身防護(hù)措施經(jīng)常不到位。對(duì)策內(nèi)容：將多重耐藥菌防控措施執(zhí)行情況記入個(gè)人績效考核專家入ICU親臨指導(dǎo)對(duì)策實(shí)施與檢討8.2D對(duì)策二：制定重癥醫(yī)學(xué)科感染監(jiān)控督查記錄表，由專人進(jìn)行績效考核。負(fù)責(zé)人：x實(shí)施時(shí)間：2015-8-3～8-9實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科病房及相關(guān)多重耐藥菌防控區(qū)域33院感督查監(jiān)控表晨間交班共同溫習(xí)洗手對(duì)策實(shí)施與檢討8.2C通過績效考核，考核分由原來每天扣10分減少到每天扣5分。8月3日-8月9日對(duì)科室全體人員進(jìn)行多重耐藥菌防護(hù)措施執(zhí)行查檢，執(zhí)行率由90.1%上升至92.0%。34A對(duì)策處置1、上述改善措施有效，繼續(xù)執(zhí)行。2、列入ZZYXK-QCC-02，記入科室績效考核項(xiàng)目。對(duì)策實(shí)施與檢討358.3P問題點(diǎn)：沒有做好接觸隔離和防護(hù)措施真因:護(hù)士主觀意識(shí)不強(qiáng)和偷懶改善前：未制作專用箱前，各類物品分別放置，物品取用不方便。對(duì)策內(nèi)容：設(shè)置多重耐藥菌防控的相關(guān)專用箱對(duì)策實(shí)施與檢討8.3D對(duì)策一：將所有多重耐藥菌防控的所用物品放置于專用箱中。每日由主班9：00清點(diǎn)物品并補(bǔ)給，放于病人床頭。負(fù)責(zé)人：xx實(shí)施時(shí)間：2015-8-10～8-16實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科病房及多重耐藥菌感染患者床旁36對(duì)策實(shí)施與檢討8.3C使用專用箱后，配齊防護(hù)用物時(shí)間由原來的3min13s降低3min1s。8月10號(hào)-8月16號(hào)對(duì)科室全體人員進(jìn)行多重耐藥菌防護(hù)措施執(zhí)行查檢，執(zhí)行率由92.0%上升至93.9%。37A對(duì)策處置1、使用專用箱后物品一目了然，易于及時(shí)補(bǔ)充。2、感染患者物品取用方便，對(duì)多重耐藥菌感染患者更容易識(shí)別。對(duì)策實(shí)施與檢討388.4P問題點(diǎn)：沒有做好物品使用和防護(hù)措施真因:翻身枕易混用改善前：床邊隔離病人與普通病人的翻身枕識(shí)別不清，容易混用。對(duì)策內(nèi)容：制作不同顏色的枕套對(duì)策實(shí)施與檢討8.4D對(duì)策一：用顏色醒目的紅色制作多重耐藥菌翻身枕。對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行做好宣教告知。負(fù)責(zé)人：xx實(shí)施時(shí)間：2015-8-17～8-23實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科病房宣教告知地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科辦公室枕套使用：多重耐藥菌患者39對(duì)策實(shí)施與檢討8.4C使用翻身枕套后，混用次數(shù)明顯降低，由原來平均的每天5次減少到0次。8月17號(hào)-8月23號(hào)對(duì)科室全體人員進(jìn)行多重耐藥菌防護(hù)措施執(zhí)行查檢，執(zhí)行率由93.9%上升至95.5%。40A