甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療

甲狀腺

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺解剖分部：1-峽部2-4氣管軟骨 2-側(cè)葉上極平氣管軟骨， 下極平5-6氣管軟骨環(huán)

血管及神經(jīng)：

甲狀腺下動(dòng)脈3-靜脈甲狀腺中靜脈2-神經(jīng)甲狀腺上靜脈甲狀腺下靜脈喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)2-動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈2-被膜本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺組織學(xué)切片本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺細(xì)胞濾泡細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞（Hurthle細(xì)胞）濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺功能

甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，其結(jié)構(gòu)單位為濾泡。甲狀腺素作用：1、加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱能的產(chǎn)生；2、促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，在出生后影響腦與長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育。甲狀腺的功能活動(dòng)受大腦皮層——下丘腦——垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分炎癥：

急性

亞急性

慢性（橋本病）

甲狀腺腫：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[

毒性甲狀腺腫（甲亢）

良性腫瘤：甲狀腺腺瘤（包括高功能腺瘤）

畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕見）

惡性腫瘤：甲狀腺癌（乳頭狀、濾泡狀、髓樣癌、未分化）

甲狀腺淋巴瘤

其他（鱗癌、肉瘤、轉(zhuǎn)移癌等）

甲狀腺疾病分類所有疾病均可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)尸體解剖：50%以上人群普查可觸及：3-7%（高分辨率）超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-70%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：5%左右隨年齡增大而增加男女比可達(dá)到1:4超聲>觸診檢出率取決于檢測(cè)方法!!!本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分美國(guó)4.5/10萬(wàn)我國(guó)13.12/10萬(wàn)高發(fā)人群<20歲;>70歲甲狀腺癌年發(fā)病率本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分病因放射線接觸自身免疫性甲狀腺疾病遺傳因素碘：缺乏或過量本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺結(jié)節(jié)的分類膠性結(jié)節(jié)胚胎型?良性實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)胎兒型濾泡性腺瘤單純型先天發(fā)育異常膠樣型?癌性結(jié)節(jié)嗜酸細(xì)胞型單純性不典型型退行性?囊性病變癌性[25%]甲狀旁腺囊腫炎性

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷病史體格檢查超聲檢查X線攝片甲狀腺核素掃描CT、核磁共振等甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷核心：區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分惡性可能性大有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史生長(zhǎng)迅速，尤其在服用左旋甲狀腺素治療期間兒童或青春期頸部外照射史甲狀腺觸及堅(jiān)硬、形狀不規(guī)則、活動(dòng)度差的結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)腫大年輕（<20歲）或老年（>70歲）男性結(jié)節(jié)>4cm占位效應(yīng)癥狀：發(fā)聲、呼吸或吞咽改變Clinicalpractice.Thethyroidnodule.NEnglJMed.2004Oct21;351(17):1764-71.本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查T3、T4、TSHTgAb,TPOAb降鈣素（CT）：髓樣癌Tg：甲狀腺全切后隨訪注意：Tg對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法（ATA：A級(jí)推薦）不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項(xiàng)檢查。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。高清晰甲狀腺超聲檢查美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)2009年甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版）本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺癌本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤(rùn)的實(shí)性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實(shí)性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強(qiáng)回聲光點(diǎn)）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實(shí)性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實(shí)性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無(wú)回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見分級(jí)超聲檢查本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺混合性腫物甲狀腺實(shí)性占位（粗大鈣化）甲狀腺實(shí)性占位（微小鈣化）本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分缺乏暈環(huán)征實(shí)體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲癌變征象微鈣化腺體外延伸富血流前后徑大于左右徑本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分Transversesonogramofa35-year-oldmanwithahypoechoicsolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withnumerouspunctateechogenicfociwithnoacousticshadowrepresentingmicrocalcifications.Thisnodulealsohasapartialhypoechoichalo.本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分Papillarycarcinomaina27-year-oldwomanwithapalpablemass.Sagittalviewoftheleftlobeofthethyroidglandshowsalarge,solidmasscontainingpsammomatouscalcifications,suspiciousforpapillarycarcinoma.Cytologyofafine-needleaspirateconfirmedthediagnosis.

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分Papillarycarcinoma.USofthethyroidglandshowsanirregular,solid,hypoechoicnodule(arrows)containingsomecoarsecalcifications(curvedarrow).本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分Longitudinalsonogramofa39-year-oldwomanwithapapillarythyroidcarcinomawithperipheral,“egg-shellcalcifications”castinganacousticshadowwhichobscuresothersonographicfeaturesofthisnodule.

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分Longitudinalsonogramofa47-year-oldmanwithapapillarythyroidcarcinomametastasistoacervicallymphnode(arrowheads).Numerouspunctatemicrocalcificationsareclearlyseen.本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分A,Longitudinalsonogramofa35-year-oldwomanwithasolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withmixedechotextureandapartial,hypoechoichalo.B,ColorDopplerimagingofthesamenoduleshowninshowsextensiveintrinsicflow.本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分X線攝片不常規(guī)使用可以看到:

氣管移位肺臟轉(zhuǎn)移鈣化(提示乳頭狀癌或者髓樣癌)本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分TrachealDeviation本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。但在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫以及發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有特殊診斷價(jià)值。CT、MRI檢查本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分CT檢查甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺癌本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺核素檢查本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分惟一一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。依結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。甲狀腺核素掃描本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5％－8％。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。甲狀腺核素掃描本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)對(duì)癌癥診斷的敏感性是89-93%，特異性僅有5%適應(yīng)征：高功能腺瘤(良性居多)檢查頸部轉(zhuǎn)移甲狀腺核素掃描本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺核素掃描美國(guó)ATA建議：對(duì)于有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者都應(yīng)該查促甲狀腺激素（TSH）對(duì)于TSH低于正常者，為了除外甲狀腺高功能腺瘤應(yīng)該做甲狀腺ECT檢查（用99mTcO4或123I），（A級(jí)推薦）《美國(guó)ATA甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南》第三版本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)鑒別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法（A級(jí)推薦）利用粗針或細(xì)針刺入甲狀腺，將采到的細(xì)胞涂到載玻片上特殊染色后用顯微鏡檢查目前常用的是普通注射針進(jìn)行穿刺，危險(xiǎn)性很小，患者無(wú)痛苦，門診即可完成，幾乎可以診斷所有甲狀腺疾病通過多點(diǎn)、多部位穿刺對(duì)較大結(jié)節(jié)注意穿刺周邊部分，提高穿刺技術(shù)、改善染色方法，提高細(xì)胞學(xué)診斷水平可提高診斷準(zhǔn)確率《美國(guó)ATA甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南》《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分A,PositionofpatientduringFNA.Note:supinepositionandpillowunderpatient’sshouldertoallowhyperextensionoftheneckandmaximalexposure.B,

Syringeisplacedinsyringe-holder.C,Noduleisidentifiedandstabilizedwithoperator’s"nonaspirating"hand.Theoperatorstandsonthesideofthepatientoppositetothatofthethyroidnodule.CurrentOSHAregulationsrequiretheuseofglovesbecauseofconcernaboutblood-bornediseases.D,Withaquickmotion,theneedlepassesthroughtheskinandentersthenodule.Immediatemildsuctionfollows.Assoonasaspirateappears,suctionisreleasedandtheneedleiswithdrawn.本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)敏感性65-100%特異性70-100%準(zhǔn)確度92-95%對(duì)癌變的診斷價(jià)值

美國(guó)結(jié)節(jié)手術(shù)率手術(shù)甲癌發(fā)現(xiàn)率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌未分化癌橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分PhotomicrographsofSpecimensofThyroidNodulesObtainedbyFNABA:abenignhyperplasticnodule(colloidadenoma).B:anatypicaladenomaC:aHurthle-celltumor.D:afollicularcarcinomaE:apapillarycarcinoma.本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分治療策略依據(jù)治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分治療甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理

絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時(shí)幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對(duì)化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療。需要隨診，每6月-12月隨診一次。甲狀腺超聲檢查，必要時(shí)重復(fù)FNAC。只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI等治療本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法L-T4抑制治療手術(shù)治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分L-T4抑制治療目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生總體效果不理想不良反應(yīng)明確不推薦廣泛使用只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分L-T4抑制治療適用于生活在缺碘地區(qū)；結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕；結(jié)節(jié)功能非自主；本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分不適于：血清TSH水平<1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經(jīng)后婦女合并心血管疾病合并骨質(zhì)疏松合并全身性疾病L-T4抑制治療本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分如果L-T4治療3～6個(gè)月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進(jìn)行FNAC。L-T4抑制治療本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分手術(shù)治療——適應(yīng)癥甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大FNAC提示可疑性癌變本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。實(shí)性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法。注意：PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實(shí)施PEI！??！本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)43分PEI前應(yīng)詳細(xì)了解結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊緣和血流狀態(tài)。操作過程中應(yīng)始終監(jiān)測(cè)穿刺針尖的位置，確保針尖位于結(jié)節(jié)內(nèi)部。應(yīng)注意患者的反應(yīng)，患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、咳嗽或發(fā)音變化等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第