小腦出血護理查房修改后

本文檔共28頁；當前第1頁；編輯于星期一\14點33分小腦小腦位于顱后窩延髓上方、腦干的背側、大腦半球枕葉的腹側，被小腦幕所覆蓋。分為小腦蚓部及小腦半球兩大部。小腦是一個重要的軀體運動調節(jié)中樞。其功能是維持身體平衡、調節(jié)肌張力和調節(jié)骨骼肌運動的協調。

本文檔共28頁；當前第2頁；編輯于星期一\14點33分小腦出血腦出血系指腦實質內的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，10%發(fā)生于腦干，小腦出血占全腦發(fā)病10％。小腦出血與高血壓病有直接關系，是由小腦齒狀核動脈破裂所致。因解剖位置決定CH引起局部直接壓迫腦干，繼發(fā)腦脊液梗阻，最終腦積水，顱壓增高腦疝。故本病病死率極高。本文檔共28頁；當前第3頁；編輯于星期一\14點33分本文檔共28頁；當前第4頁；編輯于星期一\14點33分易患因素1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要；2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后；3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；4、過分疲勞，體力和腦力勞動過度，排便用力，運動。本文檔共28頁；當前第5頁；編輯于星期一\14點33分癥狀體征起病突然，數分鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病人意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現一側肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟失調和眼球震顫。少數患者突然出現癱瘓。瞳孔正?；蜉^小，兩側可以不對稱。兩眼共同凝視，多向病灶對側，少數患者出現眼球震顫。大量出血可在12－24小時內陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經麻痹、兩眼凝視病灶對側、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。本文檔共28頁；當前第6頁；編輯于星期一\14點33分診斷小腦出血的診斷依據為:突然發(fā)病，出現嘔吐、肌張力低、瞳孔小或兩側不對稱，角膜反射遲鈍或消失。本文檔共28頁；當前第7頁；編輯于星期一\14點33分影像學檢查本文檔共28頁；當前第8頁；編輯于星期一\14點33分治療

1、內科治療：

一般治療1)安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。2)對煩躁不安者或癲癇者，應用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。3)頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內高壓。4）注意熱量補充和水、電解質及酸堿平衡、防治并發(fā)癥。

2、手術治療

①小腦減壓術：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉神經功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時手術效果好；②開顱血腫清除術：占位效應引起中線結構移位和初期腦疝時外科治療可能有效；③鉆孔擴大骨瓣血腫清除術；④鉆孔微創(chuàng)顱內血腫清除術；⑤腦室出血腦室引流術。本文檔共28頁；當前第9頁；編輯于星期一\14點33分健康教育

1、告知病人避免導致再出血的誘發(fā)因素，注意氣候變化，規(guī)律服用降壓藥，控制血壓。

2、控制不良情緒，保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒波動，一旦發(fā)現異常及時就診。

3、病情穩(wěn)定后早期開始加強功能鍛煉，肢體主動被動練習。

4、飲食方面:

1)、避免刺激性飲食：腥辣食物、咖啡。

2)、盡量避免滋補性大的飲食：如人參堡湯等。

3)、低鹽低鈉飲食：盡量不吃咸菜、咸蛋。

4)、多攝入纖維素高的食物，如韭菜、芹菜等，多吃水果蔬菜，有效防止便秘。

5)、避免油膩過大的食物，飲食易清淡。

本文檔共28頁；當前第10頁；編輯于星期一\14點33分護理

1.嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。根據病情進行腦科監(jiān)護，直至病情穩(wěn)定為止。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現，密切注意神志、瞳孔變化，立即報告醫(yī)生，進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。

2.急性期應絕對臥床休息4～6周，不宜長途運送及過多搬動，翻身應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動運動訓練，從床上到床邊到下床活動，循序漸進，時間由5～10分鐘開始，漸至每次30～45分鐘，如無不適可2～3次/天，失語者進行語言康復訓練。

3.不能進食者給予鼻飼，發(fā)病1～2小時內禁食。（1）急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。（2）限制鈉鹽攝入（少于3克/天），鈉鹽過多儲留會加重腦水腫。（3）食物溫度適宜，對于尚能進食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時應暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能進食者鼻飼流質，4～5次/天，每次200～300毫升，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。

4.保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預防褥瘡。

5.神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護欄、適當約束，防止跌傷，必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑。

6.舌根后墜明顯時，取側臥位；及時清除氣管內分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準備，確保呼吸道通暢。

7.保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。

8.保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要時用開塞露通便，切忌大便時用力過度和憋氣，導致再次發(fā)生腦出血。

9.做好心理護理，避免情緒激動，解除患者不安、恐懼、憤怒、抑郁等心理，保持心情舒暢本文檔共28頁；當前第11頁；編輯于星期一\14點33分病歷資料病情簡介：患者邢某，男性，61歲，已婚，石家莊人，主因頭痛嘔吐4小時于2011-9-12，20：00急診入院。入院時體溫36.5‘C，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓170/90毫米汞柱。本文檔共28頁；當前第12頁；編輯于星期一\14點33分評估患者：一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚無黃染，無浮腫，無硬結，無瘢痕。淋巴結無腫大，無壓痛。神經系統(tǒng)查體：患者嗜睡，雙側瞳孔正大等圓，對光反射均靈敏，伸舌居中，雙側肢體肌力5級，肌張力正常，右側肢體共濟失調。本文檔共28頁；當前第13頁；編輯于星期一\14點33分呼吸系統(tǒng)查體：聽診雙肺呼吸音清，可聞及散在痰鳴音。心血管系統(tǒng)：各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部查體：腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在，不亢進。本文檔共28頁；當前第14頁；編輯于星期一\14點33分既往史：即往否認高血壓史，否認肝炎，結核病史，無外傷及手術史，無藥物過敏史及輸血史。否認糖尿病史。本文檔共28頁；當前第15頁；編輯于星期一\14點33分個人史：生于原籍，久居本地，未到過牧區(qū)及疫區(qū)，吸煙史40年。家族史：父親是小腦出血患者。本文檔共28頁；當前第16頁；編輯于星期一\14點33分輔助檢查：頭CT示：“右小腦出血，量約8毫升，四腦室受壓變形”。本文檔共28頁；當前第17頁；編輯于星期一\14點33分陽性結果：白細胞14.8*10^9/升,血紅蛋白161克/升，血糖6.25毫摩爾/升。本文檔共28頁；當前第18頁；編輯于星期一\14點33分遵醫(yī)囑給予神經外科小腦出血入院護理常規(guī)，I級護理，平臥頭高位，禁食水，綜合心電監(jiān)護示竇性心律律齊。定于急診在手術室局麻下行腦室鉆孔引流術。術畢21：34安返病房。即時體溫36.7攝氏度，脈搏90次/分，呼吸20次/分,血壓151/76毫米汞柱。患者嗜睡，雙側瞳孔正大等圓，直徑約3毫米，對光反射均靈敏。頭部傷口敷料整潔，干燥，腦室引流管接無菌引流裝置，引流通暢，引流液血性。尿管保留通暢，尿液澄清淡黃色。遵醫(yī)囑給予神經外科神經腦室外引流術后護理常規(guī)：I級護理，平臥頭高位，禁食水。綜合心電監(jiān)護示竇性心律，律齊。持續(xù)低流量吸氧，氧流量2升/分。觀察意識瞳孔生命體征變化。給予預防感染，營養(yǎng)神經，祛痰，止血，系統(tǒng)脫水治療。本文檔共28頁；當前第19頁；編輯于星期一\14點33分9月14日8:01遵醫(yī)囑改為半流食。（術后六天）9月18日10:00拔除腦室引流管。9月19日查鈉132.6毫摩爾/升，遵醫(yī)囑給予10%氯化鈉注射液200毫升，微泵泵入，并改為血壓監(jiān)護。？？？神志清楚，9月20日17:00拔除尿管，患者可自行排尿，尿液澄清淡黃色。9月22日，查電解質鈉129.5毫摩爾/升，遵醫(yī)囑給予10%氯化鈉注射液200毫升，微泵泵入。9月22日停血壓監(jiān)護。23:20體溫38.3攝氏度，遵醫(yī)囑給予注射用賴氨匹林0.9克入壺后體溫可降至37.3攝氏度。9月23日查血常規(guī)示白細胞11.1*10^9/升。尿常規(guī)及電解質結果未見異常。本文檔共28頁；當前第20頁；編輯于星期一\14點33分現患者為小腦出血，腦室引流術后15天，患者神志清楚，言語流利，雙側瞳孔正大等圓，對光反射均靈敏，頭部傷口愈合良好。主訴頭暈。體溫正常，大便通暢。神經系統(tǒng)查體四肢肌力5級，肌張力正常，指鼻試驗陰性。目前治療：繼續(xù)給予抗炎、脫水、營養(yǎng)神經、祛痰等治療。本文檔共28頁；當前第21頁；編輯于星期一\14點33分護理診斷：

針對該患者的病情提出以下護理診斷：術前護理診斷：1.有窒息的危險相關因素：與患者嘔吐有關護理措施：1.將患者頭偏向一側。

2.備好吸痰裝置，及時吸出口鼻分泌物，觀察痰液的顏色、量、性狀。

3.給予氧氣吸入。目標：保持呼吸道通暢，在院期間不發(fā)生誤吸。效果評價：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢，血氧飽和度98%。未發(fā)生誤吸。本文檔共28頁；當前第22頁；編輯于星期一\14點33分本文檔共28頁；當前第23頁；編輯于星期一\14點33分術后護理診斷：1、潛在并發(fā)癥：有顱內再出血的危險。目標：患者48小時之內顱內再出血應及時發(fā)現早期治療。護理措施：1、24小時內密切觀察患者瞳孔，意識狀態(tài)，生命體征變化及肢體活動每半小時一次，24小時以后1小時一次，如有異常及時通知醫(yī)生進行處理。2、絕對臥床，給予頭高15-30度位。3、控制血壓，遵醫(yī)囑給予口服降壓藥物應用。4、減少刺激，做各項操作動作輕柔，防止顱內壓增高的因素，如咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力大便等動作，降低顱內再出血的發(fā)生。5、遵醫(yī)囑給予脫水，降顱壓等藥物治療。如甘露醇（甘露醇要求15-30分鐘之內滴入250毫升），甘油果糖等。效果評價：患者48小時之內未發(fā)現顱內再出血。本文檔共28頁；當前第24頁；編輯于星期一\14點33分有感染的危險相關因素：有留置腦室引流管、尿管等管道有關。護理措施：1、本文檔共28頁；當前第25頁；編輯于星期一\14點33分2、電解質紊亂：低鈉血癥相關因素：與使用脫水藥物有關。預期目標：患者不發(fā)生因低鈉血癥引起的并發(fā)癥。護理措施：1、觀察患者有無頭痛、嘔吐、躁動、昏迷等癥狀。

2、遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血電解質水平。水電解質紊亂不能在短期內糾正者需要向患者家屬充分交代病情，解釋護理要點及每日采血了解電解質水平的必要性，撫慰家屬情緒以配合治療。

3、遵醫(yī)囑給予補鈉藥物治療。囑患者進食含鈉高的食物。效果評價：患者未發(fā)生因低鈉血癥引起的并發(fā)癥。本文檔共28頁；當前第26頁；編輯于星期一\14點33分3.舒適度改變相關因素：與患者疾病導致頭暈有關。預期目標：患者感到舒適。護理措施：1）保持病房安靜，光線適宜，以利患者休息。

2）囑患者臥床，床頭抬高15-30度，轉動頭部時要慢，以免引起頭暈。

3）遵醫(yī)囑給予監(jiān)測血壓，如有異常通知醫(yī)生進行處理。

4）專人陪護，防止發(fā)生墜床等危險。效果評價:在院期間不因頭暈發(fā)生危險，患者感到舒適。本文檔共28頁；當前第27頁；編輯于星期一\14點33分4、患者入院后8天未排大便。