二級醫(yī)院評審制度范文（二篇）

第18頁共18頁二級醫(yī)院評審制度范文本標準是審定二級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。一、醫(yī)院規(guī)模應(yīng)具有與二級醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。1.病床不少于____張。2.每床單元必備設(shè)施達到規(guī)定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于____平方米。4.每床病室凈使用面積不少于____平方米。____日平均每門診人次占門診建筑面積不少于____平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。7.必須配備具有國家認定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于____%。二、醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的轉(zhuǎn)診。2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內(nèi)急救。3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。3.能承擔(dān)省或市級科研項目。（三）指導(dǎo)基層與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。三、醫(yī)院管理醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機構(gòu)、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。（一）組織管理必備的有：1.行政管理組織2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織3.護理管理組織4.財務(wù)管理組織5.總務(wù)保障組織6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織7.必備委員會（二）制度管理根據(jù)____年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應(yīng)包括：1.醫(yī)院工作制度2.各級各類人員崗位責(zé)任制3.各項技術(shù)操作規(guī)程4.職工繼續(xù)教育制度（三）行政管理1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。2.有遠期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步驟、以及檢查總結(jié)。3.醫(yī)院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進工作。（四）醫(yī)療管理1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。2.制訂切實可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計劃并組織實施。3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準。4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、院內(nèi)感染控制委員會、病案管理委員會。5.加強業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。6.非國家認定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護理技術(shù)工作。（五）護理管理按《護理管理標準及評審辦法》的有關(guān)要求管理。（六）教學(xué)、科研管理教學(xué)：1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負責(zé)教學(xué)管理工作。2.有切實可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。5.衛(wèi)生部認定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進行管理?？蒲校?.有專（兼）職人員負責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。（七）信息管理1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。（八）計量管理根據(jù)《中華人民共和國計量法》，醫(yī)院必須加強計量工作管理。1.有負責(zé)計量管理工作的部門或人員。2.建立有關(guān)計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。（2）計量人員崗位責(zé)任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。4.在用強制檢定計量器具均應(yīng)進行周期檢查。（九）財務(wù)管理1.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。2.設(shè)有專（兼）職收費管理人員，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監(jiān)督。3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。5.有健全的財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀律現(xiàn)象應(yīng)及時嚴肅處理。（十）審計管理1.設(shè)有與財務(wù)機構(gòu)相平行的審計機構(gòu)或者職級相應(yīng)的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。2.對財務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。3.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全、有效，進行監(jiān)督檢查。4.經(jīng)常檢查、評估資金、財產(chǎn)的使用效益并提出改進建議。5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經(jīng)法規(guī)事件。（十一）設(shè)備管理1.有健全的管理組織，實行計劃管理。____萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。（十二）總務(wù)管理1.有健全的總務(wù)管理機構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。5.救護車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。（十三）建筑管理1.醫(yī)院的新建、改建和擴建，要經(jīng)過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。4.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預(yù)算，并認真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。四、質(zhì)量管理（一）醫(yī)院應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案。（二）有院、科兩級質(zhì)量管理組織。（三）質(zhì)量管理的重點是。醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進方案。（五）院內(nèi)感染控制1.控制感染組織應(yīng)符合____年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。7.現(xiàn)場檢驗要達到規(guī)定要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)____具有強有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。3.貫徹執(zhí)行__路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進行研究分析總結(jié)。4.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴格的考核獎懲制度。6.患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。六、醫(yī)院安全1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。3.對易發(fā)生危險的設(shè)備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術(shù)室、細菌室等。4.消防設(shè)備齊全、標志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態(tài)時有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。6.嚴格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。七、醫(yī)院環(huán)境1.院內(nèi)應(yīng)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評比制度，并有專人負責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門有關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標準。5.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。____室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。7.門診噪音不高于____分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于____分貝。二級醫(yī)院分等標準本標準是二級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標準，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。一、科室設(shè)置科室設(shè)置應(yīng)與二級醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。（一）職能科室院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛(wèi)）、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、預(yù)防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統(tǒng)計）、總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科（組）、財務(wù)科。（二）臨床科室1.一級科室應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科、康復(fù)科、理療科（可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫(yī)科。2.二級專業(yè)組（室）（1）內(nèi)科。應(yīng)有____個以上專業(yè)組（室）。根據(jù)實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專業(yè)中選設(shè)。（2）外科。____個以上?？蓮母?、骨、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專業(yè)中選設(shè)。（3）婦產(chǎn)科。婦科、產(chǎn)科專業(yè)必設(shè)。（4）兒科。兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)小兒外科專業(yè)。3.重點?？疲ńM）（1）全院至少應(yīng)有____個重點?？疲ńM）。（2）重點?？疲ńM）的發(fā)展，應(yīng)依據(jù)區(qū)域內(nèi)服務(wù)人群的實際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負責(zé)組建。（3）重點?？疲ńM）條件：學(xué)科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱，并具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平；專業(yè)人才形成梯隊；技術(shù)水平在衛(wèi)生區(qū)域范圍內(nèi)居領(lǐng)先地位；有一定數(shù)量病床和必要的儀器設(shè)備；有切實可行的專業(yè)發(fā)展規(guī)劃。4.icu與ccu（1）icu：內(nèi)、外科必備（2）ccu：全院至少有____個（三）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養(yǎng)室（科）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、預(yù)防保健科。二、人員配備醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量。各級技術(shù)人員的資歷、職稱獲國家認可。人員構(gòu)成比例符合下列要求：1.醫(yī)師與護士之比為1∶2。2.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1∶2∶4∶8。護師以上占護理人員總數(shù)≥____%。3.臨床營養(yǎng)師至少____人。4.工程技術(shù)人員（技師以上）適量。三、管理水平醫(yī)院應(yīng)強化科學(xué)管理意識，各級管理人員應(yīng)具有相應(yīng)管理知識和技能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)要合理，職責(zé)要明確、責(zé)權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求：1.全面了解第二級醫(yī)院業(yè)務(wù)，具有三年以上二級醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。院長和業(yè)務(wù)副院長應(yīng)具有中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，分管行政和后勤的副院長應(yīng)具有初級（師）以上技術(shù)職稱。2.上崗前經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)，能掌握醫(yī)院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規(guī)則、決策、授權(quán)、項目論證、質(zhì)控圖等）。3.能運用上述原理和方法，結(jié)合本院具體情況設(shè)計并組織制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實施方案和審度計劃。4.經(jīng)常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據(jù)。5.注意公共關(guān)系，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關(guān)懷及支持。6.醫(yī)院職工對院長和院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)、合作和工作效率滿意度≥____%。四、技術(shù)水平醫(yī)院的技術(shù)水平應(yīng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并符合下列要求。（一）臨床科室1.一級科室主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱，非重點二級科室主任應(yīng)有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。2.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術(shù)。（二）醫(yī)技科室1.科室主任應(yīng)具有中級以上技術(shù)職稱和相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平。2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。（三）重點?？疲ńM）1.能熟練地開展（附件一）所列之?？圃\療技術(shù)。2.能接受其他二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難的診療問題。3.科研意識強，有專業(yè)開拓精神，每年都有新進展或新成果。（四）預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)醫(yī)院預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，應(yīng)搞好這方面的工作，并達到較好水平。1.指導(dǎo)基層，取得實效。2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務(wù)。4.開展家庭病床服務(wù)。5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。五、信息管理醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)。要做到：1.及時、準確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。2.能開展社區(qū)內(nèi)人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動態(tài)的分析并提出對策。3.能根據(jù)需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監(jiān)測工作。4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。5.能開展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護理、醫(yī)技等）的中文情報工作。6.能開展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作。7.能充分發(fā)揮各類情報和統(tǒng)計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。8.有條件的單位能應(yīng)用計算機進行信息處理。9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書館（室），具有足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。六、教學(xué)、科研（一）教學(xué)1.有切實可行的在職職工在職教育規(guī)劃。2.能承擔(dān)部分大學(xué)本、?？漆t(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。4.能承擔(dān)基層單位的中級衛(wèi)生技術(shù)人員的進修和培訓(xùn)工作。5.有備課、評教評學(xué)和檢查性聽課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學(xué)需要。6.如實被認定教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)符合《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》的要求。（二）科研有科研意識，有一定的科研能力，取得相應(yīng)的科研成果，并達到以下要求：1.能堅持科研與臨床相結(jié)合的正確方向。2.在評審前三年內(nèi)，國家級雜志發(fā)表論文≥____篇。3.在評審前三年內(nèi)獲省級以上的科技進步成果≥____項。七、醫(yī)療設(shè)備醫(yī)院應(yīng)具有與其醫(yī)療、護理、預(yù)防、教學(xué)和科研相適應(yīng)的儀器設(shè)備。1.常規(guī)設(shè)備齊全。2.?？圃O(shè)備適宜。3.大型設(shè)備有成本效益分析。八、各項統(tǒng)計指標1.門診診斷與出院診斷符合率≥____%2.入院診斷與出院診斷符合率≥____%3.手術(shù)前后診斷符合率≥____%4.臨床與放射線診斷符合率≥____%5.臨床病理診斷符合率≥____%6.入院三日確診率≥____%7.門診收治待診率≤____%8.b超檢查陽性率≥____%9.大型____光機（500ma以上）檢查陽性率≥____%10.臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年平均每次vis＜15011.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項cv值在允誤差范圍內(nèi)12.細菌質(zhì)控，參加13.尸檢率≥____%14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比）（下同）15.危重病人搶救成功率≥____%16.病房搶救成功率≥____%17.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥____%18.單病種病死率≤平均值19.住院產(chǎn)婦死亡率≤____%20.活產(chǎn)新生兒死亡率≤____%21.單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值22.麻醉死亡率≤____%23.門診處方合格率≥____%24.門診病歷書寫合格率≥____%25.住院病歷甲級率≥____%26.____光攝片甲級片率≥____%27.護理技術(shù)操作合格率≥____%28.基礎(chǔ)護理合格率≥____%29.特護、一級護理合格率≥____%30.五種表格書寫合格率≥____%31.常規(guī)器械消毒合格率≥____%32.責(zé)任制護理病區(qū)數(shù)≤____%33.陪護率≥____%34.住院病人就餐率≥____%35.治療飲食就餐率____%36.病床使用率適宜范圍____%37.平均住院日≤____天38.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥____次/年39.副主任醫(yī)師以上出門診≥____次/周40.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率____%41.院內(nèi)感染率≤____%42.無菌手術(shù)切口感染率≤____%43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)044.傳染病登記報告漏報數(shù)0____年一級以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療事故正確處理率____%46.每百張病床年嚴重差錯發(fā)生數(shù)＜1____年意外事故發(fā)生次數(shù)0（含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者）48.平均單病種醫(yī)療費用≤平均值49.平均每門診人次醫(yī)藥費用≤平均值50.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率____%51.一人一針一管執(zhí)行率____%二級醫(yī)院評審制度范文（二）二級甲等醫(yī)院評審資料第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理評審標準編號：評審標準編號：有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施?！綽】符合“c”，并____多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！綼】符合“b”，并持續(xù)改進有成效。評審標準編號：有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。注：各診室都設(shè)有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。附：診室照片?！綽】符合“c”，并____多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室icu病房均有床簾相隔開。附：相應(yīng)圖片。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。注。我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場所一般情況均設(shè)在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。附。我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。注：我院職能部門會定期對各科室醫(yī)務(wù)人員對患者的隱私保護情況進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，且有改進措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表?！綼】符合“b”，并持續(xù)改進有成效。注。對上述工作進行持續(xù)改進后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。）有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。保護患者隱私管理措施1、醫(yī)護人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護措施。3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進修醫(yī)生，實習(xí)醫(yī)生，護理人員進行解釋。4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機，不要談笑，不要談?wù)摬∏?，對診療中出現(xiàn)的問題不要抱怨，應(yīng)冷靜處理。5、在平時查房，給學(xué)生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。7、醫(yī)護人員之間有團結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其它醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產(chǎn)生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負責(zé)醫(yī)師進行解答。9、醫(yī)護人員應(yīng)注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責(zé)醫(yī)師接待。10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。昌江縣人民醫(yī)院保護病人隱私制度與措施為貫徹落實國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，切實尊重和維護人的合法權(quán)益，保護病人的隱私權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：一、制度醫(yī)務(wù)工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時應(yīng)遵守以下制度規(guī)定：1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學(xué)的醫(yī)療及護理服務(wù)。2、為病人保守醫(yī)療____，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實施者，同時也是病人隱私的保護者。3、尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，應(yīng)一視同仁。4、嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第____條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；《護士管理辦法》第____條規(guī)定。護士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。二、措施為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)當做到以下幾點：⑴了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護理規(guī)定的原則下得到尊重。⑵醫(yī)護人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。⑷對特殊疾病的病人，醫(yī)護人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。⑸對異性患者實施隱____處置時，應(yīng)有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。⑺為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間____拉簾。⑼醫(yī)護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。⑽對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。⑾除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。昌江縣人民醫(yī)院維護患者合法權(quán)益的管理規(guī)定為_____，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護患者的合法權(quán)益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推進文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員要認真學(xué)習(xí)，嚴格遵照執(zhí)行。1.制定維護與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。如。醫(yī)患溝通制度、遵守保護患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風(fēng)俗習(xí)慣和____規(guī)定、患者的權(quán)利及義務(wù)告知書、平陽縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)、申訴權(quán)。2.患者對病情、預(yù)后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和同意治療計劃的權(quán)利。在入院____小時、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目____，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審定。3.履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關(guān)診療施術(shù)者負責(zé)，必要時由上級醫(yī)師負責(zé)，并在病歷中記錄。4.在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負責(zé)履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員負責(zé)。5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)____年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時記錄并由處置主持人確認。7.為了監(jiān)督、保障告知義務(wù)的落實，將維護患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。8.定期對醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權(quán)益認識的知曉程度和落實情況。____年____月____日【b】符合“c”，并____多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。昌江縣人民醫(yī)院采取多種措施充分保障患者的隱私權(quán)針對目前我國對醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)的保護不力的現(xiàn)狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權(quán)不受非法的侵害。隱私權(quán)是一項重要的人格權(quán)，是法律對個人隱私的保護，是自然人絕對的、排他的、終生的權(quán)利，是人類尊嚴的最后一道防線，隱私權(quán)是在市場經(jīng)濟條件下產(chǎn)生和發(fā)展起來的，并且逐漸的量化、細化。善待隱私，是市場經(jīng)濟發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀決定了切實保護患者的醫(yī)療隱私權(quán)顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫(yī)療隱私進行保護：1、首先，我院對現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施加以改進，在現(xiàn)有條件下在多張病床的病室設(shè)有移動性屏風(fēng)，不方便上廁所的患者可以借助屏風(fēng)在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進行溝通等，總之，醫(yī)院應(yīng)當在硬件設(shè)施上最大限度的保障患者的隱私權(quán)，在現(xiàn)有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。2、醫(yī)院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內(nèi)部工作規(guī)則，由醫(yī)院對工作人員進行內(nèi)部的管理和約束；同時我院加強對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過程中自覺的維護患者的隱私權(quán)，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。3、對醫(yī)院的現(xiàn)有的行政管理體制進行改革，加強國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權(quán)得到有效的保護。4、我國立法機關(guān)應(yīng)對患者的隱私權(quán)在法律上進行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關(guān)系中隱私權(quán)的內(nèi)涵、外延及侵權(quán)的責(zé)任形式，這樣保護隱私權(quán)才在法律上有了明確的依據(jù)。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權(quán)的侵權(quán)行為歸入侵害名譽權(quán)行為范疇的間接保護變?yōu)閷㈦[私權(quán)規(guī)定為一項獨立的民事權(quán)利的直接保護。針對醫(yī)患關(guān)系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)相關(guān)的法律法規(guī)，如在我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項內(nèi)容，將不得泄露病人的隱私作為醫(yī)護人員的一項法定的義務(wù)。如制定《患者權(quán)益保____》或在現(xiàn)有的《消費者權(quán)益保____》中作出補充性規(guī)定，使患者的隱私權(quán)通過單行法的形式再次得以確認。5、保護醫(yī)患關(guān)系中患者的隱私權(quán)不應(yīng)僅僅是某個人的權(quán)利請求，而應(yīng)是整個社會和全民族共同的意識和責(zé)任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應(yīng)有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權(quán)被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護自已的權(quán)利，追究侵權(quán)人的法律責(zé)任，從而做到患者隱私權(quán)的保護問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進而實現(xiàn)保護和尊重患者醫(yī)療隱私權(quán)從道德的法律化向法律的道德化的轉(zhuǎn)變。各科室均有移動性屏風(fēng)，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風(fēng)圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。（缺）醫(yī)生辦公室3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（附表）【a】符合“b”，并持續(xù)改進有成效。保護患者隱私權(quán)持續(xù)改進有成效通過____學(xué)習(xí)保護患者隱私的規(guī)章制度，加大了對我院職工的督導(dǎo)、檢查的力度，我院醫(yī)護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。1、醫(yī)護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護措施。3、對患者或其家屬做病情交待時，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進修醫(yī)生，實習(xí)醫(yī)生，護理人員進行解釋。4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談?wù)摬∏?，對診療中出現(xiàn)的問題不抱怨，應(yīng)冷靜處理。5、在平時查房，給學(xué)生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。7、醫(yī)護人員之間有團結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產(chǎn)生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負責(zé)醫(yī)師進行解答。9、醫(yī)護人員應(yīng)注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責(zé)醫(yī)師接待。10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。11、醫(yī)護人員在工作中應(yīng)尊重少數(shù)民族及____的民族習(xí)慣及____。昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科____年____月____日病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋昌江縣人民醫(yī)院護理部檢查存在問題：____年____月在進行護理質(zhì)控檢查時，經(jīng)常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設(shè)施沒有得到解決。經(jīng)過多次護理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個病區(qū)只有一到三個屏風(fēng)，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。整改措施：針對____月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應(yīng)的實際情況，護理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設(shè)隔離設(shè)施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應(yīng)有屏風(fēng);病房的各個衛(wèi)生間設(shè)扶手等安全設(shè)施。2、各科護士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。追蹤檢查：在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護理部經(jīng)常下科室進行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科診室，注射區(qū)已有足夠的屏風(fēng)；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風(fēng)險也極大減少。檢查存在問題：____年____月在進行護理質(zhì)控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。經(jīng)過多次護理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關(guān)于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。整改措施：針對____月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應(yīng)的實際情況，護理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關(guān)于患者較隱私的問題，問道隱私問題應(yīng)該在獨立的空間或醫(yī)生辦公室進行。2、各科護士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。追蹤檢查：在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護理部經(jīng)常下科室進行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科醫(yī)生在問病人一些關(guān)于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。二級醫(yī)院評審基本標準本標準是審定二級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。一、醫(yī)院規(guī)模應(yīng)具有與二級醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。1.病床不少于____張。2.每床單元必備設(shè)施達到規(guī)定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于____平方米。4.每床病室凈使用面積不少于____平方米。____日平均每門診人次占門診建筑面積不少于____平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。7.必須配備具有國家認定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于____%。二、醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的轉(zhuǎn)診。2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救，迅速____配套的急救隊伍接收成批病員進行院內(nèi)急救。3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。3.能承擔(dān)省或市級科研項目。（三）指導(dǎo)基層與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。三、醫(yī)院管理醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的____機構(gòu)、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。（一）____管理必備的有：1.行政管理____2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理____3.護理管理____4.財務(wù)管理____5.總務(wù)保障____6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理____7.必備委員會（二）制度管理根據(jù)____年____部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應(yīng)包括：1.醫(yī)院工作制度2.各級各類人員崗位責(zé)任制3.各項技術(shù)操作規(guī)程4.職工繼續(xù)教育制度（三）行政管理1.有健全的行政管理____，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。2.有遠期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步驟、以及檢查總結(jié)。3.醫(yī)院有各項行政管理工作制度，并____實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進工作。（四）醫(yī)療管理1.有健全的醫(yī)療管理____，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。2.制訂切實可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計劃并____實施。3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準。4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理____，定期活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質(zhì)量管理____有：醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、院內(nèi)感染控制委員會、病案管理委員會。5.加強業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。6.非國家認定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護理技術(shù)工作。（五）護理管理按《護理管理標準及評審辦法》的有關(guān)要求管理。（六）教學(xué)、科研管理教學(xué)：1.有健全的教學(xué)管理____，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負責(zé)教學(xué)管理工作。2.有切實可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計劃，并____實施。3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。5.____部認定的“教學(xué)醫(yī)院”，按____部《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進行管理。科研：1.有專（兼）職人員負責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。（七）信息管理1.有健全的信息管理____和有關(guān)工作制度。2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。（八）計量管理根據(jù)《____計量法》，醫(yī)院必須加強計量工作管理。1.有負責(zé)計量管理工作的部門或人員。2.建立有關(guān)計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。（2）計量人員崗位責(zé)任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。4.在用強制檢定計量器具均應(yīng)進行周期檢查。（九）財務(wù)管理1.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。2.設(shè)有專（兼）職收費管理人員，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監(jiān)督。3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。5.有健全的財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀律現(xiàn)象應(yīng)及時嚴肅處理。（十）審計管理1.設(shè)有與財務(wù)機構(gòu)相平行的審計機構(gòu)或者職級相應(yīng)的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。2.對財務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。3.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全、有效，進行監(jiān)督檢查。4.經(jīng)常檢查、評估資金、財產(chǎn)的使用效益并提出改進建議。5.無重大損失浪費、____盜竊和嚴重違反財經(jīng)法規(guī)事件。（十一）設(shè)備管理1.有健全的管理____，實行計劃管理。____萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。（十二）總務(wù)管理1.有健全的總務(wù)管理機構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。5.救護車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。（十三）建筑管理1.醫(yī)院的新建、改建和擴建，要經(jīng)過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。4.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預(yù)算，并認真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。四、質(zhì)量管理（一）醫(yī)院應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案。（二）有院、科兩級質(zhì)量管理____。（三）質(zhì)量管理的重點是。醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進方案。（五）院內(nèi)感染控制1.控制感染____應(yīng)符合____年____部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理____的暫行辦法》的規(guī)定。2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。7.現(xiàn)場檢驗要達到規(guī)定要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)____具有強有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并____實施。3.貫徹執(zhí)行__路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期____學(xué)習(xí)，進行研究分析總結(jié)。4.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴格的考核獎懲制度。6.患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。六、醫(yī)院安全1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理____。2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。3.對易發(fā)生危險的設(shè)備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術(shù)室、細菌室等。4.消防設(shè)備齊全、標志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態(tài)時有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。6.嚴格執(zhí)行____、麻醉、精神藥品管理制度。7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。七、醫(yī)院環(huán)境1.院內(nèi)應(yīng)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評比制度，并有專人負責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門有關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標準。5.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。____室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。7.門診噪音不高于____分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于____分貝。二級醫(yī)院分等標準本標準是二級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標準，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。一、科室設(shè)置科室設(shè)置應(yīng)與二級醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。（一）職能科室院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛(wèi)）、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、預(yù)防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統(tǒng)計）、總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科（組）、財務(wù)科。（二）臨床科室1.一級科室應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科、康復(fù)科、理療科（可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫(yī)科。2.二級專業(yè)組（室）（1）內(nèi)科。應(yīng)有____個以上專業(yè)組（室）。根據(jù)實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專業(yè)中選設(shè)。（2）外科。____個以上?？蓮母?、骨、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專業(yè)中選設(shè)。（3）婦產(chǎn)科。婦科、產(chǎn)科專業(yè)必設(shè)。（4）兒科。兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)小兒外科專業(yè)。3.重點?？疲ńM）（1）全院至少應(yīng)有____個重點專科（組）。（2）重點專科（組）的發(fā)展，應(yīng)依據(jù)區(qū)域內(nèi)服務(wù)人群的實際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負責(zé)組建。（3）重點?？疲ńM）條件：學(xué)科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱，并具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平；專業(yè)人才形成梯隊；技術(shù)水平在衛(wèi)生區(qū)域范圍內(nèi)居領(lǐng)先地位；有一定數(shù)量病床和必要的儀器設(shè)備；有切實可行的專業(yè)發(fā)展規(guī)劃。4.icu與ccu（1）icu：內(nèi)、外科必備（2）ccu：全院至少有____個（三）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養(yǎng)室（科）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、預(yù)防保健科。二、人員配備醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量。各級技術(shù)人員的資歷、職稱獲國家認可。人員構(gòu)成比例符合下列要求：1.醫(yī)師與護士之比為1∶2。2.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1∶2∶4∶8。護師以上占護理人員總數(shù)≥____%。3.臨床營養(yǎng)師至少____人。4.工程技術(shù)人員（技師以上）適量。三、管理水平醫(yī)院應(yīng)強化科學(xué)管理意識，各級管理人員應(yīng)具有相應(yīng)管理知識和技能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)要合理，職責(zé)要明確、責(zé)權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求：1.全面了解第二級醫(yī)院業(yè)務(wù)，具有三年以上二級醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。院長和業(yè)務(wù)副院長應(yīng)具有中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，分管行政和后勤的副院長應(yīng)具有初級（師）以上技術(shù)職稱。2.上崗前經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)，能掌握醫(yī)院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規(guī)則、決策、授權(quán)、項目論證、質(zhì)控圖等）。3.能運用上述原理和方法，結(jié)合本院具體情況設(shè)計并____制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實施方案和審度計劃。4.經(jīng)常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據(jù)。5.注意公共關(guān)系，能爭取地____府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關(guān)懷及支持。6.醫(yī)院職工對院長和院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)、合作和工作效率滿意度≥____%。四、技術(shù)水平醫(yī)院的技術(shù)水平應(yīng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并符合下列要求。（一）臨床科室1.一級科室主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱，非重點二級科室主任應(yīng)有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。2.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術(shù)。（二）醫(yī)技科室1.科室主任應(yīng)具有中級以上技術(shù)職稱和相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平。2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。（三）重點?？疲ńM）1.能熟練地開展（附件一）所列之?？圃\療技術(shù)。2.能接受其他二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難的診療問題。3.科研意識強，有專業(yè)開拓精神，每年都有新進展或新成果。（四）預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)醫(yī)院預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，應(yīng)搞好這方面的工作，并達到較好水平。1.指導(dǎo)基層，取得實效。2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務(wù)。4.開展家庭病床服務(wù)。5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。五、信息管理醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)。要做到：1.及時、準確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。2.能開展社區(qū)內(nèi)人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動態(tài)的分析并提出對策。3.能根據(jù)需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監(jiān)測工作。4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。5.能開展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護理、醫(yī)技等）的中文情報工作。6.能開展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作。7.能充分發(fā)揮各類情報和統(tǒng)計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。8.有條件的單位能應(yīng)用計算機進行信息處理。9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書館（室），具有足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。六、教學(xué)、科研（一）教學(xué)1.有切實可行的在職職工在職教育規(guī)劃。2.能承擔(dān)部分大學(xué)本、專科醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。4.能承擔(dān)基層單位的中級衛(wèi)生技術(shù)人員的進修和培訓(xùn)工作。5.有備課、評教評學(xué)和檢查性聽課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學(xué)需要。6.如實被認定教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)符合《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》的要求。（二）科研有科研意識，有一定的科研能力，取得相應(yīng)的科研成果，并達到以下要求：1.能堅持科研與臨床相結(jié)合的正確方向。2.在評審前三年內(nèi)，國家級雜志發(fā)表論文≥____篇。3.在評審前三年內(nèi)獲省級以上的科技進步成果≥____項。七、醫(yī)療設(shè)備醫(yī)院應(yīng)具有與其醫(yī)療、護理、預(yù)防、教學(xué)和科研相適應(yīng)的儀器設(shè)備。1.常規(guī)設(shè)備齊全。2.?？圃O(shè)備適宜。3.大型設(shè)備有成本效益分析。八、各項統(tǒng)計指標1.門診診斷與出院診斷符合率≥____%2.入院診斷與出院診斷符合率≥____%3.手術(shù)前后診斷符合率≥____%4.臨床與放射線診斷符合率≥____%5.臨床病理診斷符合率≥____%6.入院三日確診率≥____%7.門診收治待診率≤____%8.b超檢查陽性率≥____%9.大型____光