腎病科臨床技術(shù)及操作規(guī)范2021版

腎病科臨床技術(shù)及操作規(guī)范2021年11月版

目錄經(jīng)皮腎穿刺活檢操作流程……….…………….…..…..1血管通路建立與管理…………….….…….5經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)…………..……………..9經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)………………………...………….12帶隧道帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)…………………..…….17腹膜透析置管術(shù)操作規(guī)范…………….23腹膜透析療法………………………..……..28經(jīng)皮腎穿刺活檢操作流程1.腎活檢檢查適應(yīng)癥腎性急性腎衰竭臨床不能明確病理診斷者；急性腎炎綜合征：腎功能急劇壞轉(zhuǎn)疑急進(jìn)性腎炎或按急性腎炎治療2-3月無(wú)好轉(zhuǎn)；原發(fā)腎病綜合征：建議腎穿刺明確診斷，診斷病理針對(duì)性治療；慢性腎小球腎炎；懷疑繼發(fā)性或遺傳性、家族性腎臟病者；無(wú)癥狀性血尿、畸形紅細(xì)胞尿臨床診斷不清時(shí)；無(wú)癥狀蛋白尿，蛋白尿持續(xù)大于1g/24h，診斷不清時(shí)；懷疑腎小管間質(zhì)損害但臨床無(wú)法確診；移植腎：腎功能明顯減退原因不清時(shí)，或嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎或懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)；為指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療需要重復(fù)腎活檢時(shí)； 2.腎活檢禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：明顯的出凝血功能障礙；皮膚感染（穿刺部位）；精神病或不配合者；重度高血壓且控制不良者；活動(dòng)性腎盂腎炎；腎結(jié)核；腎盂積水或積膿、腎膿腫、腎周膿腫、多囊腎。相對(duì)禁忌癥：孤立腎、固縮腎（腎臟長(zhǎng)涇<9CM）；合并腎腫瘤、腎臟大囊腫；腎位置過(guò)高或游離腎；各種原因?qū)е碌膰?yán)重貧血（<8g/dl）；高度肥胖、重度腹水等；另外心力衰竭、休克、妊娠（>32周）或病情無(wú)法耐受者也屬相對(duì)禁忌。3.腎穿刺活檢合并癥鏡下血尿100%肉眼血尿3%-10%嚴(yán)重出血（引起低血壓）1%-2%腎周血腫60%-80%，經(jīng)CT檢查，多數(shù)無(wú)癥狀。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺4%-8%腎臟切除術(shù)0.06%4.腎穿刺活檢前的準(zhǔn)備事項(xiàng)向病人認(rèn)真解釋腎穿刺活檢的意義，解除病人的思想顧慮及緊張情緒，教會(huì)病人憋氣（大于15秒），并囑病人練習(xí)平躺在床上排尿。向患者及家屬交代清楚腎活檢的目的及可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，如患者及家屬同意并理解，讓患者及家屬在申請(qǐng)單簽字。腎活檢前必備檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血凝I、感染篩查、雙腎彩超?；顧z前7天停用抗血小板聚集藥物。腎活檢前3天停用低分子肝素抗凝。腎穿刺前開(kāi)好醫(yī)囑：腎穿刺后三次尿常規(guī)加沉渣鏡檢。腎穿刺前患者應(yīng)該：血紅蛋白80g/L、血小板8萬(wàn)/ul、及凝血功能異常。血壓≤140/90mmHg，腎穿刺前當(dāng)日早餐可進(jìn)食少量流食；特殊情況需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師討論決定。5.急性腎衰竭患者腎穿刺前特殊準(zhǔn)備：穿刺前進(jìn)行必要的較充分的透析治療，減低毒素水平，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。病房大夫與透析室大夫聯(lián)系，根據(jù)穿刺時(shí)間安排透析日程，制定合理的透析方案（根據(jù)病情可進(jìn)行無(wú)肝素透析）。可酌情在血透12-24H后進(jìn)行腎活檢。做好穿刺3天后再開(kāi)始血透，如病情需要提前透析，則應(yīng)無(wú)肝素透析。必要時(shí)進(jìn)行輸血治療，血壓控制平穩(wěn)。6.經(jīng)皮腎穿刺活檢操作流程患者俯臥位，必要時(shí)腹下置枕，充分暴露腰背部。碘伏消毒皮膚，范圍至少擴(kuò)大至穿刺點(diǎn)20cm以上。鋪無(wú)菌洞巾。局部浸潤(rùn)麻醉2%利多卡因4-6ml。一般穿刺右腎下極，皮膚進(jìn)針點(diǎn)定位于肋弓下脊柱旁，具體進(jìn)針點(diǎn)根據(jù)彩超實(shí)時(shí)定位。若右腎位置較高或有局部病變阻礙穿刺者，也可選擇左腎下極。彩超引導(dǎo)下用腎穿刺針進(jìn)行穿刺：入針接近腎纖維囊時(shí)囑患者吸氣，待腎位置合適時(shí)囑患者屏氣，腎穿刺針頂住腎被摸后進(jìn)行穿刺，拔除針后允許患者自如呼吸。腎穿刺數(shù)取決于標(biāo)本量是否滿足病理診斷以及當(dāng)時(shí)有無(wú)并發(fā)癥。腎穿刺結(jié)束后，以消毒的紗布覆蓋，將患者送回病房。取材后，初步鑒定標(biāo)本是否滿意，常規(guī)分割標(biāo)本，送檢光鏡、免疫熒光及電鏡。帶填好的病理申請(qǐng)單送病理科：認(rèn)真填寫(xiě)腎活檢病理檢查單，將有意義的報(bào)告填寫(xiě)在報(bào)告單內(nèi)，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)完畢。7.穿刺后工作及注意事項(xiàng)：病容回病房后即刻測(cè)血壓、心率及脈搏，協(xié)助患者翻身。給予心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)。讓病人平臥床上，可枕枕頭，上下肢可活動(dòng)，腰部不能活動(dòng)；4-6小時(shí)若病情允許，病人可在家人幫助下翻身，平臥24小時(shí)后可下床活動(dòng)，兩周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及震動(dòng)?；夭》亢螅B續(xù)測(cè)三次尿常規(guī)加沉渣鏡檢，觀察有無(wú)肉眼血尿及尿紅細(xì)胞增多、有無(wú)血塊。出現(xiàn)肉眼血尿、腰痛或腹痛明顯者，予以臥床、制動(dòng)、保持大便通暢，避免增加腹壓動(dòng)作，必要時(shí)使用止血藥。腎穿刺后可適當(dāng)給予止血藥預(yù)防出血。8.腎穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施血尿：絕大多數(shù)患者都有不同程度的鏡下血尿，少數(shù)患者存在肉眼血尿，一般無(wú)需處理，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，密切監(jiān)測(cè)血尿情況及血常規(guī)、心率及心律情況。血尿伴嚴(yán)重血壓降低者，可進(jìn)行輸血、補(bǔ)液或外科手術(shù)止血。出現(xiàn)肉眼血尿或血塊時(shí)，一般靜點(diǎn)止血藥后可緩解；患者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)多飲水，保證尿路通暢，注意觀察每次尿液顏色以判斷血尿是逐漸加重還是減輕。腎周血腫：大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腎周血腫，發(fā)生率約為60%-90%，但一般為小血腫，無(wú)臨床癥狀，1-2周內(nèi)可自行吸收；血腫較大者少見(jiàn)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腰腹部要聽(tīng)，偶可觸及腫塊。動(dòng)靜脈瘺：極少發(fā)生，發(fā)生率10%左右，通暢無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為嚴(yán)重血尿和/或腎周血腫、頑固性高血壓（腎穿刺后無(wú)法解釋的高血壓）、進(jìn)行性心衰及腰腹部血管雜音，確診需要腎血管造影。大多數(shù)在3個(gè)月-2年左右自行愈合，少數(shù)不能控制出血，需行瘺閉塞術(shù)。感染：發(fā)生率較低，多因無(wú)菌措施不嚴(yán)，腎周已存在感染或伴有腎盂腎炎所致；入出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腰痛、炎癥指標(biāo)升高，應(yīng)及時(shí)給予抗菌藥物治療。其他：入誤傷其他臟器等，現(xiàn)隨著腎穿刺技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)幾乎見(jiàn)不到。取材困難或失?。憾嘁蚓植拷馄十惓；蚧颊咝g(shù)中配合不當(dāng)造成。如因病情需要，重復(fù)腎活檢時(shí)間應(yīng)距離上次腎活檢3個(gè)月以上。血管通路的建立與管理2～4周完成構(gòu)建；對(duì)于血管條件較差、難以完成自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺構(gòu)建的長(zhǎng)期維通路類型。U患者或家屬的知情同意。第1節(jié) 中心靜脈導(dǎo)管置管一、無(wú)隧道無(wú)滌綸套中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)無(wú)隧道無(wú)滌綸套中心靜脈導(dǎo)管是實(shí)施各種血液凈化治療的臨時(shí)血管通路。常規(guī)選擇。我科常選用股靜脈。（一）適應(yīng)證急性藥物中毒、免疫性疾病或危重癥等需要建立體外循環(huán)進(jìn)行血液凈化治療。急性腎損傷需要血液凈化治療。需要維持性或長(zhǎng)期血液透析，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尚未成熟或內(nèi)瘺失功。腹膜透析出現(xiàn)并發(fā)癥需要血液透析臨時(shí)過(guò)渡治療。（二）禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證為：1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。穿刺局部有感染。凝血功能障礙?；颊卟慌浜稀＃ㄈ┬g(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備充分交代病情，告知置管必要性及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。我科常選用股靜脈。采用超聲引導(dǎo)穿刺。在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行操作。操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師完成。（四）器材及藥物1.準(zhǔn)備器械及藥物：一次性使用中心靜脈穿刺包；利多卡因1支、肝素鈉2支；玻璃瓶鹽水500ml；帽子及口罩、外口手套；注射器（5ml及10ml注射器各1個(gè)）；碘伏、膠布或敷料、無(wú)菌紗布。2.聯(lián)系彩超室，進(jìn)行床旁定位。（五）操作方法(Trendelenburg穿刺部位皮膚消毒。戴無(wú)菌手套、帽子、口罩，鋪無(wú)菌巾。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。超聲定位后，采用穿刺針靜脈穿刺，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入目標(biāo)入靜脈。固定穿刺針并插入導(dǎo)絲；注意插入導(dǎo)絲困難時(shí)，不可強(qiáng)行插入。置入導(dǎo)絲過(guò)程采用彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)。應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張皮膚及皮下組織。取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)絲插入中心靜脈。抽出導(dǎo)絲。分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。4%蓋好肝素帽。將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。局部行無(wú)菌包扎。（六）拔管指征和方法1.導(dǎo)管拔除指征導(dǎo)管相關(guān)性感染。導(dǎo)管失功，不能滿足透析血流量。導(dǎo)管周圍出血且止血失敗。不再需要血液凈化治療，或可使用其他血管通路。2.導(dǎo)管拔除方法導(dǎo)管拔出前對(duì)患者和導(dǎo)管狀況進(jìn)行評(píng)估導(dǎo)管局部消毒。術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾。用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)固定導(dǎo)管的縫合線。拔除導(dǎo)管。壓迫血管穿刺點(diǎn)止血。局部行無(wú)菌包扎。經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)1.適用范圍操作較容易，所以適合新開(kāi)展經(jīng)皮中心靜脈置管技術(shù)的單位或術(shù)者。臥床及全身情況較差者。鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管有困難者。無(wú)需長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或即插即用者。插管后需緊急透析者。2.優(yōu)缺點(diǎn)⑴優(yōu)點(diǎn)1）操作簡(jiǎn)單、安全。2）適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動(dòng)配合及不能搬動(dòng)的患者。⑵缺點(diǎn)鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時(shí)間短。易誤穿入股動(dòng)脈。導(dǎo)管易折，且不易固定。下肢活動(dòng)相對(duì)受限。3.準(zhǔn)備器材及操作方法1）準(zhǔn)備器械及藥物：一次性使用中心靜脈穿刺包；利多卡因1支、肝素鈉2支；玻璃瓶鹽水500ml；帽子及口罩、外口手套；注射器（5ml及10ml注射器各1個(gè)）；碘伏、膠布或敷料、無(wú)菌紗布。2）操作方法。體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展30-45°。合并心力衰竭、不能平臥患者可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。戴無(wú)菌手套、帽子、口罩，鋪無(wú)菌巾。給予2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。助手用生理鹽水或肝素鹽水預(yù)充管路。超聲定位穿刺點(diǎn)，一般選擇腹股溝韌帶下0.5cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm處。采用穿刺針靜脈穿刺，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入股靜脈。固定穿刺針并插入導(dǎo)絲；注意插入導(dǎo)絲困難時(shí)，不可強(qiáng)行插入。置入導(dǎo)絲過(guò)程采用彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)。應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張皮膚及皮下組織，注意動(dòng)作輕柔。取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)絲插入中心靜脈。抽出導(dǎo)絲。用20ml注射器抽取管路回血，分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。用肝素生理鹽水或4%枸櫞酸溶液充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。局部行無(wú)菌包扎。清點(diǎn)穿刺包內(nèi)用品是否齊全。防止遺漏到床邊或患者體內(nèi)。4.注意事項(xiàng)要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，征得同意并簽字后方可進(jìn)行。條件建議在超聲引導(dǎo)下操作。預(yù)沖導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意避免混入氣泡。5ml推注壓力小，則靜脈的可能性更大。如穿刺針誤入動(dòng)脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫。力，則需退出穿刺針和導(dǎo)絲，重新選擇穿刺部位。擴(kuò)皮器擴(kuò)皮時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免將導(dǎo)絲壓折。打開(kāi)靜脈夾使導(dǎo)絲露出。19cm。由于股靜脈影響患者活動(dòng)，易感染，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用。5.并發(fā)癥穿刺部位出血或血腫，局部壓迫，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，彩超明確血腫情況。10分鐘，否則易發(fā)生血腫。感染：遠(yuǎn)較頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管感染率高。1）壓痛和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)管口有分泌物。③白細(xì)胞數(shù)及CRP、PCT增高，血培養(yǎng)確診。2）處理：嚴(yán)格無(wú)菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)1）原因：操作或患者配合不當(dāng)。2）處理：請(qǐng)血管介入科或血管外科協(xié)助解決。經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)困難、頸部較大腫瘤者不建議經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2、優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1）頸部易于保護(hù)，不易感染，使用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少。缺點(diǎn)1）穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高。2）不夠美觀、影響頭部活動(dòng)。3、穿刺部位因右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸中、后三種路徑，以中路最為常用。前路法定位：胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平0.5～1.0cm。應(yīng)注意個(gè)體差異。30°～45°誤入頸總動(dòng)脈。中路法定位：胸鎖乳突肌三角（三角區(qū)）3～5cm，頸總動(dòng)脈前外側(cè)。彩超定位具體穿刺點(diǎn)。進(jìn)針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與3～5cm膚成30°～45°，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機(jī)會(huì)大。4、操作方法器材準(zhǔn)備：一次性使用中心靜脈穿刺包；利多卡因1支、肝素鈉2支；玻璃瓶鹽水500ml；帽子及口罩、外口手套；注射器（5ml及10ml注射器各1個(gè)）；碘伏、膠布或敷料、無(wú)菌紗布；10°～15°。穿刺點(diǎn)選擇：選擇中路法進(jìn)針部位。彩超定位。0.5%～1%局麻。用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成12～14cm，5～8cm。側(cè)切小口。擴(kuò)皮動(dòng)作要輕柔。3～5ml，沖凈殘血，肝素封管后肝素帽封管。X分說(shuō)明，并簽知情同意書(shū)。心力衰竭、難以平臥的患者建議做股靜脈置管。5ml力衰竭患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動(dòng)脈血顏色較暗需要注意鑒別。頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴(kuò)皮器進(jìn)入不要太深，以免損傷血管。如穿刺針誤入動(dòng)脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫，10min改換其他部位。6.并發(fā)癥及處理穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。10min，否則易發(fā)生血腫。凹切跡穿刺患者。原因：①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘連。③穿刺點(diǎn)過(guò)低。CT氣胸處理?？諝馑ㄈ荷僖?jiàn)，但可致命。1）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、缺氧。診斷：①心尖部可聞及水輪樣雜音。②超聲波檢查有助于診斷。③應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死和心包壓塞鑒別。支持，高濃度吸氧。感染：遠(yuǎn)較股靜脈導(dǎo)管感染率低，但長(zhǎng)期留置可增加感染的機(jī)會(huì)。1）壓痛和炎癥反應(yīng)。③白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。2）處理：嚴(yán)格無(wú)菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。心律失常1）原因：導(dǎo)絲插入過(guò)深或?qū)Ч苓^(guò)長(zhǎng)。存在嚴(yán)重心臟疾病的患者，有時(shí)可引起致命的室性心律失常。窒息作造成大出血壓迫氣管。甚至死亡。處理：對(duì)持續(xù)性增大的血腫切開(kāi)皮膚減壓并壓迫或縫合出血點(diǎn)，如患者透析，如確實(shí)需要，應(yīng)采用無(wú)肝素透析。導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)1）原因：操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。2）處理：請(qǐng)血管介入科或血管外科協(xié)助解決。帶隧道帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)（一）適應(yīng)證4不適宜自體內(nèi)瘺及移植物內(nèi)瘺建立，或手術(shù)失敗患者；預(yù)期生命有限的血液透析患者。（二）禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證：手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤；患者不能配合，不能平臥；患者合并難以糾正的嚴(yán)重出血傾向；患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄。（三）置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈；我科常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈。其他部位左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈；盡量避免使用鎖骨下靜脈。（四）器材及藥物一次性使用中心靜脈穿刺包；利多卡因2支，肝素鈉2支；玻璃瓶鹽水500ml；帽子及口罩、外口手套；注射器（5ml及10ml注射器各1個(gè)）；碘伏、膠布或敷料、無(wú)菌紗布；（五）操作步驟操作應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行，推薦超聲引導(dǎo)下穿刺，必要時(shí)X線引導(dǎo)下操作。2.以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）。3.術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾單。4.用0.5%～1.0紅，可判定穿刺針進(jìn)入靜脈中。5.經(jīng)穿刺針導(dǎo)絲孔送入導(dǎo)絲后，拔出穿刺針。1～2cm3、40.5%～1.0%2cmCuff1～2cm9.沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘。住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進(jìn)入血管。意避免導(dǎo)管打折。13.X1/3。15.肝素生理鹽水封管，關(guān)閉夾子，擰上肝素帽。14.縫合切口，縫合固定留置導(dǎo)管于皮膚上，無(wú)菌敷料包扎。（六）注意事項(xiàng)帶隧道帶滌綸套中心靜脈置管基本注意事項(xiàng)與無(wú)隧道無(wú)滌綸套中心靜脈置管相同，需要特殊注意的是：X皮下組織的阻力，避免鞘管針通過(guò)堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起鞘管口開(kāi)裂。應(yīng)注意避免導(dǎo)管在皮下打折、扭轉(zhuǎn)，確保管腔通暢。（七）并發(fā)癥及處理感染進(jìn)行血培養(yǎng)及管腔內(nèi)容物培養(yǎng)。藥敏結(jié)果未出前，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗革蘭氏陽(yáng)性球菌藥物抗菌治療?？咕委煙o(wú)效及時(shí)拔出導(dǎo)管。其他并發(fā)癥及處理見(jiàn)“無(wú)隧道無(wú)滌綸套中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)”內(nèi)容。 腹膜透析置管術(shù)規(guī)范1、腹膜透析置管手術(shù)地點(diǎn)選擇外科手術(shù)室該類患者病情較重，多數(shù)需要心電監(jiān)護(hù)、吸氧，我院腹膜透析管置管術(shù)均在外科手術(shù)室進(jìn)行。必要時(shí)需靜脈麻醉。2、腹膜透析置管術(shù)目前有4種方法穿刺法植入急性硬質(zhì)導(dǎo)管導(dǎo)絲法手術(shù)切開(kāi)法目前最常采用腹腔鏡法我科選擇手術(shù)切開(kāi)置管法，由外科大夫協(xié)助置管，主要過(guò)程如下：術(shù)前患者坐位，標(biāo)記出切口、出口位置。手術(shù)室穿刺置管時(shí)，患者仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪巾。在標(biāo)記1%利多卡因/普魯卡因局麻。逐層切開(kāi)皮膚，皮下脂肪，縱行剪開(kāi)腹直肌前鞘，頓性分離腹直肌。在腹直肌后鞘及腹膜上作一小切口（1cm），在導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入腹膜透析管，注入0.9%鹽水觀察引流情況。將腹直肌后鞘及腹膜作荷包縫合，注入0.9%鹽水觀察引流情況及是否有漏液。間斷縫合腹直肌前鞘，再次注入0.9%鹽水觀察引流情況。在切口同側(cè)作皮下隧道，使皮下cuff距離出口2cm，檢查隧道內(nèi)導(dǎo)管是否扭曲。安裝鈦接頭及短管。間斷縫合皮下脂肪。間斷縫合皮膚。切口及出口蓋敷料，膠布固定腹透管（注意患者有無(wú)敷料/膠布皮膚過(guò)敏），腹帶包扎腹部。術(shù)后立即灌入適量的腹透液，進(jìn)行沖洗并觀察引流情況。3、腹膜透析置管適應(yīng)癥1）決定需要接受腹膜透析治療的患者。2）需要進(jìn)行腹腔化療的患者4、腹膜透析置管術(shù)前準(zhǔn)備入院時(shí)門急診協(xié)調(diào)好安排患者入院完善術(shù)前化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型、血沉、尿、便常規(guī)、CRP、肌酐及尿素清除率、血凝I+D二聚體、術(shù)前檢查、生化全項(xiàng)、貧血六項(xiàng)、PTH、心電圖、胸及腹部CT、腹部及心臟彩超。3）評(píng)估手術(shù)指征，判斷患者有無(wú)腹膜透析絕對(duì)及相對(duì)禁忌證、藥物過(guò)敏。4）患者本人及家屬在腹膜透析協(xié)議書(shū)及手術(shù)同意書(shū)上簽字與患者及家屬談話，講明情況，取得他們同意及簽字5）術(shù)者根據(jù)患者的情況，制定手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、手術(shù)方式、切口位置、選用導(dǎo)管類型等填寫(xiě)手術(shù)通知單6）腹透責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步培訓(xùn)、指導(dǎo)術(shù)前1日1）皮膚準(zhǔn)備：清潔皮膚：沐浴或擦洗備皮：恥骨聯(lián)合至肋緣下2）處理便秘、腹脹3）囑患者術(shù)前禁食4）按照規(guī)定內(nèi)容開(kāi)術(shù)前醫(yī)囑（包括術(shù)前當(dāng)日所用抗菌素）5）必要時(shí)輸血或血小板：重度貧血者輸血，保證血紅蛋白在80g/L以上。手術(shù)當(dāng)日1）術(shù)前0.5-1小時(shí)靜脈點(diǎn)滴抗菌素，一般用一代頭孢菌素，如頭孢唑林鈉1g對(duì)先鋒類藥物過(guò)敏者，可使用克林霉素、喹諾酮類藥物2）腹透護(hù)士進(jìn)行手術(shù)物品及手術(shù)室準(zhǔn)備3）囑患者進(jìn)入手術(shù)室前排空膀胱、更換好病號(hào)服4）進(jìn)入手術(shù)室要帶口罩和帽子、換鞋5）術(shù)前測(cè)血壓、心率手術(shù)中注意1）手術(shù)切口位置因人身長(zhǎng)而異，可以在臍下，也可能在臍旁甚至臍下，以恥骨聯(lián)合上11-12cm為度。2）遵從透析導(dǎo)管自然彎曲，不可扭曲透析導(dǎo)管。3）導(dǎo)管置入前，充分鹽水浸泡，基礎(chǔ)其內(nèi)氣體，并以少量肝素溶液沖洗官腔。4）引導(dǎo)腹透管的金屬導(dǎo)絲末端應(yīng)隱藏在距離腹透管末端3cm以上，以免導(dǎo)絲露出透析管刺破腹腔臟器。5、置管術(shù)后處理術(shù)后測(cè)血壓、心率、觀察病情。置管醫(yī)生寫(xiě)手術(shù)記錄、向主管醫(yī)生交待手術(shù)情況。用膠布固定腹透管（減少損失和術(shù)后出血），病每天檢查是否固定妥當(dāng)，避免牽拉腹透管。腹帶包扎腹部：包扎不宜過(guò)緊或過(guò)松。建立腹透記錄單，包括入液時(shí)間、入液量、加入藥物、超濾、患者體重。腹透液灌入量根據(jù)病容耐受程度逐漸增加。透析液灌入量根據(jù)病人耐受程度逐漸增加，最后留腹容量為1.5～2L，一般：800→……….→1500→………→2000(ml)起始1周時(shí)2周時(shí)切口及出口處理?yè)Q藥：如果敷料（美敷）完好，術(shù)后3日內(nèi)可以無(wú)需更換敷料，以后每日視傷口情況定時(shí)更換敷料。減少導(dǎo)管牽拉和移動(dòng)非常重要，因?yàn)榫植縿?chuàng)傷能夠增加繼發(fā)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。每日進(jìn)行出口護(hù)理。術(shù)后1周后開(kāi)始隔日換藥，包括切口及出口使用0.5%碘伏涂抹、敷料覆蓋、在敷料邊緣膠布固定導(dǎo)管、扎好腹帶如果敷料被血或液體滲透，以及敷料脫落，應(yīng)急時(shí)更換。注意：換藥時(shí)避免過(guò)度牽拉導(dǎo)管，不要強(qiáng)行去除結(jié)痂。導(dǎo)管出口蓋美敷及膠布固定時(shí)，一定順應(yīng)導(dǎo)管自然走行（朝下、水平、斜向上），不要硬性轉(zhuǎn)向或牽拉，距離出口6cm以外（固定膠布遠(yuǎn)端）再調(diào)轉(zhuǎn)管方向，避免導(dǎo)管出口皮膚受到直接的牽拉張力換藥時(shí)觀察切口、出口有無(wú)充血、分泌物、甚至膿性分泌物、創(chuàng)傷。為避免腹透液外漏，最好至少插管10-14天在開(kāi)始正規(guī)腹膜透析。拆線：切口拆線，一般術(shù)后10-14天，拆線前出院的患者，到腹透門診拆線?？咕厥褂弥霉芎罄^續(xù)使用抗菌素1次，如患者抵抗力低下，可繼續(xù)應(yīng)用至3天，合并其它部位感染，酌情使用抗菌素。術(shù)后并發(fā)癥的處理包括早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥早期并發(fā)癥1）出血淡血性透析液常見(jiàn)，一般不需特殊處理；也可進(jìn)行腹腔沖洗，顏色變淡，不特殊處理手術(shù)切口或隧道出血可局部壓迫、冰袋冷敷，全身使用止血藥等，必要時(shí)外科止血。嚴(yán)重出血很少見(jiàn)，如發(fā)生及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師2）疼痛位于導(dǎo)管尖端附近，通常1周后患者可適應(yīng)常見(jiàn)原因：導(dǎo)管及腹透液（低PH值、高糖、溫度高、加入藥物）刺激處理：減慢液體進(jìn)出速度（減少高度差、關(guān)小短管開(kāi)關(guān)，適當(dāng)窩住引流管），尤其是開(kāi)始入液和引流將結(jié)束時(shí)。對(duì)于癥狀明顯的患者，可允許腹腔存留少量液體也可在透析液中加入利多卡因還須除外腹腔感染引起的疼痛3）引流不暢原因：被腸管壓迫、充盈膀胱壓迫、纖維蛋白堵塞、導(dǎo)管移位等處理：更換體位、通便、導(dǎo)尿仍然無(wú)效，使用肝素50mg肝素+0.9%NS20ml注入透析管，1小時(shí)后引流，并在以后的24小時(shí)內(nèi)每2L透析液中加入肝素20mg以上做法仍然無(wú)效，照立位腹平片管位置正常，再試以上的措施，必要時(shí)尿激酶封管尿激酶5U+0.9%NS20ml注入透析管，1小時(shí)后引流。導(dǎo)管位置異?！莆豢煽紤]手術(shù)復(fù)位4）滲漏原因：老年、肥胖、糖尿病、長(zhǎng)期使用激素致腹壁松弛者置管后立即透析時(shí)入液量過(guò)大處理：多臥床、少活動(dòng)，小容量透析；必要時(shí)暫行血透過(guò)度晚期并發(fā)癥1）出口處感染諸多因素可以引起出口感染。出口處感染指出口處出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴有透析管周圍皮膚紅腫。常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸道桿菌，也可見(jiàn)到真菌。外口感染的預(yù)防包括避免外口創(chuàng)傷，注意制動(dòng)；對(duì)膿性分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)?？股刂委煴仨毘掷m(xù)到外出口表現(xiàn)完全正常，治療的時(shí)間至少需要2周。如果抗生素選擇恰當(dāng)，療程也足夠仍不能控制感染，就要在抗生素治療下更換腹膜透析導(dǎo)管。隧道感染表現(xiàn)為隧道表面皮膚充血、水腫并有明顯觸痛，隧道周圍形成蜂窩織炎，按壓后自外口可有血性和膿性分泌物溢出，或自行溢出。隧道感染一旦發(fā)生長(zhǎng)城會(huì)導(dǎo)致腹膜炎，后者往往需要拔管，并用抗生素治療。2）淺滌綸套外露腹透管的皮下cuff露出皮膚外。主要原因是造皮下隧道時(shí)未順應(yīng)導(dǎo)管自然形狀，而強(qiáng)行完全導(dǎo)管，其上產(chǎn)生迫使cuff外露的張力。另外，隧道過(guò)短，cuff距離皮膚出口過(guò)近，出口皮膚受壓。3）堵塞原因：晚期多出現(xiàn)在腹膜炎時(shí)纖維蛋白凝塊堵塞。處理：需用含肝素的腹透液反復(fù)沖洗，或用尿激酶1萬(wàn)U溶于20ml生理鹽水中注入透析管，30-60分鐘后抽出。4）導(dǎo)管周圍滲漏原因：CAPD數(shù)月或數(shù)年后，治療類似早起滲漏。確定滲漏部位最好是核素現(xiàn)象或做CT。5）腹膜炎原因：細(xì)菌感染引起腹膜炎，或是隧道感染擴(kuò)展所致。6、透析管拔除Kt/VCcrKt/V1.7Ccr50L/1.73m2并有尿毒癥癥狀，通?？紤]透析不充分?？赏顺龈鼓ね肝龌蛟诟鼓?腹膜功能衰竭、超濾失敗 對(duì)于各類腹膜衰竭，尤其是腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)、硬化性腹膜炎、腹膜廣泛粘連等患者應(yīng)退出腹膜透析。難治性腹膜炎或隧道嚴(yán)重感染可暫時(shí)退出腹膜透析，暫時(shí)用血液透析過(guò)渡，待炎癥控制后可重新置入腹膜透析導(dǎo)管。真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎應(yīng)盡早拔除腹膜透析導(dǎo)管，退出腹膜透析，并予以相關(guān)治療。腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥如腹膜透析后出現(xiàn)胸腹漏、嚴(yán)重疝氣、腸穿孔和滌綸套破損可暫時(shí)退出腹膜透析，并發(fā)癥控制后可重新進(jìn)行腹膜透析。腹膜透析技術(shù)故障暫時(shí)不能正常透析者可臨時(shí)退出腹膜透析，改為血液透析，待技術(shù)故障解決后可重新腹膜透析治療。血糖難以控制的糖尿病患者。腎移植或血液透析 已成功接受腎移植或各種原因?qū)е禄颊哌x擇接受長(zhǎng)期血液透析治療者。7、透析管的重插3～4無(wú)合并腹膜炎的出口感染或隧道感染的患者拔管后可立即置管，但置管位置宜選擇原切口對(duì)側(cè)。腹膜透析療法腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過(guò)彌散和對(duì)流的原理，規(guī)律、定時(shí)地向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過(guò)多水分的腎臟替代治療方法。腹膜透析是目前治療終末期腎病的主要腎臟替代療法之一。（經(jīng)濟(jì)還不富裕、醫(yī)保水平較低、城市化水平不高的實(shí)際情況。因此，如何更好、更廣泛地開(kāi)展腹膜透析，為廣大腎衰竭患者服務(wù)，是目前我國(guó)腎臟病工作者面臨的重要任務(wù)。【適應(yīng)癥】腹膜透析適用于急、慢性腎衰竭，高容量負(fù)荷，電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂，藥物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的輔助治療，并可進(jìn)行經(jīng)腹腔給藥、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。（一）慢性腎衰竭下列慢性腎衰竭情況可優(yōu)先考慮腹膜透析：老年人、嬰幼兒和兒童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反復(fù)血管穿刺給兒童帶來(lái)的疼痛、恐懼心理。并且對(duì)易合并心血管并發(fā)癥的老年人心血管功能影響小，容易被老年人和兒童接受。有心、腦血管疾病史或心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，如心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外、反復(fù)低血壓和頑固性高血壓等。血管條件不佳或反復(fù)動(dòng)靜脈造瘺失敗。凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向，尤其如顱內(nèi)出血、胃腸道出血、顱內(nèi)血管瘤等。尚存較好的殘余腎功能。偏好居家治療，或需要白天工作、上學(xué)者。交通不便的農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。（二）急性腎衰竭或急性腎損傷一旦診斷成立，若無(wú)禁忌證可早期腹膜透析，清除體內(nèi)代謝廢物、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，并為后續(xù)的藥物及營(yíng)養(yǎng)治療創(chuàng)造條件。尤其適用于尚未普及血液透析和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的基層醫(yī)院。需注意的是，急性腎衰竭多伴有高分解代謝和多器官功能障礙，因此腹膜透析治療的模式和劑量要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇和調(diào)整，保證小分子代謝產(chǎn)物及中分子物質(zhì)充分清除。（三）中毒性疾病對(duì)于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌證或無(wú)條件進(jìn)行血液透析患者，可考慮腹膜透析治療。腹膜透析既能清除毒物，又能清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物及過(guò)多水分。（四）其他充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性腦病、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療；經(jīng)腹腔給藥和營(yíng)養(yǎng)支持?！窘砂Y】（一）絕對(duì)禁忌證慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)效能降低。嚴(yán)重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者無(wú)合適部位置入腹膜透析導(dǎo)管。難以糾正的機(jī)械性問(wèn)題，如外科難以修補(bǔ)的疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等會(huì)影響腹膜透析有效性或增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重腹膜缺損。精神障礙又無(wú)合適助手的患者。（二）相對(duì)禁忌證腹腔內(nèi)有新鮮異物 如腹腔內(nèi)血管假體術(shù)，右室－腹腔短路術(shù)后4個(gè)月內(nèi)。腹部大手術(shù)3d內(nèi) 因腹部留置引流管，若進(jìn)行腹膜透析會(huì)增加感染的概率，需在手術(shù)后3d或以上才能行腹膜透析治療。腹腔有局限性炎性病灶。炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎 如行腹膜透析治療，發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增大。腸梗阻 因腹脹致腹腔容積縮小，腹膜透析置管困難，易出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和透析液引流不暢。嚴(yán)重的全身性血管病變 多發(fā)性血管炎、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化、硬皮病等患者由于彌漫性的血管病變導(dǎo)致腹膜濾過(guò)功能下降。嚴(yán)重的椎間盤(pán)疾病 腹內(nèi)壓增高可加重病情。晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎者晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎患者腹腔容量明顯縮小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足夠交換空間和有效腹膜面積仍可選擇腹膜透析。慢性阻塞性肺氣腫腹膜透析使膈肌抬高影響肺通氣，加重患者呼吸困難，且易并發(fā)肺部感染。高分解代謝小分子代謝產(chǎn)物的生成加速，使常規(guī)腹膜透析不能充分清除。如增加透析劑量和交換頻率、改變透析模式如用自動(dòng)腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）等，也可有效治療高分解代謝患者。硬化性腹膜炎。極度肥胖 尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的問(wèn)題。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 常存在手術(shù)切口愈合和長(zhǎng)期蛋白丟失的問(wèn)題。其他 不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙?！静僮鞣椒俺绦颉?、腹膜透析置管（見(jiàn)置管操作規(guī)范）2、腹膜透析方式目前常規(guī)使用的腹膜透析模式主要有：持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD；間歇性腹膜透析（IPD；夜間間歇性腹膜透析（NIPD；持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）和潮式腹膜透析（TPD）等。由自動(dòng)循環(huán)式腹膜透析機(jī)操作時(shí)，又稱為自動(dòng)腹膜透析（APD持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）①可以調(diào)節(jié)透析液滲透劑濃度，滿足超濾的需要。②透析劑量個(gè)體化。③盡可能少用高滲腹膜透析液，以保護(hù)腹膜功能。間歇性腹膜透析（IPD）min，每個(gè)透析日透析8～10h4～5個(gè)透析日。在透析間歇期，患者腹腔內(nèi)一般不留置腹膜透析液。①患者仍有殘余腎功能，僅需偶爾行腹膜透析治療。7～12dIPD，有利于置管處切口的愈合。CAPD治療不能達(dá)到超濾要求。CAPD患者，出現(xiàn)明顯腰背痛不能耐受、并發(fā)腹疝或透析導(dǎo)管周圍漏液者，IPD。IPD。IPD注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià)①一般仰臥位進(jìn)行透析，減少疝及透析液滲漏的發(fā)生。②由于透析時(shí)間較短，特別在患者殘余腎功能進(jìn)行性喪失時(shí)，易出現(xiàn)透析不充分。③由于透析液在腹腔停留時(shí)間短，對(duì)鈉的清除較差，易導(dǎo)致水鈉潴留。④透析液頻繁進(jìn)出腹腔，患者一般須臥床休息，活動(dòng)受限。自動(dòng)化腹膜透析（APD）:是指所有利用腹膜透析機(jī)進(jìn)行腹透液交換的各種腹膜透析形式。3、腹膜透析處方調(diào)整腹膜透析的模式及劑量應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。個(gè)體化腹膜透析處方的制定和調(diào)整有助于充分透析，提高患者生存率和生活質(zhì)量。2～4同時(shí)進(jìn)行透析充分性評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整透析處方，直至達(dá)到治療目標(biāo)。腹膜透析治療是以患者最佳預(yù)后和最優(yōu)生活質(zhì)量為目標(biāo)。通過(guò)腹膜透析處方的調(diào)整以及合理的一體化治療，實(shí)現(xiàn)透析的充分性目標(biāo)，并盡可能地保護(hù)殘余腎功能。腹膜透析處方的調(diào)整需要有密切的臨床隨訪。PET臨床狀態(tài)與處方調(diào)整 腹膜透析處方的調(diào)整與腹膜透析充分性密切相關(guān)，但是透析充分性的臨床評(píng)估可能與溶質(zhì)清除指標(biāo)不完全一致。4、腹膜透析療法的調(diào)整透析處方的調(diào)整與溶質(zhì)清除CAPD患者需要增加溶質(zhì)清除率時(shí)，可考慮以下方法：①增加每次交換的腹膜透析液劑量；④增加腹膜透析超濾量。APD患者需要增加溶質(zhì)清除率時(shí)，可考慮以下方法：①增加每次夜間交換的腹膜透析液劑量；④增加腹膜透析超濾量。CAPDAPD治療，也可能增加溶質(zhì)清除率。透析處方的調(diào)整與水分清除 保持充分的容量平衡十分重要，腹膜透析患者達(dá)到容量控制方法如下：限制水鹽攝入、保護(hù)殘余腎功能，有尿患者可適量應(yīng)用袢利尿劑等增加腹膜透析水分清除的步驟與方法如下：評(píng)估導(dǎo)管功能：排除導(dǎo)管機(jī)械性原因?qū)е碌某瑸V功能下降，如導(dǎo)管堵塞、移位、扭曲等。PET4.25%4h400ml可診斷為超濾衰竭。縮短腹膜透析液的留腹時(shí)間：縮短留腹時(shí)間可以增加超濾量，但在縮短留腹時(shí)間的過(guò)程中需兼顧溶質(zhì)清除的充分性，許多溶質(zhì)特別是中分子溶質(zhì)的清除與腹膜透析液的留腹時(shí)間呈正比。增加腹膜透析交換次數(shù)。【腹膜透析充分性的評(píng)估】一、充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)（一）指標(biāo)腹膜透析充分一般指：腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、體重增加、體力恢復(fù)、慢性并發(fā)癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分；透析劑量足夠或透析劑量滿意，目前公認(rèn)的透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為CAPD每周尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2。一定透析劑量時(shí)患者死亡率和發(fā)病率不會(huì)增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會(huì)下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會(huì)增高。臨床上不能采用單一指標(biāo)評(píng)估透析充分性，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、溶質(zhì)清除和液體平衡狀況等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。（二）標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析患者臨床狀態(tài)良好食欲佳，無(wú)惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力、不安腿等毒素蓄積癥狀，可維持較好的生活能力。處于正常容量狀態(tài)，無(wú)容量依賴性高血壓、心力衰竭、肺水腫、漿膜腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現(xiàn)，干體重穩(wěn)定。營(yíng)養(yǎng)狀況良好，血清白蛋白≥35g/L，主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）正常，無(wú)明顯貧血。無(wú)明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。鈣磷乘積維持在2.82～4.44（mmol2/L2；iPTH150～300pg/ml。腹膜透析患者溶質(zhì)清除充分須依靠Kt/V、Ccr等指標(biāo)綜合判定。小分子溶質(zhì)清除應(yīng)達(dá)到最低目標(biāo)值：CAPD患者要求每周總Kt/V1.7Ccr50L/1.73m2。應(yīng)注意即使小分子溶質(zhì)清除達(dá)到最低目標(biāo)值，如有癥狀或體征，也應(yīng)考慮透析不充分。二、充分性評(píng)估（一）臨床狀態(tài)的評(píng)估有無(wú)尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。有無(wú)水鈉潴留所導(dǎo)致相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫(yī)療單位可以進(jìn)行生物電阻抗分析（BIA。原則上患者應(yīng)處于容量平衡的狀態(tài).酸堿、電解質(zhì)平衡。鈣磷代謝平衡。（二）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估1611～3血清白蛋白和前白蛋白是經(jīng)典的評(píng)估指標(biāo)，目前仍然是臨床應(yīng)用較多的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。它們能預(yù)示患者的臨床預(yù)后。當(dāng)血清白蛋白＜35g/L300mg/L，應(yīng)注意存在營(yíng)養(yǎng)不良。由于血清白蛋白和前白蛋白為急性相反應(yīng)蛋白，與炎癥密切相關(guān)，因此在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)排除是否存在炎癥。（SGA）161簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷，且在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有相當(dāng)高的一致性，更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。蛋白質(zhì)分解代謝率（PCR）和每日蛋白質(zhì)攝入（DPI）DPI1.0～1.2g/（kg·d。人體測(cè)量 體重、皮膚皺褶厚度、上臂周徑及雙能量X線吸收法、生物電阻抗析等新型測(cè)定法。（三）溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估1．尿素清除指數(shù)（Kt/V）（1）尿素清除指數(shù)是評(píng)估透析充分性的重要定量指標(biāo)。Kt/V素尿素的清除效率。Kt/V值越高，提示尿素的清除越多，Kt/V是確定每日透析用量和K，t為透析時(shí)間，VV（60%55%V等于體內(nèi)總水量，但實(shí)際上V12%～14%（VWaston。一般人實(shí)際體重和理想體重差別不大，用實(shí)際體重更能精確地估計(jì)V；但在肥胖（體重＞20%理想體重）患者，如果仍采用實(shí)際體重，就會(huì)過(guò)低估計(jì)Kt/V；同樣原因，在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，會(huì)過(guò)高估計(jì)Kt/V。因此，對(duì)于肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)采用理想體重計(jì)算。在有殘腎功能的患者中，總Kt/V應(yīng)包括殘腎Kt/V和腹膜透析Kt/V兩部分。2．肌酐清除率（Ccr）肌酐是反映體內(nèi)小分子溶質(zhì)的一個(gè)重要參數(shù)。測(cè)定肌酐的清除率也是反映腹膜透析充分性的指標(biāo)之一。腹膜透析時(shí)，殘腎對(duì)小分子溶質(zhì)的清除起十分重要的作用，在有CcrCcrCcr總Kt/V和總Ccr的測(cè)定必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（例如，穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素氮和肌酐濃度）時(shí)進(jìn)行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。3．溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估時(shí)機(jī) 建議在開(kāi)始透析后每6個(gè)月測(cè)定1次總Kt/V和總Ccr。三、透析不充分的原因造成溶質(zhì)清除不充分主要有兩大原因?；颊叻矫妫簹堄嗄I功能減退，腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變，腹膜交換面積減少。透析處方方面：腹膜透析液存留腹腔時(shí)間過(guò)短，有效透析時(shí)間或透析劑量不足?！靖鼓ね肝霾l(fā)癥及處理】（一）腹膜透析導(dǎo)管移位原因手術(shù)相關(guān)原因①腹膜透析導(dǎo)管置入位置不當(dāng)。便秘或腹瀉等腸蠕動(dòng)異常。傷口愈合前反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。2．診斷（1）臨床表現(xiàn)：腹膜透析液?jiǎn)蜗蛞髡系K。腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止。（2）輔助檢查：拍攝立位腹部平片，顯示腹膜透析導(dǎo)管移位（不在真骨盆內(nèi)3．治療手法復(fù)位：患者取臥位，放松腹肌，根據(jù)腹膜透析導(dǎo)管漂移在腹腔的位置設(shè)計(jì)復(fù)位路徑，由輕到重在腹壁上通過(guò)按、壓、振、揉等手法使腹膜透析導(dǎo)管回位。該法僅對(duì)部分無(wú)網(wǎng)膜包裹的導(dǎo)管漂移有效。適當(dāng)增加活動(dòng)。使用輕瀉劑，保持大便通暢。及時(shí)排尿。若無(wú)效，需手術(shù)重新置管。但若未影響引流者，可暫不處理。繼續(xù)觀察。（二）腹膜透析導(dǎo)管堵塞原因血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞。大網(wǎng)膜包裹，腹膜粘連。導(dǎo)管受壓扭曲。2．診斷臨床表現(xiàn)：腹膜透析液?jiǎn)蜗蚧螂p向引流障礙，表現(xiàn)為：①腹膜透析液流出總量減少、減慢或停止，可伴或不伴腹痛。②堵管的臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于堵管的部位。a．腹膜透析導(dǎo)管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出時(shí)均不通暢。b．側(cè)孔堵塞：腹膜透析液灌入時(shí)不受限制，而流出時(shí)始終不通暢。c．網(wǎng)膜包裹：灌入時(shí)速度減慢，同時(shí)可伴局部疼痛，疼痛嚴(yán)重程度與包裹程度相關(guān)。輔助檢查①必要時(shí)可行腹腔造影，顯示腹腔局部造影劑濃聚。②其他，如腹部核磁共振檢查等。3．預(yù)防鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，保持大便通暢。如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)加入含肝素鹽水，避免血凝塊阻塞。避免腹膜透析導(dǎo)管移位。4．治療（1）0.9%50～60ml如果懷疑纖維素或血塊堵塞導(dǎo)管，使用尿激酶封管。如尿激酶1～2U加5～10ml輕瀉劑，保持大便通暢并增加腸蠕動(dòng)。加強(qiáng)活動(dòng)。內(nèi)科保守治療無(wú)效者可考慮手術(shù)處理。如網(wǎng)膜較長(zhǎng)，可進(jìn)行網(wǎng)膜懸吊術(shù)或適當(dāng)切除部分網(wǎng)膜。如果是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)所致，多發(fā)現(xiàn)在術(shù)中腹膜透析導(dǎo)管從隧道引出時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)。調(diào)整隧道中腹膜透析導(dǎo)管的角度和方向。（三）疝原因各種原因?qū)е禄颊吒贡诒∪酢Ｊ中g(shù)置管時(shí)選用腹正中切口。腹直肌前鞘縫合不緊密。腹膜透析時(shí)腹內(nèi)壓升高，站立位、大容量透析液以及高滲透析液的使用。患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，切口愈合不良。2．診斷臨床表現(xiàn)①腹壁局部膨隆，當(dāng)腹膜透析液放入時(shí)，局部膨隆更明顯。②如局部膨隆不明顯，讓患者站立或做一些增加腹部壓力的動(dòng)作則疝突出更明顯。③如果沒(méi)有嵌頓，一般可以回納。④根據(jù)突出部位的不同，分為臍疝、切口疝、腹股溝疝、管周疝等。超聲檢查可區(qū)別管周疝和血腫、膿腫等腫塊。疝呈固體表現(xiàn)，其他則呈液體表現(xiàn)。CT可以明確并定位，見(jiàn)造影劑通過(guò)疝囊進(jìn)入腹壁。腹股溝疝行超聲或CT時(shí)應(yīng)包括生殖器，以便與陰囊水腫鑒別。3．預(yù)防避免長(zhǎng)時(shí)間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹部壓力的動(dòng)作。選旁正中切口并嚴(yán)密縫合前鞘。避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。術(shù)前詢問(wèn)相關(guān)病史并做詳細(xì)體檢。如有疝，應(yīng)在置管手術(shù)前加以修補(bǔ)。4．治療一般需要外科手術(shù)修補(bǔ)。如果疝不能回納或有疼痛，考慮嵌頓疝，需急診手術(shù)。嵌頓疝有時(shí)會(huì)導(dǎo)致透壁性滲漏和腹膜炎，因此任何表現(xiàn)為腹膜炎的患者應(yīng)及時(shí)檢查是否存在嵌頓疝。外科修補(bǔ)時(shí)使用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力縫合。外科修補(bǔ)后，盡可能降低腹腔內(nèi)壓以促進(jìn)愈合。如果患者太虛弱無(wú)法手術(shù)或拒絕手術(shù)，給予疝氣帶或腰帶束腹并限制活動(dòng)，無(wú)效并嚴(yán)重影響腹膜透析時(shí)可改行血液透析或者腎移植。（四）胸腔積液1．原因膈肌缺損，可以是先天性的，也可以是獲得性的。腹腔內(nèi)壓力增加。2．診斷臨床表現(xiàn)①臨床表現(xiàn)多樣，從無(wú)癥狀到嚴(yán)重的胸悶、氣短均可發(fā)生。②使用高滲透析液會(huì)增加腹內(nèi)壓從而使癥狀加重。③胸腔積液絕大多數(shù)出現(xiàn)在右側(cè)。美蘭試驗(yàn)陽(yáng)性。穿刺引流的胸腔液體葡萄糖濃度遠(yuǎn)高于血糖濃度。其他呈漏出液特點(diǎn)。3．預(yù)防避免長(zhǎng)時(shí)間咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹部壓力的動(dòng)作。避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。4．治療如影響呼吸，應(yīng)暫停腹膜透析，必要時(shí)行胸腔穿刺引流液體。有條件時(shí)可手術(shù)修補(bǔ)膈肌或使胸腔閉塞（胸膜固定術(shù)。極少數(shù)情況下，透析液本身作為一種刺激物，引起胸膜粘連固定，患者在1～2周后可恢復(fù)腹膜透析。腹內(nèi)壓較低的腹膜透析（臥位、低容量）可避免復(fù)發(fā)。上述治療無(wú)效者可考慮改行血液透析或腎移植。（五）滲漏管周滲漏（1）原因①置管時(shí)腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密或損傷腹膜透析導(dǎo)管。②腹膜透析液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高。診斷①臨床表現(xiàn)液體從管周流出。腹膜透析液放入時(shí)尤為明顯。c．常發(fā)生在導(dǎo)管置入手術(shù)后。②滲液生化檢查葡萄糖濃度明顯高于血糖。預(yù)防①手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密，可采用雙重結(jié)扎，并注意避免損傷腹膜透析導(dǎo)管。②置管手術(shù)后休息1～2周開(kāi)始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析。治療①引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少24～48h。腹腔放空腹膜透析液的時(shí)間越長(zhǎng)，滲漏治愈的機(jī)會(huì)越大。②避免在滲漏的出口部位進(jìn)行結(jié)扎以免液體會(huì)進(jìn)入周圍的皮下組織。③如果期間患者需要透析，可先血液透析過(guò)渡。④經(jīng)過(guò)腹腔休息后大多數(shù)輕度的滲漏可自愈，如果仍存在，應(yīng)拔除導(dǎo)管在其他部位重新置管。⑤加強(qiáng)支持療法。2．腹壁滲漏原因①腹膜存在先天性或后天性缺陷。②手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎不緊，腹膜透析液滲出進(jìn)入腹壁。③手術(shù)后合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素。診斷①臨床表現(xiàn)a．腹膜透析液流出量減少伴體重增加。b．腹壁局限性隆起水腫或皮下積液。c．引流的腹膜透析液量常低于注入的量，常易被誤診為超濾衰竭。d．站立時(shí)體檢會(huì)發(fā)現(xiàn)腹壁不對(duì)稱。但需注意有的患者腹壁本身松垂，加上該側(cè)皮下有腹膜透析導(dǎo)管，可能略有突出。CT和（或）磁共振有助于明確滲漏部位。通常腹膜透析液滲到腹壁的組織中會(huì)導(dǎo)致體重增加。③腹壁滲漏可發(fā)生在早期，也可發(fā)生在晚期。當(dāng)患者出現(xiàn)流出液量減少同時(shí)伴有體重增加、腹壁突出而臨床無(wú)明顯水腫時(shí)應(yīng)考慮腹壁滲漏。預(yù)防①手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密。②置管后休息1～2周開(kāi)始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析。③避免長(zhǎng)時(shí)間咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹部壓力的動(dòng)作。④減少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。治療①常需要仰臥位透析。②透析時(shí)減少透析留腹容量和透析劑量或血液透析治療。③上述方法無(wú)效時(shí)進(jìn)行外科修補(bǔ)。（六）會(huì)陰部水腫1．原因腹膜透析液通過(guò)未閉的鞘突到達(dá)睪丸鞘膜，引起鞘膜積液，也可以穿過(guò)睪丸鞘膜引起陰囊壁水腫。腹膜透析液通過(guò)腹壁的缺失，沿著腹壁前方下行引起包皮和陰囊的水腫。2．診斷臨床表現(xiàn)：腹膜透析液注入后出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛伴腫脹。CT檢查明確診斷。3．治療暫停腹膜透析，臥床并抬高患處。手術(shù)縫合缺失部位。如果必須透析，可改為臨時(shí)血透或采用低劑量CCPD臥床透析。（七）出血常見(jiàn)原因凝血功能障礙。使用抗凝藥。術(shù)中不慎損傷腹壁動(dòng)脈及其分支。腹腔有粘連時(shí)放入腹膜透析導(dǎo)管，損傷血管。女性月經(jīng)期血液滲透至腹腔。臨床表現(xiàn)與出血部位有關(guān)，可出現(xiàn)腹壁血腫或血性透出液。預(yù)防與處理術(shù)前評(píng)估凝血狀態(tài)和預(yù)防凝血。術(shù)前停用抗凝藥物。手術(shù)中避免損傷腹壁血管。0.5～1L傷口或出口處出血壓迫止血。大出血需外科手術(shù)處理。如與經(jīng)期有關(guān)，無(wú)需特殊處理，會(huì)自行好轉(zhuǎn)。腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥包括腹膜透析相關(guān)腹膜炎、出口處感染和隧道感染，其中后兩者統(tǒng)稱為導(dǎo)管相關(guān)感染。以腹膜透析相關(guān)腹膜炎為代表的腹膜透析相關(guān)感染是腹膜透析最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，也是造成腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹膜透析相關(guān)腹膜炎指患者在腹膜透析治療過(guò)程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥。腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎：①腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。②透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%。③透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查（首袋出現(xiàn)渾濁的透出液最佳）進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、革蘭染色和微生物培養(yǎng)，留取過(guò)程中注意避免污染。若不能立即送檢，透出液袋應(yīng)存放于冰箱中冷藏，而已行標(biāo)本接種的血培37APD1L～2h②透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中白細(xì)胞總數(shù)大于100×1