第四次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識意見

第四次全國幽門螺旋桿菌

感染處理共識(ɡònɡshí)意見消化內科張躍2016-11-22由中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌(HP)學組主辦(zhǔbàn)，江西省醫(yī)學會協(xié)辦，于2012年4.26-27在江西井岡山召開，HP領域專家及學組成員40余人參加，形成共識！第一頁，共五十四頁。精選ppt第一部分幽門螺桿菌根除(gēnchú)治療適應癥一.（一）根除幽門螺桿菌的益處1.消化性潰瘍是根除HP的重要適應癥可促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，根除后使大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性(mànxìng).復發(fā)性疾病，而是徹底治愈。2.胃粘膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤是一種少見的胃惡性腫瘤，約80%以上HP陽性的早期（病變局限于黏膜或黏膜下層），低級別胃MALT淋巴瘤根除HP后可獲得完全應答，但病灶超過黏膜下層者療效降低，根除HP已成為HP陽性低級別胃MALT淋巴瘤的一線治療方案。第二頁，共五十四頁。精選ppt3.HP陽性慢性(mànxìng)胃炎伴消化不良可等同于HP陽性非潰瘍性消化不良（NUD）或功能性消化不良(FD)HP感染者幾乎(jīhū)均有慢性胃炎，NUD和FD在診斷標準上存在差異（癥狀，病程），但在臨床實踐中，常將NUD當做廣義FD，未嚴格區(qū)分。一些國際共識多將NUD作為根除指針。第三頁，共五十四頁。精選ppt根除HP可使1/12-1/5的HP陽性FD患者的癥狀(zhèngzhuàng)得到上期緩解，這一療效優(yōu)于其他任何治療，此外，根除HP還可預防消化性潰瘍和胃癌。第四頁，共五十四頁。精選ppt4.慢性胃炎(wèiyán)伴胃黏膜萎縮或糜爛最終有<1%的HP感染者發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生是從非萎縮性胃炎(wèiyán)向胃癌演變過程中重要的病變階段。有腸化生者也可診斷為萎縮（化生性萎縮），異型增生多伴有萎縮和（或）腸化生。反復糜爛者可伴發(fā)萎縮.腸化，盡管根除HP預防胃癌的最佳時機是萎縮.腸化發(fā)生前，但在這一階段根除HP仍可消除炎癥，使萎縮發(fā)生減緩或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉，但腸化生難以逆轉。第五頁，共五十四頁。精選ppt5.早期胃腫瘤已行內鏡下切除或手術胃次全切除早期胃癌手術或內鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌的風險，根除(gēnchú)HP可顯著降低這一風險。不僅胃癌，高級別上皮內瘤變（異型增生）內鏡下切除者根除(gēnchú)HP預防胃癌也是有益的。第六頁，共五十四頁。精選ppt6.長期服用質子泵抑制劑（PPI）HP感染者長期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎，這是因為服用PPI后胃內PH上升，有利于HP從胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮進一步降低胃酸，胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險性顯著(xiǎnzhù)升高。HP感染的蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。第七頁，共五十四頁。精選ppt7.胃癌家族史除少數(shù)（約1%-3%）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是HP感染，環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結果。胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高，遺傳易感性難以改變，但根除HP可以(kěyǐ)消除胃癌發(fā)生的重要因素，從而提高預防效果。第八頁，共五十四頁。精選ppt8.計劃長期服用非甾體抗炎藥（NSAID）HP感染和服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）是消化性抗炎的2個獨立危險因素。上述同發(fā)生(fāshēng)胃十二指腸潰瘍的風險增加相關，在長期服用NSAID和（包括低劑量阿司匹林）前，根除HP可降低服用這類藥物發(fā)生(fāshēng)胃十二指腸潰瘍的風險，然而，僅根除HP不能降低已接受長期NSAID治療患者的潰瘍發(fā)生(fāshēng)率，根除HP外，還需要持續(xù)PPI維持。第九頁，共五十四頁。精選ppt9.其他更多證據(jù)表明HP感染同成人和兒童不明原因缺鐵性貧血有關，根除HP可增加血紅蛋白水平。根除HP可使50%以上特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板上升。隨機對照研究證實，根除HP對淋巴細胞性胃炎.胃增生性息肉有效。多項病例報告(bàogào)根除HP對Menetrier病有效。這些疾病少見或缺乏其他有效治療方法，根除HP顯示有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與HP感染的相關性尚待更多研究證實。第十頁，共五十四頁。精選ppt10.個人要求(yāoqiú)治療：情況和獲益各異，治療前應經過醫(yī)生嚴格評估。年齡<45歲，無報警癥狀（包括消化道出血，持續(xù)嘔吐，消瘦，吞咽困難，吞咽疼痛或腹部腫塊等）者，支持根除HP，但年齡>45歲或有報警癥狀者，不支持，需先行內鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風險，包括漏檢上消化道腫瘤，掩蓋病情和藥物不良反應等。第十一頁，共五十四頁。精選ppt（二）尚存在爭議(zhēngyì)的問題1.HP“檢測和治療”策略共識(ɡònɡshí)推薦對新發(fā)生或未調查的消化不良患者實施檢測和治療策略。具體方法為年齡<45（因地制宜）且無報警癥狀的患者可先采用非侵入性方法（尿素呼氣試驗或糞便抗原試驗），陽性者即可根除治療。第十二頁，共五十四頁。精選ppt這一策略的益處是可以減少消化不良處理中的內鏡檢查，適用于內鏡檢查費用高，上消化道腫瘤發(fā)病率低的國家和地區(qū)，但我國的情況是內鏡檢查費用低，普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，實施這一策略漏診的風險大，因此(yīncǐ)不予推薦。第十三頁，共五十四頁。精選ppt2.胃食管反流?。℅ERD）根除Hp是否增加GERD發(fā)生(fāshēng)的危險性尚有爭議，西方國家，根除不增加GERD發(fā)生(fāshēng)的危險性，也不加重已存在的GERD，但在東方國家（中日韓等），根除HP可能會增加GERD發(fā)生(fāshēng)的危險性。第十四頁，共五十四頁。精選ppt推測原因可能是東方國家胃癌的發(fā)生率高，因此以胃體胃炎為主的胃炎發(fā)病率比西方國家人群高，胃體胃炎根除HP后，胃酸分泌從低酸恢復至正?；蛟黾樱瑥亩?cóngér)增加GERD危險性。以胃體為主胃炎者根除HP可能會增加GERD發(fā)生的危險性，不根除HP長期PPI治療會增加胃癌發(fā)生危險性，兩害相權取其輕，長期服用PPI者還是應該根除Hp。第十五頁，共五十四頁。精選ppt二.根除(gēnchú)HP的適應癥強烈推薦：1.消化性潰瘍（不論是否活動和有否并發(fā)癥）2.胃粘膜相關(xiāngguān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤第十六頁，共五十四頁。精選ppt推薦(tuījiàn)：1.慢性胃炎伴消化不良癥狀2.慢性胃炎伴萎縮.糜爛3.早期胃腫瘤已行內鏡下切除或手術胃次全切除4.長期口服PPI抑制劑5.胃癌家族史6.計劃長期服用非甾體抗炎藥（NSAID）包括低劑量阿司匹林7.不明原因缺鐵性貧血8.特發(fā)性血小板減少性紫癜9.其他HP感染相關性疾?。馨图毎晕秆?，增生(zēngshēng)性息肉，Menetrier?。?0.個人要求治療者。第十七頁，共五十四頁。精選ppt三.實施(shíshī)中需要注意的問題治療所有HP陽性者，但如無意治療，就不要進行檢測，這是世界胃腸病組織制定的“發(fā)展中國家HP感染臨床指南”中提出的良好實踐要點。因此應該根據(jù)根除(gēnchú)適應癥進行HP檢測，不應任意地擴大檢測對象。第十八頁，共五十四頁。精選ppt第二部分(bùfen)HP感染的檢測一.(一)HP感染檢測方法1.侵入性依賴胃鏡活組織檢查，包括快速尿素酶試驗，胃黏膜直接涂片染色鏡檢，胃黏膜組織切片染色鏡檢，細菌培養(yǎng)，基因方法檢測（PCR，基因芯片檢測等）。2.非侵入性不依賴胃鏡，包括碳13，碳14尿素呼氣試驗，糞便HP抗原檢測和血清(xuèqīng)HP抗體檢測等。第十九頁，共五十四頁。精選ppt（二）各種檢測(jiǎncè)方法的特點1.胃鏡下快速尿素酶試驗（RUT）受試劑PH值，取材部位，組織大小，細菌量，觀察時間，環(huán)境溫度等因素影響。同時(tóngshí)取2塊（胃竇.胃體各一塊）可提高敏感性。該方法快速，方便。應用良好試劑，準確性高?；颊呓邮芪哥R檢查時，建議常規(guī)行RUT。第二十頁，共五十四頁。精選ppt2.組織學檢測(jiǎncè)檢測HP同時，可對胃黏膜病變進行診斷（HE染色）。不同染色檢測結果存在一定差異。免疫組化特異性高，但費用高。HE染色可同時做病理診斷，熒光(yíngguāng)原位雜交檢測HP感染具有較高敏感性，也被用于HP對克林霉素耐藥的檢測。第二十一頁，共五十四頁。精選ppt3.細菌(xìjūn)培養(yǎng)復雜，耗時，需要實驗室條件，標本轉運培養(yǎng)需要特定的轉送液并保持低溫。培養(yǎng)檢測特異性高，可進行(jìnxíng)藥物敏感試驗和細菌學研究。第二十二頁，共五十四頁。精選ppt4.碳13，碳14尿素呼氣(hūqì)試驗（UBT）檢測準確性高，易于操作，可反映全胃HP感染狀況，克服因細菌(xìjūn)呈灶狀分布而造成的RUT假陰性，但該檢測對處于臨界值附近時，結果不可靠，可間隔一段時間后再次檢測或其他方法檢測。第二十三頁，共五十四頁。精選ppt5.糞便HP抗原(kàngyuán)檢測經過驗證的單克隆抗體法檢測具有較好的敏感度和特異度，可用于HP治療前診斷和治療后復查，操作安全，簡便，不需口服任何試劑，適用于所有(suǒyǒu)年齡和類型的患者，國際共識認為準確性可與UBT媲美，但國內目前尚缺乏相應的試劑。第二十四頁，共五十四頁。精選ppt6.血清抗體(kàngtǐ)檢測檢測抗體是IgG，反映一段時間內HP感染(gǎnrǎn)情況，部分試劑盒可同時檢測CagA和VacA抗體。不同試劑盒檢測的準確性差異大。HP根除后血清抗體可維持數(shù)月至數(shù)年，因此不能用于治療后復查。主要適用于流行病學調查，在消化性潰瘍出血或胃MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染(gǎnrǎn)的診斷手段。第二十五頁，共五十四頁。精選ppt7.分子生物學檢測(jiǎncè)可用于檢測糞便或胃黏膜組織等標本。適應于HP過少或存在大量其他細菌干擾HP檢測的情況，還可用于HP分型和耐藥基因突變的檢測。目前國際上有檢測HP對克林霉素和喹諾酮類耐藥基因突變的商品化試劑盒，國內研究和開發(fā)了可檢測耐藥基因突變的基因芯片(jīyīnxīnpiàn)，已開始在臨床試用。第二十六頁，共五十四頁。精選ppt（三）HP耐藥性檢測的主要(zhǔyào)方法1.通過(tōngguò)細菌培養(yǎng)2.分子生物學檢測第二十七頁，共五十四頁。精選ppt二.HP感染(gǎnrǎn)的檢測1.HP感染的診斷符合下述3項之一可診斷HP現(xiàn)癥感染。①胃黏膜組織RUT，組織切片染色或培養(yǎng)仍一項陽性癥②碳13.14呼氣試驗(shìyàn)UBT陽性者③HpSA檢測陽性。血清Hp抗體檢測陽性提示曾經感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。第二十八頁，共五十四頁。精選ppt2.HP感染根除治療(zhìliáo)后的判斷應在根除治療結束至少4周后進行，首選UBT呼氣試驗。符合下述3項之一者可判斷HP根除：①UBTC13.14呼氣試驗陰性②HpSA檢測(jiǎncè)陰性③基于胃竇.胃體2個部位取材的RUT均陰性。第二十九頁，共五十四頁。精選ppt三.實施(shíshī)中需注意的問題1.不同檢測試劑的準確性存在差異，應用的試劑和方法需要經過驗證。2.檢測結果的準確性受操作(cāozuò)人員和操作(cāozuò)方法差異的影響。3.避免某些藥物對檢測產生影響，鉍劑及抗菌類藥物至少停藥4周，抑酸劑至少停藥2周后進行檢測。第三十頁，共五十四頁。精選ppt4.不同疾病狀態(tài)對檢測結果會產生影響，消化性潰瘍出血，嚴重萎縮性胃炎，胃惡性腫瘤可能會導致尿素酶依賴的試驗假陰性，不同時間，采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗的方法檢測可取得(qǔdé)更可靠結果。5.殘胃者用UBT（呼氣試驗）檢測HP結果不可靠，推薦RUT(活檢)，組織切片或HpSA方法。第三十一頁，共五十四頁。精選ppt6.胃黏膜腸化生組織中Hp檢測率低。存在活動性炎癥高度提示有Hp感染，活動性消化性潰瘍者排除NASID或阿司匹林(āsīpǐlín)因素后，Hp感染可能性>95%，因此，若上述情況下，若Hp檢測陰性，需高度懷疑假陰性。不同時間或采用多種方法檢測可取得更可靠結果。第三十二頁，共五十四頁。精選ppt三.第三部分(bùfen)：Hp根除治療背景1.流行病學及耐藥率調查：我國總體感染率高，成人達40%-60%，推薦(tuījiàn)的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率60%-70%，克林霉素20%-38%，左氧30%-38%，耐藥影響根除率，阿莫西林.呋喃唑酮.四環(huán)素的耐藥率仍很低（1%-5%）。第三十三頁，共五十四頁。精選ppt2.標準三聯(lián)療法的根除率隨著耐藥率的上升，報道的三聯(lián)療法（PPI+克林霉素+阿莫西林或甲硝唑）根除率已低于或遠遠低于80%，療程從7天延長(yáncháng)至10天或14天，根除率僅能提高約5%。第三十四頁，共五十四頁。精選ppt3.為提高根除率，國際(guójì)上新推薦方法：1.序貫療法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克林霉素+甲硝唑）共10天。2.伴同(bàntóng)療法（同時服用PPI+克林霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。第三十五頁，共五十四頁。精選ppt我國多中心研究，序貫療法和標準三聯(lián)療法相比未顯示優(yōu)勢。伴同療法缺乏我國資料，鉍劑四聯(lián)療法療效可與伴同療法媲美。伴同療法需服用三種抗菌藥物(yàowù)，有增加藥物(yàowù)不良反應風險，還使治療失敗后抗菌藥物(yàowù)選擇余地減少。因此，除非有鉍劑禁忌，不推薦。左氧三聯(lián)在我國多中心隨機對照研究中也未顯示優(yōu)勢，這與我國氟喹諾酮類藥物(yàowù)耐藥率高有關。第三十六頁，共五十四頁。精選ppt4.高耐藥背景下，鉍劑四聯(lián)療法(liáofǎ)受重視經典鉍劑四聯(lián)（鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑）療效再次得到確認，最新MaastrichtⅣ共識中，一線方案在克林霉素耐藥>15%-20%地區(qū)(dìqū)，首選鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫或伴同療法。在克林霉素耐藥率低的地區(qū)，推薦標準三聯(lián)，也推薦鉍劑四聯(lián)。面對耐藥率上升，鉍劑四聯(lián)再次受重視，我國普遍可獲得鉍劑，是一大優(yōu)勢。第三十七頁，共五十四頁。精選ppt5.鉍劑的安全性目前世界(shìjiè)上不少國家和地區(qū)已不能獲得鉍劑（早年較高不良反應退出市場）。但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀.四環(huán)素.甲硝唑置于同一膠囊）在試驗和推廣。鉍劑Meta分析表明，在根除治療中，僅糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提示鉍劑（1-2周）短期治療有相對高的安全性。臨床應用時仍需注意鉍劑劑量.療程.禁忌癥。第三十八頁，共五十四頁。精選ppt6.抗菌藥物(yàowù)（6種抗HP）的選擇阿莫西林，呋喃唑酮，四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不易產生耐藥性（可重復選擇），而克林霉素，甲硝唑，氟喹諾酮等耐藥率高，治療失敗后易產生耐藥（原則上不可重復應用）。選擇時需充分考慮耐藥特性(tèxìng)。鉍劑+PPI聯(lián)合抗菌藥物可克服Hp多克林霉素及甲硝唑耐藥，對是否克服喹諾酮耐藥，尚不清楚。第三十九頁，共五十四頁。精選ppt7.經典(jīngdiǎn)鉍劑四聯(lián)拓展除上述經典四聯(lián)，鉍劑還可加入①PPI+阿莫西林+克林霉素②PPI+阿莫西林+呋喃唑酮③PPI+阿莫西林+氟喹諾酮等組成四聯(lián)方案①和②研究證明，根除率提高(tígāo)8%-14%，且可較大程度上克服克林霉素耐藥鉍+③缺少直接對照研究，但可作為補救措施治療，在多項研究中顯示安全，有效。第四十頁，共五十四頁。精選ppt二.根除方案(fāngàn)的推薦組成(zǔchénɡ)：推薦鉍劑+PPI+2種抗菌素四聯(lián)療法①阿莫西林1.0Bid克林霉素0.5Bid②阿莫西林1.0Bid左氧氟沙星0.5Qd或0.2Bid③阿莫西林1.0Bid呋喃唑酮0.1Bid④a四環(huán)素0.75Bid甲硝唑0.4Bid或Tid④b四環(huán)素0.75Bid呋喃唑酮0.1Bid第四十一頁，共五十四頁。精選ppt這4種抗菌藥物組成方案中，3種治療失敗后易產生耐藥的抗菌藥物（甲硝唑，克林霉素，左氧）分在不同方案中，僅不易耐藥的阿莫西林和呋喃唑酮有重復。優(yōu)點：①均有較高的清除率②任一方案治療失敗后，不行藥物敏感試驗(shìyàn)，也可再選擇另一方案治療。方案③和④有療效穩(wěn)定.廉價，但潛在的不良反應可能稍高，方案①不良反應率低，費用取決于選擇的克林霉素，方案②費用和不良反應取決于選擇的左氧氟沙星。第四十二頁，共五十四頁。精選ppt青霉素過敏者推薦(tuījiàn)方案：①克林霉素+左氧氟沙星②克林霉素+呋喃唑酮③四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮④克林霉素+甲硝唑抗菌藥劑量和用法同阿莫西林治療方案。需要注意，青霉素過敏者初次治療失敗(shībài)后，抗菌藥物選擇余地小，應盡可能提高初次治療根除率。第四十三頁，共五十四頁。精選ppt對鉍劑有禁忌癥或證實Hp耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍方案(fāngàn)，包括標準三聯(lián)方案(fāngàn)，序貫療法或伴同療法。第四十四頁，共五十四頁。精選ppt2.一線和二線治療(zhìliáo)方案問題：上述4種方案(fāngàn)均有較高的根除率，其他方面各有優(yōu)缺點，難以劃分一線.二線方案(fāngàn)。具體操作可根據(jù)藥品獲得性，費用，潛在不良反應等綜合考慮，選擇其中一種作為初次治療，若初次失敗，則在剩余方案中再選擇1種方案進行補救治療。第四十五頁，共五十四頁。精選ppt3.根除(gēnchú)治療療程鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定(yīdìng)程度提高療效，故推薦療程為10d或14d，放棄7d。第四十六頁，共五十四頁。精選ppt4.2次治療(zhìliáo)失敗后的再治療(zhìliáo)

若經過上述4個四聯(lián)方案中2種方案治療，療程均為10天或14天，失敗(shībài)后再次治療時，失敗(shībài)可能性很大。這時，需再次評估根除治療的風險-獲益比。胃MALT淋巴瘤，有并發(fā)癥史的消化性潰瘍，有胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎，以胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃炎等）或胃癌家族史者，根除Hp獲益較大。方案的選擇需要有經驗的醫(yī)師在全面評估已用藥物，分析可能失敗(shībài)原因的基礎上精心設計，如有條件，可進行藥物敏感試驗，但作用可能有限。第四十七頁，共五十四頁。精選ppt三.實施中需要(xūyào)注意的問題1.強調個體化治療(zhìliáo)：方案.療程和藥物選擇需考慮既往抗菌藥物應用史（克林霉素，左氧，甲硝唑易耐藥），吸煙（降低療效），藥物（阿莫西林）過敏史和潛在的不良反應，根除適應癥（消化性潰瘍根除率高于非潰瘍性消化不良，適應癥獲益大小有差異），伴隨疾病（影響藥物代謝，排泄，增加不良反應）和年齡（高齡患者藥物不良