演示文稿動脈置管術(shù)及動脈監(jiān)測講解

（優(yōu)選）動脈置管術(shù)及動脈監(jiān)測本文檔共53頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\16點59分一、IBP的概述定義適應(yīng)癥及禁忌癥二、常見的動脈置管部位及穿刺技巧最常見的橈動脈等三、ABP波形四、并發(fā)癥與處理

本文檔共53頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\16點59分

IBP的概述——定義

經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。本文檔共53頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\16點59分

IBP的概述——適應(yīng)癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；嚴重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時；需要反復(fù)抽血動脈血氣分析時；選擇性造影，動脈插管化療時。本文檔共53頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\16點59分IBP的概述——禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術(shù)操作涉及同一部位:如心血管病人禁右側(cè)置管，腎內(nèi)科病人禁左側(cè)置管ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。本文檔共53頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\16點59分壓力傳感器簡易圖三通橈動脈置管處本文檔共53頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\16點59分本文檔共53頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\16點59分

常見動脈置管部位——橈動脈

橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。

注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。

本文檔共53頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\16點59分橈動脈解剖基礎(chǔ)

橈動脈是肱動脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點。本文檔共53頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\16點59分橈動脈置管——用物準備動脈穿刺套管針（成人20G，小兒22G）、無菌手套、無菌巾、沖洗裝置：稀肝素水（0.9%生理鹽水200+肝素1250U）沖管用，加壓袋;壓力傳感器;常規(guī)消毒盤其他用物：夾板、繃帶、敷貼、墊子、膠布、2%利多卡因、1毫升注射器、5毫升注射器。本文檔共53頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\16點59分橈動脈置管——患者準備1、安撫患者，向清醒患者解釋本次操作的目的、做法及重要性，取得患者的配合。2、做側(cè)支循環(huán)試驗3、患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高60°4、前壁與手都常規(guī)備皮，范圍：以穿刺處為中20cm×10cm本文檔共53頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\16點59分橈動脈置管－術(shù)前準備

ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。

本文檔共53頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\16點59分本文檔共53頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\16點59分橈動脈置管－沖洗裝置的準備沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達到2～4毫升的自動沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真;(4)凝血機制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管,對于凝血機制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動脈留置導(dǎo)管*。

本文檔共53頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\16點59分橈動脈定位患者平臥或側(cè)臥，上肢外展，掌側(cè)向上平放，暴露穿刺側(cè)前臂，穿刺點第二腕橫紋橈側(cè)四分之一，搏動明顯處，呈45°角進針本文檔共53頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\16點59分橈動脈置管定位方法穿刺操作方法及技巧橈動脈搏動較明顯者

“一字定位法”：

將小枕或毛巾墊于病人手腕處，將患者掌面朝上，盡量背曲，右手食指腹觸摸橈動脈，在動脈搏動最明顯處的中央沿血管走向壓“一”字形指甲印作為定位標記右手持針，在一字形標記下端與皮膚呈45°角進針

本文檔共53頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\16點59分橈動脈置管定位方法穿刺操作方法及技巧

橈動脈搏動不明顯者

“十字法’

從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線做一水平線，以水平線中點做一垂直平分線于十字交叉點往掌根部約0.5cm(第一腕橫紋處或一二之間為進針點穿刺進針角度20°-30°本文檔共53頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\16點59分橈動脈置管定位方法穿刺操作方法及技巧

“指壓顯露動脈法”腕部下方墊棉墊使手腕仰伸約45°

左手大拇指腹在腕橫紋處垂直向下按壓，按壓力度-局部皮膚變蒼白，按壓時間2s,反復(fù)2-3次橈動脈逐漸充盈顯露，在動脈最明顯處做環(huán)形消毒，在血管正上方以15°角進針本文檔共53頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\16點59分(4)操作步驟本文檔共53頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\16點59分（a）固定位置本文檔共53頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\16點59分(b)消毒麻醉

建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍侵潤；本文檔共53頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\16點59分(c)定位，確定穿刺點左手中指觸摸波動處，食指遠端輕親牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠端0.5cm處；本文檔共53頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\16點59分(d)穿刺:穿透法見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管本文檔共53頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\16點59分(e)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進1～2mm。本文檔共53頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\16點59分（f）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。本文檔共53頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\16點59分（g）連接

拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。本文檔共53頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\16點59分（h）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。本文檔共53頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\16點59分套管針直接穿刺法本文檔共53頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\16點59分ABP測定注意事項1、回抽動脈端，檢查是否通暢，徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真。接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；2、測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，持續(xù)沖洗。3、預(yù)先定標零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；調(diào)換位置時要重新校零。4、儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準確；本文檔共53頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\16點59分橈動脈穿刺失敗的原因

1、個體差異

肥胖者：位置深，刺入太淺方法：進針角度要大，若刺入淺，無自動回血，再少許進針。

瘦型患者：缺乏周圍組織，動脈易滑動方法：固定血管，刺入要淺。

老人、小孩：血管壁脆弱，穿刺易造成血管破裂。方法：進針速度要緩慢，用力不可過猛。

本文檔共53頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\16點59分橈動脈穿刺失敗的原因

2、病理因素失血性休克的患者、低血壓、代謝性酸中毒：易穿透下面的血管、血壓不足不自動回血。方法：緩慢刺入，同時輕拉針栓抽回血。動脈粥樣硬化：血管鈣化，穿刺受阻建議外涂莫匹羅星藥膏或多磺酸粘多糖，保護血管。

上肢水腫：定位不準確本文檔共53頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\16點59分足背動脈置管術(shù)足背動脈：是脛前動脈的延續(xù)，在伸拇長肌腱外側(cè)向下至足背部皮下。穿刺前需了解脛后動脈供血情況。即壓迫足背動脈后，壓迫拇趾甲數(shù)秒鐘，使大拇趾變蒼白，解除對趾甲的壓迫，若顏色迅速變紅，表示側(cè)支循環(huán)良好。如側(cè)支循環(huán)不佳，不宜行足背動脈穿刺置管。本文檔共53頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\16點59分足背動脈本文檔共53頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\16點59分足背動脈定位

第一與第二趾骨間或第二跖骨上，搏動最明顯處，15°角進針1、位置表淺且較固定，穿刺易于成功，而且血栓發(fā)生率低于橈動脈。2、凝血功能差的患者，可以減少血腫發(fā)生。本文檔共53頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\16點59分足背動脈穿刺方法術(shù)者用左手中食指觸捫病人足背動脈最明顯處，右手持穿刺針順左手足背動脈處緩慢刺入。進針角度一般15—30度，深度1cm左右為宜，若有動脈血噴出，將外套管向前推進拔出針芯，即穿刺成功。本文檔共53頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\16點59分

股動脈置管術(shù)

材料準備：1、帶內(nèi)芯的穿刺針，導(dǎo)絲，留置動脈內(nèi)的導(dǎo)管2、無菌手術(shù)衣，無菌包，手套等3、消毒液、2%利多卡因、5毫升注射器、無菌手套等。本文檔共53頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\16點59分股動脈本文檔共53頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\16點59分股動脈置管術(shù)位置：穿刺點在腹股溝韌帶下方2cm股動脈搏動處，不可過高以免進針過深誤傷髂外動脈而引起腹膜后大出血，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈，股動脈較粗大，搏動明顯較易穿中。本文檔共53頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\16點59分股動脈定位患者仰臥，下肢伸直，略向外展，充分暴露穿刺部位，墊高臀部，穿刺點為腹股溝韌帶中點下2cm，搏動最明顯處，30-45°角進針

本文檔共53頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\16點59分股動脈置管術(shù)1、備皮、消毒局部，戴消毒手套，術(shù)者穿手術(shù)衣，置無菌巾；2、定位，固定血管，在觸摸動脈的兩手指之間進針。穿刺點可加局部麻醉，以45度角刺入皮膚和動脈，見到回血后拔出針芯，放入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲留于動脈內(nèi)，拔出穿刺針。動脈導(dǎo)管內(nèi)腔穿過導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，插進動脈內(nèi)，必要時可用動脈擴張導(dǎo)管，擴開穿刺的隧道，以利導(dǎo)管順利插入，導(dǎo)管位置合適后，拔出導(dǎo)絲，連接導(dǎo)管接頭，縫扎固定導(dǎo)管于皮膚上，局部消毒包扎。本文檔共53頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\16點59分（四）、肱動脈本文檔共53頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\16點59分肱動脈定位穿刺定位于肘部皮膚皺褶稍上方內(nèi)側(cè)四分之一，搏動最明顯處穿，呈45°角進針本文檔共53頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\16點59分正常動脈壓力波形分析1：收縮期時相超射支2：主峰波頂點3：收縮期時相下降支4：重搏波切跡/重搏波頂點5：舒張期時相下降支6：舒張壓a：收縮期時相b：舒張期時相正常動脈壓力波形本文檔共53頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\16點59分不同部位正常動脈壓力波形本文檔共53頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\16點59分異常動脈波形：1、陡直波整個波形分收縮和舒張兩個時相，收縮相上升支較陡，急驟升至頂峰，振幅的高度為收縮壓（SBP），心室射血后主動脈瓣關(guān)閉，心室開始舒張即轉(zhuǎn)為舒張相，波形緩慢下降至最低點為舒張壓（DBP），在下降支的中段出現(xiàn)一切跡稱為重波切跡，此點接近于平均動脈壓（MAP）。一般心功能良好的患者均屬此波形。2、圓鈍波波幅中等程度降低，上升支與下降支均緩慢，頂峰圓鈍，重波切跡不明顯。在心功能受損、心縮力低下或低血容量時出現(xiàn)。3、低平波上升支與下降支均緩慢，振幅低平，脈壓差小，一般收縮壓<80mmHg，表明心功能嚴重受損，是低心排綜合征的表現(xiàn)。4、高尖波波幅高聳，上升支陡而尖，重波切跡不明顯，舒張壓低，脈差壓大。在高血壓、主動脈瓣關(guān)閉不全和主動脈竇瘤破裂時出現(xiàn)，一般在術(shù)后可恢復(fù)為陡直波。5、不規(guī)則波波幅低平，振幅大小不等。多在風(fēng)心病、心房顫動或心房樸動及其他心律失常時出現(xiàn)。

本文檔共53頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\16點59分異常動脈波形本文檔共53頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\16點59分除上述典型波形之外，動脈壓波形對術(shù)中心臟復(fù)跳后的異常情況的鑒別診斷上具有一定的幫助，例如，二尖瓣置換術(shù)，若瓣膜方向縫反時，動脈壓的波形成直線，無脈壓差。本文檔共53頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\16點59分動脈血壓組成1、SBP主要代表心肌收縮力和心排量。90mmHg為低血壓；70mmHg臟器血流灌注減少；50mmHg瀕危狀態(tài)，應(yīng)警惕。2、DBP主要影響冠脈血流。因為，冠狀動脈灌注壓(CPP)=DBP-PCWP(肺毛細血管楔壓)3、脈壓脈壓=SBP-DBP，代表每搏量和血容量。正常值30~40mmHg。本文檔共53頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\16點59分

并發(fā)癥與處理

1血栓形成原因：套管留置時間越長；套管針的粗細；與套管針的材料；多次反復(fù)穿刺造成血管內(nèi)膜損傷，增加血栓發(fā)生率防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管、必要時手術(shù)取栓或50%硫酸鎂局部濕敷,