低血容量休克的液體治療

關(guān)于低血容量休克的液體治療第1頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三低血容量的評(píng)估病史和體格檢查血容量的監(jiān)測中心靜脈壓肺動(dòng)脈楔壓和心輸出量組織灌注的測定第2頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三

病史和體格檢查少尿，低血壓，心動(dòng)過速是低血容量的后期表現(xiàn)休克代償狀態(tài),血流分配不均而生命體征卻正常,但存在組織灌注不足此時(shí),在血壓、心率和尿量均正常時(shí)停止補(bǔ)液治療,病人就可能發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。

第3頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三

血容量的測定黃金標(biāo)準(zhǔn)是放射性同位素直接稀釋入血，目前,采用一氧化碳標(biāo)記紅細(xì)胞是一種有前途的方法,但是,應(yīng)用該方法對(duì)發(fā)生低血容量的病人進(jìn)行血容量檢測還很不成熟,尚不能應(yīng)用于臨床。

第4頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三

中心靜脈壓CVP比血壓、心率、尿量和組織內(nèi)氧分壓(PtcO2)能提供更多的血容量信息受心血管順應(yīng)性、胸腔壓力和心肌收縮力等因素的影響，用來評(píng)價(jià)右心接受容量負(fù)荷的潛力。

第5頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三

肺動(dòng)脈楔壓和心輸出量

肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)和心輸出量(CO)等反映左心功能的指標(biāo)是循環(huán)監(jiān)測中最重要的項(xiàng)目,借助Swan-Ganz導(dǎo)管,可監(jiān)測右心房壓力(RAP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、PAWP、CO,結(jié)合血壓、心率等還可計(jì)算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循環(huán)生理參數(shù)。

用PAWP表示左室舒張未壓(LVDEP),并進(jìn)一步反映左室前負(fù)荷是基于兩個(gè)基本前提:①從肺動(dòng)脈到左心室間無阻塞因素存在,在心臟舒張期時(shí)為一通暢的串聯(lián)系統(tǒng);②心臟有足夠的舒張期,以使該期串聯(lián)系統(tǒng)內(nèi)的液體呈相對(duì)的“非流動(dòng)”狀態(tài)而取得各點(diǎn)壓力平衡。第6頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三

組織灌注的測定乳酸用作低血容量治療終點(diǎn)的標(biāo)志之一。無論是何種原因?qū)е碌娜樗嵩龈?都與病人的生存率有關(guān)。胃黏膜是出現(xiàn)灌注不足最早、恢復(fù)最晚的部位之一,因此,胃黏膜是測量局部灌注情況的理想部位各項(xiàng)氧合參數(shù)第7頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三

液體復(fù)蘇

第8頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三液體的選擇晶體液的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉,使用方便,較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應(yīng),缺點(diǎn)是容易引起肺水腫和全身組織水腫,同時(shí)還引起疼痛和復(fù)視等不良反應(yīng)。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是可以快速恢復(fù)CO和氧供,改善微循環(huán)灌注,致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低;缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴,易導(dǎo)致凝血功能障礙和變態(tài)反應(yīng)發(fā)生及腎功能損害等。第9頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三快速補(bǔ)液的選擇

對(duì)于嚴(yán)重失血病人,給予輸血治療是要恢復(fù)其攜氧功能;對(duì)于低血容量病人,給予快速補(bǔ)液是為恢復(fù)足夠的血容量,而不是恢復(fù)攜氧功能。因此,在低血容量的早期,膠體和晶體溶液均可作為主要選擇,一線用藥可選林格液。

生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會(huì)導(dǎo)致高氯血癥和代謝性酸中毒。大量的晶體液輸注還使血漿蛋白濃度下降和膠體滲透壓下降,易發(fā)生組織和肺水腫。因此,單獨(dú)輸注晶體液是不夠的。

而膠體液的優(yōu)點(diǎn)是較小的容量既可快速恢復(fù)CO和氧供,改善微循環(huán)灌注。因此,在失血性休克、大手術(shù)和創(chuàng)傷搶救的早期,晶體液對(duì)于補(bǔ)充丟失的細(xì)胞外液是非常適當(dāng)而有效的。但在后續(xù)液體復(fù)蘇中,應(yīng)該使用膠體液,以減輕重要臟器的水腫,如心臟、肺和腦等。第10頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三白蛋白、輸血、羥乙基淀粉膠體滲透壓是血管內(nèi)和組織間液體交換的重要因素,白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓,因此,它對(duì)維持血容量很重要輸血原則為:①限制性輸血比開放性輸血好,②輸紅細(xì)胞比輸全血好,③輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。

有研究顯示,中分子量羥乙基淀粉與其他膠體制品及乳酸林格液相比,可以快速、較長時(shí)間提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善組織灌注和氧合。在達(dá)到相同心臟指數(shù)(CI)時(shí),其擴(kuò)容效果最好。而白蛋白、凍干血漿和明膠等制品,則不具備如此良好的擴(kuò)容效果和改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的能力。第11頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)目前有關(guān)液體復(fù)蘇開始的時(shí)間是液體復(fù)蘇研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一,特別是出血性休克,對(duì)于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運(yùn)病人,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。第12頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三液體復(fù)蘇的終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn)的最佳指標(biāo),包括CO和氧耗、CI>4.5ml/min/m2、DO2>670ml/min/m2、VO2>166ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監(jiān)測等。顯然,它們的作用和不足都是并存的,并不能完全作為復(fù)蘇的最終目標(biāo)。

目前,選擇何種液體,何種復(fù)蘇終點(diǎn),以及何時(shí)輸血都沒有恰當(dāng)?shù)?/p>