臨床輸血崗前培訓(xùn)

關(guān)于臨床輸血崗前培訓(xùn)第1頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三一、輸血發(fā)展史

經(jīng)歷了古代輸血－生理學(xué)輸血時(shí)代－免疫學(xué)輸血時(shí)代－現(xiàn)代輸血時(shí)代（成分輸血、自身輸血）。現(xiàn)代臨床輸血第2頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三輸血發(fā)展中人們要記住以下幾個(gè)重要的事件1.血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)3.人血輸給人5.輸血方法的改進(jìn)7.血型的發(fā)現(xiàn)9.成分輸血的開端與發(fā)展2.動(dòng)物血輸給人4.消毒方法的建立6.抗凝劑保養(yǎng)劑的應(yīng)用8.血庫的建立10.輸血傳播疾病的檢測(cè)

現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)于工程技術(shù)科學(xué)的結(jié)合，最終達(dá)到臨床最大限度的安全、有效、方便與經(jīng)濟(jì)輸血的目的。第3頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三人類輸血關(guān)鍵事件約公元前400年：希波克拉底-體液學(xué)說(體液平衡；放血療法；理發(fā)標(biāo)志；柳葉刀）1492年:羅馬教皇英諾森八世-男孩的血液（返老還童）

1628年:英國醫(yī)生哈維-血液循環(huán)理論（心動(dòng)論）1654年：意大利醫(yī)生佛林-早期輸血實(shí)驗(yàn)（漏斗，金屬管）

1665年：英國生物學(xué)家諾維-狗與狗之間輸血第4頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三1667年6月15日：法國醫(yī)生丹尼斯（世界上第一例人體輸血；血液與精神、性格；莫里）1818年：產(chǎn)科醫(yī)生布朗德爾博士（兩項(xiàng)輸血基本原則）1873年：波蘭醫(yī)生基塞留斯（輸血記錄44%的病人因輸血獲救）1908年：美國卡雷爾博士（血管吻合術(shù)）第5頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三1901年：維也納病理學(xué)家蘭特斯坦納（發(fā)現(xiàn)了人類的血型，1930年諾貝爾獎(jiǎng)）

1915年：美國盧因森博士（檸檬酸防止血液凝固）1920年：輸血前必須進(jìn)行交叉配型成為標(biāo)準(zhǔn)操作（輸血三大障礙克服：設(shè)備；配型；抗凝）第二次世界大戰(zhàn)：第一個(gè)可以長期保存血液的保養(yǎng)液配方ACD第6頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三六十年代初期：發(fā)明了塑料袋,這使得全血和血液成分可以分別在最適條件下采集和保存九十年代以來：自身輸血；紅細(xì)胞代用品；基因工程產(chǎn)品…..第7頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三二、臨床輸血的法律法規(guī)

輸血不僅是一個(gè)臨床治療手段，更重要的是一個(gè)法律問題。為規(guī)范血液的管理，國家對(duì)于血液的采集、檢驗(yàn)、儲(chǔ)存、發(fā)放、運(yùn)輸和臨床輸注的各個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的明確的法律法規(guī)相約束、管理。

第8頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三1998年10月實(shí)施的《中華人民共和國獻(xiàn)血法》(以下簡(jiǎn)稱《獻(xiàn)血法》)，對(duì)臨床用血管理做出了具體的規(guī)定。第13條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床用血必須核查。第15條和第16條明確了醫(yī)院節(jié)約用血、開源節(jié)流的責(zé)任，提倡擇期手術(shù)的病人自身儲(chǔ)血，親友、單位互助獻(xiàn)血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定用血計(jì)劃，合理用血，科學(xué)用血，推廣成分輸血，開展臨床用血新技術(shù)的研究。第9頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三1997年3月修訂的新《刑法》中，第334條和第335條對(duì)血液領(lǐng)域的犯罪做出了新的規(guī)定：在輸血工作中，對(duì)不依照規(guī)定進(jìn)行血液檢測(cè)或者違背其他操作規(guī)程，造成危害他人身體健康后果的，對(duì)單位判處罰金，并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接負(fù)責(zé)人員，處五年以下有期徒刑或者拘役。醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑.第10頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三獻(xiàn)血法（1998年）醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（2012版）（2012.8.1起執(zhí)行）臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年）臨床輸血醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)100問東風(fēng)公司總醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)范第11頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三臨床用血應(yīng)遵循的原則：科學(xué)合理安全有效應(yīng)樹立的觀念：血事無小事；輸血的不可替代性和高風(fēng)險(xiǎn)性；第12頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三三、輸血的危險(xiǎn)性輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無害”，它可以引起許多不良反應(yīng)，有時(shí)甚至十分嚴(yán)重，甚至危及病人生命。

第13頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

免疫因素

按時(shí)間與免疫狀態(tài)分類

反應(yīng)種類一般病原病因即發(fā)反應(yīng)免疫性溶血反應(yīng)（有明顯癥狀）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)蕁麻疹非心源性肺氣腫紅細(xì)胞血型不合白細(xì)胞抗體IgA抗體血漿蛋白抗體白細(xì)胞、血小板抗體非免疫性高熱（有休克）充血性心力衰竭溶血空氣栓塞出血傾向枸櫞酸鈉中毒鉀中毒血液酸化高血氨細(xì)菌污染循環(huán)負(fù)荷過重血液物理性破壞如冰凍或過熱，藥物非等滲物的混入等加壓輸血與輸血操作不嚴(yán)輸大量陳舊血輸大量血后引起低鈣血癥輸大量陳舊血第14頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三按時(shí)間與免疫狀態(tài)分類多次輸血（100次以上）插入靜脈的塑料導(dǎo)管有關(guān)微生物傳播含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎疾病傳播非免疫性對(duì)紅細(xì)胞抗原的回憶性抗體植入了有功能的淋巴細(xì)胞①宿主的免疫狀態(tài)②輸入了大量有活性淋巴細(xì)胞③HLA抗原相似性血小板抗體（常為PIA1）抗體抗原抗體反應(yīng)溶血反應(yīng)移植物抗宿主病（GVHD）*輸血后紫癜對(duì)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板或血漿蛋白的同種（異種）免疫免疫性遲發(fā)反應(yīng)

反應(yīng)種類一般病原病因*GVHD發(fā)病率0.1-1%死亡率90-100%第15頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三按血液成份分血液成分反應(yīng)種類一般病源病因白細(xì)胞非溶血性發(fā)熱反應(yīng)非心源性肺水腫肺微栓塞GVHD巨細(xì)胞病毒感染白細(xì)胞抗體白細(xì)胞抗體白細(xì)胞血小板與纖維蛋白的微聚體淋巴細(xì)胞粒細(xì)胞中的CMV血小板輸血的紫癜血小板輸注無效細(xì)菌污染肺微栓塞PIA1抗體血小板抗體細(xì)菌生長白細(xì)胞血小板與纖維蛋白的微聚體第16頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三輸血和輸注血液制品是臨床治療和預(yù)防的重要手段，但又是多種經(jīng)血液傳播疾病的重要的途徑。血液雖經(jīng)嚴(yán)格檢測(cè)仍有造成醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)，主要原因有：(1)試劑檢測(cè)存在一定比例的漏檢率，可能會(huì)將一些檢測(cè)結(jié)果為陰性但帶有病毒的血液用于臨床輸注。(2)獻(xiàn)血者處于感染的窗口期，抗體尚未產(chǎn)生或滴度過低，以至于漏檢。

醫(yī)源性感染第17頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三(3)由于醫(yī)學(xué)科學(xué)和人類對(duì)生命了解的局限性，可能造成因輸血感染一些未知的病毒。(4)血液從采集到輸注的某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏造成血液的細(xì)菌性污染，輸注此種血液可引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)源性感染。另外血污針頭刺傷也可造成醫(yī)源性感染。分析是何種原因造成的醫(yī)源性感染，可依照《獻(xiàn)血法》、《傳染病防治法》等相關(guān)法律處理。第18頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三輸血傳播的疾病1.病毒性疾病a.肝炎病毒（甲，乙，丙，其它型肝炎）b.巨細(xì)胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T細(xì)胞白血病病毒f.人類微小病毒g.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱傳熱病毒第19頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三2.非病毒病原體疾病A.梅毒B.瘧疾C.巴貝克蟲病D.弓形蟲病E.錐蟲病F.絲蟲病第20頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三HCV漏檢率日本0.26%美國0.02%加拿大0.20%上海0.2－0.4%第21頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三美國輸血相關(guān)病毒感染機(jī)率

1：34000中國上海

1：21200第22頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)行對(duì)策推行無償獻(xiàn)血嚴(yán)格篩選血液提倡科學(xué)合理用血社會(huì)保障制度根本對(duì)策血液制品病毒滅活血液制品替代品－人造血的研究第23頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三四、臨床輸血的評(píng)估和臨床輸血適應(yīng)證第24頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三臨床輸血的評(píng)估和臨床輸血適應(yīng)證

WHO血液安全和臨床輸血策略（2000—2003年）指出：提高臨床輸血水平，避免不必要的血液輸注是保證血液輸注安全的一項(xiàng)重要措施。歐洲的1項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在相同的臨床狀態(tài)下所使用血液的數(shù)量有顯著差異，說明臨床上存在著過度用血和用血不足的情況。這是由于醫(yī)師對(duì)臨床輸血的評(píng)估不充分，決定輸注血液或血液制品必須根據(jù)臨床病情并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)臨床輸血全面評(píng)估后，方能做到合理用血。第25頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于輸血指南：指南不是法規(guī)，我國輸血指南還需要改進(jìn)，這個(gè)指南并不是在所有臨床情況下均適當(dāng)，對(duì)每位病人來說醫(yī)生的臨床判斷力是獲得最佳治療的重要因素。第26頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于輸血指南：臺(tái)灣輸血守則（1996年）各類血制品輸注原則，依據(jù)美國臨床輸血指南：所有輸血的適應(yīng)癥及禁忌癥由病人的主治醫(yī)師視病情決定，若有需要，歡迎血庫醫(yī)師會(huì)診，提供參考意見。第27頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于輸血指南：解放軍總醫(yī)院輸血指南術(shù)中用血應(yīng)由麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生共同商討。麻醉醫(yī)生評(píng)估出血量、監(jiān)測(cè)HCT、Hb、生命體征、凝血功能、心肺功能儲(chǔ)備、失血耐受性等。外科醫(yī)生預(yù)測(cè)術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)出血量、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)病人的影響等。由麻醉醫(yī)生決定用血以及用血方案。決定輸血的關(guān)鍵因素是病人的狀況而不是實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為參考（受血液稀釋的影響，不能作為嚴(yán)格的輸血指標(biāo)）。第28頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三循證輸血學(xué)

循證輸血:需要臨床專業(yè)知識(shí)與病人情況和最佳研究證據(jù)的結(jié)合,以求最大限度提高輸血決策的質(zhì)量,使患者獲得最好的臨床療效和生存轉(zhuǎn)歸。循證輸血的主要任務(wù)：①安全用血:如何更好地把握輸血指征,減少不良反應(yīng)和血液傳播性疾病;②科學(xué)用血:如何提高輸血治療效果,以提高攜氧能力或改善凝血功能兩大目的,做到成分輸血，有效輸血；③節(jié)約用血:如何盡可能節(jié)約血液資源,減少不必要的輸血。即回答要不要輸血?什么時(shí)候輸血?輸多少血?輸什么成分血等問題。第29頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三臨床專業(yè)知識(shí)與判斷臨床專業(yè)知識(shí)是循證輸血學(xué)的重要組成部分,要求醫(yī)師選擇正確的方法,掌握出/凝血問題的正確診斷和預(yù)后,了解每種成分血的優(yōu)缺點(diǎn),還要有交流技巧,使病人參與輸血決策以達(dá)到最有效而滿意的治療效果。更新觀念：掌握現(xiàn)代輸血知識(shí)，樹立輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，記住輸血告知義務(wù)，簽訂輸血同意書，等等．第30頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三臨床輸血的評(píng)估和臨床輸血適應(yīng)證臨床醫(yī)師在為患者實(shí)施輸血治療前應(yīng)考慮10個(gè)問題：1）希望患者臨床情況得到怎樣的改善？2）能否使失血減至最少以減少患者輸血需要？3）是否有其它替代輸血的療法？4）患者輸血的臨床或?qū)嶒?yàn)室指征是什么？5）患者輸血感染經(jīng)血傳播病原體的風(fēng)險(xiǎn)有多大？6）輸血的益處是否大于所冒的風(fēng)險(xiǎn)？7）如不能及時(shí)得到血液，有何其它措施可供選擇？8）當(dāng)患者出現(xiàn)急性輸血反應(yīng)時(shí)，是否有經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)并立即采取適當(dāng)?shù)拇胧?）是否在病歷和輸血申請(qǐng)表中記錄輸血的決定和理由？10）如果患者是自己或自己的孩子，在此情況下，是否接受輸血？第31頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三成分輸血

血液由不同血細(xì)胞和血漿組成。將供者血液的不同成分應(yīng)用科學(xué)方法分開，依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。

成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，各地應(yīng)積極推廣。

成分輸血比例標(biāo)準(zhǔn)：三甲醫(yī)院90％，我院95%

第32頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三成分輸血血液成分保存溫度：紅細(xì)胞制品(4±2)℃保存,

血漿－20℃以下保存,冷沉淀－20℃以下保存機(jī)采血小板(22±2)℃保存,冰凍血小板－80℃以下冰凍保存,

機(jī)采濃縮白細(xì)胞(22±2)℃保存時(shí)間：紅細(xì)胞最大保存期35天新鮮冰凍血漿保存1年，普通冰凍血漿保存5年血小板保存5天，白細(xì)胞1天。冷沉淀保存1年。將全血分別制成各種成分血分開保存，可使有效成分保存時(shí)間更長,臨床效果更好,血液資源利用率更高。

第33頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三血液成分輸注適應(yīng)癥詳細(xì)內(nèi)容見臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件一成分輸血指南附件二自身輸血指南附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南附件四內(nèi)科輸血指南附件五術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南

第34頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)及創(chuàng)作輸血指南濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。

1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。2、血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。3、血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。第35頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三血小板用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1、血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸。2、血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸。3、血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。第36頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三新鮮冰凍血漿(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)。3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4、緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。第37頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血在，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。第38頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三注：

①紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞。貧血及血容量不足都會(huì)影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失血達(dá)總血容量30%才會(huì)有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首送紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。第39頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三注：

②無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20(血紅蛋白>60g/L)的貧血不會(huì)影響組織氧合。急性貧血患者，動(dòng)脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度>100g/L以保證足夠的氧輸送。第40頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三注：

③手術(shù)患者在血小板>50×109/L時(shí)，一般不會(huì)發(fā)生出血增多。血小板功能低下(如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素(如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥)等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會(huì)低于50×109/L(妊娠性血小板減少)而不一定輸血小板。因輸血小板的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小時(shí)應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。第41頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三注：

④只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會(huì)有三分之一自體成分(包括凝血因子)保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注意，休克沒得到及時(shí)糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達(dá)到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴(kuò)容劑，禁止用FFP促進(jìn)傷口愈合。第42頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時(shí)可考慮輸注。第43頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三血小板：血小板計(jì)數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計(jì)數(shù)>50×109/L一般不需輸注血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)立即輸血小板防止出血預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測(cè)CCI值。CCI=(輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù))(1011)×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測(cè)定值。CCI>10者為輸注有效第44頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三新鮮冰凍血漿：

用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。第45頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三新鮮液體血漿

主要用于補(bǔ)充多種凝血因子(特別是Ⅷ因子)缺陷及嚴(yán)重肝病患者。普通冰凍血漿主要用補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。第46頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三洗滌紅細(xì)胞

用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對(duì)血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細(xì)胞白尿癥的患者。第47頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三機(jī)器采濃縮白細(xì)胞懸液

主要用于中性粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞<50×109/L)、并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。第48頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三冷沉淀

主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。第49頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三輸血案例分析

患者，女，63歲；有冠心病史，心功能Ⅰ級(jí)；Hb80g/L，WBC3.6×109/L，PLT60×109/L；肝腎功能正常；診斷“血吸蟲性肝纖維化，繼發(fā)脾亢”，擬擇期行脾切除術(shù)，備懸浮紅細(xì)胞3U。臨床循證：標(biāo)準(zhǔn)五步法，即提出問題、尋找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、后效評(píng)價(jià)。簡(jiǎn)化方式：提出問題、尋找指南、臨床決策。第50頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三提出問題：有輸紅細(xì)胞的指征嗎？有預(yù)防性輸注血小板的指征嗎？有相關(guān)輸血風(fēng)險(xiǎn)嗎？輸血前準(zhǔn)備充分嗎？第51頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三輸紅細(xì)胞指征：創(chuàng)傷外科病人Hb低于70g/L。

Hb高于100g/L時(shí)不輸；

6-10g/dl之間者,應(yīng)根據(jù)器官缺血的速度和程度、血容量及氧合不足時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥、低心肺儲(chǔ)備和高氧耗等危險(xiǎn)因素來決定是否輸RBC。本例Hb80g/L，恰好處于60～100g/L之間，術(shù)前討論認(rèn)為不輸血，備血是出于習(xí)慣。然而本例患者有心臟病，年齡大，可能對(duì)缺血缺氧耐受性差。因此決策是：建議術(shù)前輸紅細(xì)胞，并加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)。第52頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性輸注血小板（PLT）指征：

PLT功能正常的，高于100×109/L不輸，有大失血，低于50×109/L應(yīng)備PLT，隨時(shí)準(zhǔn)備輸注。

PLT計(jì)數(shù)不低，但已知或疑有PLT功能異常(如使用強(qiáng)效抗PLT藥物、體外循環(huán))和微血管出血等要輸；

PLT（50～100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)有無PLT功能異常，進(jìn)行性出血，以及有出血進(jìn)入閉合腔內(nèi)(如大腦或眼睛)的風(fēng)險(xiǎn)來決定；當(dāng)有大量微血管出血(凝血障礙)時(shí)不能及時(shí)進(jìn)行PLT計(jì)數(shù)時(shí)，只要懷疑有PLT減少就要輸。綜合分析：是否需要預(yù)防性輸注血小板?

取決于三點(diǎn)：血小板計(jì)數(shù)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)的臨床因素，手術(shù)部位。第53頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

患者血小板計(jì)數(shù)60×109/L處于（50～100）109/L之間，可輸可不輸；出血風(fēng)險(xiǎn)因素，患者有長期服用抗血小板藥物阿斯匹林的歷史，從這一點(diǎn)看可以輸；脾切除，具有特殊性，在結(jié)扎脾動(dòng)脈后即可見血小板上升，術(shù)后常見血小板升高達(dá)百萬以上，有文獻(xiàn)報(bào)道PLT1萬都能耐受脾切除手術(shù)，本例6萬，似可不輸？第54頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三到底輸還是不輸？循證醫(yī)學(xué)的臨床決策：科學(xué)證據(jù)+醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)+患者意愿，應(yīng)該和患者進(jìn)行充分的溝通，讓患者和醫(yī)生一起決策，患者在充分了解了利弊之后選擇不輸血小板。若不輸，則應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)。結(jié)果：因未用血小板，術(shù)中出現(xiàn)了明顯的微血管出血，傷口滲血不止。術(shù)中緊急輸注血小板，出血得以控制。分析：其原因并非血小板數(shù)量少，可能是長期服用阿司匹林導(dǎo)致血小板功能低下。檢討：術(shù)前評(píng)估不足，術(shù)前準(zhǔn)備不充分。第55頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三五、自體輸血知識(shí)介紹第56頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三自體輸血簡(jiǎn)介自體輸血：是指臨床上采用患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急情況時(shí)需要的一種輸血療法。即收集自體血液，在需要時(shí)再輸還本人。主要優(yōu)點(diǎn)：不需鑒定血型，不需交叉配血，杜絕了抗原抗體免疫反應(yīng)所致的溶血、發(fā)熱和過敏反應(yīng)，沒有傳染疾病的危險(xiǎn)，某些擇期手術(shù)不需要異體血照?？梢允中g(shù)，等等。第57頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三自體輸血《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床管理辦法》中第二十二條規(guī)定：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。三級(jí)醫(yī)院、有條件的二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性

。三甲醫(yī)院自體輸血比率：＞15%

第58頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三①避免輸血相關(guān)性感染，如艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源性致病原的交叉感染。②避免同種抗體的產(chǎn)生，無抗紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)，防止移植物抗宿主?。╣raft-versushostdisease,GVHD），亦無異體輸血配型失誤造成不幸事故的危險(xiǎn)。自身輸血的優(yōu)點(diǎn)第59頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

③減少癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導(dǎo)致手術(shù)后腫瘤的早期復(fù)發(fā)率增高的可能性。④避免了異體血液對(duì)受血者免疫功能的抑制，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。⑤術(shù)前實(shí)施的多次采血，能刺激骨髓造血干細(xì)胞分化，增加紅細(xì)胞的生成，使患者手術(shù)后造血比手術(shù)前快。自身輸血的優(yōu)點(diǎn)第60頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三⑥不需要輸同種異體血或減少同種異體血的用量，并免去交叉配血和減少輸血前多項(xiàng)檢測(cè)試驗(yàn)，節(jié)約患者的輸血費(fèi)用。⑦稀釋自身輸血可降低患者的血液粘稠度并改善微循環(huán)，可以取得對(duì)組織的最佳送氧效果。自身輸血的優(yōu)點(diǎn)第61頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三自體輸血的分類1.貯存式自體輸血2.稀釋式自體輸血

3.回收式自體輸血第62頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

自體輸血的管理1.要有完善的《自身輸血同意書》和《自身輸血申請(qǐng)單》。自身輸血的情況特殊，雖然不像異體輸血的獻(xiàn)血者那樣嚴(yán)格的體格檢查和化驗(yàn)檢查，但應(yīng)由患者的主管醫(yī)生書面申請(qǐng)和患者本人（或監(jiān)護(hù)人）同意自身獻(xiàn)血的書面承諾。第63頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三2.判斷患者是否適合自身輸血必須由患者的主管醫(yī)生和輸血科的醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來決定。3.輸血科的醫(yī)生有責(zé)任評(píng)估患者獻(xiàn)血之安全，在等容稀釋自身輸血與貯存式自身輸血前了解自身獻(xiàn)血者的現(xiàn)病史及心、肺、肝、腎等重要臟器，常規(guī)檢查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、血清鐵等。第64頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

4.對(duì)不符合供血者應(yīng)暫緩采血，對(duì)符合獻(xiàn)血者，也應(yīng)在采血前告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。5.采血是應(yīng)嚴(yán)格遵守采血操作規(guī)程，嚴(yán)防污染。6.采集的自體血必須在容器標(biāo)簽上標(biāo)明患者姓名、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、ABO血型、Rh血型、采血量、采血及失效日期、和采血人姓名。并且要醒目的標(biāo)明“僅作自身輸血”字樣。7.即使自身輸血程序是在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，也應(yīng)由輸血科對(duì)血液進(jìn)行標(biāo)記和貯存。第65頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

8.其他科室不得自行采集患者的血液。9.自身血液必須和異體血液嚴(yán)格分開存放，并做好入庫、出庫登記工作。10.輸血科每月統(tǒng)計(jì)自身輸血量及自身輸血的比率，手術(shù)科室自身輸血的比率應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。即：三甲醫(yī)院≧15%。第66頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)外自體輸血情況1.澳大利亞：60%；2.日本80%；3.美國80%；4、北京安貞醫(yī)院25%；5、北京阜外醫(yī)院使用血液回收機(jī)60%。六、我國《獻(xiàn)血法》第十五條規(guī)定：為保障公民臨床急救用血的需要，國家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血，動(dòng)員家屬、親友、所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血。我院將按衛(wèi)生部對(duì)“三甲”醫(yī)院的要求做：即手術(shù)科室自身輸血使用率≥15%作為衡量醫(yī)生技術(shù)水平的指標(biāo)之一。

第67頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三六、臨床輸血事項(xiàng)注意第68頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

臨床輸血包含了眾多學(xué)科和專業(yè)的知識(shí)，所以往往相當(dāng)復(fù)雜而且步驟繁多，而所有這些步驟中都可能會(huì)隱含著人為因素的錯(cuò)誤。因此應(yīng)該指導(dǎo)臨床合理、安全用血，規(guī)范臨床輸血的各種操作，減少臨床輸血環(huán)節(jié)的差錯(cuò)和臨床輸血事故的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理患者輸血后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。第69頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三臨床輸血常見注意事項(xiàng)1.輸血申請(qǐng)管理1）申請(qǐng)醫(yī)師的分級(jí)管理2）合格、規(guī)范申請(qǐng)單（基本信息、輸血史、孕產(chǎn)史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、輸血前感染因子檢查結(jié)果、血型、申請(qǐng)輸血方式、申請(qǐng)血液成分及數(shù)量、簽名、大量輸血審批、特殊輸血預(yù)約）第70頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

臨床輸血常見注意事項(xiàng)2.患者識(shí)別與標(biāo)本采集據(jù)報(bào)道，在美國，導(dǎo)致輸血時(shí)產(chǎn)生致死性急性輸血反應(yīng)的原因，幾乎半數(shù)是由于輸注了與患者ABO血型不配合的紅細(xì)胞引起，這常常是由于患者身份或標(biāo)本確認(rèn)方面出現(xiàn)了差錯(cuò)，所以患者識(shí)別在臨床輸血工作中顯得尤為重要。第71頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三引起患者識(shí)別錯(cuò)誤的原因包括：沒有向患者詢問確認(rèn)其身份的相關(guān)信息，使用諸如床號(hào)、診療卡等信息作為確認(rèn)身份的信息；在患者初次住院時(shí)，沒有及時(shí)使用唯一的身份識(shí)別號(hào)。沒有使用確認(rèn)身份的腕帶，患者可使用身份標(biāo)識(shí)腕帶來識(shí)別身份，標(biāo)識(shí)腕帶應(yīng)包含患者的姓名、出生日期、地址（在某些地方要求）、性別、身份識(shí)別號(hào)等信息。第72頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三床邊的身份確認(rèn)是防止輸錯(cuò)血的1個(gè)重要步驟，核對(duì)工作需要非常嚴(yán)格謹(jǐn)慎，保證血液正確無誤地輸注給患者。如果患者是清醒的，通過要求患者回答自己的姓名、出生日期以及其他適當(dāng)?shù)膯栴}確認(rèn)其身份。絕對(duì)禁止只通過床頭卡來核實(shí)患者身份。如果患者意識(shí)不清，通過詢問患者的親屬或其他工作人員，確認(rèn)患者身份。采集血樣的同時(shí)，應(yīng)在患者的病床邊，在血樣試管上準(zhǔn)確地粘貼與患者信息相對(duì)應(yīng)的標(biāo)簽，而不能在采血前貼上標(biāo)簽，因?yàn)檫@種做法存在將血樣注入到錯(cuò)誤的試管中去的危險(xiǎn)。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。臨床輸血常見注意事項(xiàng)第73頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三3.血型鑒定、抗體篩選和交叉配血試驗(yàn)輸血前應(yīng)對(duì)要輸注的血液和患者血液作ABO、RhD血型鑒定。部分血液制品輸血前必須進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)--當(dāng)患者血漿中檢出有臨床意義的抗體時(shí)，必須尋找相應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞為患者作交叉配血試驗(yàn)，作血型鑒定和抗體篩選的標(biāo)本，一旦采集時(shí)間>72h，應(yīng)重新抽取標(biāo)本作試驗(yàn)（特別是輸血后過了24h，要再次進(jìn)行血型鑒定和抗體篩選時(shí)，應(yīng)重新抽取血液標(biāo)本）

臨床輸血常見注意事項(xiàng)第74頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三