斷指、斷肢和組織瓣移植后血循環(huán)危象的觀察和處理

斷指、斷肢和組織瓣移植后血循環(huán)危象的觀察與處理

本文檔共76頁；當前第1頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第2頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第3頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第4頁；編輯于星期三\5點40分術后血管危象常見原因

最早表現(xiàn)為血管痙攣

1.室溫過低

2.血容量不足

3.手術創(chuàng)傷

4.麻醉不滿意

5血管吻合口質(zhì)量欠佳

6血管游離時損傷或血管變異有關本文檔共76頁；當前第5頁；編輯于星期三\5點40分常用解除血管痙攣的方法

1.減少對血管的刺激

2.提高室溫

3.檢查有無尿潴留

3.局部用溫鹽水紗布包裹

4.輸血補充血容量

5.

鎮(zhèn)痛

本文檔共76頁；當前第6頁；編輯于星期三\5點40分

常用解除血管痙攣的方法

以上方法應用后多數(shù)血管痙攣可以解除

頑固性痙攣:

1.檢查血管吻合口有無狹窄

2.縫合的張力是否過大

3.血管有沒有受壓本文檔共76頁；當前第7頁；編輯于星期三\5點40分指根部手法按摩指神經(jīng)局部麻醉臂叢麻醉(以上三種不全離斷更適合)亞冬眠療法使患者處于亞冬眠狀態(tài)（自傷或小兒更適合）介紹幾種斷指再植頑固性動脈痙攣的處理方法本文檔共76頁；當前第8頁；編輯于星期三\5點40分血管早期栓塞的處理

征象:反復采用解除血管痙攣的措施后，移植組織血循環(huán)暫時好轉(zhuǎn)，又突然蒼白有初步血栓形成的可能

處理:早期一般在吻合處發(fā)生，一經(jīng)證實，則需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合本文檔共76頁；當前第9頁；編輯于星期三\5點40分

局部情況的處理

溫度

1.室溫：維持在20～25℃

2.燈罩與肢體之間維持在30～50cm，40-60W

3.維持在7～10天左右

本文檔共76頁；當前第10頁；編輯于星期三\5點40分局部情況的處理體位問題1.常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減少和防止肢體的腫脹。但也不宜過高，否則影響動脈供血2.動脈供血良好，靜脈回流不足，肢體較腫脹，可適當抬高患肢加速靜脈回流3.動脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低于心臟水平，以利動脈血的灌流本文檔共76頁；當前第11頁；編輯于星期三\5點40分局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察皮膚的顏色及指腹的形態(tài)膚色紅潤，彈性好，說明血循環(huán)良好動脈供血不足則膚色蒼白靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分為四期：發(fā)紅→紅紫→紫紅→紫黑本文檔共76頁；當前第12頁；編輯于星期三\5點40分局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察干擾因素1.光線的明亮程度2.皮膚色素、色澤3.消毒劑影響本文檔共76頁；當前第13頁；編輯于星期三\5點40分局部情況的處理腫脹程度移植組織輕微腫脹“—”組織腫脹，皮紋尚在“+”腫脹明顯，皮紋消失“++”極度腫脹，出現(xiàn)水泡“+++”本文檔共76頁；當前第14頁；編輯于星期三\5點40分腫脹程度干擾因素移植組織腫脹很少受外界因素影響較為可靠本文檔共76頁；當前第15頁；編輯于星期三\5點40分腫脹程度變化規(guī)律動脈供血或栓塞時——組織干癟靜脈回流受阻或栓塞時——腫脹明顯動靜脈同時栓塞時——腫脹程度變化不大本文檔共76頁；當前第16頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第17頁；編輯于星期三\5點40分毛細血管返流情況正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變蒼白，移去手指2～3秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅如動脈供血欠佳，則充盈時間延長動脈血供停止，充盈緩慢或消失靜脈阻塞—淤血—早期加快，后期減慢動靜脈同時栓塞—毛細血管殘留淤血，仍有返流但充盈下降本文檔共76頁；當前第18頁；編輯于星期三\5點40分毛細血管返流情況干擾因素1.皮膚色素，色素深者不易觀察組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣不易觀察——毛細血管充盈不夠準確，不很可靠本文檔共76頁；當前第19頁；編輯于星期三\5點40分局部情況的觀察

皮溫：較準確的指標（相同環(huán)境條件與健側）每l～2小時測試一次患肢與健肢皮溫相同或低1℃左右，移植皮瓣有時亦可高于健肢1℃左右若患肢皮溫較健側低3℃以上，則提示血循環(huán)障礙，觀察1～2小時無效時，應立即作手術探查本文檔共76頁；當前第20頁；編輯于星期三\5點40分皮溫

注意事項1.測量部位恒定2.測量先后次序與時間恒定3.測量時壓力恒定（壓力大，接觸面廣）本文檔共76頁；當前第21頁；編輯于星期三\5點40分皮溫

干擾因素室溫烤燈受區(qū)創(chuàng)面的大小組織的滲液、滲血本文檔共76頁；當前第22頁；編輯于星期三\5點40分皮溫

變化規(guī)律平行曲線：移植組織與健側相差0.5-2℃——動靜脈吻合口通暢驟降曲線：溫差突然相差3℃以上——動脈栓塞，立即探查分離曲線：二者相差逐漸增大，24-48小時后溫差3℃以上，靜脈栓塞本文檔共76頁；當前第23頁；編輯于星期三\5點40分血循環(huán)觀察指標的可靠性應用范圍足趾移植（斷指/肢再植）及皮瓣移植。骨、關節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不適宜本文檔共76頁；當前第24頁；編輯于星期三\5點40分血循環(huán)觀察指標的可靠性四項指標可靠性手術皮溫皮色腫脹返流足趾移植可靠可靠變化少易觀察皮瓣移植不可靠可靠變化多不易觀察本文檔共76頁；當前第25頁；編輯于星期三\5點40分血循環(huán)觀察指標的可靠性相關性：以上四項指標不能孤立、片面、靜止地觀察，要連續(xù)、系統(tǒng)、全面觀察。常見T相差3℃，而皮色、腫脹、返流正?！獞芮杏^察，若兩項以上指標危象——立即探察本文檔共76頁；當前第26頁；編輯于星期三\5點40分

局部血循環(huán)障礙

顯微外科手術后再植或移植組織血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：

1.靜脈回流受阻

2.動脈供血受阻本文檔共76頁；當前第27頁；編輯于星期三\5點40分靜脈受阻

表現(xiàn)為：

1.嚴重腫脹2.皮膚發(fā)紫3.水泡4.皮溫下降5.指腹的張力增加本文檔共76頁；當前第28頁；編輯于星期三\5點40分靜脈受阻引起靜脈回流不暢的原因1.靜脈受壓2.血腫壓迫3.吻合口欠佳4.血管痙攣和血栓形成等本文檔共76頁；當前第29頁；編輯于星期三\5點40分靜脈受阻及時換藥，去除滲血紗布阻礙回流拾高患肢拆除部分縫線防止靜脈扭轉(zhuǎn)與受壓傷口內(nèi)置皮片引流提高血管吻合質(zhì)量斷指再植，指端側方作一小切口滴血藥物應用手術探查，重新吻合或血管移植本文檔共76頁；當前第30頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第31頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第32頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第33頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第34頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第35頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第36頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第37頁；編輯于星期三\5點40分靜脈危象的處理方法靜脈危象多見于靜脈栓塞，處理方法1.指端側方小切口放血（于指端的任何一側作一深約3mm，長約5mm的切口）定時反復挑撥使其滲血，張力降低。2.指端側切口放血加全身肝素化將患者的凝血時間延長至正常人的2～3倍，小切口保持不斷滲血。3.指端側切口放血加局部應用肝素將一棉球用肝素濕潤放入側切口上，使小切口處于持續(xù)滲血狀態(tài)。本文檔共76頁；當前第38頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第39頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第40頁；編輯于星期三\5點40分靜脈危象4.拔甲放血(用尖刀將指甲遠1/2--3/4切除)反復挑撥甲床切口使其滲血5.拔甲放血加局部應用肝素肝素液按時滴注甲床6.指端側切口加拔甲放血7.指端側切口加拔甲放血加局部應用肝素指動脈靜脈化8.不做其它處理吻合口皮膚縫合稀疏讓其自然滲血本文檔共76頁；當前第41頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第42頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第43頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第44頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第45頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第46頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第47頁；編輯于星期三\5點40分動脈血供受阻再植或移植組織皮紋增多膚色發(fā)灰或發(fā)白皮溫下降毛細血管充盈消失飽滿度下降本文檔共76頁；當前第48頁；編輯于星期三\5點40分原因吻合口質(zhì)量欠佳血管受壓血管痙攣及血栓形成等動脈血供受阻本文檔共76頁；當前第49頁；編輯于星期三\5點40分動脈危象的處理辦法動脈危象的處理：發(fā)生動脈危象時，首先應檢查敷料包扎是否過緊，有無干固血痂壓迫傷口,張力是否過大,有無血腫或腫脹，如有發(fā)現(xiàn)應立即排除，同時適當升高室溫，給予肌注罌粟堿30mg，并進行動態(tài)觀察1小時,如有改善則繼續(xù)上述治療，如無明顯改善則必須立即行手術探查，根據(jù)情況作適當處理。（罌粟堿在處理動脈危象時大多靜脈用，但一定注意副作用）本文檔共76頁；當前第50頁；編輯于星期三\5點40分動脈血供受阻適當降低患肢位置，改善動脈供血剪除部分張力較大的縫線去除壓迫血管的血腫抗血管痙攣和血栓藥物應用觀察l～2小時，血供不見好轉(zhuǎn)，立即手術探查取出吻合口附近栓子，重新縫合血管本文檔共76頁；當前第51頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第52頁；編輯于星期三\5點40分本文檔共76頁；當前第53頁；編輯于星期三\5點40分血管痙攣因素全身性局部周圍環(huán)境本文檔共76頁；當前第54頁；編輯于星期三\5點40分血管痙攣全身性因素：血容量不足手術后的傷口的劇烈疼痛尿潴留膀胱的過度膨脹病員的精神緊張

本文檔共76頁；當前第55頁；編輯于星期三\5點40分血管痙攣局部因素：1.?？梢婓w位的改變或身體壓于上肢過久2.肢體變冷3.局部機械刺激4.手術中防止對血管外膜的過度剝離和過度牽拉5.避免血管暴露過久，發(fā)生干燥6.局部血腫感染或壞死組織刺激7.吸煙引起的本文檔共76頁；當前第56頁；編輯于星期三\5點40分血管痙攣環(huán)境的因素：室溫：20～25℃患肢因失去神經(jīng)支配，所以對周周溫度的調(diào)節(jié)失去作用，受周圍的溫度的影響十分敏感周圍環(huán)境的影響，避免吵雜，保證病人的休息本文檔共76頁；當前第57頁；編輯于星期三\5點40分

解痙藥物作用機理全身

罌粟堿：非特異性解痙藥，解除平滑肌痙攣

妥拉蘇林：α受體阻滯劑，直接擴張平滑肌

654-2：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，擴張平滑肌，解痙作用本文檔共76頁；當前第58頁；編輯于星期三\5點40分解痙藥物作用機理局部硫酸鎂：直接擴張平滑肌利多卡因：神經(jīng)阻滯劑，阻滯后的血管處于擴張狀態(tài)本文檔共76頁；當前第59頁；編輯于星期三\5點40分顯微血管外科術后解痙藥應用罌素堿作用：明顯解除血管平滑肌痙攣用法：30-60mg，每6h皮下或肌注，3天后減量，8-9天停藥副作用：抑制心臟傳導功能本文檔共76頁；當前第60頁；編輯于星期三\5點40分幾種特殊類型顯微外科手術的護理技巧拇手指再造充分的術前準備包括患者的心理素質(zhì)訓練非常必要。準確判斷、及時處理血管危象是術后護理關鍵，術后24h的血管危象是血栓形成，不易延誤，應及早手術探查；術后48h是超敏期，除盡可能減少刺激外，要及時解痙。小兒斷指再植躁動易引發(fā)血管痙攣。采用“飛機型”前后胸壁石膏夾特殊制動，常應用“冬眠四號”可以使患兒安靜嗜睡同時也具有擴張血管作用。本文檔共76頁；當前第61頁；編輯于星期三\5點40分幾種特殊類型顯微外科手術的護理技巧多手指、多段斷指再植護理要點處理一指或一段血管危象時防止引發(fā)其它血管危象。微型皮瓣修復的護理注意標準皮瓣與非標準皮瓣的正常臨床表現(xiàn)，解除微