乳酸性酸中毒診治策略

關于乳酸性酸中毒診治策略第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三中年男性，外院轉入神志不醒2小時伴反復抽搐外院：抽搐三次安定10mgIV*3次既往病史：2型糖尿病糖尿病腎病腎功能衰竭腹膜透析一天4袋指尖血糖：HI第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三體查抽搐發(fā)作呈癲癇大發(fā)作樣持續(xù)1-2分鐘第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三初步診斷？？第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查酮體:0.1血氣分析：PH7.015PO2116.6PCO217.9HCO34.5BE-24.9腎功能電解質K3.7

Na129.7Cl81.6Ca1.85P2.53CO2CP5.2BUN24.09Cr981UA916AG47GLU27.88第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三入院診斷第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

乳酸性酸中毒診治策略

第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三疾病定義

1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L

以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據。血乳酸水平超過正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L

時，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。2.酸中毒的證據如pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L

等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結合血乳酸水平顯著升高即可確認為乳酸性酸中毒。第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三疾病概述

一旦發(fā)生，病死率高，常高達50%以上。尤其血乳酸＞25mmol/L，則罕見存活者。起病較急。高AG正常氯型代謝性酸中毒。DiabetesAtlascommittee.DiabetesAtlas,secondedition.2003第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查1.血丙酮酸相應增高，達0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30mmol/L。2.血漿滲透壓：正常范圍。3.血pH

值明顯降低；CO2CP

下降，可低至10mmol/L

以下；陰離子間隙擴大，可達20～40mmol/L。4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。其結果高低與預后有關。5.血酮體

不增高或輕度增高。其他輔助檢查：約80%的病人白細胞＞10×109/L

以上可能與應激和循環(huán)血容量不足有關。第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病理生理乳酸氨基酸丙酮酸乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解LDHNADH+HCO2+H2OHanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.三羧酸循環(huán)NAD+糖異生第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三臨床癥狀有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。酸中毒對循環(huán)與神經系統影響最大室性心律失常（高鉀），心肌收縮力降低（鈣的興奮收縮偶聯，酸中毒可以引起腎上腺髓質釋放腎上腺素，但又阻斷其對心臟的作用，PH降至7.2時，上述作用相等，當降至7.1以下，會出現心動過緩，這是因為酸中毒可抑制膽堿酯酶而使乙酰膽堿堆積。）以及血管對兒茶酚胺的反應性降低（血管擴張，血壓下降，尤其是毛細血管前括約肌最為明顯）。第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三分類A型（丙酮酸轉化乳酸過多）B型（乳酸轉化為丙酮酸減少）①組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；②動脈氧含量降低：窒息；低氧血癥(PaO2＜35

mmHg)；一氧化碳中毒；嚴重貧血。其他情況：強化肌肉運動和癲癇大發(fā)作。①常見疾?。禾悄虿　⊙Y、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等；②藥物或毒素：雙胍類、乙醇甲醇、氰化物、硝普鹽煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿可卡因、雌激素缺乏等③遺傳性疾?。篏-6磷酸脫氫酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；X.L.WangIDFPoster1634第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三糖尿病乳酸性酸中毒糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉化和排泄，進而導致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三雙胍類藥物和乳酸酸中毒

促進外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉變使肝臟乳酸產生增加和攝取減少抑制ATP合成ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制乳酸氧化減少和生成增加苯乙雙胍有關的LA絕大多數由于劑量過大或同時合并疾病如嚴重肝腎功能衰竭、心衰及休克等二甲雙胍致LA的機會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機會明顯減少，可能由于二甲雙胍為水溶性不易在體內蓄積，半衰期約1.5h,其在降血糖時升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會導致LA第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三感染性休克與乳酸酸中毒

內毒素和其他細菌產物，導致機體炎癥介質、細胞因子和血管活性物質的合成和釋放。損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低,血壓下降腎上腺和交感神經活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降，乳酸產生增加肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取減少組織低灌注氧供減少，導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙，乳酸生成增加和清除減少第18頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三敗血癥與乳酸性酸中毒細菌釋放過多毒素，線粒體內NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原產物增多，乳酸鹽生成增加第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三癌癥與乳酸酸中毒

惡性腫瘤細胞內在的無氧糖酵解活性增強，總體乳酸產生增加多見于血液系統惡性腫瘤或腫瘤廣泛肝臟浸潤大多數情況是由于腫瘤細胞乳酸產生增加同時伴有肝腎功能不全或敗血癥損害乳酸和質子的攝取和利用第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒

營養(yǎng)成分包括碳水化合物：葡萄糖、果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)代謝后產生代謝性酸中毒果糖在細胞內被磷酸化為1-磷酸果糖，后被轉變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，消耗ATP，肝臟高能磷酸鍵水平減低，抑制糖原異生和刺激糖酵解原發(fā)病所致代謝紊亂第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三急性乙醇中毒與乳酸酸中毒

乙醇在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸。兩個反應均產生NADH和H+

升高細胞NADH/NAD+

比值，利于丙酮酸轉向乳酸乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖異生長期慢性酒精中毒可導致維生素的缺乏和肝臟的損害，降低丙酮酸的氧化和糖原異生乙醇中毒可直接增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導致LA第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷

臨床上，對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對原因不明、深大呼吸、血壓低而尿量仍較多的病人，均應警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA

單獨存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結合力、血氣分析等，大多可明確診斷。

第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三乳酸酸中毒----治療補液擴容積極矯正酸中毒小劑量RI滴注療法血液透析一般治療病因治療第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三補液擴容最好在CVP監(jiān)護下生理鹽水5%葡萄糖液糖鹽水間斷輸新鮮血或血漿利尿排酸，提升血壓，糾正休克注意：①避免使用含乳酸的制劑②選用血管活性藥物時，應盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三矯正酸中毒使血pH值上升到7.2，當血pH值≥7.25時停止補堿第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三補堿制劑碳酸氫鈉最為常用二氯醋酸(DCA)，已知最強大的磷酸甘油醛脫氫酶刺激劑亞甲藍制劑Carbicab:緩沖能力同NaHco3，不產生CO2ω?3脂肪酸第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三補堿方法輕者：口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3次/d，鼓勵多飲水;中或重者：靜脈補液、補堿可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達7.2補堿不宜過多、過快多數人主張用小劑量碳酸氫鈉大量補堿給予1.3%NaHCO3100～150ml加入生理鹽水內靜滴嚴重者可直接靜脈注射,然后維持靜滴。12h內總量500～1500ml二氯醋酸一般用量為35～50mg/kg體重,每天量不超過4g亞甲藍用量一般為1～5mg/kg體重靜脈注射如病情不危重可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯合靜滴安全有效第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三小劑量胰島素的應用

小劑量胰島素有利于解除丙酮酸代謝障礙,降低游離脂肪酸及酮體,同時減少周圍組織產生乳酸糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足即可誘發(fā)乳酸性酸中毒非糖尿病的乳酸性酸中毒也主張用胰島素和葡萄糖以減少糖的無氧酵解有利于消除乳酸性酸中毒第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三透析治療在生命體征平穩(wěn),條件許可時應盡早使用,其可加速乳酸排泄,并可清除引起乳酸酸中毒的藥物血液透析(HD)、血液透析濾過(HDF)和持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)對乳酸性酸中毒均有明確的療效

CRRT對血氧分壓及血流動力學影響小,對于血壓未達正常范圍但相對穩(wěn)定的患者也可應用,并持續(xù)脫水解決水、鈉潴留和高碳酸血癥,此法優(yōu)于HD和HDF第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三一般治療注意給病人有效吸氧，適時機械通氣注意補鉀，防治低血鉀和反跳性堿中毒，維持水鹽電解質平衡第31頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三除去誘因病因治療控制感染給氧糾正休克停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質激素第32頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三動態(tài)監(jiān)測血氣分析酸中毒的治療應連續(xù)動態(tài)監(jiān)血氣分析,了解酸中毒糾正程度,調整治療方案,防止酸中毒糾正不足或過