特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理演示文稿

特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理演示文稿本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分參加人員：主持人：主講人：時(shí)間：本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：金秋時(shí)節(jié)，丹桂飄香，每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間又到了。今天我們的主題是“ITP”患者的護(hù)理。首先請(qǐng)夏莉莉進(jìn)行病情介紹。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分病例介紹夏莉莉（護(hù)師）：患者任XX，女性，60歲主訴：因皮膚反復(fù)瘀點(diǎn)瘀斑一年余于8月7日入院?，F(xiàn)病史：兩年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，多次檢查血小板較低，骨髓象提示”ITP”。予以糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白治療后病情好轉(zhuǎn)，血小板恢復(fù)正常。一年來(lái)多次復(fù)發(fā)，經(jīng)前述治療方法后好轉(zhuǎn)。今年一月初本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分使用糖皮質(zhì)激素治療兩個(gè)月，因副反應(yīng)過(guò)重而停用，再次出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，并出現(xiàn)口腔血皰，檢查血小板31X109／L，予以人免疫球蛋白+口服甲潑尼龍+抗ITP治療后，血小板上升，查骨髓象示“巨核系成熟障礙”。后轉(zhuǎn)至100醫(yī)院口服環(huán)孢素250mg／d,后因肝功能損傷嚴(yán)重而停用。此次系血小板下降嚴(yán)重而收入我科治療。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分既往史：有糖尿病病史，口服降糖藥物治療；否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血、藥物過(guò)敏史。體格檢查：神志清楚，面部浮腫，全身未見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑。心肺聽(tīng)診（—），腹平軟，肋下未及肝臟脾臟，腎臟叩擊痛（—）。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分治療：經(jīng)全院會(huì)診于術(shù)前一天即8月18日下午輸注血小板1個(gè)單位治療量，8月19日上午在全麻下行脾切除+腹腔引流術(shù)。術(shù)后予以抗感染、抑酸、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療。病情逐漸好轉(zhuǎn)，8月20日拔除胃管，進(jìn)流食；8月28日拔除腹腔引流管；切口愈合良好；血小板恢復(fù)至正常范圍。于9月2日出院。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分提問(wèn)張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：那么，什么是ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）？本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分定義王晶（護(hù)師）：特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種原因不明的獲得性出血性疾病，以血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵约叭狈θ魏卧?yàn)樘卣?。ITP在育齡期女性發(fā)病率高于男性，其他年齡階段男女比例無(wú)差別。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分提問(wèn)張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：ITP根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為哪3種類(lèi)型？本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分張虹（主管護(hù)師）：ITP根據(jù)持續(xù)時(shí)間可分為新診斷、持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間在3～12個(gè)月）及慢性（持續(xù)時(shí)間大于或等于12個(gè)月）。成人典型病例一般隱匿起病，病前無(wú)明顯的病毒感染或其他疾病史，病程多為慢性過(guò)程。兒童ITP一般為自限性，約80%的患兒在6個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分病因及發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為ITP是一種器官特異性自身免疫性出血性疾病，是由于人體產(chǎn)生抗血小板自身抗體導(dǎo)致單核巨噬系統(tǒng)破壞血小板過(guò)多造成血小板減少，其發(fā)病原因尚不完全清楚，可能與感染、免疫因素、肝、脾與骨髓的因素及其它因素有關(guān)，發(fā)病機(jī)制也未完全闡明。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分臨床表現(xiàn)一般起病隱襲，表現(xiàn)為散在的皮膚出血點(diǎn)及其他較輕的出血癥狀，如鼻衄、牙齦出血等。紫癜及淤斑可出現(xiàn)在任何部位的皮膚或黏膜，但常見(jiàn)于下肢及上肢遠(yuǎn)端。ITP患者的出血表現(xiàn)在一定程度上與血小板計(jì)數(shù)有關(guān)。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分臨床表現(xiàn)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分血小板數(shù)在20～50×109/L之間輕度外傷即可引起出血，少數(shù)為自發(fā)性出血，如淤斑、淤點(diǎn)等，血小板數(shù)小于20×109/L，有嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)，血小板數(shù)小于10×109/L，可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血。查體通常無(wú)脾大，少數(shù)患者可有輕度脾大，可能由于病毒感染所致。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象檢查：①急性型血小板常低于20×109／L，慢性型在(30～80)×109／L之間。②血小板平均容積(MPV)增大。③血小板功能正常。④放射性核素測(cè)定血小板壽命，較正常明顯縮短。2.骨髓檢查：急性型幼稚巨核細(xì)胞明顯增多，且伴有成熟障礙；慢性型顆粒型巨核細(xì)胞增多。血小板生成減少。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分骨髓象：顆粒巨核細(xì)胞

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分骨髓象：幼稚巨核細(xì)胞

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分3.出凝血機(jī)制檢查：出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊回縮不良、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。束臂試驗(yàn)（毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)）：在手臂局部加壓，使靜脈回流受阻，給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)的數(shù)目來(lái)估計(jì)血管壁的完整性和脆性。正常值：男性小于5個(gè)，女性及兒童小于10個(gè)。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分4.血小板抗體檢查：血小板相關(guān)抗體（PAIg）增高和血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）增高。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分診斷要點(diǎn)目前ITP的診斷仍是臨床排除性診斷。其診斷要點(diǎn)如下：①至少2次檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常；②脾一般不大；③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，伴有成熟障礙；④需排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分治療

張虹（主管護(hù)師）：本病治療的目的是控制出血癥狀，減少血小板的破壞，但不強(qiáng)調(diào)將血小板計(jì)數(shù)提高至正常，以確保患者不因出血發(fā)生危險(xiǎn)，又不因過(guò)度治療而引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分包括一般治療糖皮質(zhì)激素脾切除免疫抑制劑輸血及血小板懸液急重癥處理其它治療本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分一般治療

血小板明顯減少時(shí)臥床休息防止創(chuàng)傷避免使用可引起血小板

減少的藥物本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分糖皮質(zhì)激素

首選，近期有效率是80%。其作用：

1.降低毛細(xì)血管通透性；2.減少PAIgG生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；3.阻止血小板破壞；4.刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放；本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分脾切除

適應(yīng)證：1.糖皮質(zhì)激素治療3~6個(gè)月無(wú)效者；2.出血明顯，危及生命者

；3.激素治療有效但維持量大30mg/d者；4.51Cr（鉻）掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高者；禁忌證：妊娠期或不能耐受手術(shù)者。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分提問(wèn)張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：51Cr掃描是什么？張虹（主管護(hù)師）：51Cr（鉻）用于標(biāo)記紅細(xì)胞，進(jìn)行紅細(xì)胞壽命、血小板壽命、血容量測(cè)定，也可用于脾掃描，測(cè)定脾功能。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分免疫抑制劑不做首選適應(yīng)證：用于以上療法無(wú)效或療效差常用藥物：長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分輸血及血小板懸液

1.危重出血2.脾切除術(shù)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：患者術(shù)前一天輸完1個(gè)單位治療量血小板1小時(shí)后，出現(xiàn)了寒顫，數(shù)分鐘后自行緩解，未用藥，患者的體溫是正常的，并未發(fā)熱。在我們急診科，需要輸血小板治療的病人很少。那么，在輸注血小板時(shí)應(yīng)注意那些？本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分輸注血小板注意事項(xiàng)

1、使用前充分混勻：血小板患者在輸注前血小板前應(yīng)輕搖血袋，使血小板和血漿充分混勻，輸注時(shí)應(yīng)使用Y形標(biāo)準(zhǔn)輸血器。

2、盡快輸注：如用全血制備的濃縮血小板，多個(gè)單位合并后應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)盡快輸注，以免發(fā)生細(xì)菌污染，如果未及時(shí)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分輸注應(yīng)放在室溫下暫時(shí)保存，4℃儲(chǔ)血冰箱保存可降低血小板的功能。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情：血小板一般應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完，在輸注過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，應(yīng)酌情減慢輸注速度。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分4、輸注ABO同型血小板：因血小板表面有ABO血型抗原，而受血者體內(nèi)的抗-A/抗-B與輸入血小板表面的紅細(xì)胞A/B抗原相互作用，可導(dǎo)致血小板破壞，引起受血者紅細(xì)胞溶血。Rh（D）陽(yáng)性獻(xiàn)血者的血小板不能輸給可能懷孕的Rh（D）陰性婦女。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分急重癥處理治療方法：

①血小板懸液輸注根據(jù)病情可重復(fù)使用

②大劑量甲潑尼龍

③靜脈注射丙種球蛋白④血漿置換本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分靜脈輸注丙球劑量：0.4g/kg/日，連用5天，有效率60~80%，一般用藥后第2天即可見(jiàn)血小板數(shù)量上升。治療機(jī)制：1、封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體2、抑制抗體產(chǎn)生3、中和抗血小板抗體產(chǎn)生4、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分提問(wèn)張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：ITP最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？伍向陽(yáng)（護(hù)士）：是顱內(nèi)出血。張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：回答正確。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：ITP常見(jiàn)的護(hù)理診斷、措施有哪些？請(qǐng)張虹一一闡述。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分護(hù)理診斷張虹（主管護(hù)師）：P1：組織完整性受損：出血與血小板減少、血小板生存時(shí)間縮短及血小板抗體有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間出血減少。I：1、病情監(jiān)測(cè)：觀(guān)察病人生命體征及神志

變化，注意出血部位和出血量。觀(guān)察

尿、便的顏色，注意觀(guān)察皮膚出血點(diǎn)

情況，是否有新增出血點(diǎn)。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分2、飲食以半流、軟食為主。避免進(jìn)食粗硬食

物及油炸或有刺激的食物，以免誘發(fā)消化

道出血。多吃蔬菜、水果，防止便秘。3、預(yù)防或避免加重出血：避免一切可能造成

身體受傷害的因素，如剪短指甲，預(yù)防抓

傷皮膚；避免撲打、拳擊；禁止牙簽剔牙

或用硬牙刷刷牙等。保持皮膚清潔，穿棉本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分質(zhì)寬松衣物，避免皮膚受刺激引起出血；注意保暖，避免受涼、咳嗽；避免使用引

起血小板減少的藥物如：阿司匹林、磺胺

等；應(yīng)使用生理鹽水封管，不要使用稀釋

肝素液。4、提高靜脈穿刺的準(zhǔn)確性，穿刺針頭宜選用

小號(hào)，穿刺結(jié)束應(yīng)注意按壓穿刺點(diǎn)。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分5、用藥護(hù)理：長(zhǎng)期服用激素者應(yīng)向病人解釋該藥物可引起庫(kù)欣綜合征，易誘發(fā)或加重感染，應(yīng)注意預(yù)防；長(zhǎng)春新堿可引起骨髓造血功能抑制、末梢神經(jīng)炎；環(huán)磷酰胺可致出血性膀胱炎等。用藥期間定期檢查血壓、血糖、尿糖、白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)，并觀(guān)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分察藥物的療效。發(fā)現(xiàn)可疑藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生處理。6、成分輸血的護(hù)理O:患者術(shù)后血小板逐漸恢復(fù)正常，出血減少。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分P2：體溫升高：與抵抗力下降、手術(shù)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常。I：1、Q4H監(jiān)測(cè)體溫變化；2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素；3、物理降溫；4、遵醫(yī)囑使用退熱劑。O：患者體溫恢復(fù)正常。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分P3：焦慮、恐懼：與血小板過(guò)低、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療。I：1、對(duì)病人的不良情緒表示理解，安慰病

人，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，耐心

解答病人提出的各種問(wèn)題；本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分2、進(jìn)行護(hù)理操作要沉著冷靜、敏捷準(zhǔn)確，增

加病人的安全感和信任感;3、取得家屬的緊密配合，滿(mǎn)足病人情感上的

需要；4、告知病人術(shù)后血小板在逐漸上升，樹(shù)立戰(zhàn)

勝疾病的信心；O:患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分P4：潛在并發(fā)癥:

顱內(nèi)出血。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血。I：1、當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在20X109/L以下時(shí)應(yīng)警惕腦出血，應(yīng)囑病人臥床休息；2、便秘、劇烈咳嗽會(huì)誘發(fā)腦出血，故便秘時(shí)要用瀉藥或開(kāi)塞露，劇咳者可用鎮(zhèn)咳藥；3、嚴(yán)密觀(guān)察病人生命體征和神志的變化，若本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分有煩躁不安、嗜睡、頭痛、嘔吐，甚至驚

厥、頸項(xiàng)抵抗，提示顱內(nèi)出血。應(yīng)及時(shí)處

理。4、顱內(nèi)出血時(shí)，出現(xiàn)呼吸變慢不規(guī)則、雙側(cè)

瞳孔大不等，提示合并腦疝。按相應(yīng)護(hù)理

常規(guī)護(hù)理。O:患者住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血。

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分總結(jié)張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：兒童ITP屬良性疾病，少數(shù)重度血小板減少患者可并發(fā)顱內(nèi)出血而死亡，死亡率不到1%。成人ITP自發(fā)緩解者很少，約1/3的患者對(duì)激素及脾切除無(wú)效，這些患者常常遷延不愈，約5%的患者可死于顱內(nèi)出血。做好出院指導(dǎo)是十分重要的。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)54分保健指導(dǎo)1、給病人講述本病有關(guān)的