危重癥病人監(jiān)護護理及護理

危重癥病人監(jiān)護護理及護理病情觀察意義病情嚴(yán)重隨時可能發(fā)生生命危險病人稱危重病人。危重病人病情嚴(yán)重隨時可能變化,如果搶救及時,護理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危險。。病情觀察是臨床護理工作一項重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人搶救贏得寶貴時間。2020/11/142危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。無論是哪一類型危重病人都有一些共同特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度意識障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓變化。⑥多有食欲不振或不能進食。2020/11/143病情觀察目

為疾病診斷和施護提供依據(jù)判斷疾病發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)及時發(fā)現(xiàn)危重癥或者并發(fā)癥防治危重癥者病情惡化2020/11/144病情觀察內(nèi)容一、一般情況觀察二、特殊系統(tǒng)觀察

2020/11/145一、一般情況觀察1.發(fā)育及體型2.飲食及營養(yǎng)3.面容及表情4.體位5.姿勢及步態(tài)6.皮膚及黏膜7.嘔吐物8.排泄物2020/11/1461.發(fā)育及體型正常人年齡、智力及體格成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢長度，胸圍等于身高一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。2020/11/1472.飲食及營養(yǎng)觀察飲食有時對疾病診斷和治療起一定作用，可觀察患者食欲、食量、飲食習(xí)慣、進食后反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況進行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。2020/11/1483.面容及表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容2020/11/1494、體位主動體位被動體位被迫體位2020/11/14105、姿勢及步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱及截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。2020/11/14116、皮膚及黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性及水腫皮疹及脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣及肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。2020/11/14127、嘔吐物時間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀2020/11/14138、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。2020/11/1414二、特殊系統(tǒng)觀察2020/11/14151、神經(jīng)系統(tǒng)觀察1）意識狀態(tài)觀察正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙程度。2020/11/1416意識障礙程度判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。2020/11/1417昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕?yán)重意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、深昏迷意識障礙程度判斷（2）2020/11/1418意識障礙程度判斷（3）淺昏迷:病人隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應(yīng),僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。2020/11/1419瞳孔觀察正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等園，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為2~5mm，兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，對光反射靈敏，并及光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大瞳孔縮小：病理情況下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm。雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷及瀕死狀態(tài)；單側(cè)瞳孔散大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致小腦幕裂空疝發(fā)生。2020/11/1420循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護目前對危重病人大都采取重癥監(jiān)護。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進行動態(tài)觀察，每15～30分鐘檢測一次；同時還要加強心電監(jiān)護、中心靜脈壓及末梢循環(huán)觀察,根據(jù)生命體征變化、心電監(jiān)護情況、中心靜脈壓數(shù)值及末梢循環(huán)好壞程度及時采取必要措施。2020/11/14212、循環(huán)系統(tǒng)觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娂帮B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。2020/11/1422循環(huán)系統(tǒng)觀察（2）2）心律：為心臟跳動節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見心律失常是期前收縮和心房顫動。心電圖表現(xiàn)如下：2020/11/1423正常心電圖2020/11/1424竇房結(jié)起源心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過速SinusTachycardia2020/11/1425竇房結(jié)起源心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過緩SinusBradycardia2020/11/1426心房起源心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房撲AtrialFlutter2020/11/1427心房起源心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation2020/11/1428心室起源心律失常室性心動過速VentricularTachycardia2020/11/1429心室起源心律失常室顫VentricularFibrillation2020/11/1430室顫2020/11/1431循環(huán)系統(tǒng)觀察（3）3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫病人。2020/11/1432循環(huán)系統(tǒng)觀察（4）3）脈搏：B.強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞重要體征之一。2020/11/1433循環(huán)系統(tǒng)觀察（5）脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。2020/11/1434循環(huán)系統(tǒng)觀察（6）4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.

體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2020/11/1435循環(huán)系統(tǒng)觀察（7）5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能重要指標(biāo)。正常值為：5～12㎝H2O。2020/11/1436中心靜脈壓監(jiān)測適應(yīng)癥心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全血容量及心功能監(jiān)測?？焖傺a液、補血時入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征病因。2020/11/1437CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化評價有很高參考價值。2020/11/1438CVP及BP變化關(guān)系及處理CVPBP

原因

處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗2020/11/1439３、呼吸系統(tǒng)觀察

正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2020/11/1440呼吸系統(tǒng)觀察（2）2）深度異常深度呼吸是一種深而大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死病人。2020/11/1441呼吸系統(tǒng)觀察（3）3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。2020/11/1442呼吸系統(tǒng)觀察（4）4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。2020/11/1443呼吸系統(tǒng)觀察（5）5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。2020/11/14444、體溫觀察1）體溫過高發(fā)熱程度判斷低熱37.5—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時行降溫處理。2020/11/1445體溫觀察（2）2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度：23—250C

馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。2020/11/14465、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。2020/11/1447泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（2）2）常見尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。2020/11/1448泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（3）3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為。5）尿比重正常成人尿比重波動在之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。2020/11/1449泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（4）6）常見排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進行必要膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。2020/11/14506、消化系統(tǒng)觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。胃出血：使?jié)撗栃猿鲅繛?~10ml/d黑便：出血量為50~100ml/d嘔血：出血量為250~300ml以上頭暈、心悸、乏力、口渴：400~500ml周圍循環(huán)衰竭：>1000ml2020/11/1451大便觀察柏油樣便提示消化道出血白陶土色提示膽道梗阻暗紅色血便提示下消化道出血果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。2020/11/1452護理由于危重病人病情嚴(yán)重而復(fù)雜，因此對危重病人要加強臨床護理各管道護理口腔護理預(yù)防褥瘡心理護理2020/11/1453各管道護理氣管插管及呼吸機管胃管護理導(dǎo)尿管護理胸腔引流管其他管道護理

2020/11/1454氣管插管及呼吸機管

每班應(yīng)認(rèn)真完成氣管插管護理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護，氣管插管深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫出給病人及護理帶來不必要麻煩

2020/11/1455氣道壓力報警氣道高壓報警呼吸道分泌物過多病人氣道痙攣，咳嗽，及呼吸機配合不當(dāng)管道受壓打折患者躁動氣道內(nèi)粘膜脫落2020/11/1456氣道低壓報警氣囊漏氣，充氣不足，破裂呼吸機管路破裂，斷開或街頭銜接不緊密氣源不足對于氣道壓力報警必須及時尋找原因，及時處理以保證患者生命安全2020/11/1457胃管護理

定時更換，做好記錄喂食前需先判斷胃管是否在胃內(nèi)，在進行下一步操作判斷方法：1、打氣聽“氣過水聲”

2、回抽胃液3、看有無氣泡2020/11/1458導(dǎo)尿管護理

定時更換，做好記錄每日膀胱沖洗，防止感染拔管前，應(yīng)定時夾閉訓(xùn)練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后恢復(fù)2020/11/1459胸腔引流管

應(yīng)用引流管時應(yīng)注意觀察引流液性質(zhì)、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、受壓