高血壓腦出血外科臨床路徑

高血壓腦出血外科臨床路徑第一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）。行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。第二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。第三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：（1）明確的高血壓病史;（2）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現(xiàn)意識障礙;（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)部位的對應(yīng)癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等；①殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷甚至死亡。②丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙，當內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀。③小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱。④腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。第四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據(jù)。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;（2）頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。第五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。第六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據(jù)。1.開顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)征：（1）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn);（2）幕上血腫量＞30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＞5mm，側(cè)腦室受壓明顯;（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯;（4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術(shù)絕對禁忌癥。

第七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據(jù)。2.禁忌癥：（1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者;（2）腦疝晚期。第八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據(jù)。3.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。第九頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（四）標準住院日為≤21天。

第十頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902高血壓腦出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。腦疝晚期患者不進入路徑。第十一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（六）術(shù)前準備（入院當天）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時DSA、MRI進行鑒別診斷。第十二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前30分鐘第十三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（八）手術(shù)日為入院當天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)。3.手術(shù)置入物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。第十四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤20天。1.必須復(fù)查的檢查項目：術(shù)后24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖等。2.根據(jù)患者病情，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。5.術(shù)后根據(jù)患者病情，行氣管切開術(shù)。第十五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（十）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項化驗無明顯異常。3.手術(shù)切口愈合良好。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。第十六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進一步診治，導(dǎo)致住院時