甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估與處理

主要內(nèi)容1甲狀腺結(jié)節(jié)概述2甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估3甲狀腺結(jié)節(jié)的處理1本文檔共50頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2.腫瘤性結(jié)節(jié)3.囊腫4.炎癥性結(jié)節(jié)甲狀腺良性腺瘤甲狀腺癌3．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．2本文檔共50頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分其中惡性結(jié)節(jié)，即甲狀腺癌占5%～15%85%～95%良性甲狀腺結(jié)節(jié)5%～15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)

（甲狀腺癌）1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3本文檔共50頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺癌的分型根據(jù)細(xì)胞來源和分化程度分型甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分化型甲狀腺癌未分化癌髓樣癌乳頭狀癌濾泡狀癌分化型甲狀腺（DTC）占所有甲狀腺癌的95%DTC預(yù)后良好，女性發(fā)病是男性2～4倍4．SchneiderDF，ChenH．CACancerJClin，2013，63（6）：374-394．4本文檔共50頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分主要內(nèi)容1甲狀腺結(jié)節(jié)概述2甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估3甲狀腺結(jié)節(jié)的處理5本文檔共50頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)：良惡性鑒別病史臨床癥狀輔助檢查體格檢查1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．國(guó)內(nèi)外指南推薦甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。新診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要臨床處理主要為排除甲狀腺惡性腫瘤。6本文檔共50頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估要點(diǎn)：病史病史惡性危險(xiǎn)因素性別男性年齡<14歲或>70歲現(xiàn)病史結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速伴聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難或呼吸困難甲亢或甲減癥狀既往史童年期頭頸部放射史、童年期或青少年時(shí)期放射性塵埃接觸史、全身放射治療史、甲狀腺癌史、含碘藥物或碘劑用藥史家族史甲狀腺疾病或腫瘤家族史、1級(jí)親屬甲狀腺癌史1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．7本文檔共50頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估要點(diǎn)：臨床癥狀甲狀腺癌可能的臨床癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無癥狀，無癥狀不能排除惡性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）伴吞咽困難或呼吸困難合并甲狀腺功能異常1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．出現(xiàn)持續(xù)聲音嘶啞、發(fā)音及吞咽困難等癥狀需高度重視8本文檔共50頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估要點(diǎn)：體格檢查1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．國(guó)內(nèi)外指南推薦須對(duì)甲狀腺和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查甲狀腺癌可能的體格檢查結(jié)果聲帶麻痹結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定頸部壓痛或疼痛頸部淋巴結(jié)腫大體格檢查結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度

頸部淋巴結(jié)：淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛9本文檔共50頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估要點(diǎn)：輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查FNAB核素顯像其他檢查1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．TSH：促甲狀腺激素FNAB：細(xì)針穿刺抽吸活檢高分辨率超聲檢查、TSH檢測(cè)和FNAB是甲狀腺結(jié)節(jié)治療的基礎(chǔ)。10本文檔共50頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估中實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)相關(guān)指標(biāo)%正常參考范圍檢測(cè)意義TSH0.3～5.0mIU/L所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平，TSH水平升高與甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)FT4

9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）判斷甲結(jié)節(jié)是否合并甲狀腺功能異常FT32.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）同上TT464～154nmol/L（5～12μg/dl）

同上TT3

1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）同上Tg3～40

μg/L血清Tg水平升高可見于：分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲亢Ct＜10ng/L血清Ct＞100ng/L，提示甲狀腺髓樣癌（MTC）TSH：促甲狀腺激素FT4：游離甲狀腺素FT3：游離三碘甲腺原氨酸TT4：總甲狀腺素TT3：總?cè)饧紫僭彼酺g：甲狀腺球蛋白Ct：降鈣素1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．7．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2007，46（8）：697-702．本文檔共50頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分指南推薦：甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平國(guó)內(nèi)外指南推薦血清TSH檢測(cè)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平若血清TSH低于正常，應(yīng)進(jìn)行放射性核素（最好為123I）甲狀腺掃描若血清TSH正?；蛏?，不應(yīng)進(jìn)行放射性核素掃描作為初次影像學(xué)評(píng)估血清Tg檢測(cè)不推薦甲狀腺結(jié)節(jié)初始評(píng)估時(shí)常規(guī)檢測(cè)血清Tg，不建議用血清Tg來評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性血清Ct檢測(cè)不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清Ct檢測(cè)1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．12本文檔共50頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分超聲檢查：評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法超聲檢查可確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和周圍組織的關(guān)系，評(píng)估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

什么情況下需進(jìn)行甲狀腺超聲檢查？觸診懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)X線或CT、MRI檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)18F-FDG-PET提示甲狀腺結(jié)節(jié)MRI：磁共振成像CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描FDG-PET：2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．13本文檔共50頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像

頸部淋巴結(jié)異常征象提示甲狀腺癌的淋巴結(jié)征象：淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號(hào)邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均，內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門消失或囊性變1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．14本文檔共50頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．國(guó)內(nèi)外指南推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部（甲狀腺和頸部淋巴結(jié)）超聲檢查。超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。指南推薦：

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)進(jìn)行頸部超聲檢查15本文檔共50頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分FNAB：術(shù)前評(píng)估甲結(jié)節(jié)良惡性靈敏度和特異性最高的方法FNAB是一種簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良、惡性病變FNAB：細(xì)針穿刺抽吸活檢1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．穿刺取材閱片關(guān)鍵16本文檔共50頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分是否需做FNAB？取決于超聲結(jié)果超聲類型FNAB高度可疑結(jié)節(jié)直徑>1cm推薦FNAB中度可疑結(jié)節(jié)直徑>1cm推薦FNAB低度可疑結(jié)節(jié)直徑>1.5cm推薦FNAB極低可疑結(jié)節(jié)直徑>2cm考慮FNAB不進(jìn)行FNAB、僅觀察亦為合理選擇良性不進(jìn)行FNAB1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．根據(jù)超聲良惡性類型指導(dǎo)進(jìn)行FNAB17本文檔共50頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分FNAB適用情況√直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB除外經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”、超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)、根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)?！讨睆剑?cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，合并以下情況者考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：高危病史：童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史

有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史超聲征象：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象

伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常其他影像學(xué)檢查：18F-FDGPET顯像陽性實(shí)驗(yàn)室檢查：伴血清Ct水平異常升高1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．18本文檔共50頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分超聲引導(dǎo)下FNAB

甲狀腺癌檢出率提高31%，取材成功率提高54%1982年～1996年15年間，共9683名進(jìn)行FNAB的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=4986）和超聲引導(dǎo)組（n=4697）。P<0.00018．CanAS，PekerK．BMCResNotes，2008，1：12．9．DaneseD，SciacchitanoS，F(xiàn)arsettiA，etal．Thyroid，1998，8（1）：15-21．（n=4986）（n=4697）（n=4986）（n=4697）甲狀腺癌檢出率診斷準(zhǔn)確率取材不滿意率1998年～2003年間，386名行穿刺活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=202）和超聲引導(dǎo)組（n=184）。P=0.0003（n=202）（n=184）19本文檔共50頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分FNAB結(jié)果判定1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)惡性可能可能的病變類型處理建議取材無法診斷或不滿意1%～4%細(xì)胞成分太少或僅為炎性成分重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNAB（除純囊性外）良性0%～3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變臨床和超聲隨訪若結(jié)節(jié)增大或根據(jù)臨床醫(yī)師或細(xì)胞病理學(xué)判斷重復(fù)FNAB不確定5%～30%細(xì)胞增生活躍或?yàn)V泡性病變多數(shù)手術(shù)不推薦常規(guī)冰凍病理切片部分患者多學(xué)科隨訪可疑惡性60%～75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤手術(shù)推薦冰凍病理切片僅在需要更多取材時(shí)重復(fù)FNAB惡性97%～99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤DTC手術(shù)未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌需進(jìn)一步診斷20本文檔共50頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分指南推薦使用超聲引導(dǎo)下FNAB國(guó)內(nèi)外指南推薦應(yīng)根據(jù)超聲檢查和FNAB指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理。術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測(cè)。1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．21本文檔共50頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分核素顯像：判斷結(jié)節(jié)的功能

什么情況下適合進(jìn)行核素顯像檢查？直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)可疑異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫碘缺乏區(qū)域即使TSH正常應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．22本文檔共50頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分MRI/CT、18F-FDGPET：

不推薦作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查必要時(shí)，可做CT、MRI和18F-FDGPET，不建議作為評(píng)估甲結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。MRI/CT對(duì)評(píng)估結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的大小、氣道受壓和胸骨后甲狀腺腫有診斷價(jià)值。MRI：磁共振成像CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．23本文檔共50頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分組織病理學(xué)檢查：甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性確診的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后組織病理學(xué)檢查是最準(zhǔn)確的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估方法甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺濾泡狀癌甲狀腺髓樣癌1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．24本文檔共50頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分主要內(nèi)容1甲狀腺結(jié)節(jié)概述2甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估3甲狀腺結(jié)節(jié)的處理25本文檔共50頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)處理原則良性甲狀腺結(jié)節(jié)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療術(shù)后131I治療TSH抑制治療其他治療1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．26本文檔共50頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分頸部超聲良性甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)僅需定期隨訪

體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)行FANB多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個(gè)月暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證病史采集體格檢查TSH檢測(cè)1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變超聲征象結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)體積增大50%以上

至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm）癥狀與體征聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、

結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大27本文檔共50頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分2015年ATA最新指南隨訪推薦：

以超聲征象和超聲引導(dǎo)下FNAB為依據(jù)超聲征象隨訪推薦證據(jù)水平直徑<5mm的無高度可疑征象結(jié)節(jié)無需常規(guī)超聲隨訪若重復(fù)超聲檢查，應(yīng)在≥24個(gè)月時(shí)進(jìn)行弱推薦低質(zhì)量證據(jù)直徑<1cm的極低可疑結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和純囊性結(jié)節(jié)無需常規(guī)超聲隨訪弱推薦低質(zhì)量證據(jù)直徑>1cm的極低可疑結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和純囊性結(jié)節(jié)若重復(fù)超聲檢查，應(yīng)在>24個(gè)月時(shí)進(jìn)行不推薦證據(jù)不足低至中度可疑結(jié)節(jié)12～24個(gè)月內(nèi)考慮重復(fù)超聲檢查弱推薦低質(zhì)量證據(jù)高度可疑結(jié)節(jié)6～12個(gè)月內(nèi)重復(fù)超聲檢查弱推薦低質(zhì)量證據(jù)不符合FNAB條件的結(jié)節(jié)隨訪6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．28本文檔共50頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分2015年ATA最新指南隨訪推薦：

以超聲征象和超聲引導(dǎo)下FNAB為依據(jù)超聲和FNAB細(xì)胞學(xué)隨訪推薦證據(jù)水平重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果仍為良性無需繼續(xù)超聲監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)烈推薦中等質(zhì)量證據(jù)極低可疑結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)）若重復(fù)超聲檢查，應(yīng)在>24個(gè)月時(shí)進(jìn)行無弱推薦低質(zhì)量證據(jù)不足低至中度可疑結(jié)節(jié)12～24個(gè)月時(shí)重復(fù)超聲檢查明顯生長(zhǎng)或發(fā)生新的可疑征象者，重復(fù)FNAB或重復(fù)超聲檢查繼續(xù)觀察，繼續(xù)生長(zhǎng)者重復(fù)FNAB弱推薦低質(zhì)量證據(jù)高度可疑結(jié)節(jié)12個(gè)月內(nèi)重復(fù)超聲檢查和超聲引導(dǎo)下FNAB強(qiáng)烈推薦中等質(zhì)量證據(jù)FNAB細(xì)胞學(xué)檢查良性結(jié)節(jié)的隨訪6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．29本文檔共50頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證出現(xiàn)于結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者

腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)（相對(duì)適應(yīng)證）1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．30本文檔共50頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分良性甲結(jié)節(jié)的手術(shù)原則與方式

切除范圍：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織

手術(shù)徑路：應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，避免非Ⅰ類切口入路術(shù)中：應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)手術(shù)原則手術(shù)方式特點(diǎn)部分甲狀腺切除術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)適用于單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫全/近全甲狀腺切除術(shù)適用于結(jié)節(jié)彌散性分布于雙側(cè)甲狀腺和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)具有較好的術(shù)后外觀效果1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．31本文檔共50頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分良性甲結(jié)節(jié)的術(shù)后處理：

如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療患者情況處理措施接受全甲狀腺全切術(shù)術(shù)后即開始L-T4替代治療定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能保留部分甲狀腺者定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能如發(fā)現(xiàn)甲減，及時(shí)給予L-T4替代治療甲狀旁腺功能受損患者補(bǔ)充鈣劑和維生素D1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．L-T4：左甲狀腺素手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療32本文檔共50頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分良性甲結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療131I治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射經(jīng)皮激光消融術(shù)射頻消融術(shù)1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)33本文檔共50頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分惡性甲狀腺結(jié)節(jié)：甲癌的處理初始治療三部曲手術(shù)切除病灶清掃淋巴初始治療長(zhǎng)期隨訪131I治療TSH抑制治療

長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)繼續(xù)監(jiān)測(cè)再次手術(shù)或131I治療非常規(guī)治療：

外放療、化療、靶向治療無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移有復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)避免復(fù)發(fā)、降低死亡TSH水平長(zhǎng)期控制達(dá)標(biāo)清除殘余甲狀腺組織1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．34本文檔共50頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層：用于預(yù)測(cè)DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)符合條件低危組符合以下全部條件者

無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除

腫瘤沒有侵犯周圍組織

腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯

如果該患者清甲后行全身131I顯像，甲狀腺床外沒有碘攝取中危組符合以下任一條件者

初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯

有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取

腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯伴有BRAFV600E基因突變高危組符合以下任一條件者

肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官

腫瘤未能完全切除，術(shù)中有殘留

伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)．中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2014，34（4）：264-278．35本文檔共50頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦級(jí)別推薦條款BDTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。ADTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。ATSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。BL-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。AL-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．術(shù)后TSH抑制治療主要推薦條款本文檔共50頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分2012年中國(guó)甲癌指南：

根據(jù)雙風(fēng)險(xiǎn)分層設(shè)立TSH抑制治療目標(biāo)TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)確定DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．37本文檔共50頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分國(guó)外指南中術(shù)后TSH抑制治療的目標(biāo)甲癌指南TSH抑制目標(biāo)（mIU/L）持續(xù)時(shí)間復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中危DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危DTCATA2015<0.10.1-0.50.1-2.0未提及NCCN2013<0.1<0.10.1-0.5未提及ESMO2012<0.1<0.10.5-1.0未提及ETA2006<0.1<0.10.5-1.0高危患者至少持續(xù)TSH抑制3-5年ATA：美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)；NCCN：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)；ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)；ETA：歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)。強(qiáng)調(diào)中高?；颊逿SH水平應(yīng)<0.1mIU/L，低危患者應(yīng)控制在0.1-1.0mIU/L13.ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2015.14.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Version2.2013.15.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.ESMOThyroidcarcierguidelines.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii110-9.16.PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal.ETAthyroidcancerguidelines.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.38本文檔共50頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中高?；颊咧形＝M符合以下任一條件者

初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯

有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行WBS發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取

腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者

肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官

腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留

伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高

有甲狀腺癌家族史2012年中國(guó)甲癌指南：

DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中高危患者TSH抑制目標(biāo)初治期（術(shù)后1年）：<0.1mIU/L隨訪期(1年后）TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危者：<0.1mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)中高危者：0.1～0.5mIU/LDTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中高?；颊?，術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)<0.1mIU/L,TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)中高危者1年以后可放寬至0.5mIU/L。1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．39本文檔共50頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危患者符合以下全部條件者

無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除

腫瘤沒有侵犯周圍組織

腫瘤不是侵襲型組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯

如果該患者清甲后行WBS，甲狀腺床外沒有碘攝取2012中國(guó)甲癌指南：

DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低?；颊逿SH抑制目標(biāo)DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低?；颊?，術(shù)后1年內(nèi)，TSH抑制治療目標(biāo)0.1～0.5mIU/L,TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)中高危者可放寬至1.0mIU/L

；1年以后，TSH水平可放寬至2.0mIU/L。初治期(術(shù)后1年)隨訪期(1年后）TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危者：0.5～2.0mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)中高危者：1.0～2.0mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危者：0.1～0.5mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)中高危者：0.5～1.0mIU/LWBS：診斷性全身顯像1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．40本文檔共50頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分L-T4口服制劑與內(nèi)源性T4結(jié)構(gòu)幾乎完全一致干甲狀腺片甲狀腺激素和T3/T4比例不穩(wěn)定，會(huì)導(dǎo)致TSH波動(dòng)1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑，早餐前空腹頓服

DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。推薦2-25推薦級(jí)別：A藥物或食物間隔時(shí)間維生素、補(bǔ)品1小時(shí)含鐵、含鈣2小時(shí)豆類、奶類4小時(shí)消膽胺、降脂樹脂12小時(shí)本文檔共50頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分

TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。推薦2-27推薦級(jí)別：A1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．L-T4劑量——根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整本文檔共50頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。推薦2-29推薦級(jí)別：A起始劑量4周8周未達(dá)標(biāo)調(diào)整劑量TSH達(dá)標(biāo)1年內(nèi)TSH2年內(nèi)5年內(nèi)1次/2-3個(gè)月1次/3-6個(gè)月1次/6-12個(gè)月1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．L-T4劑量調(diào)整：每4周檢測(cè)血清TSH本文檔共50頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分TSH抑制治療長(zhǎng)期隨訪TSH達(dá)標(biāo)情況

心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．MazzaferriEL，KloosRT．JClinEndocrinolMetab，2001，86（4）：1447-1463．術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5～10年1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。本文檔共50頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．TSH抑制治療隨訪的臨床意義和內(nèi)容TSH達(dá)標(biāo)情況骨骼系統(tǒng)心血管系統(tǒng)臨床意義主要內(nèi)容本文檔共50頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\17點(diǎn)42分TSH治療