冠狀動脈粥樣硬化與介入治療

冠心病介入治療與護理心內(nèi)科18病區(qū)葉素芳本文檔共42頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\10點19分冠心病的概念冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。本文檔共42頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\10點19分心臟的大體解剖本文檔共42頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\10點19分冠狀動脈的解剖本文檔共42頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\10點19分冠狀動脈粥樣硬化的進展本文檔共42頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\10點19分受損的內(nèi)皮細胞腫脹并增生，同時引起了平滑肌細胞的增生（內(nèi)膜增生）并浸潤病變。平滑肌細胞分泌結(jié)締組 織組成纖維斑塊的成分，使斑塊的壓 力增加，并可能引起破裂。斑塊的形成隨著斑塊的老化，越來越多的脂質(zhì)沉積于病變中，形成了膽固醇核心。血栓也可能附著于斑塊上。斑塊或附著血栓上可以被纖維帽覆蓋。隨著成纖大斑塊的形成本文檔共42頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\10點19分動脈粥樣硬化斑塊的形成本文檔共42頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\10點19分癥狀典型胸痛因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。本文檔共42頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\10點19分診斷典型的臨床表現(xiàn)體征心電圖，動態(tài)心電圖，運動平板試驗心肌損傷標(biāo)志物：心肌酶譜，肌鈣蛋白影像學(xué)證據(jù)：核素心肌顯像，冠狀動脈CT冠脈造影證實尸體解剖本文檔共42頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\10點19分治療藥物PCICABG本文檔共42頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\10點19分冠心病的介入治療---概念經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。本文檔共42頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\10點19分冠脈造影的適應(yīng)癥診斷性冠狀動脈造影指導(dǎo)治療的冠狀動脈造影明確病因診斷的冠狀動脈造影非冠脈重大手術(shù)前的冠狀動脈造影本文檔共42頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\10點19分介入治療的方法—穿刺置動脈鞘本文檔共42頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\10點19分造影導(dǎo)管置入及冠脈造影本文檔共42頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\10點19分支架植入動畫（動畫播放）本文檔共42頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\10點19分球囊擴張本文檔共42頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\10點19分支架支撐本文檔共42頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\10點19分病例：患者，男性，83歲，急診胸痛入院，入院心電圖提示ST段抬高，肌鈣蛋白偏高，心肌酶譜正常，入院急診PCI，術(shù)后胸痛消失。本文檔共42頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\10點19分入院造影結(jié)果本文檔共42頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\10點19分右冠

開通后本文檔共42頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\10點19分冠脈介入術(shù)后護理1、行PCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護24-48小時，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項生命體征的變化。最初2小時內(nèi)，每隔15分鐘測血壓、脈搏、心率一次，以后改為每2小時記錄一次。如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處理，必要時描記心電圖（PCI術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥是冠狀動脈的急性閉塞，病人突然心前區(qū)疼痛甚至猝死）本文檔共42頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\10點19分2、術(shù)后病人需臥床休息。冠脈造影術(shù)后臥床24小時，保留血管鞘6~12h，拔除鞘管后加壓包扎8h，沙袋加壓止血8h，穿刺側(cè)肢體制動（為防止血栓形成及脫落，應(yīng)囑病人穿刺側(cè)肢體盡量避免過度彎曲）本文檔共42頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\10點19分3、觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等。保持傷口、敷料干燥，污染時應(yīng)及時更換。留置血管鞘時，應(yīng)注意鞘管周圍有無滲血，若滲血明顯時，應(yīng)拔出鞘管。本文檔共42頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\10點19分4、術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向，并隨時監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間。觀察有無尿液、大便顏色、血壓、意識、瞳孔等的改變，盡量發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期爭取有效的治療措施。本文檔共42頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\10點19分5、冠脈造影、PCI術(shù)后，尤其是留置血管鞘的病人，應(yīng)注意觀察足背動脈搏動情況。（因出現(xiàn)血栓首先為足背動脈搏動減弱或消失）皮膚顏色及溫度的變化，如發(fā)現(xiàn)動脈搏動下消失、皮膚蒼白、發(fā)涼或肢體腫脹時，多為肢體動脈栓塞，應(yīng)通知醫(yī)生及時應(yīng)用血管擴張劑，并應(yīng)用溶栓、抗凝等治療。本文檔共42頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\10點19分6、因術(shù)中應(yīng)用碘類造影劑，體內(nèi)蓄積時間長，會對腎臟有損害，故在術(shù)后予補液1000~1500毫升，加速造影劑代謝。

本文檔共42頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\10點19分7、做好心理護理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對精神過度緊張者，還可用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。

8、做好生理護理，滿足患者的需要，為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境。

本文檔共42頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\10點19分9、飲食應(yīng)以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食。進食不可過飽，少量多餐以免增加心臟負擔(dān)。

10、術(shù)后24h--48h可活動，應(yīng)先在床上坐起，無頭暈、目眩等不適時，待體力恢復(fù)后可在病房內(nèi)活動。

11、做好病人的出院指導(dǎo)。本文檔共42頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\10點19分PCI術(shù)后常見并發(fā)癥1、穿刺部位出血、滲血2、血管迷走神經(jīng)反射3、胸痛4、尿潴溜5、靜脈栓塞6、嚴重心律失常本文檔共42頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\10點19分PCI術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防本文檔共42頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\10點19分一、穿刺部位出血、滲血

因術(shù)中應(yīng)用肝素、更換體位不當(dāng)、患者過早活動穿刺側(cè)肢體或局部加壓包扎的力度及時間不當(dāng)而引起。另外，腹壓過高、便秘、尿潴留、長時間劇烈咳嗽均導(dǎo)致出血、血腫并發(fā)癥的發(fā)生。

本文檔共42頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\10點19分術(shù)后在穿刺點上方將股動脈壓迫至股骨上，確定出血停止后，局部采用繃帶“8”字固定法，加壓包扎10h。穿刺側(cè)肢體制動，且保持伸直位10h，絕對臥床，在制動時間內(nèi)用寬繃帶將術(shù)側(cè)肢體固定于床尾，避免患者不自主活動而引起出血等。本文檔共42頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\10點19分術(shù)后囑患者多飲水，進食清淡易消化、低鹽低脂低膽固醇的飲食，保持大小便通暢。指導(dǎo)患者咳嗽、大小便時用手壓迫穿刺點，以防止穿刺點大出血，同時密切觀察生命體征及穿刺處敷料有無滲血、大腿內(nèi)側(cè)有無血跡、穿刺側(cè)足背動脈搏動、皮膚色溫等本文檔共42頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\10點19分二、血管迷走神經(jīng)反射

由于股動脈收到刺激、疼痛或尿儲溜，通過迷走神經(jīng)反射將沖動傳到血管運動中樞，抑制交感和副交感神經(jīng)，導(dǎo)致心率減慢，血管擴張，血壓下降表現(xiàn)為：面色蒼白、出冷汗、心悸、血壓下降甚至測不到，并可出現(xiàn)惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)本文檔共42頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\10點19分術(shù)前術(shù)后應(yīng)做好心理指導(dǎo)，減輕或者消除患者的緊張、焦慮和恐懼心理當(dāng)患者出現(xiàn)迷走反射性低血壓時，立即給予中流量吸氧，遵醫(yī)囑補充血容量并靜脈注射阿托品1-2mg，1-2min心率無增加、血壓無回升時，追加阿托品2mg，同時輸入代血漿或低分子右旋糖酐，血壓仍不恢復(fù)時給予多巴胺100-200mg加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，直至血壓穩(wěn)定本文檔共42頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\10點19分三、胸痛一種由于交感神經(jīng)引起的心率加快而誘發(fā)冠狀動脈痙攣引起的胸痛；另一種是由于擴張后的血管出現(xiàn)急性閉塞而引起的心肌缺血、缺氧甚至壞死

本文檔共42頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\10點19分術(shù)后患者行心電監(jiān)護24h，嚴密觀察生命體征及心率、心律的變化，注意患者心電圖有無ST段的壓低或抬高，以便隨時了解心肌缺血的發(fā)生和程度，確定有無急性閉塞發(fā)生，必要時行急診冠脈造影或溶栓術(shù)經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶、心悸等不適；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常、血壓下降等患者應(yīng)適當(dāng)延長監(jiān)護時間；配合醫(yī)生予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、減慢心率等治療

本文檔共42頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\10點19分四、尿潴溜因術(shù)后臥床、患肢制動、過分緊張，且不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留發(fā)現(xiàn)后及時給予膀胱區(qū)按摩、腹部熱敷、聽流水聲、心理輔導(dǎo)、減少探視人員和利用開塞露刺激排便反射性促進膀胱逼尿肌的收縮，利用腹壓排出尿液等方法誘導(dǎo)患者排尿；以上方法無效者，可在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)解決尿潴留做好術(shù)前宣教、解除患者思想負擔(dān)和訓(xùn)練床上排便非常重要

本文檔共42頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\10點19分五、靜脈栓塞靜脈血栓形成及血栓栓塞是由多種原因造成，與患者血脂、血液黏度異常，使血液處于高凝狀態(tài)；穿刺局部壓迫時間過長、過緊；患肢制動時間過長和高齡等因素有關(guān)本文檔共42頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\10點19分術(shù)后注意合理的抗凝、抗血小板聚集治療，必要時采用溶栓，改善微循環(huán)等治療。監(jiān)測出凝血時間，在抗凝治療期間注意觀察有無穿刺部位出血、牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)，觀察大、小便顏色、血壓、意識、瞳孔等的改變。盡早發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，及時配合醫(yī)生采取有效的治療措