手術預防性抗生素合理的應用

手術預防性抗生素的合理應用王玉來 林和玉 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院福州手術部位感染是病人外科術后最常見的醫(yī)院內感染，是外科手術的重要并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代外科無菌技術的進步，術前準備如手術病人術前淋浴、皮膚消毒、手術室空氣消毒，預防性應用抗菌藥物的目的在于殺滅或抑制手術區(qū)域中來自空氣、環(huán)境及病人自身的細菌，如病人手術切口周圍皮膚的細菌。預防性應用抗菌藥物的適應癥抗菌藥物應用于預防手術感染已被證明確有療效，但如若使用不當，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，增加了醫(yī)療費用，而且也存在著一定的危險性，帶來一些不良后果，如二重感染、藥物毒性、耐藥菌的產生等。因此如何合理使用抗菌藥物預防感染就顯得極其重要，首先應明確預防用藥的范圍只是手術部位感染，即切口感染和手術區(qū)域深部感染，如腹腔感染、胸腔感染，其它遠離部位的感染如肺部感染、尿路感染則不是靠使用抗菌素所能預防的，其次，需嚴格掌握預防用藥的適應癥，并非所有手術都需要預防性使用抗菌藥物。其應用指征為：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(術中會產生污染的手術，如支氣管和肺手術)，消化道手術等(術前已有污染的手術，如開放性傷)，胃腸道閉合傷等(一旦感染后果嚴重的清潔大手術，如乳腺癌根治術、門靜脈高壓癥的巨脾切除術或分流、斷流手術)，高危病人，如營養(yǎng)不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝腎功能不良或接受放化療、激素、抗代謝藥等治療的病人。進行生物醫(yī)學材料置入的手術如人造血管移植術、 人工關節(jié)置換術、心臟瓣膜置換術，任何術后感染率預期超過8的手術。預防用抗菌藥物的選擇選擇什么樣的抗生素作為預防用藥，要根據(jù)手術的種類、部位、手術中可能污染傷口的細菌種類和本地區(qū)、本醫(yī)院常見病原菌的耐藥狀況來決定，多主張從藥理學、微生物學、臨床經驗、經濟四方面加以考慮，理想的預防用抗菌藥物應具備以下條件：具有相應的抗菌譜，對造成病人術后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用，在手術局部組織能達到足夠的濃度，具有足夠的半衰期，單劑量注射給藥即可產生足夠療效，短期用藥無不良反應，與手術期間所用藥物無相互作用，耐藥菌株少，價廉。一般而言，內酰胺類抗生素毒副作用小，常作首選，不涉及空腔臟器的手術，如頭頸、乳房、四肢手術，應主要針對革蘭氏陽性球菌、兼顧革蘭氏陰性桿菌，可選用青霉素類、第一代頭孢菌素或氨基糖甙類抗菌藥物，如頭孢唑啉、頭孢拉定。涉及空腔臟器的手術，如胸膛、腹腔、盆腔手術，應主要針對革蘭氏陰性桿菌，兼顧革蘭氏陽性球菌，可選用廣譜青霉素或第二、三代頭孢菌素，涉及口腔、結腸、直腸、女性生殖器官的手術，污染重時還應加用針對厭氧菌的藥物，如甲硝唑、替硝唑，骨關節(jié)手術可選用該組織分布濃度較大的氟喹諾酮類或林可胺類抗菌藥物，如林可霉素。預防用抗菌藥物的給藥途徑、時間 臨床上預防感染的給藥途徑一般采用胃腸外全身給藥，靜脈推注以使抗菌藥物能在所有易發(fā)生感染的危險部位快速達到較高濃度，如滴注以半小時滴完為好?？诜?，現(xiàn)在一般認為在手術部位切開口前約30分鐘即在麻醉誘導期給藥最佳，保證了手術部位有效的抗菌物濃度，抗菌藥物應具有足夠長的半衰期，一次注射給藥直到手術結束應能保持藥效，即保持血和組織中抗菌藥物濃度至少在最小抑菌濃度以上，對于多數(shù)外科手術，在術前給予單一劑量抗菌藥物就足以起到預防作用，如在子宮切開術、剖腹產手術、胃部膽道和結腸直腸手術包括闌尾炎手術等手術中單劑量給藥均已證明有效， 但是鑒于最常用的內酰胺類抗菌素， 頭孢曲松除外，血清半衰期只有，因此手術持續(xù)超過應再加藥1次，否則手術后半期將會出現(xiàn)藥物覆蓋的缺口，若使用半衰期長或具有較長抗生素后效應的藥物如頭孢曲松、慶大霉素、阿米卡星、甲硝唑等，則無需追加劑量。手術后長時間給藥的缺點關于手術后是否繼續(xù)使用抗菌藥物，一般認為擇期性手術在術后無需繼續(xù)應用抗生素，對于術前已有污染者，繼續(xù)用藥一般不超過，傷口無感染再無用藥必要。據(jù)文獻報道凡類手術，按國際外科手術與種類標準，術后再重復用藥1次，以后就不再使用抗生素，類手術以及手術中創(chuàng)傷較大、嚴重污染或機體免疫力低下者，除術前或術中用藥外，術后繼續(xù)用藥，對于治療性應用抗生素例外，術后長時間使用抗菌素預防切口感染，并不能降低切口的感染率，卻增加了醫(yī)療費用，并有誘發(fā)腸道菌群紊亂，導致難辯梭狀芽孢桿菌性腸炎的可能，延長病人的住院日期，并且術后抗菌素使用天數(shù)明顯超過規(guī)定，這樣勢必導致手術醫(yī)生過分依賴術后抗菌藥的使用，而忽視手術過程中的無菌操作、手術間和手術器械的消毒以及全面的醫(yī)療護理。一些特殊病人的預防性用藥一些特殊病人在預防性應用抗菌藥物時需按照患者的生理"病理"免疫等狀態(tài)而合理用藥，肝腎功能不全的病人應選用對肝腎影響小的藥物，若選用的藥物經肝腎排泄，還要注意調整劑量。糖尿病病人在預防性應用抗菌藥物上應顧及對厭氧菌的控制，因該種病人小動脈的退行性改變明顯，使周圍組織血流減少，組織氧分壓下降，故厭氧菌和微需氧菌易于繁殖。老年人對感染的防御能力降低，一般認為對有菌手術應在術前使用抗生素，較大的無菌手術也應預防性給予抗菌藥物，并根據(jù)腎功能情況適當調整劑量，對一些本身免疫功能低下的病人，如患有血液病，應用類固醇激素或免疫抑制劑的病人等，更應該重視抗菌藥物的預防性應用，并且確保抗菌藥物強、廣譜、足量、低毒。-結語在外科手術中，抗菌藥物預防應用的目的是降低手術部位感染的發(fā)生率，但預防用藥必須權衡可能引起的不良反應、過敏反應，以及耐藥菌和多重感染等發(fā)生的可能性， 應選用低毒的抗菌藥物，而且不與麻醉劑發(fā)生相互作用。另外，應詳細了解病人的藥物過敏史，嚴格掌握適應癥。抗菌藥物在預防外科手術部位感染中應注意的問題為了預防外科手術部位感染而預防性使用抗生素，是極其重要的。目前預防用藥最易出現(xiàn)的偏差是用藥時機不當，用藥時間太長和選藥不當?shù)膯栴}。預防給藥的時機極為關鍵，最需要提供保護的時間是污染發(fā)生后的最初3小時，即在細菌定植發(fā)生之前，所以抗生素必須在手術前給予，一般在全身麻醉開始誘導時，即切開皮膚前20分鐘～30分鐘開始靜脈輸注給藥，如手術持續(xù)3小時～4小時，需要再給一個劑量，以保證在整個手術期間血清和組織中達到有效藥物濃度，盡早殺滅病原菌，不使其有定植和引起感染的機會。手術開始前和手術中不用藥，待手術后回病房再用藥，會錯過有利時機。預防用抗生素應堅持短程用藥原則，擇期手術結束之后，將不會有細菌污染發(fā)生，也就無需再用藥。大量臨床研究表明，手術后繼續(xù)用藥幾次或幾天，并不能進一步減少感染發(fā)生機會。若患者有明顯感染高危因素及應用假體及植入時，可再用1次或數(shù)次，但繼續(xù)用藥數(shù)天甚至直至拆線或更長時間是沒有必要的。短程(1天～3天)抗菌藥物預防性應用，不僅使術后感染的發(fā)生率降低，而且也使耐藥菌株的發(fā)生率、對機體正常菌叢的影響、局部和全身不良反應的發(fā)生率和醫(yī)療費用降低。被調查科室的預防性用藥還存在用藥時機不當和用藥時間過長的現(xiàn)象，這將會導致藥品費用的上漲，細菌耐藥性和藥品不良反應如過敏反應和腎毒性的增加。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是最易引起被調查科室手術部位感染()的病原菌。預防用藥主要針對最可能引起感染的一、二種細菌來選擇合適的抗菌藥物，可選擇第l、2代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定或頭孢呋辛，因為這些藥物對葡萄球菌(和除外)以及許多腸桿菌(不發(fā)酵糖類細菌除外)具有較強活性。由于葡萄球菌的耐藥性和多重耐藥性的增加，耐酶青霉素如雙(氟)氯西林、青霉素類抗生素與β一內酰胺酶抑制劑的復合制劑對產青霉素酶的葡萄球菌和腸桿菌有強的活性，也被應用，在或感染發(fā)病率高的病房，或為第二次手術，可將雙(氟)氯西林改為萬古霉素(1g)靜脈給藥，值得強調的是萬古霉素一般不作為預防用藥，除非有特殊適應證，如已證明有所致的流行時。I類清潔切口手術并非都需要用抗生素，但有的清潔手術如心臟和血管手術、應用植入物或假體手術、神經外科手術、骨科和矯形外科手術等，一旦發(fā)生感染其后果相當嚴重，尤其是有感染高危因素的患者，所以被調查的外科科室手術預防性使用抗生素是必要的。目前糖肽類藥物，去甲萬古霉素和萬古霉素被用作手術預防用藥，這種預防用抗生素起點過高， 僅僅為保證手術安全而過度使用萬古霉素及未經藥敏試驗就用藥等，不符合抗生素合理使用原則的問題。糖肽類抗生素是目前治療感染的第一線藥物， 萬古霉素仍為首選藥，其還用于治療腸球菌感染和偽膜性腸炎。由于醫(yī)務人員的不合理使用甚至濫用，細菌對其敏感性已有所下降，已出現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌，1997年日本報道已分離出第1株對萬古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌()，2002年6月美國確認并報道了世界上第l例耐萬古霉素金葡菌感染的病例，引起世界震動。因此，我們醫(yī)務人員必須認真合理地使用(去甲)萬古霉素，嚴格掌握其適應證，尤其不宜作為常規(guī)的預防用藥，治療用藥應根據(jù)患者感染情況、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗合理應用(去甲)萬古霉素。必須規(guī)范圍手術期預防性抗生素的使用，促進抗生素在預防手術部位感染的合理應用。外科感染()第一節(jié) 概述外科感染一般是指需要手術治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術后的感染，在外科領域最常見，約占外科疾病的1/3至1/2。它是致病微生物（主要是細菌）引起的機體炎反應，在外科中占重要地位。外科感染包括：①一般感染；②特異性感染；③發(fā)生在手術傷口、創(chuàng)傷或其鄰近的感染；④手術后在遠離傷口部位發(fā)生的感染；⑤在器械檢查或插管后發(fā)生的感染。外科感染的特點：大部分為混合感染；有明顯的局部癥狀；受累組織或器官可發(fā)生壞死、化膿和破壞；大多數(shù)需要手術治療才能取得良好療效。一、分類：一般分為非特異性感染和特異性感染 。非特異性感染又稱為化膿性感染或一般感染，其特點是：同一種致病菌可引起幾種不同的化膿性感染，而不同的致病菌又可引起同一種疾病。有化膿性炎癥的共同特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙。防治上也有共同性。特異性感染如結核病、破傷風、氣性壞疽等。它們的致病菌、病程演變和防治方法都與非特異性感染不同。按病程分：急性（3周以內）、亞急性和慢性（2個月以上）三種。按感染發(fā)生的情況分 ：原發(fā)性感染、繼發(fā)性感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫(yī)院內感染等。條件性感染又稱機會感染：指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染。醫(yī)院內感染：一般系指在醫(yī)院內致病微生物侵入人體所引起的感染，通常指在醫(yī)院內發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。醫(yī)院內感染的主要致病菌是條件致病菌。二重感染：長時間使用化學藥物與抗生素后，原有對藥物敏感細菌被消滅或減少，此時在原有感染灶或自身其它部位的耐藥細菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。二、病因機體抵抗力、免疫力細菌的種類、數(shù)量和毒性常見化膿性致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌等。葡萄球菌：，常居菌（皮膚、鼻煙粘膜），有表皮、金黃和白色葡萄球菌等，以金黃色葡萄球菌最常見。它的致病力強，能產生溶血素、殺白細胞素及血漿凝固酶等，造成組織缺氧壞死和白細胞的破壞。特點是局限性組織壞死，膿液粘稠、黃色無臭味。典型疾病有癤、癰、急性乳腺炎和骨髓炎等。也可引起全身性感染，但由于其局限化的特點，常引起全身性轉移性膿腫。對一般抗生素容易產生耐藥性。表皮葡萄球菌致病力，一般引起人造瓣膜和人造血管等置換后感染。鏈球菌：，常居菌（口、鼻煙及腸腔），常見溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和糞鏈球菌（腸球菌）。溶血性鏈球菌能產生溶血素和多種酶，如透明質酸酶、鏈激酶等，能溶解細胞間質的透明質酸、纖維蛋白和其它蛋白質，破壞纖維素所形成的膿腔壁，使感染容易擴散。膿液的特點：稀薄，淡紅色，量較多。典型的感染：急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎，容易引起敗血癥，但一般不形成轉移性膿腫。綠色鏈球菌：是一些膽道感染和亞急性心內膜炎的致病菌。糞鏈球菌（腸球菌）：腸道感染和闌尾穿孔感染的致病菌之一。也常引起尿路感染。大腸桿菌：，大量存在于腸道，致病力不大，純大腸桿菌引起的感染并無臭味，但大腸桿菌常和其它細菌一起引起混合感染，因此產生的膿液粘稠，有糞臭。綠膿桿菌：，常存在于腸道和皮膚內。在原發(fā)感染中致病力不大，不占主要地位，但對大多數(shù)抗生素有耐藥性，故成為繼發(fā)性感染的重要致病菌。特別是大面積燒傷創(chuàng)面的感染?？梢饑乐財⊙Y，膿液的特點：淡綠色，有特殊的甜腥味。三、病理生理：微生物普遍存在，一般不致病，因為局部和全身的防御機能。當局部和全身的防御機能有損害或不足，或致病菌數(shù)量、毒力過大時，才會發(fā)生感染。因此，人體組織接觸致病菌，僅屬污染，并不都發(fā)生感染。研究表明：1克組織內含致病菌數(shù)超過106時才引起感染，但在局部有壞死組織、血腫和異物時，抗感染的能力就大大削弱，1克組織內含100個致病菌即可引起感染。病理生理變化1、 炎癥反應2、 調理和吞噬結局：1、 局限化吸收或形成膿腫2、 轉為慢性感染3、 感染擴散，引起嚴重的全身性感染四、臨床表現(xiàn)（一）、局部癥狀：紅、腫、熱、痛及功能障礙 ；（二）、全身癥狀：輕重不一。感染較重時可有發(fā)熱、頭痛、全身乏力、食欲下降、脈搏增快等。炎癥擴散、病程較長時，可出現(xiàn)水電紊亂，蛋白質消耗，糖原儲備降低，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血水腫，白細胞增加和核左移。極嚴重時可出現(xiàn)感染性休克和，最后出現(xiàn)昏迷/譫妄而死亡。五、診斷結合局部和全身表現(xiàn)，一般診斷不難。局部形成膿腫，波動試驗陽性是其主要依據(jù)，深部膿腫穿刺抽膿法可幫助診斷輔助檢查：細菌培養(yǎng)、血像、超聲波等六、預防1、 衛(wèi)生宣教，防止皮膚破損；2、 輕微傷口及時處理，防止細菌入侵；3、 手術時正規(guī)操作，徹底止血，防止積液積血和壞死組織殘留；4、 醫(yī)務人員進行各項操作時要注意無菌操作原則；5、 對受傷病人常規(guī)使用破傷風抗毒素；6、 患有糖尿病、應用糖皮質激素和抗癌治療等人體抵抗力降低，要加強治療，控制原發(fā)病，增強機體抵抗力，必要時預防性使用抗生素。七、治療原則：消除感染的病因和毒性物質（膿液、壞死組織等） ，增強人體的抗感染和修復能力。（一） 局部療法1、 患肢抬高、制動，可減輕疼痛、消腫，使炎癥局限化，減少毒素吸收和感染擴散；2、 外用藥：魚石脂軟膏、金黃散、硫酸鎂等；3、 物理療法：改善循環(huán)，增加局部抵抗力；4、 已形成膿腫時，切開引流。（二） 全身治療1、全身支持療法：嚴重時臥床休息，高燒物理降溫，加強基礎護理，飲食—高熱量、高維生素。根據(jù)病情可該予輸液輸血，糾正水電紊亂和補充營養(yǎng)。2、 抗菌藥物的應用3、 中醫(yī)中藥：蒲公英、金銀花、野菊花等（三） 抗菌藥物的選擇在外科領域中，磺胺藥和抗生素的應用，不僅提高了許多外科感染病人的防治效果，而且在增加了手術的安全性，減少了術后并發(fā)癥，擴大手術范圍和提高治愈率等方面都起了較大的作用。但是隨著各種新抗菌藥物的應用，也出現(xiàn)了一些抗菌藥物應用不合理的現(xiàn)象。如：（1）單純依賴抗菌藥物：抗生素不能替代外科手術基本原則，要重視局部病灶的處理；（2）濫用抗菌藥物：尤其是頭孢類，不考慮藥物間的拮抗作用，或使用對致病菌不敏感的抗生素（3）使用時不注意藥物的毒副作用，造成嚴重后果?？咕幬锏倪x擇與應用原則 ：（1）根據(jù)臨床診斷、感染的一般規(guī)律估計致病菌種類而選擇藥物，如癤、癰、急性乳腺炎的致病菌多為金葡，急性蜂窩織炎多為鏈球菌；（2）根據(jù)膿液和血培養(yǎng)結果和藥敏試驗報告選擇有效的抗菌藥物；（3）使用藥物要有足夠劑量，但不宜過大，及時更換或停用；（4）盡量選用窄譜抗生素；（5）要注意各種抗菌藥物的毒副作用第二節(jié) 軟組織急性化膿性感染主要內容：一、癤二、癰三、急性蜂窩織炎四、丹毒五、急性淋巴管炎和淋巴結炎六、膿腫一、 癤定義：一個毛囊極其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌：多為金黃色葡萄球菌。好發(fā)部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頭、頸項部、面部、背部、腋部和臀部等。（一） 臨床表現(xiàn)最初，紅腫痛的圓形小結節(jié)，以后逐漸腫大，疼痛加劇，周圍皮膚有輕度水腫，幾天后因組織壞死變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓。再過幾天，膿栓脫落，膿液排出，炎癥逐漸消退而愈合。面部癤，“危險三角區(qū)”，禁止擠壓，以免感染擴散。癤?。ǘ?治療與護理早期可用物理治療，魚石脂軟膏等外敷可使感染局限化；癤成熟后去除膿栓或切開引流；常用抗生素：青霉素、紅霉素等預防：注意皮膚衛(wèi)生，保持皮膚清潔和干燥，對于全身情況較差的兒童如已發(fā)生癤，應剃去周圍毛發(fā)，并用 75%酒精涂擦，以免擴散到周圍毛囊；暑天出汗多，要多喝水，并飲清涼解毒的飲料。二、 癰癰是多個相鄰毛囊及皮脂腺的化膿性炎癥，由多個癤融合而成致病菌多為金黃色葡萄球菌。好發(fā)部位：皮膚較厚的頸項部和背部。糖尿病病人較容易長癰。（一） 、臨床表現(xiàn)局部出現(xiàn)稍微隆起的紫紅色浸潤區(qū)，較硬，界限不清，中央部有多個膿栓，破潰后成蜂窩狀。以后中央部逐漸壞死、潰爛、溶解、塌陷，象“火山口”病人全身癥狀明顯，局部劇痛。不及時治療易擴散為全身性感染。（二）治療與護理預防：注意皮膚衛(wèi)生，保持皮膚清潔和干燥，及時治療癤和癤?。患訌娙淼挚沽?，對糖尿病病人，應積極治療。治療：早期可用物理治療，魚石脂軟膏等外敷可使感染局限化；大塊組織壞死及多個膿頭出現(xiàn)時應切開引流；切開引流注意事項：切口“+”“”“”，超過炎癥范圍，到達正常皮膚，深達筋膜，剪除壞死組織，用碘仿紗布條填塞止血。三、 急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎是皮下組織、筋膜下、肌間隙或深部疏松結締組織的急性、彌漫性混合性感染，致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。溶血性鏈球菌引起的急性蜂窩織炎膿液稀薄、呈血性，金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎膿液稠厚，較易局限為膿腫。（一） 、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)因病變的深淺、細菌種類、毒力強弱而不同。病人均有高熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲不正、白細胞增加等。表淺部位的感染局部呈暗紅色，高度腫脹，劇痛，壓痛明顯，界限不清病變的中間部分皮膚顏色深，周圍皮膚顏色淺，水腫常超過紅腫范圍。深部的感染局部紅腫不明顯，只有水腫和深部壓痛。（二） 、治療與護理一般先行非手術治療，包括患部休息，局部熱敷及應用抗生素等。已形成膿腫或炎癥不能控制時，切開引流（減壓、排毒，去除壞死組織）口底及頜下蜂窩織炎應及時切開減壓，防止喉頭水腫、窒息；厭氧菌引起的蜂窩織炎有捻發(fā)音，應及時作切開減張，并用 3%過氧化氫處理創(chuàng)面。四、 丹毒丹毒俗稱“流火”，是皮膚極其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥致病菌多為溶血性鏈球菌（又稱丹毒鏈球菌），丹毒鏈球菌毒性強、擴散快，但很少有組織壞死或化膿細菌毒素進入血液可引起嚴重的全身反應。（一）、臨床表現(xiàn)開始有頭疼、高熱、畏寒、疲倦、全身不適等全身癥狀，繼之皮膚出現(xiàn)紅疹。呈鮮紅色，周圍深，中央淺。炎癥區(qū)與正常皮膚分界清晰，用手指壓可使紅色消退，但指壓移除后，紅色很快恢復，局部腫脹不明顯，有時有水皰形成。當紅腫向四周發(fā)展時，中央紅色消退成棕黃色并有脫屑，局部疼痛不明顯，有燒灼感。丹毒極易復發(fā)，特別是足癬患者，反復發(fā)作可使下肢淋巴管阻塞，發(fā)生橡皮腫。（二）、治療和護理休息，抬高患肢，熱敷或用50%硫酸鎂濕敷；根據(jù)病情適當選用抗生素，一般用青霉素；丹毒傳染性大，屬接觸性傳染病，需床邊隔離；足癬患者應及時治愈足癬，以免復發(fā)。五、 急性淋巴管炎和淋巴結炎致病菌從皮膚破損或感染處經組織的淋巴間隙進入淋巴管引起的感染為急性淋巴管炎，如感染灶經淋巴管侵入局部所屬區(qū)域淋巴結稱為淋巴結炎。淋巴結炎幾乎完全繼發(fā)于其它炎性疾病， 如癤、足癬等。致病菌大部分為金葡和溶血性鏈球菌。（一）、臨床表現(xiàn)急性淋巴管炎有網(wǎng)狀和管狀兩種，丹毒為網(wǎng)狀淋巴管炎。管狀淋巴管炎常見于四肢，以下肢為多，因其常并發(fā)于足癬感染。管狀淋巴管炎分深淺兩種。淺層的管狀淋巴管炎皮膚上有一條或多條的“紅線”，硬而有壓痛；深層的管狀淋巴管炎皮膚不出現(xiàn)“紅線”，但患肢有腫痛；感染沿淋巴管到局部淋巴結，引起淋巴結腫大。有明顯壓痛，有時引起淋巴結周圍炎。局部皮膚發(fā)紅、灼熱，可逐漸化膿形成膿腫，有的經治療而自行消退，腫塊逐漸變小，完全消失或僅遺留一小硬結。輕型可無全身癥狀，重者可有發(fā)熱、畏寒、全身不適等癥狀。（二）、治療和護理預防應及時處理損傷，治療原發(fā)病灶如扁桃體炎、齲齒及足癬等；治療主要針對原發(fā)病灶的處理，本病早期作抗炎處理。急性淋巴結炎已形成膿腫時應作切開引流。六、 膿腫膿腫是急性炎癥過程中在組織、器官或體腔內出現(xiàn)的局限性膿液積聚，周圍有完整的腔壁。致病菌多為金葡菌。常繼發(fā)于各種化膿性感染，也可發(fā)生在局部的血腫或異物存留處。此外，還可以從遠處感染灶經血流轉移而形成的膿腫。（一）、臨床表現(xiàn)1、 表淺膿腫：與正常組織分界清楚，局部隆起，有紅、腫、熱、痛等典型癥狀。波動試驗：診斷膿腫的重要方法。2、 深部膿腫：局部紅腫不明顯，一般無波動感，但患處腫脹壓痛明顯。在壓痛和水腫最明顯處用粗針穿刺，抽出膿液即可診斷。3、 全身表現(xiàn)：表淺小膿腫可無，深部膿腫常有。4、 鑒別診斷：動脈瘤：有搏動，聽診有雜音，阻斷近側動脈，搏動和雜音消失。結核性膿腫：寒性膿腫，病程長，發(fā)展慢，局部無紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)。（二）、治療和護理膿腫未形成前治療原則同癤癰，膿腫形成后應切開引流。切口應夠大，位置應低，以便引流。切開大的膿腫要防止休克，必要時補液、輸血。復習思考題：1、 外科感染的特點？2、 外科感染常見致病菌致病特點？3、 外科感染的臨床表現(xiàn)？4、 外科感染的預防措施？5、 癤和癰有何區(qū)別？6、 丹毒與急性管狀淋巴管炎有何不同？布置預習內容：1、 與感染有關的手部解剖特點2、 破傷風臨床表現(xiàn)與護理要點淺談抗生素的合理運用抗生素是由細菌、真菌或其他微生物在生長新陳代謝中所產生的具有抗病原或其活性的一類物質，是臨床上應用最廣泛和最重要的一類抗感染藥，同時也是濫用最嚴重的一類藥物。只有合理應用這類藥物才能達到預防和治療的目的。選擇有效的抗生素抗生素的選擇取決于致病菌的性質和種類，要正確使用抗生素治療疾病，就必須建立在對疾病的準確判斷上， 在有可能的情況下配合細菌培養(yǎng)與藥物敏感性試驗。1.1 上呼吸道感染 約有70%～80%是由病毒引起的，而細菌感染直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見，其次為肺炎球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌，偶為革蘭陰性菌。治療這類疾病，如有細菌感染，可選用適當抗生素藥物（如青霉素、螺旋霉素等），如是病毒感染一般不需要用抗生素，抗生素對各種病毒感染無效。因此，除確定為細菌感染或繼發(fā)細菌感染外，很少有應用抗生素的指征，對于一般上感用抗生素治療，不僅是一種浪費，而且可引起不良反應。1.2 泌尿系感染 多為革蘭陰性桿菌引起，其次為革蘭陽性菌，治療這類疾病，宜選用對之有較強作用并在尿中排出濃度較高的抗生素（如氨基糖苷類、氨芐西林、先鋒霉素類、磺胺類、喹諾