神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷病例分析

3階段診斷法3階段診斷法是最初決定病變部位(解剖學(xué)診斷)和病因(病因診斷),之后決定疾病(臨床診斷)的方法。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病因診斷。（血管性、感染性、脫髓鞘病變、占位性、變性、外傷性、遺傳性、發(fā)育異常等）本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分病例分析本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分病例一患者女性，60歲,10年來(lái)患高血壓并接受治療。今天中午突然頭痛,蹲下,伴數(shù)次嘔吐。訴眩暈,言語(yǔ)不清,想站立,但病人搖搖晃晃倒在床上,意識(shí)漸低下,因右半身不能動(dòng),而來(lái)診。PE:意識(shí)在恍惚～半昏睡之間。眼球向右側(cè)凝視,瞳孔縮小,左右瞳孔等大,光反射正常。疼痛刺激后左面肌收縮力差。無(wú)自發(fā)性言語(yǔ),言語(yǔ)障礙判定不能。無(wú)頸強(qiáng)直。疼痛刺激后右上下肢的逃避運(yùn)動(dòng)弱。右上下肢腱反射亢進(jìn),右下肢的病理反射陽(yáng)性。不能判定有無(wú)感覺(jué)障礙及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。診治思路是?本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分主訴為突發(fā)的眩暈、伴有嘔吐的頭痛,之后出現(xiàn)意識(shí)障礙,右側(cè)偏癱,癥狀很復(fù)雜?？墒潜纠幸灿刑崾静∽儾课坏木植可窠?jīng)癥狀。即同時(shí)出現(xiàn)眩暈和意識(shí)障礙的病變部位在腦干。因而,推測(cè)偏癱也是腦干的錐體束受到損害。腦干的長(zhǎng)度是從中腦至延髓,有必要將病變部位局限在更小的范圍。意識(shí)障礙是因從上位橋腦至中腦被蓋部的上行腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到兩側(cè)性的損害所致,眩暈是因延髓外側(cè)部前庭神經(jīng)進(jìn)入的地方受到損害所致。本例先出現(xiàn)眩暈,之后出現(xiàn)意識(shí)障礙,因而推測(cè)主要病變部位由延髓至橋腦。在病因診斷上,突然發(fā)病為血管性,因病史中有高血壓史及劇烈頭痛,故推測(cè)為高血壓性腦中風(fēng)。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分高血壓性腦出血的好發(fā)部位是殼核、丘腦、橋腦、小腦,通常不在延髓出現(xiàn)。因而,本例可能為與延髓最接近的部位,即橋腦出血或小腦出血。劇烈頭痛為蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征。本例的經(jīng)過(guò)并不與蛛網(wǎng)膜下腔出血相矛盾,但早期出現(xiàn)眩暈、偏癱等腦實(shí)質(zhì)癥狀,因沒(méi)有頸強(qiáng)直等腦膜刺激征,所以應(yīng)考慮為腦內(nèi)出血。到底是橋腦出血還是小腦出血?小腦出血以劇烈頭痛、眩暈發(fā)病,可見(jiàn)構(gòu)音障礙、步行障礙等小腦失調(diào)癥狀,如血腫增大,進(jìn)而壓迫腦橋,可有意識(shí)障礙、偏癱、同向凝視等腦干癥狀。另一方面,橋腦出血不會(huì)以頭痛、眩暈發(fā)病,而是初發(fā)癥狀為四肢癱或偏癱及意識(shí)障礙。大片腦出血,不管出血部位在哪,都會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸障礙等腦干功能衰竭癥狀,很難鑒別。病例一：小腦出血。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分病例二患者男性，65歲。今日下午2時(shí)左右,突然出現(xiàn)劇烈的的頭痛,伴嘔吐。因頭痛未緩解于午后6時(shí)用急救車(chē)送到醫(yī)院。神經(jīng)學(xué)所見(jiàn):意識(shí)狀態(tài)為嗜睡,躁動(dòng)。頸部前屈時(shí)抵抗(+),不能充分屈曲。顱神經(jīng)系統(tǒng)正常。四肢無(wú)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙,腱反射均正常。診治思路？本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分因有意識(shí)障礙和頸強(qiáng)直,而偏頭痛時(shí)不會(huì)引起這些癥狀,所以可以否定。頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直是腦膜刺激征,推測(cè)病變部位在腦膜附近。因頭痛劇烈,應(yīng)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血?？墒悄X出血也可引起繼發(fā)性網(wǎng)膜下腔出血。故也應(yīng)考慮到如為腦出血,因有意識(shí)障礙,出血部位可能在腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的附近,即丘腦、腦橋、小腦出血的可能性大?？墒?這種腦出血如引起繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血,可推測(cè)為大量出血,在神經(jīng)學(xué)上除意識(shí)障礙以外,運(yùn)動(dòng)麻痹等也是腦實(shí)質(zhì)癥狀的必然表現(xiàn)。本例中未見(jiàn)這些癥狀,所以不應(yīng)考慮此病態(tài)。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分突然出現(xiàn)的頭痛,并迅速完成,推測(cè)為血管性或發(fā)作性疾患。如為血管性則腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能性大,如為發(fā)作性疾患,則偏頭痛的可能性大。偏頭痛時(shí)多數(shù)也不伴有前兆,頭痛持續(xù)半日以上,且經(jīng)常伴有嘔吐,所以從病史看,并不與偏頭痛矛盾。病例二:蛛網(wǎng)膜下腔出血本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分病例三患者男性，65歲。3個(gè)月前自覺(jué)左半身肌力低下,最近在步行時(shí)左腳拖地,左手不能持物。數(shù)周前自訴頭痛,最近還出現(xiàn)嘔吐,而且即使在白天意識(shí)水平也低下、嗜睡。PE:嗜睡狀態(tài)。眼底見(jiàn)兩側(cè)視乳頭水腫。疼痛刺激后右側(cè)顏面部可強(qiáng)烈收縮。左側(cè)顏面收縮力弱。疼痛刺激后左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)差,左足呈外旋位,左上下肢腱反射亢進(jìn),左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。感覺(jué)障礙不明確,無(wú)其它的明確異常。診治思路?本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分因病史中有左側(cè)肢體癱,應(yīng)推測(cè)病變部位在右大腦或右側(cè)腦干。高位頸髓病變也可引起偏癱,但本例中有左側(cè)面癱應(yīng)推測(cè)病變?cè)谀X干以上。周?chē)窠?jīng)損害或肌疾病不引起偏癱,而且也不引起意識(shí)障礙所以可以否定。意識(shí)障礙是從腦干上段(橋、中腦)投射到大腦的丘腦、皮質(zhì)的腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到損害所致。本例因有意識(shí)障礙也可否定高段頸髓病變。深度意識(shí)障礙(昏迷)應(yīng)首先考慮腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累,但像本例這樣輕度的意識(shí)障礙也可由大腦水平的損害引起。因而,從病史推測(cè)為腦橋上部或中腦水平的腦干病變,如為大腦病變根據(jù)半身性麻痹推測(cè)病變?cè)陬~葉的白質(zhì)。即使是額葉白質(zhì)范圍也較大,但根據(jù)引起意識(shí)障礙認(rèn)為是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或丘腦受到損害,推測(cè)病變?cè)陬~葉的深部白質(zhì)。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分發(fā)病進(jìn)展較慢，漸進(jìn)性加重。后來(lái)出現(xiàn)顱內(nèi)壓亢進(jìn)癥狀(頭痛、意識(shí)障礙、視乳頭水腫),臨床上可診斷為額葉白質(zhì)的占位性病變(腦腫瘤等)。病例三：右側(cè)額葉腦腫瘤本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分病例四患者女性，32歲。10天前開(kāi)始迅速出現(xiàn)兩眼視力低下。視力逐漸惡化,看人臉時(shí)自覺(jué)中心部模糊看不清,色彩也變得不鮮明了。而且,數(shù)天前開(kāi)始兩下肢乏力,今天開(kāi)始不能起立或步行。雖有尿意但不能排尿,兩下肢的感覺(jué)遲鈍。PE:意識(shí)清楚,智能正常,兩眼視力低下,中心性視野缺損。眼底視乳頭正常。瞳孔散大,對(duì)光反射減弱。其它的顱神經(jīng)功能正常。兩下肢麻痹、肌張力亢進(jìn)(痙攣性)。上肢腱反射正常,兩下肢腱反射高度亢進(jìn),Babinski征陽(yáng)性,出現(xiàn)持續(xù)性的脛陣攣。兩側(cè)的腹壁反射消失。乳頭部以下兩側(cè)性全感覺(jué)低下。尿閉狀態(tài)。診治思路?本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分因有中心性視野和色覺(jué)受到損害,這是視神經(jīng)炎的特征。兩下肢對(duì)稱(chēng)性麻痹等下半身的神經(jīng)功能損害,而上肢正常推測(cè)為胸髓水平的損害。象這樣在解剖學(xué)上相離開(kāi)的部位出現(xiàn)的神經(jīng)病狀稱(chēng)為空間的多發(fā)性。間隔數(shù)日以上癥狀相繼出現(xiàn)稱(chēng)為時(shí)間的多發(fā)性。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分在病因上,如視力障礙為免疫、炎癥性,推測(cè)脊髓障礙也是相同的機(jī)制所致。在免疫、炎癥性上,像這樣空間的、時(shí)間的多發(fā)性經(jīng)過(guò)主要應(yīng)考慮脫髓鞘疾患。病例四：多發(fā)性硬化本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分病例五患者62歲,男性。約半年前開(kāi)始出現(xiàn)右手震顫,并逐漸加重。2、3個(gè)月前開(kāi)始脫、穿衣動(dòng)作緩慢,最近不能自由翻身。而且,步行時(shí)兩下肢不聽(tīng)使喚,有時(shí)被絆倒。家族中無(wú)同樣的病例。PE:智能正常。顏面部表情呆板,言語(yǔ)聲小。頸、四肢的肌張力亢進(jìn),動(dòng)作緩慢。右上肢見(jiàn)粗大的靜止性震顫。無(wú)小腦失調(diào)及感覺(jué)、排尿障礙,腱反射正常。診治思路？本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分不伴有感覺(jué)障礙的運(yùn)動(dòng)障礙,首先想到可能為肌力低下、小腦失調(diào)、錐體外系障礙。本例無(wú)小腦失調(diào)和肌力低下,因有不隨意運(yùn)動(dòng)(靜止性震顫)和肌僵硬,確定為錐體外系障礙,動(dòng)作緩慢、姿勢(shì)反射障礙(多跌倒)也是錐體外系癥狀。因而,解剖學(xué)診斷是在錐體外系(大腦基底核)。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分半年前開(kāi)始出現(xiàn)震顫及身體活動(dòng)不便,并逐漸進(jìn)展。像這樣經(jīng)過(guò)數(shù)月以上的進(jìn)展多為變性疾病。腫瘤性疾病也呈進(jìn)行性經(jīng)過(guò),但通常為亞急性經(jīng)過(guò)(數(shù)周～數(shù)月以?xún)?nèi)癥狀完成)。遺傳性和變性同樣呈慢性進(jìn)行性。本例懷疑為變性或遺傳性,但沒(méi)有家族史。病例五：帕金森綜合癥本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分病例六患者男性，62歲,半年前開(kāi)始四肢無(wú)力,而且手足逐漸變細(xì)。有時(shí)肩、臀部、四肢肌肉出現(xiàn)肌肉跳。1個(gè)月前出現(xiàn)吞咽困難、說(shuō)話(huà)鼻音,飲水時(shí)由鼻嗆出。無(wú)四肢麻木或疼痛。PE:意識(shí)清醒,無(wú)癡呆。顱神經(jīng)檢查,兩側(cè)面肌均出現(xiàn)輕度肌力低下。舌肌兩側(cè)性萎縮,不能充分伸出。兩側(cè)軟顎上舉不充分。四肢的近端、遠(yuǎn)端均中度萎縮。肌力也低下,上肢舉起或從坐位起立困難。四肢的萎縮肌有肌纖維束震顫。下頜反射、四肢反射均呈病理性亢進(jìn)。Babinski征兩側(cè)陽(yáng)性。lasegue征陰性。感覺(jué)系統(tǒng)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、排尿正常。診治思路？本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分本例出現(xiàn)進(jìn)行性的四肢肌力低下,因訴說(shuō)四肢變細(xì)推測(cè)有肌肉萎縮,推測(cè)病變部位在末稍神經(jīng)或肌肉。肌肉跳動(dòng)推測(cè)為肌纖維束震顫,考慮病變部位在脊髓前角細(xì)胞或附近的神經(jīng)根。因而,其后的吞咽困難或構(gòu)音障礙也是同樣的機(jī)制所致,推測(cè)病變部位在腦干內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核或從腦干發(fā)出后的神經(jīng)根部。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(皮質(zhì)延髓束、錐體束)和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和脊髓前角細(xì)胞)選擇性受到損害的變性。病史在數(shù)月以上并呈進(jìn)行性經(jīng)過(guò)強(qiáng)烈提示為變性疾病。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分病例六：肌萎縮性側(cè)索硬化癥。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分病例七患者男性，28歲,5天前開(kāi)始兩腳沒(méi)勁、步行困難。3天前開(kāi)始站起困難,兩手力弱。昨天開(kāi)始視物成雙、聲音嘶啞、飲水吞咽困難。而且數(shù)天前開(kāi)始兩腳感到麻酥酥的。PE:意識(shí)清醒。顱神經(jīng)檢查兩眼外展麻痹、復(fù)視。兩側(cè)的眼輪匝肌、口輪匝肌肌力輕度低下,但味覺(jué)正常。右側(cè)軟顎麻痹、說(shuō)話(huà)鼻音。四肢近端、遠(yuǎn)端肌肌力中度低下,肌張力低下,無(wú)肌萎縮。四肢的腱反射均消失。lasegue征兩側(cè)強(qiáng)陽(yáng)性。感覺(jué)系統(tǒng)兩下肢振動(dòng)覺(jué)輕度低下,踝以下有火辣辣的感覺(jué)異常。其它無(wú)異常所見(jiàn)。診治思路?本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分

出現(xiàn)以下肢向上肢發(fā)展的上行性的運(yùn)動(dòng)麻痹,之后出現(xiàn)復(fù)視、吞咽困難。因而,如假定病變部位在中樞神經(jīng),考慮為從脊髓向腦干發(fā)展的進(jìn)行性病變。周?chē)窠?jīng)損害的代表性疾病多發(fā)神經(jīng)炎也可出現(xiàn)這樣的進(jìn)行性?xún)蓚?cè)性的運(yùn)動(dòng)麻痹,故也要考慮到病變部位可能在周?chē)窠?jīng)。神經(jīng)肌肉接頭部疾病如重癥肌無(wú)力雖也可有這樣的經(jīng)過(guò),但根據(jù)有異常感覺(jué)可以否定。肌肉疾病也可根據(jù)兩腳有感覺(jué)障礙而否定。因而,根據(jù)病史,最可能是脊髓、腦干的病變(中樞神經(jīng)疾病)和周?chē)窠?jīng)的多發(fā)性病變這兩個(gè)。因而,診察時(shí)要特別注意有無(wú)中樞神經(jīng)癥狀和周?chē)窠?jīng)癥狀。中樞神經(jīng)損害所致的運(yùn)動(dòng)麻痹為錐體束受累所致,腱反射亢進(jìn),肌張力增強(qiáng)。而周?chē)窠?jīng)障礙所致的運(yùn)動(dòng)麻痹腱反射消失、肌張力低下。本例因腱反射消失可確定病變部位在周?chē)窠?jīng)。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)19分臨床診斷為多發(fā)根神經(jīng)炎和多發(fā)單顱神經(jīng)炎,臨床診斷上引起這樣病態(tài)的疾病為格林巴利綜合征。病例七：格林巴利綜合癥本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期